Lampiran III.b : Pengumuman Bupati Kubu Raya Nomor 811/1034/BKD-C

tanggal 11 Nopember 2010.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Pendidikan : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten

Kubu Raya untuk mengisi formasi jabatan……………………..*), maka saya bersedia ditempatkan pada unit kerja yang ditetapkan oleh Pejabat Pembina Kepegawaian.

2. Tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal 5 (lima) tahun terhitung sejak diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang. …………….., ……….. Nopember 2010 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6000

( Nama lengkap ) *) Diisi sesuai formasi jabatan yang dipilh dalam pengumuman ini..