UNIVERSITAS WARMADEWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Website:http//www.warmadewa.ac.id

Alamat: Jalan Terompong No. 24 Denpasar (80235) Telp: 223858 Fax.235073

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA

BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) TAHUN 2011

DATA PRIBADI

Nama Lengkap : I Gusti Lanang Bumi Agung

Tempat, Tanggal Lahir : Klungkung, 3 Oktober 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Telp. Rumah / HP : 085935354301

Alamat : Jl. Ngurah Rai Gg. Seroja No. 2, Klungkung

PENDIDIKAN

Fakultas : Kedokteran Umum

NIM : 1070121009

Jurusan : Program Studi Pendidikan Dokter

Semester : II

IPK Terakhir : 3,44

Pas Photo

3 x 4

DATA KELUARGA

Nama Ayah : Drs. I Gusti Lanang Made Puji. M.Pd

Pekerjaan Ayah : PNS

Nama Ibu : Ni Ketut Jepuniati

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Jumlah Tanggungan : 3

Alamat : Jl. Ngurah Rai Gg. Seroja No. 2, Klungkung

Telp. Rumah : -

PIAGAM / SERTIFIKAT PRESTASI

1. Pengabdian Masyarakat Bali Clean and Green 27-28 November 2010

2. Talkshow World AIDS Day 6 November 2010

Mengetahui

Pejabat Fakultas Hormat Kami,

Prof. dr. Dewa Putu Widjana, DAP & E, Sp. Park I Gusti Lanang Bumi Agung

NIP. 130356069 NIM. 1070121009

UNIVERSITAS WARMADEWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Website:http//www.warmadewa.ac.id

Alamat: Jalan Terompong No. 24 Denpasar (80235) Telp: 223858 Fax.235073

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor:…………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan/Direktur Prof.dr. Dewa Putu Widjana,

DAP & E, Sp.Park

Menerangkan bahwa:

Nama : I Gusti Lanang Bumi Agung

NIM : 1070121009

Semester : II

Memang benar Mahasiswa Program Studi Pendidikan Dokter. Selama mengikuti

kuliah yang bersangkutan berkelakuan baik, tidak pernah melakukan tindakan

melawan hukum. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi

permohonan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa Tahun 2011.

Terimakasih.

Dekan

Prof. dr. Dewa Putu Widjana, DAP & E, Sp. Park

NIP. 130356069

UNIVERSITAS WARMADEWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Website:http//www.warmadewa.ac.id

Alamat: Jalan Terompong No. 24 Denpasar (80235) Telp: 223858 Fax.235073

SURAT KETERANGAN

Nomor: ………

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Prof. dr. Dewa Putu Widjana, DAP & E,

Sp. Park.

Menerangkan bahwa:

Nama : I Gusti Lanang Bumi Agung

NIM : 1070121009

Semester : II

Fakultas : Kedokteran Umum

Prodi/Jurusan : Program Studi Pendidikan Dokter

Memang benar yang bersangkutan sampai saat ini masih terdaftar sebagai mahasiswa

di Program Studi Pendidikan Dokter. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk

melengkapi persyaratan beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa tahun 2011.

Terimakasih.

Dekan

Prof. dr. Dewa Putu Widjana, DAP & E, Sp. Park

NIP. 130356069

UNIVERSITAS WARMADEWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

Website:http//www.warmadewa.ac.id

Alamat: Jalan Terompong No. 24 Denpasar (80235) Telp: 223858 Fax.235073

SURAT REKOMENDASI

Nomor: ………

Yang bertanda tangan di bawah ini Dekan Prof. dr. Dewa Putu Widjana, DAP & E,

Sp. Park.

Menerangkan bahwa:

Nama : I Gusti Lanang Bumi Agung

NIM : 1070121009

Semester : II

Memang benar yang bersangkutan sampai saat ini tidak tercatat sebagai penerima

beasiswa dari instansi manapun.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk melengkapi persyaratan Beasiswa

Bantuan Belajar Mahasiswa Tahun 2011.

Terimakasih.

Dekan

Prof. dr. Dewa Putu Widjana, DAP & E, Sp. Park

NIP. 130356069