BERIT A A CARA CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA …kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 1...

ROHANI, S.TP., M.AP Anggota 5.

SOFIAN MUNA WAR, MA Anggota 4.

Ir. YANI SUBEKTT PERM ANA Anggota 3.

ASEP SAPARUDTN, S.TP Anggota 2.

DANI DANIAL MUHK.LIS, S.Pd.I Ke Lua I.

KPU KOTA BANJAR

Banjar, 19 Juli 2018

Demikian Serita Acara ini dibuat dan disarnpaikan kcpada :

I. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU KOT A

Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan betas, KPU KOTA BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dokumen peagajuan bakal calon Anggota DPRD Kota dari PARTAI KEBANGKITAN BANGSA dengan jurnlah dacrah pcmilihan scbanyak tiga (3) dengan basil verifikasi sebagaimana tcrlampir.

BERIT A A CARA NOMOR 87 /PL.01.4-BA/3279NW2018

HASIL VERTFTKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILTHAN UMUM TAT-IUN 2018

MODEL BA.HP DPRD KOTA

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAl:I

1. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ./ .I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas ./ .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ .I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I ./

9. Dafrar Riwayat Hidup (formulir model ./ .I Hal I blm ada BB.2)

.10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./

I I. Surat Ketcrangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadil:m, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan

HOUS RAHMAN SUTJADJ

PARTAI KEBANGKITAN BANGSA

KOT A BANJAR I

Partai

Nam a

Identitas Caton:

LAMPlRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

I.AM Pl RAN MODEL BA.IIP·Dl'RD KOTA

Yang Menyerahkan

~ ( ASEP SAP ARUDIN, SIP ) tAUZL S.Pd.1)

Yang Menerima Tim Pen ung Bakal Calon

Banjar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENELmAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./ Belum dilcgalisir

4. Surat Keteraagan Sehar Jasmani ./ ./

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keteraogan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar scbagai pcmilih .I ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal I blrn ada BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ./ ./

11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON KOTA BANJAR I Daerah Pemilihan

Partai

H.AN'NUR


Nama

ldentitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA A CARA HASJ L VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LIIMPIRAN MODEi. BA.111'·01'110 KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) UZI, S.Pd.I )

Yang Menyerahkan Anggota KPU

Yang Menerima Tim Pen bung Bakal Calon

Bunjar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAR

l. Surat Pernyataan (formulir model ,/ ,/ BB.1)

2. Fotocopy KTP Elektronilc ,/ ,/

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I Tidak dilegalisir, SMAdanS.1

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,I

s. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalabgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ,/ ,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I Hall tdkada BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penctapan Pengadilan, dalam hat ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR I DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

Nama AAY ANJANI

PARTAI KEBANGKITAN BANGSA Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL IIA.HP•DPRD KarA

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota

Yang Menerima Tim Pcnghu~ ng Bakal Calon

\~. I~ . 1 !

( IRF AN F /:\.. ZI, S.Pd.l )


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAIL..\N DOKUMEN KET ERA NGAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH

L. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ./

3. fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Keterangan Scbat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ BB.2)

10. Pus Foro 4x6 I lembar ./ ./

I I. Surat Kctcrangan Catatan Kcpolisian ./ ./


13. Surat Penetapan Pengadilan, da]am hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

....__

DOKUMEN SY ARA T BAKAL CALON

Daerah Pemilihan

Partai

NURDTN

PARTAI KEBANGK.ITAN BANGSA

KOTA BANJAR I

Nama

Idcntiias Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL BA.HP-DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) I, S.Pd.l)

Yang Menycrahkan Anggota KP ta

Yang Mencrima Tim Peugh g Bakal CaJon


BASU. PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOl(UMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,/ ,/ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/

3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir ,/ ,/ Belwn dilegalisir (SMA dan S.I ),

4. Surat Keterangan Sebat Jasmani ,/ ,/

5. Surat Keterangan Seher Rohnni ,/ ,/

6. Surat Keteraogan Bebas ,/ .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I .I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I ,/ Hal I tdak ada 88.2)

IO. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ,/ ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal CaJon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

Nama YESI NURFATHUL HIDAY AH

PART AI KEBANGKIT AN BANGSA

KOTA BANJAR 1

Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KafA

Yang Menyerabkan Anggnta KPU Kota

e::# ( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Menerima Tim Penghu ng BakaJ Caton

Banjar, 19 -Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN.KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

I. Surat Pemyataan (formulir model ,/ ,/ 88.l)


3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,/ ,/ Bclum dilegalisir

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,/

S. Surat Keterangan Sebat Robani ,/ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penya1ahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ,/ ,/

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcrnilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,/ ,/ Hal I blm ada BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I Jembar ,/ ,/

I I. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP


Nama RINA PANil KRISTINA


KOTA BANJAR 1

Partai

Identitas Calon:


LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD Kar.A

( ASEP SAPARUDIN, SIP) Zl, S.Pd.I)

Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko

Yang Menerima Tim Pengh ung Bakal Calun

Banjar, 19 -Tuli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS l)OKUMEN DAN KEAmAHAN DOKUMEN KETERANGAN


l. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.I)


3. fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I .I

4. Surat Ketemngan Sehnt Josnuani .I .,/

s. Surat Keterangan Scbat Robani .I .,/

6. Surat Keterangan Bebas .I .,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .,/ .,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilib .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .,/ .,/ Hal I tidak ada BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar .,/ ./

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ./ dari Witayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam haJ .,/ .,/ nama tidak sesuai dgn KTP


Nama RUNDIWAHYUDI


KOTA BANJAR 1

Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

I LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOT,\ I

( ASEP SAPARUDIN, SIP) zi, S.Pd.I)

Yang Menyerabkao Anggota KPU K

Yao Menerima Tim Penghu g BakaJ Calon


RASJL PENELmAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Sumi Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I ./

3. Forocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ Bclum dilcgalisir


5. Surat Kctcrangan Sehat Robani .I ./


7. Fotocopy KT A .I .I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Hal I blrn ada BB.2)

10. Pas foto 4x6 .I lembar .I .I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I ./ nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON

Daerah Pemilihan

ENDANGSURYANTO

PARTAJ KEBANGKJTAN BANGSA

KOTA BANJAR l

Partai

Nama

ldcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANG GOT A DPRD KOTA PADA PEMlLIHAN UMUM T AHUN 2019

LAMPI RAN MODEL DA.HP-DPRD KOTA

( ASEP SAP ARUDIN, SIP )

Yang Menyerahkan Anggota KPU ta

Yang Menerima Tim Penghu ng Bakal Calon


BASIL PENELfflAN KELENGKAPAN NO JENl$.,DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA 11DAKADA SAD TIDAKSAB

l. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I

3. Fotocopy Ija7.ah/STIB Terakhir .I .I Belum dilegalisir

4. Surat Ketemngan Sehat Josmani .I .I

5. Surat Keterangan Sehat Robani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilib .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fOJDJulir model .I .I Hal. 1 him ada BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I

11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP


Nama DIKDIK NURSIDIK


KOTA BANJAR 1

Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAH MODl!L ILUIP•DPRD KarA

Yang Menyerahkan Anggota KPU a

Banjar, 19 -Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKAOA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./ SMA blm ada, S. I UIN Sunanknlijuga

4. Surat Keterangan Sebat Jasmani ./ ./

5. Surat Kcterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Pcnyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal I him ada 88.2)

10. Pas Foto 4x6 l lembar ,/ ./

I I. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ./

12. Surat Kctcrangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Ilukum tcrnpat tinggal Calon

13. Surat Pcnctapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ narna tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pernilihan

SUPRfYANTO

PARTAI KEBANGKJTAN BANGSA

KOT A BANJAR I

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASl KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILJHAN UMUM TAHUN 2019

I.JI Mr I RAN MODEL DA.Hl'·OPRD KOTA

LS.Pd.I)


Yang Menerima Tim Penghu 'g Baka! Calon

Banjar, L9 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN


l. Surat Pemyataan (formulir model .,/ .,/ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik .,/ ,I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I

4. Surat Keternngan Sehat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keterangan Sehat Robani .,/ ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .,/ ,I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I

11. Surat Ketcrangan Catalan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .,/ .,/ dari Wilayah Hukwn tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerab Pernilihan KOT A BANJAR I DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama HENI YULIANTI


Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CAWN ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL BA.HP•DPRD KOTA

UZL S.Pd.I)

Yang Menyerahkan Anggota KPU ota

Yang Menerima Tim Peng u ng Bakal Calon

Ban jar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


L Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./ S.l STAIMA

4. Surat Keterangan Schul Jasmani ./ .I

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal I blm ada BB.2)

10. Pas Foto 4x6 l lembar .I .I

11. Surat Keterangan Catalan Kcpolisian ./ ./

L2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat linggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ .I nama tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

JRFAN FAUZI


KOT A BANJAR 2

Partai

Nama

Jdcntitas Caton:

LAMPI RAN BERIT A A CARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.IIP·DPIIO KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) ZI, S.Pd.I)

Yang Menyerahkan Anggota KPU K '

Yan, Menerima Tim Pengh g Bakal Calon

Banjar, L9-Juli-20J8

Nol BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN

JEN1S DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN ADA TIDAK ADA SAH TlDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.I)

2. Folocopy KTP Elektronik ./ .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrakhir ,/ ,/ Belum dilegalisir

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ./

5. Surat Kcrcrangan Sehat Rohani ,/ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ ./

8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pernilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I Hal I dan 2 tidak RB.2) ada -

10. Pas Fero 4x6 I lcmbar ./ ,/

11. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ,/ ,/

l2. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum lempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! ,/ ./ nama tidak scsuai dgn KTP ------


Partai

SO PIAN

PARTAT KEBANGKITAN BANGSA

KOT A BANJAR 2 Daerah Pernilihan

Nama

ldcntitas Calon:

LAMPlRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

I.J\MPIRAN MODEL BA.HP-OPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP)


Yang Menerima Tim Pengh~ Bakal Caton

( IRF.f\N FAUZI, S.Pd.l)

Banjar, 19 - Juli -2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JEN1S OOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TJDAKSAH

I. Surat Pemyatann (formulir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ./ ./ Belurn dilegalisir


5. Surat Ketcrangan Schat Rohani ,I ,I


7. Fotocopy KTA ./ ./


9. Dafrar Riwayal Hidup (formulir model ./ ./ Hal 2 blm ada BB.2)

10. Pas Foto 4x6 .I lernbur ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./


13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ oama tidak scsuai dgn KTP


Partai

TITIN KURNJA Tl


KOTA BANJAR 2 Daerah Pemilihan

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CA LON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILffiAN UMUM TAHUN 2019

L/\MPIIIAN MOD£L BA.HP·DPRD KOTA


Ya~ Mencrima Tim Pengh bung Bakal Calon

I !I \V

\ \ \ '\

( IRFAN AUZI, S.Pd.l)

Banjar, 19 -Juli - 20l8

I HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KET ERAN GAN

ADA TIDAKADA SAB TlDAKSAH

l. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.I)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangun Sehat Jasmani ./ ./

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./



8. Tande bukti tcrdnftar scbagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Hal I tidak ada BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar ./ ./

11. Surat Kcterangan Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha! ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

Partai

TONI RUSTAMAN


KOTA BANJAR 2

Nama

Jdcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASJL VERJFlKASJ KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

1.AMPIRAN MODEL IIA.HP·OPR!l KOTA


Yang Menerima Tim Penghul\~~g Bakal Calnn

~\~ CZ\\ ( IRF AN F AicJZI, S.Pd.l )


BASIL PENELITIAN KELENGKAP AN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TJDAKADA SAB TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fonnulir model ,I ,I BA.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ,I ,I

5. Surat Ketcrangan Sehat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalabgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ,I ,I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ,I ./


10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ,I

11. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ,I ./

12. Surat Kererangan Pengadilan Negeri ./ ,I dari Wilayah Hukum ternpat LinggaJ Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak scsuai dgn KTP

.__


Daerah Pemilihan

A YT HTLMT ABDfLLAH

PARTAJ KEBANGKITAN BANGSA

KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAK.AL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMTLIHAN UMUM TAHUN 2019

U\MPIRAH MOOEI. BMIP·OPRO KOTA

Yang Menyerahkan

~··· ( ASEP SAPARUDlN, SIP)

Yang Menerima Tim Penghu~ : ng Baka I Ca Ion

! \ i 'l


I HASIL PENELmAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DANKEABSAHANDOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TfDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pcmyataan {fonnulir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Tcrak.hir ./ ./ Belurn dilcgalisir


5. Surat Kcterangan Schut Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahguoaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ ./

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal 1 tidak ada 88.2)

10. Pus Foto 4x6 I lernbar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catalan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum lempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pcmilihan

A VIV ATT ZAHRJY AH

PARTAI KEBANGKlTAN BANGSA

KOTA BANJAR 2

Partai

Nama

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJT A A CARA HASJL VERJFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMJLIHAN UMUM TAHON 2019

LAMP TRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kuta

Yang ~enerima Tim Pengh~g Baka! Calun

( mFAN FAQZI, S.Pd.I)


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAB

1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,/ ,/ BB.l)


3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir ,/ ,I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,/

5. Surat Keteraogan Sehat Robani ,/ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,/ Penyalabgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ ,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/

11. Surat Keterangan Catalan Kepolisian .I ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Penpdilan. dalam ha) ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 2 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama HARIS MOCHAMAD HIDA YAT


Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODBL BA.HP·DPRD KOTA


Yang Menerima Tim Pengh ung Bakal Calon

Bunjar, J 9 - Juli - 2018

BASIL PE1'"ELITIAN KELENGKAP AN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TlDAKSAH

I. Surat Pernyataun (formullr model ,/ ,/ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ,/

3. Fotocopy ljazah/SITB Tcrakhir ,/ ,/

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ,/

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ ,I

8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pemilih ,/ ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,/ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lernbar ,I ,I

11. Surat Ketcrangan Catalan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pcngadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalarn hal ,/ ,I nama tidak sesuai dgn KTP


Daerah Pernilihan

ISTER FERRY LEST ART


KOTA BANJAR 2

Partai

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERJTA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMJLTHAN UMUM TAHON 2019

I.AMPIRAH MODEL BA.IIP·llPIIO l<OTA

( ASEP SAP ARUDIN, SIP )


Yang Mcnerima Tim Penglg Baka! Caton

( IRF AN F AUZI, S.Pd.I)

Banjar, 19 -Juli -2018

BASIL PENELITJAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


I. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakbir .I .I SMA. S. I Belwn dilcgalisir


5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgwtaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I .I

8. Tenda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .,/

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I Hal 1 tidak ada BB.2)

JO. Pas Foto 4x6 l Jembar .,/ .,/

11. Sumt Keterangan Catalan Kepolisian .,/ .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat .I .,/ narna tidak sesuai dgn KTP

14. Surat pemyataan peogunduran diri .,/ .I sebagai anggota Par1ai Politik yang diwakili pada Pernilu Terakhir

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama GUN GUN GUNAWAN

PARTAI KEBANGKIT AN BANGSA Partai

ldentitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

IAMPlRAN MODEL IL\.HP·DPRD KafA

( ASEP SAPARUDIN, SlP) AUZI, S.Pd.I)

Yang Mcnycrabkan Anggota KPU Kofa

( IRF

Yang Mencrima Tim Peng ubung Baka) Calon

Banjar, 19-Juli-2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN K.ETERANGAN


1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I ,I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I


7. Fotocopy KT A ,I ,I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Hal I dan 2 tidak 88.2) ada

10. Pas Foto 4x6 l lembar ./ ./

11. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Swat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP


Nama DAYAT

PART AI KEBANGKIT AN BANGSA Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KafA

ZI, S.Pd.I)


Banjar, 19 -Tuli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DO:KUMEN DANKEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN


1. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy Ijazah/STIB Terakhir ./ ./


5. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./



8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./


12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari WiJayah Hukum tempat tinggaJ Caton

13. Surat Penelapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Nama USA ANGGRAENI


KOTA BANJAR 3

Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDlN, SIP) Zl, S.Pd.I)

Yang Menyerahkan Anggota KPU Ko a

Yang Menerima Tim Penghu ung Bakal Odon


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pernyataan (formulir model .I ./ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I

3. Fotocopy ljazab/STTB Terakhir ./ ./

4. Surat Ketemngan Sehnt Jomumi .I .I

5. Surat Keterangan Sehat Robani ./ .I

6. Surat Keterangao Bebas ./ .I Penyalabgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih .I ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Hal I dan 2 tidak BB.2) ada

10. Pas Foto 4x6 1 Jembar .I ./

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, da]am hal ./ .I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama HENDROBAGUSPRASETYO

PART AI KEBANGK.ITAN BAN GSA Partai

ldentitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

IAMPIRAN MODEL IIAJIP•DPRD Kar A

( ASEP SAPARUDIN, SIP) Zl, S.Pd.I)

Yang Mcnyerabkan Anggota KPU Kota

Yang Menerima Tim Pengh ng Bakal Calcm

Bunjar, 19 -Juli -2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAB TIDAKSAB

I. Sumt Pemyataan (formulir model ,I ,I 88.l)

2. Fotocopy KTP Elektronilc ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I ,I Blm dilegalisir

4. Surat Ketemngan Sehat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keterangan Sebat Robani ,I ,I


7. Fotocopy KTA ,I ,I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ,I ./


10. Pas Foto 4x6 1 lembar ./ ./


12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempal linggat Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP


Nama RIYADIN

PARTAl KEBANGKITAN BANGSA

KOTA BANJAR 3

Partai

ldentitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

IAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KarA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) ~ S.Pd.l)

Yang Mcnyerahkan Anggota KPU ta

Yang Menerima Tim Penghub n • Bakal Calon

Banjar, 19-Juli-2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJSDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAK.ADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pemyataan (fonnulir model ,/ ,/ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/ SMAblm dilegalisir

3. Fotocopy Ijll7.ah/STIB Terakhir ,/ ,/

4. Smat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,/

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,/ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ ,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,/ ,/ Hal. I blm ada BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,/ ,/

t I. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempal tinggal Caton

13. Surat Penctapan Pengadilan, dalam hat ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP


Nama NAELAL AQIDAH


Identitas Caton:


( ASEP SAPARUDJN, SIP) S.Pd.l)


Bunjar, 19 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyatuun (formulir model .I .I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ./ ./


5. Surat Ketcrangan Schat Roha.ni .I .I



8. Tanda bukti tcrdaftar scbagai pcmilih .I .I

9. Daftar Riwayat I lidup (formulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan. dalam hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP


Daerah Pemilihan

SITT MASJTOH

PARTAI KEBANGKlTAN BANGSA

KOTA BANJAR 3

Partai

Nam a

Idcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPlllAN M00£1, OA.HP·OPIUJ KOTA

ZI, S.Pd.I) ( IRF


Yang Menerima Tim Peng uhung Bakal Calon


I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS OOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TlDAK ADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (formulir model ./ ./ BB.l)


3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ./ ./

4. Surat Keterangan Sehat Jasrnani ./ ./

5. Surat Kctcrangan Sehat Rohani ./ ./


7. Fotocopy KT/\ ./ ./



10. Pas Foro 4x6 l lernbar ./ ./

11. Surat Kctcrangan Catalan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempal tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP



KOTA BANJAR 3

Partai

srrr SADIAH HASANAH Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERJT A A CARA HASIL VERIFlKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPI RAN MODEL BA.HP·OPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) Zl, S.Pd.l)


Yang Menerima Tim Pcngh ng Baka! Calon

\

Banjar, 19 - Juli -2018

BERIT A A CARA CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA …kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 1...

Documents

Transcript of BERIT A A CARA CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA …kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 1...