Diagnosis

A. Anamnesis

Anamnesa yang teliti mengenai riwayat aspirasi dan gejala inisial sangat penting

dalam diagnosis aspirasi benda asing. Kecurigaan adanya benda asing dan gejala inisial

(choking) adalah dua hal yang signifikan berhubungan dengan kasus aspirasi benda asing.

Pada anak-anak kadang-kadang episode inisial belum dapat diungkapkan dengan baik oleh

anak itu sendiri dan tidak disaksikan oleh orang tua atau pengasuhnya sehingga gejalanya

mirip dengan penyakit paru yang lain. Gejala yang sering ditemukan pada kasus aspirasi

benda asing yang telah berlangsung lama antara lain batuk, sesak nafas, wheezing, demam

dan stridor. Perlu ditanyakan juga telah berapa lama, bentuk, ukuran dan jenis benda asing

untuk mengetahui simtomatologi dan perencanaan tindakan bronkoskopi. Anamnesis yang

khas untuk aspirasi seperti batuk yang paroksismal, mendadak sesak nafas berbunyi atau

kebiruan di sekitar mulut ditemukan lebih dari 90% kasus. Benda asing di bronkus akan

menyebabkan gejala seperti batuk yang pada awalnya tidak produktif menjadi produktif,

sesak nafas, sianosis dan terdapat retraksi. Pemeriksaan fisik maupun pemeriksaan radiologi

dilakukan untuk menentukan adanya benda asing, lokasi benda asing dan kelainan yang

ditimbulkannya. Pasien dengan benda asing di bronkus yang datang ke rumah sakit

kebanyakan berada pada fase asimptomatik dan pada fase ini tidak jarang pemeriksaan fisik

maupun pemeriksaan radiologi tidak memperlihatkan adanya kelainan (Asroel A, 2007).

B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik umum tetap dilakukan untuk mengevaluasi keadaan fisik pasien,

vital sign status generalisata atau status interna, status lokalisata hidung telinga maupun

tenggorokan untuk menyingkirkan adanya penyebab maupun pemyulit lain. Namun

pemeriksaan yang dilakukan tidak harus dilakukan urut namun bisa diprioritaskan jika

terdapat tanda kegawatan (Asroel A, 2007).

Benda asing di bronkus lebih banyak masuk ke dalam bronkus kanan karena bronkus

kanan hampir merupakan garis lurus dengan trakea sedangkan bronkus kiri membuat sudut

dengan trakea. Pasien biasanya datang dengan fase asimptomatik dan belum menunjukkan

keluhan apapun. Pada fase pulmonum benda asing berada di bronkus dan dapat bergerak ke

perifer. Pada fase ini udara yang masuk ke segmen paru terganggu secara progresif dan pada

auskultasi terdengar ekspirasi memanjang disertai mengi. Benda asing organik menyebabkan

reaksi yang hebat pada saluran nafas dengan gejala laringotrakeobronkitis, toksimea, batuk

dan demam. Tanda fisik benda asing di bronkus bervariasi, karena perubahan posisi benda

asing dari sisi satu sisi ke sisi lain (Junizaf H, 2012).

Pemeriksaan fisik yang menyeluruh pada kasus aspirasi benda asing sangat

diperlukan. Kegawatan nafas atau sianosis memerlukan penanganan yang segera. Pada jam-

jam pertama setelah terjadinya aspirasi benda asing, tanda yang bisa ditemukan di dada

penderita adalah akibat perubahan aliran udara di traktus trakeobronkial yang dapat dideteksi

dengan stetoskop. Benda asing disaluran nafas akan menyebabkan suara nafas melemah atau

timbul suara abnormal seperti wheezing pada satu sisi paru-paru (Junizaf H, 2012).

Pada kasus benda asing di bronkus obstruksi yang terjadi bisa total atau parsial. Pada

kasus obstruksi benda asing bronkus total pemeriksaan fisik yang didapatkan dari inspeksi

thorax bisa terjadi asimetris dari bentuk dada yang memungkinkan adanya atelektasis. Palpasi

thorax didapatkan penurunan fremitus pada bronkus yang terjadi obstruksi, jika sudah terjadi

atelektasis maka pada perkusi di lapang paru yang terkena didapatkan lebih pekak daripada

yang sehat. Hal ini dapat menyebabkan vesikuler menurun atau bahkan menghilang pada

asukultasi (Junizaf H, 2012).

Untuk obstruksi benda asing bronkus parsial, pemeriksaan fisik thorax dari inspeksi,

palpasi maupun perkusi biasanya normal karena aliran udara masih bisa melewati saluran

pernafasan. Namun akibat adanya penyempitan saluran pernafasan akibat obstruksi parsial,

sehingga auskultasi didapatkan suara nafas wheezing terlokalisir (Asroel A, 2007).

C. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis penderita aspirasi benda asing harus dilakukan. Dianjurkan

untuk membuat foto berikut sesuai dengan indikasi pada pasien:

Pemeriksaan radiologik leher-toraks.

1. Benda asing radioopak Ú foto polos PA & lateral. Benda asing radiolusen Ú 24 jam

pasca aspirasi à atelektasis & emfisema.

2. Bronkogram à BA radiolusen diperifer

3. Benda asing trakea yang radiolusen à opasitas subglottis atau pembengkakan pada x-

foto soft tissue leher PA dan lateral.

4. Foto thorax akhir inspirasi dan ekspirasi à dapat memperlihatkan atelektasis dan

emfisema obstruktif. Juga dapat terlihat bukti tidak langsung adanya benda asing

radiolusen

5. Fluoroskopi/videofluoroskopi à Dilakukan pemeriksaan selama inspirasi dan

ekspirasi pada kasus yang meragukan untuk melihat adanya obstruksi parsial paru.

Posisi PA dan lateral untuk menentukan lokasi dan menyingkirkan adanya BA

multipel dan superimposed.

6. X-foto toraks dekubitus lateral kanan - kiri dapat sangat berguna pada bayi dan anak

kecil yang tak kooperatif dg x-foto inspirasi dan ekspirasi (Murray et al, 2013).

Diagnosa benda asing di saluran nafas dapat ditegakkan pada hampir 70% kasus.

Harus diingat bahwa tidak terdapatnya kelainan radiologis tidak berarti adanya benda asing

dapat disingkirkan. Foto torak cenderung memberikan gambaran normal pada 1/3 pasien

yang didiagnosa sebagai aspirasi benda asing dalam 24 jam pertama kejadian. CT Scan

berguna pada kasus yang tidak terdeteksi dengan foto sinar X, seperti benda asing kacang

yang bersifat radiolusen (Murray et al, 2013).

Anamnesis dan pemeriksaan radiologis sering menunjukkan dugaan aspirasi benda

asing, tetapi bukan diagnosa pasti. Pada keadaan ini harus dibuktikan adanya benda asing

dengan bronkoskopi untuk diagnosis dan terapi. Bronkoskopi harus dilakukan pada anak-

anak dengan riwayat gejala inisial aspirasi benda asing (choking crisis) (Murray et al, 2013).

Penatalaksanaan

Benda asing di bronkus di keluarkan dengan bronskop kaku atau serat optik dan

cunam yang sesuai. Tindakan ini harus segera di lakukan apalagi benda asing bersifat

organik. Bila tidak dapat di keluarkan, misalnya tajam, tidak rata, dan tersangkut pada

jaringan, dapat dilakukan servikotomi atau tarakotomi. Antibiotik dan kortikosteroid tidak

rutin diberikan setelah endoskopi, Dilakukan fisioterapi dada pada kasus pnemonia, bronkitis

purulenta, dan atelektasis. Pasien dipulangkan 24 jam setelah tindakan jika paru bersih dan

tidak demam, Pasca bronkoskopi dibuat foto torak hanya bila gejala pulmonum tidak

menghilang pada keadaan tersebut perlu di selidiki lebih lanjut dan diobati secara tepat dan

adekuat (Junizaf H, 2012).

Sebenarnya tidak ada kontraindikasi absolut untuk tindakan bronkoskopi selama hal

itu merupakan tindakan untuk menyelamatkan nyawa (life saving). Pada keadaan tertentu

dimana telah terjadi komplikasi radang saluran napas akut tindakan dapat ditunda sementara

dilakukan pengobatan medikamentosa untuk mengatasi infeksi. Pada aspirasi benda asing

organik yang dalam waktu singkat dapat menyebabkan sumbatan total maka harus segera

dilakukan bronkoskopi, bahkan jika perlu tanpa anestesi umum (Murray et al, 2013).

Gambar 1. Penanganan benda asing saluran nafas dengan Bronkoskopi (Murray et al, 2013)

Penatalaksanaan

Untuk dapat menanggulangi kasus aspirasi benda asing dengan cepat dan tepat perlu

diketahui dengan baik lokasi tersangkutnya benda asing tersebut. Secara prinsip benda asing

di saluran napas dapat ditangani dengan pengangkatan segera secara endoskopik dengan

trauma minimum. Penentuan cara pengambilan benda asing dipengaruhi oleh beberapa faktor

yaitu usia penderita. Umumnya penderita dengan aspirasi benda asing datang ke rumah sakit

setelah melalui fase akut sehingga pengangkatan secara endoskopik harus dipersiapkan

seoptimal mungkin baik dari segi alat maupun personal yang telah terlatih. Benda asing di

bronkus dapat dikeluarkan dengan menggunakan bronkoskop kaku maupun dengan

bronkoskop serat optik. Angka keberhasilan pengangkatan benda asing di saluran nafas

mencapai 91,3% (Perkasa, 2009).

Pada bayi dan anak yang diameter jalan nafasnya relatif kecil dipakai bronkoskop

kaku untuk dapat mempertahankan patensi nafas dan pemberian oksigen. Sebelum tindakan

bronkoskopi dilakukan sebaiknya diusahakan memperoleh duplikat benda asing tersebut.

Kemudian dicoba dan dipelajari cara menjepit dan menarik benda asing dengan cunam yang

sesuai. Pemilihan bronkoskop yang sesuai dengan diameter lumen, dengan pedoman pada

usia penderita disertai persiapan bronkoskop dengan ukuran yang lebih kecil akan dapat

meningkatkan angka keberhasilan. Sesaat menjelang dilakukan bronkoskopi dibuat foto

toraks untuk menilai kembali letak benda asing. Komunikasi antara operator dengan ahli

anestesi untuk menentukan rencana tindakan juga sangat penting. Pemberian steroid dan

antibiotika pre operatif dapat mengurangi komplikasi seperti edema jalan nafas dan infeksi.

Antibiotik dan steroid tidak rutin diberikan sebelum tindakan bronkoskopi hanya pada kasus

yang terlambat dalam diagnosisnya dan pada benda asing organik. Tindakan bronkoskopi

yang dilakukan dalam penanganan aspirasi benda asing berdasarkan jenis, lokasi

tersangkutnya dan derajat obstruksi yang terjadi, dapat dibagi atas (Munter & Gelford,

2005):

1. Bronkoskopi darurat yaitu tindakan bronkoskopi yang segera dilakukan pada saat

diagnosis ditegakkan.

2. Bronkoskopi segera yaitu tindakan bronkoskopi dilakukan sesegera mungkin

setelah alat, pasien dan tim bronkoskopi siap secara optimal.

3. Bronkoskopi elektif yaitu tindakan bronkoskopi dilakukan secara terencana dengan

persiapan sempurna.

Benda asing di bronkus dapat dikeluarkan dengan bronkoskopi kaku maupun

bronkoskopi serat optik. Pada bayi dan anak-anak sebaiknya digunakan bronkoskopi kaku

untuk mempertahankan jalan napas dan pemberian oksigen yang adekuat karena diameter

jalan napas pada bayi dan anak-anak sempit. Pada orang dewasa dapat dipergunakan

bronkoskop kaku atau serat optik tergantung kasus yang dihadapi. Ukuran alat yang dipakai

juga menentukan keberhasilan tindakan. Keterampilan operator dalam bidang endoskopi juga

berperan dalam penentuan pelaksanaan tindakan bronkoskopi (Munter & Gelford, 2005).

Bronkoskop kaku mempunyai keuntungan antara lain ukurannya lebih besar variasi

cunam lebih banyak, mempunyai kemampuan untuk mengekstraksi benda asing tajam dan

kemampuan untuk dilakukan ventilasi yang adekuat. Selain keuntungan di atas penggunaan

bronkoskop kaku juga mempunyai kendala yaitu tidak bisa untuk mengambil benda asing di

distal, dapat menyebabkan patahnya gigi geligi, edema subglotik, trauma mukosa, perforasi

bronkus dan perdarahan. Pada pemakaian teleskop maupun cunam penting diperhatikan

bahwa ruang untuk pernapasan menjadi sangat berkurang sehingga lama penggunaan alat-alat

ini harus dibatasi sesingkat mungkin. Bronkoskop serat optik dapat digunakan untuk orang

dewasa dengan benda asing kecil yang terletak di distal, penderita dengan ventilasi mekanik,

trauma kepala, trauma servikal dan rahang (Munter & Gelford, 2005).

Beberapa faktor penyulit mungkin dijumpai dan dapat menimbulkan kegagalan

bronkoskopi antara lain adalah faktor penderita, saat dan waktu melakukan bronkoskopi, alat,

cara mengeluarkan benda asing, kemampuan tenaga medis dan para medis serta jenis

anestesia. Sering bronkoskopi pada bayi dan anak kecil terdapat beberapa kesulitan yang

jarang dijumpai pada orang dewasa karena lapisan submukosa yang longgar di daerah

subglotik menyebabkan lebih mudah terjadi edema akibat trauma. Keadaan umum anak dapat

menurun dan cepat terjadi dehidrasi dan renjatan. Demam menyebabkan perubahan

metabolisme, termasuk pemakaian oksigen dan metabolisme jaringan, vasokontriksi umum

dan perfusi jaringan terganggu. Adanya benda asing di saluran napas akan mengganggu

proses respirasi sehingga benda asing tersebut harus segera dikeluarkan (Fitri & Pulungan,

2010).

Pemberian kortikosteroid dan bronkodilator dapat mengurangi edema laring dan

bronkospasme pascatindakan bronkoskopi. Pada penderita dengan keadaaan sakit berat maka

sambil menunggu tindakan keadaan umum dapat diperbaiki terlebih dahulu, misalnya:

rehidrasi, memperbaiki gangguan keseimbangan asam basa dan pemberian antibiotika.

Keterlambatan diagnosis dapat terjadi akibat kurangnya pengetahuan dan kewaspadaan

penderita maupun orang tua mengenai riwayat tersedak sehingga menimbulkan

keterlambatan penanganan (Munter & Gelford, 2005).

Kesulitan mengeluarkan benda asing saluran napas meningkat sebanding dengan lama

kejadian sejak aspirasi benda asing. Pada benda asing yang telah lama berada di dalam

saluran napas atau benda asing organik maka mukosa yang menjadi edema dapat menutupi

benda asing dan lumen bronkus, selain itu bila telah terjadi pembentukkan jaringan granulasi

dan striktur maka benda asing menjadi susah terlihat (Munter & Gelford, 2005).

Pada kasus yang tidak terdapat gejala sumbatan jalan napas total maka tindakan

bronkoskopi dilakukan dengan persiapan operator, alat dan keadaan umum penderita sebaik

mungkin. Holinger menyatakan bahwa lebih baik dengan persiapan 2 jam, maka benda asing

dapat dikeluarkan dalam waktu 2 menit daripada persiapan hanya 2 menit tetapi akan ditemui

kesulitan selama 2 jam. Bila benda asing menyebabkan sumbatan jalan napas total, misalnya

benda asing di laring atau trakea maka tindakan harus segera dilakukan untuk menyelamatkan

penderita, bila perlu dilakukan krikotirotomi atau trakeostomi lebih dahulu. Jika timbul

kesulitan dalam mengeluarkan benda asing maka dapat didorong ke salah satu sisi bronkus.

Snow menyatakan bahwa tindakan bronkoskopi tidak boleh lebih dari 30 menit (Munter &

Gelford, 2005).

Tabel 1. Ukuran bronkoskop sesuai usia (Munter & Gelford, 2005)

2.7 Komplikasi

Komplikasi dapat disebabkan oleh benda asing itu sendiri atau trauma tindakan

bronkoskopi. Komplikasi akut akibat tersangkutnya benda asing antara lain sesak nafas,

hipoksia, asfiksia sampai henti jantung. Gangguan ventilasi ditandai dengan adanya sianosis.

Komplikasi kronis antara lain pneumonia, dapat berlanjut dengan pembentukan kavitas dan

abses paru, bronkiektasis, fistel bronkopleura, pembentukan jaringan granulasi atau polip

akibat inflamasi pada mukosa tempat tersangkutnya benda asing. Dapat juga terjadi

pneumomediastinum, pneumotorak (Murray, 2013).

Keterlambatan diagnosis aspirasi benda asing yang berlangsung lebih dari 3 hari akan

menambah komplikasi seperti emfisema obstruktif, pergeseran mediastinum, pneumonia dan

atelektasis. Komplikasi teknis yang paling mungkin terjadi pada operator yang kurang

berpengalaman adalah benda asing masuk lebih jauh sampai ke perifer sehingga sulit

dicapaioleh skop, laserasi mukosa, perforasi, atau benda asing masuk ke segmen yang tidak

tersumbat pada saat dikeluarkan. Bisa juga terjadi edema laring dan reflek vagal. Komplikasi

pasca bronkoskopi antara lain demam, infiltrat paru dan pneumotorak yang memerlukan

bantuan ventilasi (Fitri dan Pulungan, 2010).