Benedictus Yohanes - Laporan Kasus dr. Supartono, Sp. PD.ppt

DIAN KARTIKA406148160

Laporan kasus

Kepaniteraan Ilmu Penyakit DalamRSUD dr. Loekmonohadi Kudus

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Identitas Pasien

Nama : Ny. LUmur : 24 tahunJenis kelamin : PerempuanAgama : IslamStatus : MenikahAlamat : Tanjung Anyar 08/01Nomor CM : 715404Dikirim oleh : IGD Tanggal Masuk RS : 15 Agustus 2015Tanggal Dikasuskan : 16 Agustus 2015Keluar Rumah Sakit : 24 Agustus 2015

Anamnesis

Cara anamnesis : Autoanamnesis dan aloanamnesa tanggal 16 Agustus 2015 pukul 14.30 WIB

Keluhan utama :Nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD (tanggal 15 Agustus 2015) mengeluh nyeri ulu hati sejak 3 hari SMRS, keluhan dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat ataupun makan. Pasien juga mengeluh mual dan muntah serta badan terasa lemas. BAK menjadi berwarna seperti teh dengan BAB yang normal. Pasien memiliki riwayat penyakit lambung.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat asmaTidak ada riwayat traumaTidak ada riwayat tekanan darah tinggiTidak ada riwayat penyakit jantungTidak ada riwayat TB paruTidak ada riwayat diabetes mellitus

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat asmaTidak ada riwayat traumaTidak ada riwayat tekanan darah tinggiTidak ada riwayat penyakit jantungTidak ada riwayat TB paruTidak ada riwayat diabetes mellitus

Pemeriksaan Fisik (15 Agustus 2015)

Keadaan umum Tampak lemah

Kesadaran Compos Mentis

TD 120/80 mmHg

Nadi 122 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Laju napas 20 x/menit

Suhu 36,7⁰C

Pemeriksaan Fisik

Kulit sianosis (-),ikterik (-), turgor kulit baik

Kepala Normochepal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah

dicabut

Mata Pupil isokor, diameter pupil 3mm, refleks cahaya (+/+),

konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (+/+), edema

palpebra(-/-), exopthalmus (-/-)

Telinga Nyeri tekan tragus (-), secret (-), edema (-), edema (-),

hiperemis (-)

Hidung Deviasi septum hidung (-), rhinorhea (-), epistaksis (-), nafas

cuping hidung (-/-)

Mulut Sulcus nasolabialis simetris, sianosis (-), lidah normal, tremor

(-), deviasi lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1, uvula

normal

Leher Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening, nyeri tekan

(-), pembesaran tiroid (-), deviasi trakea (-), JVP 5+2cm H20

Pemeriksaan Fisik

Paru

depan

kanan Kiri

Inspeksi Pergerakan normal

Rongga dada normal

Retraksi ICS (-)

Palpasi Stem fremitus simetris kanan kiri, tidak terdapat adanya benjolan,

pergerakan simetris

Perkusi Sonor Sonor

Auskulta

si

SdV normal

Wheezing (-)

Ronkhi (-)

SdV normal

Wheezing (-)

Ronkhi (-)

•Thorax

Paru

belakan

g

Kanan Kiri

Inspeksi Skapula dan vertebra normal

Palpasi Stem fremitus simetris kanan kiri, pergerakan simetris,

tidak terdapat benjolan

Perkusi Sonor Sonor

Auskult

asi

SdV normal

Wheezing (-)

Ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi teraba pulsasi ictus cordis di ICS V linea

midclavicula selebar 2 cm, kuat angkat

Perkusi Batas atas : ICS III parasternal line

sinistra

Batas kanan : ICS IV sternal line dextra

Batas kiri : ICS V axilla anterior line

sinistra

Auskultasi Katup aorta: A2 > P2, tidak terdengar murmur

Katup pulmonal: P2 > A2, tidak terdengar

murmur

Katup trikuspid: T1 > T2, tidak terdengar

murmur sistolik

Katup mitral : M1 > M2,murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi flat, simetris, benjolan (-), venektasi (-), pulsasi

pada epigastrium (-), bekas luka (-)

Auskultasi bising usus (+) normal 15x/menit

Perkusi timpani seluruh kuadrant abdomen, nyeri ketok

CVA (-/-)

Palpasi Supel, tahanan (-), tidak teraba hepar dan lien,

pulsasi aorta (-), nyeri tekan dan nyeri lepas (-)

pada 4 kuadran abdomen, ballottement ginjal (-/-)

Ekstremitas

Ektremitas Superior Inferior

Pembesaran kel. Limfe aksiler - -

Pembesaran kel. Limfe inguinal - -

Edema

- -

Sianosis

- -

Petechiae

- -

Genitalia dan anus : tidak diperiksa

Pemeriksaan Penunjang

15-8-2015 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 13.6 g/dL 12.0-15.0 Hemoglobin

Eritrosit 5.04 Jt/ul 4.0-5.1 Eritrosit

Hematokrit 40.2 % 36-47 Hematokrit

Trombosit 400 10^3/ul 150-400 Trombosit

Lekosit 12.3 H 10^3/ul 4.0-12.0 Lekosit

Netrofil 66.3 % 50-70 Netrofil

Limfosit 23.3 L % 25-40 Limfosit


Monosit 8.7 H % 2-8 Monosit

Eosinofil 1.1 L % 2-4 Eosinofil

Basofil 0.3 % 0-1 Basofil

MCH 27.0 Pg 27.0-31.0 MCH

MCHC 33.8 g/dL 33.0-37.0 MCHC

MCV 79.8 fL 79.0-99.0 MCV

RDW 13.8 % 10.0-15.0 RDW

MPV 9.9 fL 6.5-11.0 MPV

PDW 10.8 fL 10.0-18.0 PDW

Monosit 8.7 H % 2-8 Monosit

Pemeriksaan Penunjang15-8-2015 HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Ureum 13.6 L mg/dL 19 - 44

Kreatinin 0.6 mg/dL 0.6 – 1.3

SGOT 874 H U/dL 0 - 50

SGPT 660 H U/dL 0 - 50



Kalsium 2.12 mmol/L 2.02 - 2.60

Kalium 4.1 mmol/L 3.6 - 5.5

Natrium 140 mmol/L 135 - 155

Klorida 104 mmol/L 75 - 108

Magnesium 0.8 mmol/L 0.8 - 1.0

Problem

Anamnesa Nyeri ulu hatiLemas MualBAK berwarna seperti tehSubjektif Konjungtiva ikterik

Problem

Hasil pemeriksaan laboratoriumLeukositosisUreum meningkatPeningkatan SGOT dan SGPTHiperbilirubinemia

Objektif

Objektif (15 Agustus 2015)

Keadaan umum: Tampak lemas Nadi : 122x/menit Laju pernafasan : 20x/menit Suhu : 36,7oC

Problem

Nyeri ulu hati, mual, BAK berwarna seperti teh, sclera ikterik, peningkatan SGOT dan SGPT, hiperbilirubinemia

Initial assessment : obs ikterik dd Hepatitis IP diagnostic :

Pemeriksaan Bilirubin (total, direk dan indirek) Pemeriksaan SGOT/SGPT Pemeriksaan imunoserologi (HBsAg dan IgM Anti-HAV) TTV

IP monitoring : TTV Ulangi pemeriksaan Bilirubin dan SGOT/SGPT

IP terapi Infus RL 20tpm Ranitidin 2 x 1amp Sotatic 3 x ½ amp

IP edukasi menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang

penyakit yang diderita pasien dan komplikasi yang bisa terjadi

Follow Up

Minggu 16 Agustus 2015S : Nyeri ulu hati, perih, mual (+), muntah (-)O : Keadaan umum : tampak lemasKesadaran : compos mentisTD : 120/80 mmHgNadi : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup,

regularRR : 24 x/menitSuhu : 36°C (aksila) Pemeriksaan fisik : - konjungtiva ikterik


Bilirubin Total 5.87 H mg/dL 0.20 - 1.20

Bilirubin Direk 4.60 H mg/dL 0.0 - 0.40

Bilirubin Indirek 1.27 H mg/dL 0 - 0.75

16-8-2015 HASIL NILAI RUJUKAN

HBsAg Non reaktif Non reaktif

Anti HIV Non reaktif Non reaktif

A: Obs ikterik DD Hepatitis Akut

P: Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling)

Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ amp

Buscopan 2 x 10mg Sukralfat 3 x 1mg

UDCA 3 x 250mg

Follow Up

Senin 17 Agustus 2015S : nyeri ulu hati, mual (+)O : Keadaan umum : tampak lemahKesadaran : compos mentisTD : 130/80 mmHgNadi : 102 x/menit, isi dan tegangan cukup, regularRR : 26 x/menitSuhu : 370 C (aksila) A : Hepatitis AkutP : Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling) Ranitidine 2x 1 amp

Sotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100cc Lansoprazol 1 x 30mg UDCA 3 x 250mg

Selasa 18 Agustus 2015S : mual, nyeri ulu hati O : Keadaan umum : lemasKesadaran : compos mentisTD : 160/110 mmHgNadi : 98 x/menit, isi dan tegangan cukup, regularRR : 24 x/menitSuhu : 36°C (aksila) A : Hepatitis akutP : Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling) Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ ampOmz + NS 100cc Buscopan 2 x 10mg Sukralfat 3 x 1mg Lansoprazol 1 x 30mgUDCA 3 x 250mg

Follow Up

Rabu, 19 Agustus 2015S : mual (-), nyuri ulu hati (+)O : Keadaan umum : sakit ringanKesadaran : somnolenTD : 150/90 mmHgNadi : 88 x/menit, isi dan tegangan cukup, regularRR : 24 x/menitSuhu : 37°C (aksila) A : Hepatitis akutP : Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling) Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100cc Buscopan 2 x 10mg Lansoprazol 1 x 30mg UDCA 3 x 250mg

Follow Up

Kamis, 20 Agustus 2015S : mual(-)O : Keadaan umum : sakit beratKesadaran : somnolenTD : 110/70 mmHgNadi : 80 x/menit, isi dan tegangan cukup, regularRR : 20 x/menitSuhu : 36,5°C (aksila) A : Hepatitis akutP : Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling) Ranitidine 2x 1 ampSotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100cc Buscopan 2 x 10mgSukralfat 3 x 1mgLansoprazol 1 x 30mgUDCA 3 x 250mg

Follow Up

Jumat, 21 Agustus 2015S : -O : Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisTD : 120/90 mmHgNadi : 84 x/menit, isi dan tegangan cukup,

regularRR : 20 x/menitSuhu : 36°C (aksila)

HASIL NILAI RUJUKAN

Anti-HAV IgM Non reaktif Non reaktif Anti-HAV IgM

A: Hepatitis akutP : Infus Asering/Aminofisin 20tpm (selang-seling) Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100cc Buscopan 2 x 10mg Sukralfat 3 x 1mg Lansoprazol 1 x 30mg UDCA 3 x 250mg

Sabtu, 22 Agustus 2015S : -O : Keadaan umum : baik Kesadaran : koma TD : 120/80 mmHg Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup,

regular RR : 24 x/menit Suhu : 37°C (aksila) Ikterik berkurang


Bilirubin Total 2.37 H mg/dL 0.20 - 1.20

SGOT 57 H mg/dL 0.0 - 0.40

SGPT 195 H mg/dL 0 - 0.75

A: Hepatitis akutP: Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100ccBuscopan 2 x 10mg Sukralfat 3 x 1mg Lansoprazol 1 x 30mg UDCA 3 x 250mg

Minggu, 23 Agustus 2015S : -O : Keadaan umum : baik Kesadaran : koma TD : 110/80 mmHg Nadi : 90 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular RR : 20 x/menit Suhu : 37°C (aksila) A : Hepatitis akutP : Ranitidine 2x 1 amp Sotatic 3 x ½ amp Omz + NS 100cc Buscopan 2 x 10mg Sukralfat 3 x 1mg Lansoprazol 1 x 30mg UDCA 3 x 250mg

Follow Up

Senin, 24 Agustus 2015 (Pasien Pulang)S : -O : Keadaan umum : sakit berat Kesadaran : koma TD : 120/80 mmHg Nadi : 97 x/menit, isi dan tegangan cukup, regular RR : 20 x/menit Suhu : 37°C (aksila) A : Post Hepatitis akutP :

Omz 2 x 20mg UDCA 3 x 250mg

Hepatitis Akut

DEFINISIHepatitis merupakan inflamasi yang terjadi

pada hepar dan dapat terjadi akibat infeksi virus yang berefek pada hepar, yang paling sering disebabkan oleh virus hepatitis A, B dan C.

ETIOLOGIVirus hepatitis A, B, C, D, E

GAMBARAN KLINIS

Spektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut

Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti :

Malaise, anoreksia, mual, muntahGejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia,

sakit kepala, mialgiaAwitan gejala cendrung muncul mendadak pada

HAV dan HEV, pada virus yang lain secara insidedious

Demam jarang ditemukan kecuali pada infeksi HAVImmune complex mediated, serum sickness like

syndrome dapat ditemukan pada kurang dari 10% pasien dengan infeksi HBV, jarang pada infeksi virus lain.

Gejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia, malaise dan kelemahan dapat menetap

Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, pruritus (biasanya ringan dan semenara) dapat timbul ketika ikterus meningkat

Pemeriksaan feses menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati

Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15-20% pasien.1

LABORATORIUM Pada pasien yang sembuh spontan Gambaran biokimia yang utama adalah peningkatan

konsentrasi serum alanin dan aspartat aminotransferase Konsentrasi puncak bervariasi dari 500 sampai 5000 U/L Konsentrasi serum bilirubin jarang melebihi 10 mg/dL,

kecuali pada hepatitis dengan kolestasis Konsentrasi serum fosfatase alkali normal atau hanya

meningkat sedikit Masa protrombin normal atau meningkat 1-3 detik Konsentrasi serum albumin normal atau menurun ringan Hapusan darah tepi normal atau leukopenia ringan dengan

atau tanpa limfositosis ringan.1

Diagnosis

1. HAVIgM anti HAV dapat dideteksi selama fase

akut dan 3-6 bulan setelahnya.Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV

mengindikasikan infeksi lampau.1

2. HEVBelum tersedia pemeriksaan serologi

komersial yang telah disetujui FDAIgM dan IgG anti HEV baru dapat dideteksi

oleh pemeriksaan untuk risetIgM anti HEV dapat bertahan selama 6

minggu setelah puncak dari penyakitIgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selama

20 bulan.1

3. HBVDiagnosis serologis telah tersedia dengan

mendeteksi keberadaan dari IgM antibodi terhadap antigen core hepatitis (IgM anti HBc dan HbsAg)

Keduanya ada saat gejala munculHbsAg mendahului IgM anti HBcHbsAg merupakan petanda yang pertama kali

diperiksa secara rutinHbsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa

minggu sampai bulan setelah kemunculannya, sebelum hilangnya IgM anti Hbc.

4. HDV Pasien HbsAg positif dengan : Anti HDV dan HDV RNA sirkulasi (pemeriksaan bl\elum

mendapat persetujuan) IgM anti HDV dapat muncul sementara

koinfeksi HBV/HDV HbsAg positif IgM anti Hbc positif Anti Hdv dan atau HDV RNA

Superinfeksi HDV HbsAg positif igG anti HBc positif Anti HDV akan menurun sampai tak terdeteksi dengan adanya

perbaikan infeksi.1

5. HCVDiagnosis serologiDeteksi anti HCVAnti HCV dapat dideteksi pada 60% pasien selama

masa akut dari penyakit, 35% sisanya akan terdeteksi pada beberapa minggu atau bulan kemudian

Anti HCV tidak mungkin pada <5% paisen yang terinfeksi (pada pasien HIV, anti HCV tidak muncul dalam presentase yang lebih besar)

Pemeriksaan IgM anti HCV dalam pengembangan belum disetujui FDA)

Secara umum anti HCV akan tetap terdeteksi untuk periode yang panjang, baik pada pasien yang mengalami kesembuhan spontan maupun yang berlanjut menjadi kronik

PENGOBATANTerdiri dari istirahat, diet dan pengobatan

medikamentosaIstirahat. Pada periode akut dan keadaan

lemah diharuskan cukup istirahat. Istirahat mutlak tidak terbukti dapat mempercepat penyembuhan. Kekecualian diberikan kepada mereka dengan umur tua dan keadaan umum yang buruk

Diet. Jika pasien mual, tidak nafsu makan atau muntah-munta, sebaikmya diberikan infus. Jika sudah tidak mual lagi, diberikan makanan yang cukup kalori (30 – 35 kalori/kgBB) dengan protein cukup (1 g/kgBB). Pemberian lemak sebenanrnya tidak perlu dibatasi. Dulu ada kecendrungan untuk membatasi lemak, karena disamakan dengan penyakit kandung empedu. Dapat diberikan diet hati II-III.

Medikamentosa• Kortikosteroid tidak diberikan bila untuk

mempercepat penurunan bilirubin darah. Kortikosteroid dapat digunakan pada kolestasis yang berkepanjangan, dimana transaminase serum sudah kembali normal tetapi bilirubin masih tinggi. Pada keadaan ini dapat diberikan prednison 3x10 mg selama 7 hari kemudian dilakukan tapering off.

• Berikan obat-obat yang bersifat melindungi hati• Antibiotik tidak jelas kegunaannya• Jangan diberikan antiemetik. Jika perlu sekali dapat

siberikan golongan fenotiazin• Vitamin K diberikan pada kasus dengan kecendrungan

perdarahan. Bila pasien dalam keadaan prekoma atau koma, penanganan seperti pada koma hepatik.9

TERIMA KASIH

Benedictus Yohanes - Laporan Kasus dr. Supartono, Sp. PD.ppt

Documents

Transcript of Benedictus Yohanes - Laporan Kasus dr. Supartono, Sp. PD.ppt