Status Bagian Ilmu BedahFakultas Kedokteran Universitas Abulyatama AcehRSUD IDI Rayeuk

Laporan Kasus KKS Bagian Ilmu Bedah RSUD IDI

Nama : Yudhi Hardiwantara Nim : 13174082

Dokter pembimbing : Dr.Zulbahri Sp.B

Status Orang Sakit

A.Anamnesa Pribadi Nama : Mr.NJenis Kelamin : PerempuanUmur : 47 tahunStatus perkawinan : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Buruh petaniAlamat : Tanah AnoeSuku : AcehTanggal masuk RS :15/07/2014Register : 0001325376911Diagnosa : Batu Ureter 1/3 proksimal

B.Anamnesa penyakit Keluhan utama : Nyeri Pinggang kiri yang hebat menjalar ke perut bagian bawah sebelah kiriTelaah : Os SMRS mengeluh mengalami nyeri pinggang bagian bawah di atas perindikan dan menjalar kepinggang sebelah kiri sejak 7 hari yang lalu, nyeri terus-menerus, dan nyeri kolik (hilang timbul ) dan nyeri bertambah berat jika mengeluar air kemih, Os merasakan perut kembung, BAK lancar tapi terasa nyeri ,Os berkeringat dan pucat hingga kebiruan saat nyeri di rasakan, demam terasa setelah nyeri di rasakan.Nyeri pinggang kiri menjalar ke perut bagian bawah, nyeri dirasakan terus-menerus dan menghilang setelah di kasih obat supositoria , perut terasa kembung ,muntah 10x sehari muntah cair,putih kekuningan. BAK tidak lancar ,Volume sedikit ,berwarna seperti air the ,nafsu menurun,makan dan minum langsung muntah ,buang angin masih bisa , terasa nyeri saat BAK . Saat BAK Os mengeluh keluar batu Kristal berwarna merah seperti pecahan kaca,sebesar biji kacang ijo, Os merasa nyeri saat perut di tekan, BAB lancar.Riwayat penyakit dahulu : mengeluh pernah mengalami hal yang sama 2 bulan yang lalu riwayat kencing batu sebesar kacang ijo, batu keluar setelah minum obat batuginjal riwayat hipertensi (+) riwayat DM (-)Riwayat penyakit keluarga : Riwayat ISK dalam keluarga Riwayat Hipertensi (+)Riwayat penggunaan obat : pasien mengkonsumsi obat batu ginjal untuk kencing batunya dan menjalani pengobatan alternative .Riwayat kebiasaan sosial : merokok (+) 2 bungkus 1 hari gemar meminum kopi susu juga makan singkong , dan makan sambel jumlah air yang di minum sedikit sering menahan BAK jarang makan sayur-sayuran sering minum jamu pegel linu

C.Pemeriksaan Fisik1. Status generalisata Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTanda Vital : Tekanan darah : 140/90 mmHg Temperature : 36,5 derajat celcius Pernafasan : 20x /menit Nadi : 90x /menit Berat badan :68 kg Tinggi badan :166 cm

2. Status Generalisataa) Kepala Normocephali, bentuk bulat,deformitas,(-)warna rambut hitam tipis,distribusi merata,tak mudah dicabutb) WajahEkspresi sakit sedang ,Pucat (-),kemerahan (-),sianosis,(+),wajah simetris.c) MataKonjungtiva anemis (-/-),Sklera ikterik (-/-)d) Hidung Tidak ada deformitas , epistaksis (-/-)e) Leher Pembesaran KGB (-),pembesaran thyroid(-)f) ThoraxBentuk dan gerak simetris normalCor : Iktus cordis tidak terlihat,bunyi jantung murni regular,murmur (-), Gallop (-), tidak ada bunyi tambahan ,S1 dan S2 regulerPulmo : a. Inspeksi : tidak tampak bagian dada yang tertinggal b. Palpasi : tidak ada bagian dada yang tertinggal, vocal vormitus kedua lapang paru samac. Perkusi : bunyi sonor pada kedua lapang parud. Auskultasi : bunyi kedua lapang paru vaskuler, tidak ada suara tambahan Abdomen : a. Inspeksi : Cembung , tidak teraba bekas luka atau bekas operasib. Auskultasi :Suara bising usus normal c. Palpasi : Nyeri tekan dalam (+) pada abdomen bagian quadran 8 ( hipogastrium )d. Perkusi : Suara Timpani pada semua lapang abdomen Hepar dan lien : pada palpasi tidak teraba adanya pembesaran.Ginjal : test ballottement negativeEkstremitas :a. Atas : Akral hangat,RCT < 2 detik , Edema (-) , Sianosis (-)b. Bawah : Akral Hangat , RCT < detik , edeme (-) Sianosis (-)

3.Status LokalisGinjal pada region costovetebral Inspeksi : dalam batas normal Palpasi : ballottement (-) , Nyeri tekan (-) Perkusi : Nyeri ketuk CVA kanan (+) Peristaltik (N)Ureter pada region suprapubik Palpasi : Nyeri tekan (+)Vesika Urinaria pada region Inspeksi : dalam batas normal Palpasi : tidak terba buli , Nyeri tekan (-) Perkusi : Nyeri ketuk (-)Uretra pada region genitalia eksterna Inspeksi : tanda radang (-) , nanah/darah/ektropin pada OUE (-)Pemeriksaan Rectal Toucer : Tonus sfingter ani baik Mukosa rectum licin Feses (-),Lendir(-),darah(-),massa (-),nyeri (-) Prostat teraba kenyal,simetris (+), batas atas teraba , tak teraba membesar, permukaan regular, mobilitas (+), tidak teraba nodul, nyeri tekan (-),nodul (-), krepitasi (-) batas atas dapat teraba

Pemeriksaan Penunjang USG a) Ginjal kanan : ukuran dalam batas normal tidak tampak ektusis PCS , maupun echo stoneb) Ginjal kiri : Ukuran tampak membesar Tampak ektusis PCS ringan,sedang ,hidroureter Tidak tampak echo stonec) Bladder : Terisi urin, tebal diding 0,56 , kesan cystitisd) Kesimpulan Hidronefrosis,Ringan Sedang Sin , ec Susp Batu ureter Sin cystitisLaboratoium HB : 11,1g /dl RBC : 3,62x 10/L WBC : 13,0 / uL PLT : 249 x10 /uL Hematrocit : 30,5% MCV : 84 fl MCH : 30,6 pg MCHC : 36,3% MCV : 81 fl MCH : 30.0 pg MCHC :37.0 %

Diferential diagnose : Infeksi saluran Kemih (ISK) Batu Saluran Kemih Hidronefrosis

Diagnose kerja : Hidronefrosis sedang ringan sinistra + ec Susp batu ureter + cystitisTerapi : Inj.Ceftriaxon 1 gr / 12 jam Inj.ketorolac 30 mg 8 jam Kaltrofen supp / klp II Harnal 0,4 ochs 1x1 Bicnat 3x2 Hct 25 mg 3x4 Renalof 3x4 Konsul ke dokter spesialis urologi

Catatan Perkembangan PasienTanggal /jam 30-06-2014/06.30 wibSubjektif : pasien datang dengan keluhan benjolan di daerah payudara sebelah kanan dekat putting susu yang dirasakan pada 2 tahun yang lalu , benjolan tersebut asimetris dan bersifat progesif.benjolan tidak berbatas tegas dan konsistensinya kenyal dan tidak merasakan nyeri , hal ini membuat pasien merasa kurang percaya diri.Objektif : TD : 110/80mmHg Pernafasan 20x/menit Nadi :80 /mnit Suhu :36,2 derajat celcius

Status lokasisata 1. benjolan di regio areola mammae Assestment : Ginekomastia Esensial unilateral dektraP: IVFD RL fls 28gtts Cefotaxim 1 g vial / 12 jam Ketorolac 30 mg / 8 jam Ranitidine 50 mg/ 12 jam Sio Tangga /waktu: 1 juli 2014 pukul 06.30 wibSubjektif: pasien sudah dilakukan operasi dan di rawat pada hari ke 2 dengan keadaan umum baik , dan terasa sakit pada saat bangun , nyeri (-) ,Vacum drainase banyak terdapat darah , mual (-) muntah (-) pusing (+),demam (-) luka mengering dan membaikObjective: : TD : 120/80mmHg Pernafasan 20x/menit Nadi :80 /mnit Suhu :36,2 derajat celcius

Status lokasisata 2. benjolan di regio areola mammae Assestment : Ginekomastia Esensial unilateral dektraP: IVFD RL fls 28gtts Cefotaxim 1 g vial / 12 jam Ketorolac 30 mg / 8 jam Ranitidine 50 mg/ 12 jam Ganti verban dan ganti vacuum

Tanggal / pukul : 2 juli 2014 pukul 06.30Subjectif :Pasien post operasi dan di rawat hari ke 2 keadaan umum Baik, kesadaran baik (CM),luka mulai mengering dan membaik , masih ada cairan post operasi di lokasi pembedahan , nyeri (+),Mual (-), muntah (-), demam (-) pusing (-) Nyeri tekan (+),Infeksi (-), Demam (-)Objektif : TD : 120/80mmHg Pernafasan : 18x / menit Nadi : 80 x/ menit Suhu : 36,2 derajat celciusStatus Lokalisata : Pembesaran di region areola mammae dektraAssestment : Ginekomastia esensial unilateral dektraP: IVFD RL Fls 28 gtts Inj.Cefotaxim 1 g vial / 12 jam Inj.ketorolac 30mg amp / 8 jam Inj Ranitidin 50 mg amp/ 12 jam Up drainage Ganti verban

Rangkuman Hasil Pembelajaran1. SubjektifSeorang Laki-laki berumur 21 datang dengan keluhan pembesaran di payudara sebelah kanan dekat puting susu yang di alami 2 tahun ang lalu diameter kurang lebih 5 cm benjolan kenyal dan berbatas tegas dan berda di tengah dan di putting susu serta sangat mudah untuk di raba , awalnya pembesaran terjadi 1 tahun yang lalu yang progesif , adanya nyeri tekan , timbulnya secara tiba tiba ,terjadinya asimetrik dan tidak menimbulkan rasa sakit ,hal ini membuat pasien merasa kurang percaya diri dari keterangan yang di dapat pembesaran terjadi pada saat masuk pada masa dewasa2. ObjektifBerdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada saat masuk mendukung diagnosis ginekomastia esensial unilateral dextra Pada kasus ini diagnosis di tegakkan berdasarkan :-Gejala klinis : adanya keluhan benjolan di payudara sebelah kanan dekat puting susu yang dirasakan 1 tahun lalu berbatas tegas dan konsistensinya kenyal dan tidak menimbulkan rasa nyeri , timbulnya secara tiba-tiba seiring bertambah usianya benjolan semakin membesar dan membuat pasien tersebut kurang percaya diriPemeriksaan FisikPrimary survey yang paten (airway bebas, breating spontan regular, 18x/menit , circulation nadi 90x/menit, dan kesadaran CM GCS 15 E4M6V5.Pada pemeriksaan fisik , status generalisata tidak ada kelainan.Status Lokalis ,di region areola mammae dektra tampak benjolan yang berbatas tegas dan kenyal dan terjadi secara tiba tiba dan memasuki pubertas dan tidak menimbukan rasa sakit.

3. AssestmentBAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Payudara

Pada pria dan wanita payudara adalah sama sampai masa pubertas, sampai estrogen dan hormon-hormon lainnya mempengaruhi perkembangan payudara pada wanita dan pria.

Payudara terdiri dari jaringan kelenjar fibrosa dan lemak. Jaringan-jaringan ini terpisah dari otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan seratus anterior oleh jaringan ikat.Sedikit di bawah pusat payudara dewasa terdapat puting (papila mamaria), tonjolan yangberpigmen dikelilingi oleh areola, puting mempunyai perforasi pada ujungnya denganbeberapa lubang kecil-kecil, apertura duktus laktiferosa. Tuberkel-tuberkel Montgomery adalah kelenjar lemak pada permukaan areola.

.Gambar 1. Anatomi Payudara Wanita (kiri) dan Anatomi Payudara Pria (kanan).

Jaringan kelenjar membentuk 15-25 lobus yang tersusun radier di sekitar puting dan dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya, yang mengelilingi jaringan ikat (stroma) di antara lobus-lobus. Setiap lobus berbeda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus tidak menyerang lobus lainnya. Drainase atau lobus menuju ke dalam sinus laktiferosa, yang kemudian bermuara ke puting. Di banyak tempat jaringan ikat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap substansi lemak, mengikat lapisan dalam dari fasia subkutan payudara pada kulit. Pita ini yaitu ligamentum cooper, merupakan ligamentum suspensorium dari payudara.

2.2. Ginekomastia

2.2.1. Definisi

Ginekomastia merupakan istilah yangberasal dari bahasa Yunani yaitu gyvec yangberarti perempuan dan mastos yang berartipayudara, yang dapat diartikan sebagaipayudara seperti perempuan. Ginekomastiaberhubungan dengan beberapa kondisi yang menyebabkan pembesaran abnormal darijaringan payudara pada pria. Ginekomastia merupakan pembesaran jinak payudara laki-laki yang diakibatkan proliferasi komponenkelenjar. Ginekomastia biasanya ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan kesehatan rutin atau dapat dalam bentuk benjolan yang terletak dibawah regio areola baik unilateral maupun bilateral yang nyeri saat ditekan ataupembesaran payudara yang progresif yang tidak menimbulkan rasa sakit.

Gambar 2 : Ginekomastia

2.2.2. Etiologi

Ginekomastia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya. Ginekomastia idiopatikterjadi sekitar 75% dari kasus. Keadaan fisiologis terjadi pada bayi baru lahir dan usia dewasa saat memasuki pubertas. Pada bayi baru lahir, jaringan payudara yang membesar berasal dari interaksi estrogen ibu melalui transplasenta.Ginekomastia pada orang dewasa sering ditemukan saat pubertas dan sering bersifat bilateral.Ginekomastia pada masa remaja terjadipada 2/3 remaja. Dan bertahan sampai beberapa bulan. Jika ginekomastia selama masa puberini menetap maka disebut ginekomastia esensial.

Kondisi patologik diakibatkan oleh defisiensi testosterone, peningkatan produksi estrogen atau peningkatan konversi androgen ke estrogen.Kondisi patologik juga didapatkanpada anorchia kongenital, klinefelter sindrom, karsinoma adrenal, kelainan hati dan malnutrisi.

Penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan ginekomastia.Obat-obat penyebab ginekomastia dapat dikategorikan berdasarkan mekanisme kerjanya.Tipe pertama adalah yang bekerja seperti estrogen, seperti diethylstilbestrol, digitalis dan juga kosmetik yang mengandung estrogen.Tipe kedua adalah obat-obat yang meningkatkan pembentukan estrogen endogen, seperti gonadotropin. Tipe ketiga adalah obat yang menghambat sintesisdan kerja testosteron, seperti ketokonazole, metronidazole dan cimetidine. Tipe terakhiradalah obat yang tidak diketahui mekanismenya seperti captopril, antidepresan trisiklik,diazepam dan heroin.

2.2.3. Patogenesis

Jaringan payudara pada kedua jenis kelamin pria dan wanita secara histologi sama saat lahir dan cenderung untuk pasif selama masa anak-anak sampai pada saat pubertas.Pada kebanyakan pria, proliferasi sementara duktus dan jaringan mesenkim sekitar terjadi saat masa pematangan seksual,yang kemudian diikuti involusi dan atrofi duktus.Sebaliknya,duktus payudara dan jaringan periduktal pada wanita terus membesar dan membentukterminal acini, yang memerlukan estrogen dan progesteron karena stimulasi estrogen terhadap jaringan payudara dilawan dengan efek androgen, ginekomastia dipertimbangkan sejak dulu akibat ketidakseimbangan antara hormon tersebut.

Masa transisi dari prepuber ke postpuber diikuti oleh peningkatan 30 kali lipat hormon testosteron dan 3 kali lipat hormon estrogen. Ketidakseimbangan relatif antara level estrogen dan androgen menghasilkan ginekomastia.Perubahan rasio estrogen dan androgen ditemukan pada pasien ginekomastia yang berhubungan dengan obat-obatan, neoplasma adrenal dan testis, sindrom Klinefelter,tirotoksikosis,sirosis,hipogonadisme,malnutrisi danpenuaan.

Estradiol adalah hormon pertumbuhan pada payudara yang dapat meningkatkan proliferasi jaringan payudara. Sebagian estradiol pada pria didapat dari konversi testosterone dan adrenal estron. Mekanisme dasar ginekomastia adalah penurunan produksi androgen,peningkatan produksi estrogen dan peningkatan availabilitas prekursor estrogen untuk konversi estradiol.1. Peningkatan konsentrasi estrogen serum

Normalnya testis pria dewasa menghasilkan 15 persen estradiol dan kurang dari 5persen estron dalam sirkulasi. Dan 85 persen estradiol dan lebih dari 95 persen estron diproduksi di jaringan ekstragonad melalui aromatisasi prekusor. Prekusor utama dari estradiol adalah testosterone, 95% dihasilkan oleh testis. Androstenedion, androgen yang disekresikan oleh kelenjar adrenal, menjadi prekursor pada pembentukan estron. Tempat ekstragrandular yang penting terhadap aromatisasi adalah jaringan adipose, hati dan otot.Derajat intervensi substansial antara estron dan estradiol terjadi melalui reduktase enzim 17-kortikosteroid yang juga mengkatalis konversi androstenedion ke testosteron

Peningkatan patologis dari konsentrasi estrogen dalam serum ditemukanpada beberapa keadaan. Tumor sel Leydig dan neoplasma adrenokortikal feminis mensintesis dan menghasilkan jumlah estrogen yang meningkat. Aromatisasi prekusor estrogen yang meningkat terjadi pada sel sertoli atau tumor seksual testis, tumor sel-germ testis terdiri darijaringan tropoblastik,beberapa kanker nontropoblastik dan pada pasien obesitas,penyakithati,hipertiroidisme,feminisasi testicular atau pada sindrom Klinefelter, pria yang mengkonsumsi spironolakton. Peningkatan aromatisasi juga ditemukan pada penuaan, yang menggambarkan peningkatan lemak tubuh. Peningkatan idiopatik pada aromatisasi ekstraglandular, biasanya berhubungan dengan aromatase janin yang mengakibatkanproduksi estrogen perifer yang masif.

Meskipun globulin pengikat hormon seksual sama-sama mengikat estrogen dan androgen, namun afinitas pengikatan terhadap androgen lebih besar daripada estrogen.Kemudian, obat-obatan seperti spironolakton dan ketokonazol yang dapat memecah ikatan steroid dengan globulin, memecah estrogen lebih mudah daripada endrogen pada konsentrasi yang rendah. Situasi lain dimana level sirkulasi estrogen bebas dapat meningkat antara lain metabolisme estrogen yang menurun, sebuah mekanisme yang menyebabkan ginekomastiapada pasien dengan sirosis. Hal ini tidak sepenuhnya benar karena laju klearens metabolic dari estrogen normal pada pasien sirosis. Konsumsi estrogen baik sengaja maupun sebagaiobat, juga dapat memicu peningkatan dari konsentrasi estrogen total dan bebas danmenimbulkan ginekomastia pada beberapa pasien. Aktivasi dari reseptor estrogen padajaringan payudara dapat terjadi pada konsumsi obat yang memiliki struktur yang samadengan esterogen seperti digoksin.

1. Penurunan konsentrasi androgen serum

Peningkatan rasio estrogen-androgen akan ditemukan pada pasien dengan level estrogen yang normal atau meningkat tapi mengalami penurunan konsentrasi androgen.Penurunan sekresi androgen biasanya ditemukan pada pria tua sebagai akibat dariproses penuaan, pasien dengan hipogonadisme primer atau sekunder, pasien dengan kekurangan enzim testikuler atau pada konsumsi obat seperti spironolakton dan ketokonazol yang menginhibisi biosintesis testosterone. Penurunan sekresi juga ditemukan pada keadaan hiperesterogenik, baik pada supresi hormone LH hipofisis yang diinduksi estrogen, yang menghasilkan supresi sekresi hormone testosterone, maupun pada inhibisi aktivitas enzimsitokrom P-450c 17 di testis yang di induksi estrogen yang dibutuhkan pada biosintesis testosterone. Efek yang sama terlihat pada stimulasi LH pada sel interstisial testis yang terjadipada hipogonadisme primer, gonadotropinkorionik yang dihasilkan oleh tumor germ-seltestikuler dan ekstragonad dan pada beberapa neoplasma nontropoblastik, seperti tumor paru-paru, abdomen, hati atau ginjal. Level gonadotropin serum yang tinggi menstimulasi aktivitas aromatase sel interstisial dan peningkatan sekresi estradiol yang kemudian menginhibisi aktivitas enzim sitokrom P-450c 17. Level testosterone serum juga dapat turun sebagai akibat peningkatan aromatase testosterone ke estradiol pada beberapa kondisi berhubungan dengan ginekomastia atau peningkatan klirens dari sirkulasi melalui aktivitas reduktase cincin reduktase-A testosterone hepatic sebagai akibat konsumsi alcohol. Karena androgen terikaterat dengan globulin pengikatan hormon seks, maka kondisi-kondisi yang meningkatkan level dari protein ini dapat mengakibatkan konsentrasi androgen bebas rendah, terutama jika kondisi tersebut juga menurunkan produksi androgen.

1. Masalah reseptor androgen

Defek pada struktur dan fungsi dari reseptor androgen yang ada pada pasien dengan sindrom insensitivitas androgen komplit atau parsial atau pelepasan androgen dari reseptorandrogen payudara oleh obat seperti spironolakton, cyproterone asetat, flutamide cimetidine atau cimetidine mengakibatkan efek yang tidak diinginkan pada jaringan payudara.

1. Hipersensitivitas pada jaringan payudara

Ginekomastia terjadi jika jaringan payudara pada pria memiliki sensitivitas yang meningkat pada estrogen. Meskipun peningkatan aktivitas aromatase ditemukan pada pasien ginekomastia. Aromatase androgen ke estrogen dalam jaringan payudara merupakan penyebab dari ginekomastia idiopatik. Ginekomastia yang terjadi pada neonatus biasanya diikuti pada masa pubertas yang mendukung bahwa jaringan glanduler payudara lebih sensitifterhadap stimulasi estrogen pada beberapa pria dibandingkan pria lainnya.

Hormon utama pada laki-laki adalah testosteron, yang dihasilkan testis . Pada wanita hormon utama adalah estrogen, yang dikeluarkan oleh ovarium. Kedua hormon tersebut masing-masing diproduksi oleh kedua kelenjar. Estrogen juga diproduksi di testis dan sejumlah testosteron juga diproduksi di ovarium. Ginekomastia terjadi karena ketidakseimbangan antara estrogen (yang menstimuli jaringan payudara) dan androgen (yang menghambat stimulus)

2.2.4 DiagnosisLangkah pertama dalam evaluasi klinik adalah menetapkan bahwa benjolan ini adalah ginekomastia. Keadaan yang paling sulit dibedakan dengan ginekomastia adalah pembesaran jaringan lemak subareolar payudara tanpa proliferasi kelenjar (pseudoginekomastia).Pasien dengan pseudoginekomastia memiliki badan obesitas menyeluruh dan tidak mengeluhkan nyeri. Dan sebagai tambahan dapat dilakukan pemeriksaan payudara.Pemeriksaan yang baik dengan meletakkan tangan pasien dibelakang kepala sambil pasien baring.Pemeriksa meletakkan ibu jari pada sisi yang satu dan jari kedua diletakkan pada sisi lain lalu memeriksa dengan seksama.Pada pasien ginekomastia akan di dapatkan benjolan yang kenyal dan berbatas tegas dan berada di tengah dan putting susu serta mudah dipalpasi. Sedangkan pada pseudoginekomastia tidak ada hambatan saat kedua jari dipertemukan.

Biasanya ginekomastia terjadi asimetrik. Ginekomastia unilateral biasanya menandakan adanya pertumbuhan ginekomastia bilateral. Meskipun kelainan seperti neurofibroma, limpangioma, hematoma, lipoma dan kista dermoid dapat mengakibatkanpembesaran unilateral, namun yang paling harus dibedakan ialah dengan karsinoma payudara yang terjadi pada pria kurang dari 1%. Kanker payudara pada pria biasanya massanya unilateral,keras,terfiksasi pada jaringan dibawahnya, adanya dimpling, retraksi atau crustingputing susu, keluarnya cairan dari puting susu atau adanya limfadenopati aksilla.Setelah diagnosis ginekomastia dapat dibuat, beberapa etiologi lain dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan rasa sakit padapayudara. Riwayat penggunaan obat-obatan dan juga riwayat kelainan hati dan ginjal menjadi hal penting dalam menetapkan etiologi. Riwayat penurunan berat badan, takikardi, gemetar,diaporesis dan hiperdefekasi dapat membantu ke arah hipertiroid. Pada pemeriksaan fisikdilakukan palpasi pada payudara untuk membedakan dengan pembesaran akibat jaringan lemak. Pemeriksaan palpasi pada testis juga perlu dilakukan untuk menilai apakah ada rasasakit atau tidak. Gejala-gejala dan hipogonadisme juga perlu di periksa, seperti penurunan libido, impotensi, penurunan kekuatan dan juga atrofi testis. Pemeriksaan yang teliti terutama untuk massa di abdomen, dapat membantu dalam menemukan kanker adrenocorticalMammografi atau FNA sangat membantu dalam membedakan kanker atau ginekomastia, meskipun biopsy bedah harus dilakukan jika kedua prosedur sebelumnya tidakmenunjukkan adanya proses keganasan. Pada pasien dengan kemungkinan neoplasma testikular dapat dilakukan USG testis.Pada pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan pemeriksaan kadar serum hormon-hormon tertentu untuk dapat menentukan etiologi, seperti pemeriksaan gonadotropin korionikserum (hCG), testosterone, estradiol dan LH.

2.2.5. Penatalaksanaan

Penanganan ginekomastia dilakukan berdasarkan penyebabnya. Secara umum tidakada pengobatan bagi ginekomastia fisiologis. Tujuan utama pengobatan adalah untukmengurangi kesakitan dan menghindari komplikasi. Penanganan ginekomastia meliputi tiga hal yaitu observasi, medikamentosa dan operasi.

2.2.5.1. Observasi

Observasi dilakukan pada pasien-pasien yang mendapatkan terapi obat-obatan yangbiasa menyebabkan ginekomastia. Penggunaan obat-obatan tersebut dihentikan dan pasien dievaluasi setelah 1 bulan. Jika ginekomastia terjadi akibat obat-obatan, maka penghentian konsumsi obat-obatan tersebut akan menyebabkan berkurangnya rasa sakit pada payudara.Penggantian obat yang menyebabkan ginekomastia dengan obat lainnya dapat dilakukan.

Sebagai contoh, ketika hendak memberikan obat calcium channel blocker pada orangtua, penggunaan nifedipine lebih berpotensi timbulnya ginekomastia, dibandingkan dengan verapamil dan juga diltiazem. Keadaan yang sama juga terjadi pada penggunaan histamin reseptor atau parietal cell proton-pump. Penggunaan obat cimetidine lebih memiliki resiko dibandingkan ranitide dan juga omeprazoleObservasi juga dapat dilakukan pada keadaan fisiologis, termasuk pasien usiapubertas dan memiliki pemeriksaan fisik dan testis yang normal. Pasien tersebut dievaluasi selama 6 bulan

2.2.5.2. Medikamentosa

Identifikasi kelainan penyebab ginekomastia dapat membantu meringankanpembesaran payudara. Obat-obat yang dapat digunakan sebagai berikut :a) Clomiphene (anti estrogen) dapat diberikan dengan dosis 50-100 mg setiap hari selama 6bulan. Efek samping obat ini dapat mengakibatkan gangguan penglihatan, muntah danbintik merah.b) Tamoxifen (antagonis estrogen) dapat diberikan dengan dosis 10-20 mg dua kali sehariselama 3 bulan. Efek samping obat ini dapat mengganggu epigastrium dan mual.c) Danazol, obat testosteron sintetik, yang menghambat sekresi LH dan FSH dan menurunkan sintesis estrogen di testis. Diberikan dengan dosis 200 mg dua kali sehari.Efek samping obat ini adalah akne, penambahan berat badan, retensi cairan, mual danhasil fungsi hati yang abnormal.d) Testolactone (inhibitor aromatisasi), diberikan 450 mg sehari selama 6 bulan. Efeksamping obat ini adalah mual, muntah dan udem.

2.2.5.3. Operatif

Pengobatan dengan bedah bertujuan mengembalikan bentuk normal payudara dan memperbaiki kalainan payudara, puting dan areola. Pengobatan operatif dilakukan jika respon obat-obatan tidak mencukupi. Pembedahan yang bersifat kuratif dapat dilakukan pada tumor yang menyerang penghasil estrogen atau hCG

Ada 2 jenis operasi yang dapat dilakukan yaitu Surgical resection (subcutaneousmastectomy) dan Liposuctio-assisted mastectomy.

1. Surgical Resection (Subkutaneus Mastektomi)Ada beberapa jenis irisan pada eksisi payudara laki-laki. Jenis irisan yang sering dilakukan adalah dengan insisi intra-areolar atau Webster incision. Insisi Webster dibuat sepanjang lingkaran areola bagian bawah dan dengan panjang irisan yang bervariasi tergantung dari areola pasien. Insisi lain yang digunakan adalah insisi tranversal yangmelewati papilla mamae. Insisi ini memiliki bukaan yang terbatas. Triple-V incision memilikibukaan yang paling besar namun jarang digunakan saat sekarang. Sebelum operasi, dokterbedah harus menentukan garis insisi dan memperkirakan kedalaman jaringan lemak danjaringan payudara yang akan dikeluarkan. Selain itu ada teknik Letterman dan juga teknikyang digunakan jika ginekomastia bersifat masif.

Gambar 6. (a) Webster incision, (b) Webster incision yang diperlebar ke arah medial dan lateral, (c) Transverse incision, (d) Triple-V incision, (e) Teknik yang paling sering digunakan untuk reseksi kulit dan transposisi puting susu (LettermanTechnique), (f) Teknik yang digunakan pada ginekomastia massif.

1. Liposuctio-assisted mastectomy

Liposuctio-assisted mastectomy merupakan salah satu jenis operasi untuk pseudognikomastia. Insisi dibuatsekitar 1 cm diatas areola, lalu jaringan kelenjar dan parenkim disedot keluar.Diperkenalkan pertama kali pada tahun1980an. Sekarang digunakan ultrasonicliposuction yang meningkatkan hasil koreksi payudara.Komplikasipascaoperasi ini lebih kecil dibandingkan dengan operasi open mastektomi.

Gambar 7. Sebelum dan setelah operasiLiposuction-assisted mastectomy

2.2.6. Prognosis

Prognosis dari ginekomastia baik untuk semua etiologi. Suatu studi menunjukkan 90% pasien ginekomastia fisiologis membaik dalam 2 tahun. Pasien ginekomastia akibat keadaan patologik dapat membaik dengan terapi obat dan pembedahan

BAB IIIPENUTUP

3.1. Kesimpulan

Ginekomastia merupakan kelainan bentuk jinak yang terjadi sekitar 60% dari seluruh kelainan payudara pada laki-laki dan sekitar 85% dari kelainan benjolan pada payudara laki-laki.

Ginekomastia berhubungan dengan beberapa kondisi yang menyebabkan pembesaran abnormal dari jaringan payudara pada pria. Ginekomastia merupakan pembesaran jinakpayudara laki-laki yang diakibatkan proliferasi komponen kelenjar. Ginekomastia biasanya ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan kesehatan rutin atau dapat dalam bentukbenjolan yang terletak dibawah regio areola baik unilateral maupun bilateral yang nyeri saat ditekan atau pembesaran payudara yang progresif yang tidak menimbulkan rasa sakit.

Ginekomastia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya. Ginekomastia idiopatikterjadi sekitar 75% dari kasus. Keadaan fisiologis terjadi pada bayi baru lahir, masa pubertas dan lanjut usia (memasuki usia 50-80 tahun). Kondisi patologik diakibatkan oleh defisiensi testosteron, peningkatan produksi estrogen atau peningkatan konversi androgen ke estrogen misalnya pada sindrom klinefelter, karsinoma adrenal, kelainan hati dan lain-lain juga bisa menyebabkan ginekomastia. Selain itu, penggunaan obat-obatan juga dapat menyebabkan terjadinya ginekomastia.

Penanganan ginekomastia dilakukan berdasarkan penyebabnya. Secara umum tidakada pengobatan bagi ginekomastia fisiologis. Tujuan utama pengobatan adalah untukmengurangi kesakitan dan menghindari komplikasi. Penanganan ginekomastia meliputi tigahal yaitu observasi, medikamentosa dan operasi.