BERITA ACARA PENGUJIAN PERALATAN LPSE POLDA T

PERUSAHAAN

Contoh Format :BERITA ACARA PENGUJIAN PERALATAN MEDIKBahwa pada hari ini ., tanggal ., tahun telah melakukan uji fungsi terhadap peralatan :

..............................................................

..............................................................

Di RS PKU MuhammadiyaH Wonosobo .

dengan kegiatan sebagai berikut :

1. Pengecekan kelengkapan ( Jenis dan jumlah ) peralatan sebagaimana terlampir.

2. Pemasangan dan perakitan peralatan.3. Uji fungsi peralatan. Hasil pengujian peralatan dihasilkan BAIK / TIDAK BAIK.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya ditandatangani di pada tanggal tersebut diatas.Team uji fungsi :

1. .. : ( ________________________ )2. .. : ( ________________________ )

3. .. : ( ________________________ )

MENGETAHUI,

( _________________________ )