KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITASLAPORAN KASUS DALAM KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS TERAPAN

PANDUAN

Lembar sampul tugas individual:

STUDI KASUS

JUDUL KASUS PEMBINAAN KELUARGA :

JUDUL KASUS OKUPASI :

NAMA MAHASISWA :

NIP :

NAMA PEMBIMBING :

1. PUSKESMAS :______________________________________

2. PSPD :______________________________________________

1

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

Daftar Isi :

Berkas Pasien|

A. Berkas Keluarga |B. Berkas Okupasi |

2

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan___________________________________:No Berkas :____________________________________No. Rekam Medis :____________________________________Pasien ke- :____________dalam keluarga

Data AdministrasiTanggal________________ diisi oleh Nama :____________________________NIP:

Pasien KeteranganNamaUmur/tgl. LahirAlamatJenis kelaminAgamaPendidikanPekerjaanStatus perkawinanKedatangan yang ke Rujukan dari klinik/dokter lain/datang

sendiri Kegawatan/tenang Kunjungan pertama kali/kontrol/rutin Sendiri/diantar oleh......................................

Telah diobati sebelumnya Ya/tidak Diagnosis sebelumnya :..........................

Obat yang telah diminum :

Alergi obat Ya/tidak Bila ya/ macam obatnyaSystem pembayaran Bayar sendiri/asuransi/jamkeskin

Data Pelayanan Anamnesis (subjektif)(dilakukan secara ; alloanamnesis/autoanamnesis dengan______________)

A. Alasan kedatangan/ keluhan utama (termasuk keluhan yang masih dirasakan pada kunjungan ulangan, harapan kekhawatiran, persepsi pasien mengenai keluhan/penyakit)

B. Keluhan lain/tambaha

3

KEPANITERAAN KLINIK MODUL PROFESI KEDOKTERAN KOMUNITAS FAKULTAS KEDOKTERANDAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

n2014■ —C. Riwayat perjalanan penyakit

sekarang(uraikan sejak timbul hinggaberkembangnya penyakit, obat-obatan yang telah diminum,pelayanan kesehatan yang telahdiperoleh termasuk sikap dan

perilaku pasien, keluarga, lingkungan terhadap masalah yuang ada)

D. Riwayat penyakit keluarga(uraikan penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidakberhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggotakeluarga tersebut mengahadapinya)

E. Riwayat penyakit dahulu(baik yang sama maupun yang berbeda dengan penyakit sekarang, riwayat pengobatandan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yangtelah diterima)

4

B. Status generalis Mata :

THT :Paru :

Jantung

5

A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital termasuk status gizi :Keadaan umum Tekanan darah Frek. Nadi Frek. Nafas

SuhuBeratBadanTinggiBadanStatusGizi

IMT :

konjungtiva Sclera :

Inspeksi : Perkusi : Inspeksi : Perkusi :

Palpasi : Auskuitasi Palpasi : Auskuitasi

:Abdomen

Inspeksi :Perkusi:

Palpasi :Auskuitasi

Punggung : Ekstremitas : Status Neurologis

Sketsa anatomis dan patologis dari lokalis:

Cek list lembar tambahan yang diperlukan : Lembar anamnesis okupasi/aktivitas a ^ Lembar KMS dan imunisasi C ^ Lain-lain, yaitu..................................................................

Pengkajian Masalah Kesehatan PasienSusunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang mempengaruhi penyakit dan merupakan alas an untuk pembinaan keluarga dan kunjunan ruma

6

C. Status lokalis :

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

- Aspek klinik

_______________________________________________________________________________________________(diagnosiskerja/ diagnosis banding dan diagnosis okupasi(bila ada) cantumkan kode penyakit menurut ICPC-2 pada setiap masalah, termasuk analisis lingkungan)

- Aspek resiko internal

(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Aspek psikososial keluarga :________________________________________

(merupak

an faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Derajat fungsional: 1/2/3/4/5

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan

Keterangan

7

h

Aspek personal

8

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

Hasil yang diharapkan

9

2014

WaktuKegiatanSasaran Keterangan

Aspek klinik

Aspek resikointernal

Aspek psikososialkeluarga danlingkungan

Persetujuan I________(dokter PJ Klinik)Tanda

Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistic dan rencana lanjutan

Kedatangan Pertama Penatalaksanaan yang dilakukan dan hasilnya :

Tindak Lanjut I

Tindak Lanjut II

Diagnosis Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Faktor Pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

(Keadaan kesehatan pasien pada saat berakhirnya pembinaan pertama, faktor-faktor pendukung dan penghambatkesembuhan pasien, indicator keberhasilan, serta rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya)

Persetujuan II________(dokter PJ Klinik)Tanda

Tangan :

Nama Jelas :

Tanggal :

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

BERKAS KELUARGA BINAAN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :_ No. Berkas :

No. RekamMedis : NamaPembina : __

Alasan untuk dilaksanakan pembinaan keluarga pada keluarga ini :

Pelakurawat/contact person/significant other dari pasien adalah :_

uarga yang tinggal serumah atau yang memiliki hubungan dekat dengan keluarga

No NamaKedudukan dalamkeluarga

Gender Umur Pendidikan PekerjaanBerpartisipasidalam

pembinaan

Ket tambahan

123456789101112

12

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

_hub dgn pasien:_

no. telp_

DATA DEMOGRAFI KELUARGA Alamat :

Tabel. Anggota ke

KEPANITERAAN KEDOKTERAN KOMUNITAS

Diagram 1. Genogram

Genogram disusun minimal 3 generasi, beri catatan kaki tentang semua kode/lambing yang digunakan, terdapat keterangan kesehatan, riwayat penyakit keturunan dan bawaan, perilaku dan masalah sosial, beri inisial nama dan usia pada tiap anggota keluarga, urutan usia dari kiri ke kanan, beri tanda yang tinggal di serumah, beri tanggal pembuatan genogra

13

m

Diagram2.FamilyMapFamily

map

digambark

an sesuai

dengan

interaksi

masing-

masing

anggota

keluarga.

Bubuhkanl

ah inisial

nama&

usia pada

tiap

anggota

keluarga.

Beri

catatan

kaki

tentang

semua

kode/lambi

ng yang

digunakan,

biasanya

garis

ganda

untuk

menghubu

ngkan

yang lebih

erat, garis

terputus

untuk

yang

jarang

berjumpa,

zigzag

untuk

perselisiha

n dan

Tahapan silus hidup keluarga:_

Data DinamikaKeluarga BentukKeluarga______________

double

slash

untuk

tidak

berhubung

an

Tabel 2.Fungsi-fungsidalamkeluarga

Fungsi Keluarga Penilaian Kesimpulan Pembina untuk fungsi keluargayang bersangkutan

BIOLOGISAdalah sikap dan prilaku keluarga selama ini dalam menghadapi resiko masalah biologis, pencegahan, cara mengatasinya dan beradaptasi dengan masalah biologis (masalah fisik jasmaniah)

Komponen penialain yang digunakan disesuaikandengan tahapan siklus keluarga saat ini. Sesuaikanpula bila keluarga memiliki lebih dari satutahapan. Misalnya untuk keluarga dengan anakbatita dan bayi, maka komponen penialainnyaadalah riwayat ANC, kelengkapan imunisasi,menghadapi anak sakit, keluarga berencana dsb.

Berdasarkan penilaian terhadap komponen pada keluarga, maka Pembina dapat menyimpulkan apakah fungsi biologis keluarga ini berfungsi dengan baik. Atau memiliki kelemahan, atau disfungsi(telah ada dampaknya dalam keluarga). Tuliskan pula keterangan tambahan yang memperjelas penilaian Pembina.

PSIKOLOGISAdalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam membangun hubungan psikologis internal antar anggota keluarga. Termasuk salam kepuasan psikologis seluruh keluarga dan manajemen keluarga dalam menghadapi masalah psikologis.

Komponen penilaian yang digunakan biasanyamerupakan kebiasaan yang dilakukan keluarga,seperti rutinitas menjaga komunikasi anggotakeluarga, dsb.

KesimpulanPembina

untuk fungsikeluarga

yangbersangkuta

n

Komponen peniaian yang

2014

Fungsi Keluarga

Penilaian

SOSIALAdalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam mempersiapkan anggota kelurga untuk terjun ke tengah masyarakat. Termasuk di dalamnya pendidikan formal dan informal untuk mendapatkan madiri

PSIKOLOGISAdalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam usaha pemenuhan kebutuhan primer, sekunder, dan tersier

digunakan adlaah jenjang pendidikan formal, informal yangpernah diikuti, hubungan dengan masyarakat sekitar, keaktifan dalam berorganisasi,riwayat pekerjaan, dsb

Komponen peniaian yang digunakan bukan hanya pemenuhankebutuhan fisik dan uang, namun pemenuhankebutuhan lainnya. Komponen untuk penilaian ekonomi bukan hanya pemilikan terhadap barang-barang elektronik, namun termasuk gaya hidup dan prioritas

penggunaan uang

.

Data Resiko Internal Keluarga Tabel 3. Perilaku Kes

ehatan Keluarga

Perilaku Sikap& perilaku yg menggambarkan perilaku tsb

Kesimpulan Pembina untuk perilaku ybs

Kebersihan pribadi dan lingkungan

Apakah tampilan individual danlingkungan bersih dan terawatt,bagaimana kebiasaan perawatankebersihannya

Pencegahan spesifikTermasuk perilaku imunisasi anggota keluarga, ANC, gerakan pencegahan penyakit yang telahdianjurkan(baik penyakit menular maupun tidak menular)

Gizi keluargaPengaturan makanan keluarga, mulai cara pengadaan, kuantitasdan kualitas makanan serta perilaku terhadap diet yang dianjurkan bagi penyakit tertentu pada anggota keluarga

Asah Asih AsuhPerilaku keluarga dalam memelihara dan mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan jasmani dan rohani anak2

Kesehatan reproduksiTermasuk usia perkawinan, perilaku seks sehat dan keluargaberencana

Latihan Jasmani/AktivitasfisikKegiatan keseharian untukmenggambarkan apakahsedentary life atau cukup atauteratur dalam latihan jasmani.Physical exercise tidak selaluharus berupa olehraga sepertisepak bola, badminton, dsb

Penggunaan pelayanan kesehatan

Perilaku keluarga apakah datangke posyandu, puskesmas, dsbuntuk preventif juga tau hanyakuratif, kuratif ke pengobatankomplementer dan alternative,sebutkan jenisnya dan berapakeseringannya.

Kebiasaan/perilaku lainnya yang buruk untuk kesehatanMisalnya merokok, minum alcohol, bergadang, dsb sebutkan keseringannya dan banyaknya setiap kali dan jenis yang dikonsumsi

Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga Tabel 4. Faktor pelayanan kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan pembina untuk faktor pelayanankesehatan

Pusat pelayanan kesehatanyang digunakan olehkeluarga

Cara mencapai pusat pelayanankesehatan tersebut

Tarif pelayanan kesehatantersebut dirasakan

□ Sangat mahal

2014

□ Mahal

□ Terjangkau

□ Murah

□ Gratis

Kualitas pelayanan kesehatantersebut dirasakan

□ Sangat baik

□ Baik

□ Bisa

□ Tidak memuaskan

□ Buruk

Kepemilikan rumah : menumpang/kontrak/hibah/milik sendiri Daerah perumahan : kumuh/padat bersih/berjauhan/mewah

Karakteristik rumah Kesimpulan Pembina untuk

tempat tinggal

Luas rumah :. .x......m2

Jumlah orang dalam satu rumah : orang

Luas halaman rumah :. .x........m2

Bertingkat/tidak bertingkat

Lantai rumah dari : tanah/semen/keramik/lain-lain..........

Dinding rumah dari :papan/tembok/kombinasi

Penerangan didalam rumah

□ Jendela

□ Listrik: ada/tidak

□ Bila ada, malam hari mengunakan..............

Ventilasi

23

□ Kelembaban rumah : lembab/tidak

□ Bantuan ventilasi didalam rumah : ada/tidak

□ Bila ada, yaitu : AC/Kipas angin/exhaust fan

Kebersihan didalam rumah

Tata letak barang dalam rumah

Sumber air

□ Air minum berasal dari :

Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli ditukang ledeng

□ Air cuci dan masak dari :

Sumur/pompa tangan/pompa listrik/PAM/beli ditukang ledeng

□ Jarak sumber air dari septic tank: m

Kamar mandi keluarga: ada/tidak ada

Dalam rumah/luar rumah

Jumlah..........buah, ukuran.........x..........m2

Jamban : ada/tidak ada

Dengan pegangan/tanpa pegangan Bentuk jamban : jongkok/duduk

Limbah sampah

24

□ Limbah dialirkan ke : tidak ada/got/kali

□ Tempat sampah di luar rumah : ada/tidak

□ Kesan kebersihan lingkungan permukiman : baik/cukup/kurang

Diagram 3. Denah rumah

(termasuk ukuran, gambaran ventilasi, tataruang dan arah mataangin)

Diagram 4. Peta rumah dicapai dari klinik(agar Pembina selanjutnya mudah menemukannya kembali

Susunlah kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan pada temuan pada data demografik,data dinamika, masalah adanya factor internal dan eksternal pada keluarga yang mempengaruhi maslaahkesehatan dan merupakan dasar untuk pembinaan keluarga dapat mengadopsi dari mandala of health danbaga-bagan lainnya)

25

)

Diagnosis Kesehatan Keluarga

Masalah internal Keluarga :

Masalah eksternal Keluarga :

No Kegiatan Sasaran Waktu Hasil yang diharapkan Coping score awal

Masalah internal

26

Masalah eksternal

1. Tidak dilakukan, menolak, tidak ada partisipasi

2. Mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan) penyelesaian masalah dilakukan

sepenuhnya

oleh provider

3. Mau melakukan, namun perlu penggalian sumber yang belum dimanfaatkan sehingga penyelesaian

masalah dilakukan sebagian besar oleh provider

4. Mau melakukan namun tak sepenuhnya masih tergantung pada upaya provder

5. Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga

27

Keterangan coping score:

Tindak lanjut dan hasil intervensi

TanggalINTERVENSI YANG DILAKUKAN, KEMAJUAN MASLAAH KESEHATAN KELUARGA,

KESESUAIAN DENGAN HASIL YANG DIHARAPKAN DAN RENCANA SELANJUTNYA

Kedatangan

pertama

Tindak

lanjut I

28

Tindak

lanjut II

Kesimpulan Pembinaan Keluarga Pada Pembinaan Keluarga Saat Ini

( keadaan kesehatan keluarga pada saat berakhirnya pembinaan pertama, factor—faktor pendukung dan

penghambat partisipasi keluarga, indicator keberhasilan, serta rencana pembinaan keluarga selanjutnya)

29