Laporan Kasus Bangsal Neurologi

I. IDENTITAS PENDERITANama:Tn. MJenis kelamin:laki-lakiUmur:47tahunAlamat:SemarangAgama:IslamSuku:Jawa Status Perkawinan:KawinMasuk Rumah Sakit:14 Maret 2014No. CM:C468525Pekerjaan :Pegawai Swasta

II. DATA DASAR1. AnamnesisAutoanamnesa dilakukan tanggal 14 Maret 2014 pukul 03.30 WIB di IGDKeluhan Utama:Benjolan pada kantung pelir kiriRiwayat Penyakit Sekarang : 2th yang lalu penderita merasakan benjolan pada lipat paha kiri hilang timbul. Benjolan timbul bila aktifitas, menghilang bila istirahat.Awalnya benjolan sampai di lipat paha lama-lama turun sampai di kantung pelir kiri.Mual (-), muntah (-), BAB tdk ada keluhan, kentut (+), BAK lancar. 6 jam sebelum masuk rumah sakit penderita merasakan benjolan turun hingga kantong pelir kiri, benjolan tidak bisa masuk kembali, nyeri (-), mual (+), muntah (+) 1x,kentut (+), BAB (-), BAK (+). Lalu pasien dibawa ke RS. Elisabeth, karena ruangan penuh dikirim ke RSUP Dr. Kariadi.

Riwayat Penyakit Dahulu Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Riwayat operasi (-) Riwayat Batuk lama (-) Riwayat kesulitan BAK (-)

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sakit seperti ini disangkal

Riwayat Sosial EkonomiKesan : sosial ekonomi kurang

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 14 Maret 2014, pukul 03.30 WIB di IGD.Status GeneralisKeadaan Umum : tampak sakit, lemahKesadaran: komposmentis, GCS E4M6V5=15Kepala: mesosefalTanda vital : TD:120/70mmHgN:76x/mnt,reguler,isi dan tegangan cukup RR:18x/mntt:36,80CTB: cmBB: 52 kgBMI:Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-)Hidung : discharge (-), septum deviasi (-)Telinga :discharge (-)Mulut :bibir kering (-), sianosis (-)Tenggorokan :T1-1, faring hiperemis (-)Leher :deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-)Thorax : Jantung:Inspeksi:ictus cordis tidak tampakPalpasi:ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCSPerkusi :konfigurasi jantung dalam batas normalAuskultasi:bunyi jantung I-II murni,bising (-), gallop (-) Pulmo:Inspeksi:simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)Palpasi :stem fremitus kanan = kiriPerkusi :sonor seluruh lapangan paruAuskultasi:Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)Abdomen: Inspeksi:datar (+), gambaran usus (-), gambaran gerak usus (-)Palpasi: supel, defans muskuler (-), nyeri tekan (+) Perkusi :hipertimpani, pekak sisi (+), pekak alih(+), pekak hepar (+)Auskultasi: bising usus (+) meningkat, metallic sound(-)

Extremitas:superiorinferiorSianosis - / - - / -Akral dingin -/ --/ -Edema - / - -/ -

Status lokalis:Regio iliaca s/d scrotalis sinistraInspeksi: tampak benjolan bentuk seperti buah pir, dari iliaca s/dscrotalis sin, warna kulit sama dengan sekitarPalpasi: ukuran 10x6x4cm, kenyal, fluktuasi (-), testis sinistrateraba terpisah dari benjolan, nyeri tekan (-), diafanoskopi tes (-)Auskultasi: BU (+) menurunGenitalia eksterna : laki-laki, kesan : dalam batas normalRT : Tonus Sphincter Ani cukup, mukosa licin, Ampula Rectitidak kolaps, massa (-), Nyeri Tekan (-).Prostat : L-L 2,5 cm, SM cekung, PA teraba, kenyal, nodul-,ST : Feses (+), Darah (-), Lendir (-)

3. Pemeriksaan Penunjanga. Darah

Hb :13,6g/dL(10,5-15,0 g/dL)

Ht :37,4%(36-44%)

Leukosit :15,1Rb/mmk(5-14,5 rb/mmk)

trombosit:255,4Rb/mmk(150-400 rb/mmk)

PPT/K:13/11,2dtk(10-15 dtk)

APTT/K:34,3/33,6Dtk(23,4-36,8 dtk)

Ureum:32Mg/dL(15-39 mg/dL)

Kreatinin:0,75Mg/dL(0,5-0,8 mg/dL)

Na:138,3mmol/L(136-145 mmol/L)

K:3,7mmol/L(3,5-5,1 mmol/L)

Cl:106,8mmol/L(98-107 mmol/L)

III. DIAGNOSIS KERJA1. Hernia scrotalis sinistra inkarserata

IV. INITIAL PLANS1. Hernia scrotalis sinistra inkarserataDx : S : -O :-Rx:Pro hernioraphy+meshInfus RL 20 tpmCeftriaxon 2 gr IVKetorolac 30mg IVRanitidin 50mg IVMx : KU, Tanda VitalEx:Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya dan langkah-langkah terapi yang akan dilakukan

5