Bambang SugengBag Bedah FK Unissula / RSI Sultan Agung

ANATOMI

FISIOLOGI KANDUNG EMPEDU

1. Reservoir empedu : dialirkan ke

duodenum bila diperlukan

2. Konsentrasi cairan empedu absorpsi

air dan elektrolit

3. Sekresi mukous : 20 ml perhari

mukokel

Liver secretion and

gallbladder

emptying

PENUNJANG

DIAGNOSTIKLABORATORIUM

IMAGING Non-invasive• Radiography / FPA

• Oral cholecystography

• Radionuclide imaging

• Ultrasound

• Computed Tomography

• Magnetic Resonance

Imaging (MRI – MRCP)

Invasive• ERC(P)

• Operative Cholangiography

• T-tube cholangiography

• PTC

Foto polos abdomen /

FPA

Plain radiograph

abdomen

ORAL CYSTOGRAPHY

• Tablet kontras diminum malam hari

• Foto sebelum dan sesudah kontras; plus

makan lemak

• Hasil tidak konsisten; dipengaruhi banyak

faktor

• Tidak banyak digunakan lagi

Oral cystogram (Graham-

Cole)

Oral cystography

(Graham-Cole)

ULTRASONOGRAPHY

• Non-invasif

• Merupakan pemeriksaan standard

• Dapat mengetahui : besar kandung

empedu, penebalan dinding, batu dlm

kandung empedu atau saluran empedu

dan tumor / keganasan

• Operator dependent (?)

Acoustic shadow of stones

Choledocholithiasis

Ultrasonography

CT-Scan

Acute cholecystitis

CAT-Scan / CT-Scan

MRCP = MAGNETIC RESONANCE

CHOLANGIOPANCREATOGRAPHY

• Untuk melihat percabangan saluran

empedu

• Tanpa kontras, tanpa radiasi

• Sensitifitas dan spesifisitas tinggi untuk

batu saluran empedu

MRCP = Magnetic Resonance

CholecystoPancreatography

MRCP = Magnetic Resonance Cholangiopancreatography

ENDOSCOPIC RETROGRADE

CHOLECYSTOPANCREATOGRAPHY

= ERCP

• Dengan endoskopi/duodenoskopi ampulla

Vateri dimasuki canula

• Kontras dimasukkan melalui canula

• Dapat juga untuk mengambil spesimen

• Dapat untuk terapeutik : mengambil batu

dan memasang stent

ERCP = Endoscopic Retrograde Cholecysto

Pancreatography

ERC = Endoscopic Retrograde Cholangigraphy

Batu di CBD

PTC = Percutaneous Transhepatic

Cholangiography

KHOLESISTEKTOMI TERBUKA

Pertama kali : Karl Lugenbach (1882)

Merupakan operasi standar lebih dari satu abad

Masih banyak dilakukan sampai sekarang

Insisi abdomen 12 – 20 cm

Lama perawatan 4 – 7 hari

Penyembuhan 4 – 6 mingguMorbiditas : 2 – 8 %

Mortalitas < 2 %

Acute cholecystitis

Chronic cholecystitis

Asymptomatic stones in a patient w/ sickle cell disease

Asymptomatic gallstones larger than 2 cm

Nonfunctioning gallbladder

Calcified gallbladder

Tumor of the gallbladder

Typhoid carrier w/ positive bile cultures

Trauma to the gallbladder

Indications for Cholecystectomy

KHOLESISTEKTOMI LAPAROSKOPI

Pertama kali : 1987

Minimally invasive surgery

Mempergunakan alat laparoskop

Bila sulit konversi ke kolesistektomi terbuka

Melalui 4 lubang kecil

Lama perawatan 2 hari

“One day surgery”

Penyembuhan 6 hari

Morbiditas : 7.2 %

Mortalitas < 0.12%

KHOLESISTOSTOMI

Membuat lubang pada kandung empedu

untuk dekompresi dan drenase kandung empedu

yg purulent dan keadaan penderita jelek

Dengan guidance USG perkutaneous

atau terbuka

Kateter dibuka bila infeksi dan pus habis

Disusul dengan kolesistektomi

EXTRACORPOREAL SHOCK WAVE LITHOTRIPSY

(ESWL)

Pertama kali : pertengahan 1980

Gelombang suara enersi tinggi memecah batu

Batu kecil-kecil keluar melalui duodenum

Belum standar, masih eksperimen

Batu < 30 mm (20 mm)

Batu < 3 buah

Cholecystography : baik

Hanya 15% - 20% pasien

Bersih 2 bulan : 30%

Bersih 4 bulan : 48%

Bersih 12–18 bl : 91%

• Batu empedu (cholelithiasis)

• Batu saluran empedu

(choledocholithiasis)

• Radang kandung empedu (cholesistitis)

• Radang saluran empedu (cholangitis)

• Lain-lain : keganasan

KELAINAN YG MEMERLUKAN TINDAKAN BEDAH

BATU EMPEDU(GALLSTONES)

Tanpa gejala klinis

(asymptomatic)

Dengan komplikasi klinis

1.Cholecystitis

2.Obstruksi choledocholithiasis

3.Cholangitis

4.Gallstone ileus

Cholesterol gallstones

Blackpigment gallstones

Brown pigment gallstones

Fair, Fat, Fertile Females in their Fifties ???

2/3 batu empedu kolesistitis kronis

Gambaran klinis

• Nyeri : konstan, hilang bbp jam (5 jam)

• Lokasi epigastrium, perut kanan atas, menjalar ke

punggung / skapula

• Datang tiba-2 ssdh makan (lemak)

• Disertai nausea dan vomitus

• Nyeri tekan perut kanan atas, nyeri lepas (-)

• Sering diagnosis keliru dengan gastritis, (maag)

diberi obat maag.

DIAGNOSIS

Gold Standard : Ultrasonography

PENANGANAN

• Kholesistektomi : open atau laparoskopik

• Bila menolak : diit rendah lemak dan

makan porsi sedikit-sering

• Hamil : operasi sesudah melahirkan atau

trimester kedua

• Penderita diabetes operasi segera

90-95% kolesisititis akut disertai batu empedu

Kolesistitis akut tanpa batu empedu: jarang

Batu empedu

Distensi

Edema

InflamasiKholesistitis akut

Perforasi

Peritonitis

Gambaran Klinis

• Nyeri kolik bilier yg tidak berkurang bertambah nyeri

• Demam, anoreksia, nausea dan vomitus

• Nyeri bertambah bila bergerak

• Nyeri tekan dan nyeri lepas perut kanan atas

• Murphy’s sign

• Lekositosis 12.000 – 15.000 /mm3

• Bilirubin, alkali fosfatase, transaminase dan amilase

meningkat

• Ikterus

DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium

USG : gold standard

Sentivitas dan spesifitas : 95%

Radionuclide (HIDA Scan)

CT Scan

PENANGANAN

Pendahuluan

• Puasakan

• Infus

• Pipa lambung

• Antibiotik : Gram negatif

aerob dan an-aerob

• Analgetik

PENANGANAN

• Kolesistektomi : bila baru 2 – 3 hari

• Bila > 3 hari, sembuhkan dulu kronis kole-

sistektomi 3 bulan kemudian

• Bila > 3 hari dan terjadi abses kolesistostomi

kolesistektomi 3 bulan kemudian

• Perforasi laparotomi utk kolesistektomi /

kolesistostomi

Batu ductus choledochus :

• Bisa kecil, besar, single, multiple

• 6 – 12 % batu kandung empedu disertai batu

duktus kholedokus

• Umur penderita : banyak pada umur > 60 thn

• Biasanya batu berasal dari kandung empedu,

jarang batu primer yg terbentuk pd duktus

Gambaran Klinis :

• Bisa “silent” (asymptomatic) ditemukan kebe-

tulan

• Pemeriksaan fisik : mungkin nyeri epigastrium

• Obstruksi parsial atau komplit

• Nyeri / kolik bilier

• Ikterus dari ringan (obstruksi parsial) atau berat

dan progresif (obstruksi total)

• Laboratorium : bilirubin, alkali fosfatase mening-

kat

Ikterus / jaundice

DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium

USG : gold standard

Dilatasi CBD > 8 mm

MRI/MRCP

ERCP

PTC

PENANGANAN

• Membuang batu melalui endoskopi / ERCP

• Sphincterotomy : memperlebar sfingter agar

tidak obstruksi

• Eksplorasi CBD, Choledochotomy dan mema-

sang T-tube

• Cholecystectomy

Cholangitis : inflamasi saluran empedu

Intrahepatik

• Obstruksi dan adanya organisme patogen

cholangitis

• Organisme patogen : E coli, K pneumoniae,

S faecalis, B fragilis

• Bisa ringan (self limiting disease) berat

• Charcot triad : demam, nyeri daerah hati, ikterus

• Reynolds pentad : + septic shock, gangguan

kesadaran

DIAGNOSIS

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan laboratorium

USG : batu kandung empedu

Dilatasi CBD

ERC

PTC

PENANGANAN

• Puasa, ivf dan antibiotika 85% respons (+)

• Drenase, dekompresi

• Sphincterotomy : memperlebar sfingter agar

tidak obstruksi

• Eksplorasi CBD, Choledochotomy dan mema-

sang T- tube

Gallstone Ileus

Meskipun jarang, batu cukup besar yang

dapat melewati duodenum tersangkut pada

penyempitan usus, misalnya ileum terminal

obstruksi

Obstruksi bisa parsial atau total yang memerlukan

tindakan operatif

Ileus obstruksi

Batu empedu RLQ dan udara

di saluran empedu

Batu empedu dikeluarkan dari ileum

Questions and Discussions

SUMMARY• Batu kandung empedu : simptomatik atau

asimptomatik

• Asimptomatik terapi medikamentosa

• Komplikasi sering : kholesistitis, kholangitis,

obstruksi

• Penunjang diagnostik : USG, FPA, chole-

cystography, CT-scan, radionuklir, MRC,

ERC, PTC

SUMMARY• Gejala batu empedu / kholesistitis mirip

dengan gastritis / ulkus peptikum

• Penanganan bedah : kholesistostomi,

kholesistektomi, kholedochotomi,

sfingterektomi

• Kholesistektomi terbuka maupun

laparoskopi masih merupakan operasi

standar