BERIT A A CARA NOMOR 99/PL.01.4-BA/3279Nil/2018kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 14...

ROHANJ, S.lP., M.AP Anggota 5.

SOFIAN MUNA WAR, MA Anggota 4.

Ir. YANI SUBEKTT PERMAN/\ Anggota 3.

ASEP SAPARUDTN, S.JP Anggota 2.

·--~~~- DANI DANIAL MUHKLIS, S.Pd.l Ketua I.

KPU KOTA BANJAR

Banjar , 19 Juli 2018

Dernikian Bcrita Acara ini dibuat dun disampaikan kcpada :

l. Satu rangkap untuk Partai Politik Peserta Pemilu;

2. Satu rangkap untuk KPU KOT A

Pada hari ini kamis tanggal sembilan belas bulan Juli Tahun dua ribu delapan belas, KPU KOTA BANJAR telah melakukan verifikasi kelengkapan dan keabsahan terhadap dolrumen pengajuan bakal caJon Anggota DPRD Kota dari PARTAT DEMOKRAT denganjumlah dacrah pcmilihan scbanyak tiga (3) dengan basil verifikasi sebagaimana terlampir.

BERIT A A CARA NOMOR 99/PL.01.4-BA/3279Nil/2018

HASTL VERIFIKAST KELENGKAPAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRDKOTA PADA PEMILTHANUMUMTAHUN2018

MODEL BA.HP DPRD KOTA

BASll., PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DANKEABSAIIAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAB

1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I BB.l)

2. fotocopy KTP Elektronik ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .,/ ,I

4. Surat Keterangan Scbat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keteraogan Sehat Robani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Pcnyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .,/ ,I

8. Tenda bukti terdaftar sebagai pcmilih .,/ ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .,/ ,I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar .,/ ,I

11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian .,/ ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hokum tcmpat tinggal Cal on

13. Swat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR I DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama DAR TO

DEMOKRAT Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

I LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KarA I

Yang Menyerahkan Anggota KPU Kota

~~

( ASEP SAPARUDIN, SIP) KOTA BANJf,fADAD FIRDAUS)

Banjar, 19-Juli-2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA. TIDAKADA SAR TIDAKSAH

1. Surat Pemyataan (fonnulir model ./ ../ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ./ ../

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ./ .I PaketC

4. Surat Keterangan Schat Jasmani ./ ./

5. Surat Keterangan Sehat Robani ../ ./

6. Surat Keterangan Bebas ../ ../ PenyaJahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ ../

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih ../ ../

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ../ ../ Nomor urut belum BB.2) diisi

10. Pas Foto 4x6 J lembar ./ ../

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ./ ../

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ../ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Swat Penetapan Pengadilan, daJam hal ../ ../ nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR I DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama DEDE SURYAMAN

DEMOKRAT Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODE.I. BA.HP·DPRD KOTA

..

(


Banjar, 19 - Juli - 2018

KOTA BANJAR

BASIL PENELITL\N KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSARAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAK.SAB

1. Surat Pemyataan (fonnulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik .I .I

3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir " " 4. Surat Keterangan Sebat Jnsmani .I .I

5. Surat Kcterangan Sehat Robani .I " 6. Surat Keterangan Bebas .I .I Peoyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A .I .I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model " .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 I Jembar .I .I

11. Surat Keteraogan Catatan Kepolisian " " 12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I " dari Wilayah Hukum tempat tinggal

Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hat " .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

Nama MALIA RAKHDIAH

DEMOKRAT

KOTA BANJAR I

Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDfN, SIP)

Yang Menyerahkan Anggota KPU K ta






3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir .I .I Belum dilegalisir

4. Surat Ketemngan Sehat Jasmani .I .I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Peoyalahgunaan Narkotika


8. Tan<la bukti terdaftar sebagai pcmilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 Jembar .,/ .I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .,/ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pen~ilan. da1atn hal .,/ .I narna tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Partai

Nama ERNA NURZAMAN

DEMOKR.AT

KOTA BANJAR 1 Daerah Pemilihan

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHON 2019

IAMPIRAN MODl!L BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) ( ADAD FIRDAUS )

Yang Mcnyerahkan Anggota KPU Kota

Yang Menerima Tim Penghubung Bakal Calon

c)JL


BASIL PENEUTIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAB TIDAKSAB

1. Surat Pemyataan (formulir model ,/ ,/ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/

3. Fotocopy ljauh/STIB Terakhir ,/ ,/ S. l IAIN SUNAN KALIJAGA

4. Surat K.eterangan Sebat Jasmani ,/ ,/

5. Surat Keterangan Sehnt Rohnni ,/ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Nnrkotika

7. Fotocopy KTA ,/ ,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,/ ,/ Ketrangan No.Urut BB.2) Baealeg Tidak ada

IO. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Caton

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pernilihan KOT A BANJAR I DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama Y ADI KURNIADI

DEMOKRAT Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

IAMPUlAN MODEL B,\JIP·DPRD KOTA

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSABAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

1. Surat Pernyataan (fonnulir model .I .I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakbir .I .I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani .I .I

s. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narlcotika



9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar .I .I

11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan. daJarn hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Daerah Pemilihan

YANTI SUPRIHATIN

DEMOKRAT

KOTA BANJAR 1

Partai

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LAMPutAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDlN, SIP) KOTA BANJAR

Yang Menyerahkan Anggota KPU K


BASIL PENELITJAN KELENGKAPAN NO JENJS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAR TIDAKSAH

I. Surat Pemyataan (formulir model ,/ ,/ BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,/ ,/ Sulcet Kohl Bandung

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakbir ,/ ,/ S.l UNINUS

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,/ ,/

5. Surat Keterangon Sehat Rohoni ,/ ,/

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narlcotika

7. Fotocopy KT A ,/ ,/

8. Tanda bulcti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,/ ,/ Belum ada nomor BB.2) urut

10. Pas Foto 4x6 I lembar ,/ ,/

11. Swat Keterangan Catalan Kepolisian ,/ ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,/ ,/ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Swat Penctapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOTA BANJAR 1 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

H.KORDIANA NUGRAHADI

DEMOKRAT Partai

Nama

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KUTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP)

Yang Mcnycrahkan Anggota KPU Kot



ADA TIDAKADA SAD TIDAKSAB

I. Surat Pernyataan (fonnulir model ,I ,I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronik ,I ,I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I S.l. STISIP

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

s. Surat Keterangan Sc:bat Robani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalabgunaan Narlcotika

7. Fotocopy KT A ,I ,I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I BB.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I

11. Surat Kcterangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempal tinggal Cal on

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,I ,I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 1 DOKUMEN SYARAT SAKAL CALON

ASEPSAEFURROHMAT

DEMOKRAT Partai

Nama

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUMTAHUN 2019

LAMPIRAN MODl!L BA.HP·DPRD KOTA

( ASEP SAPARUDIN, SIP) KOTA BANJAR

Yang Menyerahkan Anggota KPU ota

OE',i6¥1um Menerima Pengjbung Bakal Calon

' I ' I

+


BASD.. PENELfflAN KELENGKAPAN NO JENI8 DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAK.ADA SAR TIDAKSAB

I. Surat Pemyataan (formulir model .,/ .,/ BB.I)

2. Fotocopy KTP Elektronik .,/ .,/

3. fotocopy ljazah/STTB Terakhir .,/ .,/

4. Surat Ketenmgan Sebat Jasmani .,/ .,/

5. Surat Keterangan Scbat Robani .,/ .,/

6. Surat Keterangan Bebas .,/ .,/ Penyalabgunaan Narkotika

7. Foto<:opy KT A .,/ .,/

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pcmilih .,/ .,/

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model .,/ .,/ Belum ada nomor BB.2) urut

10. Pas Foto 4x6 I lembar .,/ .,/

11. Surat Keterangan Catatan Kcpolisian .,/ .,/

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .,/ .,/ dari Wilayab Hukwn tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam ha) .,/ .,/ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

Nama TIT A SETIA WA TI

DEMOKRAT

KOTA BANJAR I

Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEi. BA.HP·OPRD KOTA


Yang Menyerahkan Anggota KPU


RA8IL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKADA SAH TIDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fonnulir model ./ ./ 88.l)

2. Fotocopy KTP Elektronilc ./ ./

3. fotocopy ljazab/STIB Terakhir ./ ./ S.l UMY

4. Surat Keterangan Sehat Josmani ./ ./

s. Surat Keterangan Sehat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ./ ./

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ./ ./

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ./ ./ Be)um ada nomor BB.2) urut

10. Pas Foto 4x6 I Jembar ./ ./

) I. Surat Keterangan Catalan Kepolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ ./ dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON Daerah Pemilihan

Nama UDIN HARIJADI

DEMOKRAT

KOTA BANJAR 2

Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM T AHUN 2019

LAMPIRAH MODEL BA.HP·DPRD KOTA

·~.

( ASEP SAPARUDIN, SIP) AUS)

t

Yang Menyerahkan Anggota KPU K1 c

OPC PARTAI DWiiVfM'enerima huti. g Baka] Caton


BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA 11DAKADA SAD TIDAKSAB

1. Surat Pemyataan (formulir model .I .I BB.l)

2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I

3. Fotocopy lja7.8h/STTB Terakhir .I .I S.l UMY, S.2 UNIGAL PANCA SARJANA

4. Surat Keterm,gan Sehat Jasmani .I .I

s. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukli terdaflar sebagai pcmilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I Belwn ada nomor BB.2) urut


J 1. Surat Kcterangan Catalan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Ncgeri .I .I dui Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Pcnetapan Pengadilan, daJam hal .I .I nama tidak scsuai dgn KTP

14. Surat pemyataan pengunduran diri .I .I scbagai anggota Partai Politik yang diwakili pada Pcmilu Terakhir

Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 2 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama ANWAR KARIM

DEMOKRAT Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL BA.HP·DPRD KOTA

KOTA BANJAR



Yan_&~enerima DPC P~TM ~H~iwung Bakal Calon

~

Ban jar, 19 - Juli - 20 L 8




2. Fotocopy KTP Elektronilc .I .I

3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I .I


5. Surat Keterangan Sehat Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas .I .I Penyalahgunaan Narkotika



9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model .I .I Belum ada nomor BB.2) urut

JO. Pas Foto 4x6 J Jembar .I .I

J]. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pcngadilan Negcri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan. daJam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemilihan KOTA BANJAR 2 DOKUMEN SY ARAT BAKAL CALON

Nama Sm MARIAH

DEMOKRAT Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN MODBL BA.HP·DPRD KOTA

AUS)


KOTA BANJAR




1. Surat Pemyataan (formulir model ,I ,I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir ,I ,I

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I .I

s. Surat Keterangan Sehat Robani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I .I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I .I

8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pemilih ,I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I Belum ada nomor BB.2) urut

10. Pas Foto 4x6 I lembar .I .I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I .I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ,I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on


Daerab Pemilihan KOT A BANJAR 2 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama ROSIO KUSMAY ADI

DEMOK.RAT Partai

ldentitas Calon:


LAMPIRAH MODEL BA.HP·DPRD KOTA

KOTA BANJAR


Yang Mcnycrahkan Anggota KPU Kot

Banjar, 19 -Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENJS.DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pemyataan (fonnulir model ,I ,I 88.l)


3. Fotocopy lju.ah/STIB Terakhir ,I ./

4. Surat Keteraogan Sehat Jasmani ,I ,I

s. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkolika

7. Fotocopy KTA ,I ,/


9. Daftar Riwayat Hidup (formuJir model ,I ,I Belum ada nomor BB.2) urut

10. Pas Foto 4x6 11embar ,/ ,I

11. Smat Keterangan Catatan Kepolisian ,/ ,I


13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,/ ,I nama tidak sesuai dgn KTP

Daerah Pemiliban KOT A BANJAR 2 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama DAHLIA

DEMOKRAT Partai

Identitas Caton:

LAMPIRAN BERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHANDOKUMENBAKALCALONANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILfflAN UMUM TAHON 2019

LAMPIRAH MODl!I. IL\.HP·DPRD KOTA



Yang Menerima DPC afoogtmb\lhg Bakal Calon

'~f' /~~~ FlRDAUS)

,__J KOTA BANJAR

Ban jar, 19 - Juli - 20 I 8

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN


1. Surat Pemyataan (formulir model ,I ,I Belum upload 88.1)


3. Fotocopy ljazah/STTB Terakhir ,I ,I S.l STKIP

4. Surat Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

s. Surat Keterangan Sebat Robani ,I ,I

6. Swat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,I ,I


9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,I ,I Belum upload 88.2)

JO. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I

11. Surat Kctenmgan Catatan Kepolisian ,I ,I



Daerah Pemilihan KOTA BANJAR 2 DOKUMEN SYARAT BAKAL CALON

Nama ITA PUSPITAWATI

DEMOKRAT Partai

ldentitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

LAMPIRAN IIIODEL IL\.HP·DPRD Kar,\


Yang Menyerabkan Anggota KPU K ta

Banjar, J 9 - Juli - 2018

BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENISDOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

·.

ADA TmAKADA SAR TIDAKSAH



3. f'otocopy Ijazah/STIB Terakhir ,/ ,/


5. Surat Keterangan Sehat Robani ,/ .I

6. Surat Keterangan Bebas ,/ ,/ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KT A ,/ .I

8. Tanda bukti terdaftar sebagai pemilih ,/ ,/

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnulir model ,/ ,/ BB.2)


11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I ,I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on

13. Swat Penetapan Pengadilan, dalam hal ,/ ,/ nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKALCALON Daerah Pemilihan

Nama MAMAN SURYAMAN

DEMOKRAT

KOTA BANJAR 3

Partai

Identitas Calon:


LAMPIRAN MODl!L BA.HP•DPRD KOTA

•·>i.

KOTA BANJAR

Yang Menyerahkan Anggota KPU ta




1. Surnt Pernyataan (fonnulir model ,I ,I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STTB Tcrakhir ,I ,I

4. Surnt Keterangan Sehat Jasmani ,I ,I

5. Surat Keterangan Sehat Rohani ,I ,I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA ,I ,I

8. Tanda bukti tcrdaftar sebagai pcmilih ,I ,I

9. Daftar Riwayat Hidup (fonnuJir model ,I ,I 88.2)

10. Pas Foto 4x6 1 lembar ,I ,I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ,I ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri ./ .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Cal on


Daerah Pemilihan KOT A BANJAR 3 DOKUMENSYARATBAKALCALON

Nama ISMAN

DEMOKRAT Partai

Identitas Calon:

LAMPIRAN DERITA ACARA BASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

LI\MPIRAN MODEL IIA.HP·DPRD KOTA

Yang Menycrahkan Anggota KPU ,ta

Banjar, 1.9 - Juli - 2018

I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KE TERAN GAN

ADA TIDAKADA SAH TJDAKSAH

I. Surat Pernyataan (fonuulir model .I .I BB.l)


3. Fotocopy ljazah/STIB Terakhir .I ./

4. Surat Keterangan Schut Jusmani ./ .I

5. Surat Kctcrangan Schat Rohani ./ ./

6. Surat Keterangan Bebas ./ ./ Penyalahgunaan Narkotika

7. Fotocopy KTA .I .I

8. Tanda bukti tcrdaflar scbagai pcmilih .I ./

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Belum ada nomor RB.2) urut

10. Pas Foto 4x6 I lcrnbar .I ./

I I. Surat Kctcrangao Catatan Kcpolisian ./ ./

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum ternpat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal ./ ./ nama tidak scsuai dgn KTP

DO.KUMEN SY ARA T BAKAL CALON

Daerah Pernilihan

SUTRlA NINGSIH

DEMOKRAT

KOTA BANJAR 3

Partai

Nam a

Jdcntitas Calon:

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOTA DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHUN 2019

Uu\fPIHAN MODEL BA.IIP·Dl'RD KOTA

KOT,

( ASEP SAP ARUDIN, SIP )

Yang Menyerahkan Anggota KP ota

Yang Menerima [Wl)ll>.hl\g6fiUung' bakal Cal on

}

Banjar, 19 - Ju1i - 2018

I BASIL PENELITIAN KELENGKAPAN NO JENIS DOKUMEN DAN KEABSAHAN DOKUMEN KETERANGAN

ADA TIDAKAOA SAR TIDAKSAH

l. Surat Pernyataan (formulir model .I .I BB.I)


3. Fotocopy Ijazah/STTB Terakhir ./ ,I S.J UNSlL


5. Su.rat Kctcrangan Sehar Rohani .I .I

6. Surat Keterangan Bebas ,I ,I Penyalahgunaan Narkotika


8. Tanda bukti terdaftar scbagai pernilih .I .I

9. Daftar Riwayat Hidup (formulir model ./ ./ Behun ada nomor BB.2) urut

10. Pas Foro 4x6 I lembar .I ,I

11. Surat Keterangan Catatan Kepolisian .,/ ,I

12. Surat Keterangan Pengadilan Negeri .I .I dari Wilayah Hukum tempat tinggal Calon

13. Surat Penetapan Pengadilan, dalam hal .I .I nama tidak sesuai dgn KTP

DOKUMENSYARATBAKA.LCALON

Daerah Pemilihan

IAR SUMlARSIH

DEMOKRAT

KOTA BANJAR 3

Partai

Nama

Tdentitas Calon:

LAMPI RAN BERIT A ACARA HASJL VERIFIKASI KEABSAHAN DOKUMEN BAKAL CALON ANGGOT A DPRD KOTA PADA PEMILIHAN UMUM TAHON 2019

I.AMPIRAN MODEi, BA.lil'·Dl'IIO KOTA

(AD~AUS)

Yang Menyerahkan Anggota KPU

Yang Menerima Tim Penghubung Bakal CaJun

Banjar, 19 -Juli - 2018

BERIT A A CARA NOMOR 99/PL.01.4-BA/3279Nil/2018kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 14...

Documents

Transcript of BERIT A A CARA NOMOR 99/PL.01.4-BA/3279Nil/2018kpud-banjarkota.go.id/1/images/PILEG 2019/No. 14...