Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015IKATAN KERJASAMA ANTARASEHAT SEJAHTERA ABADI (SSA) DENGANRUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYATENTANGPELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN BAGI PESERTA PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN SSA(PAKET SILVER, GOLD, PLATINUM)NOMOR: 006/IKS/JPKM.SSA-RS/GWS/III-2015NOMOR: SS.A.SKR.001.01.15Pada hari ini Senin ,tanggal Dua Puluh Tiga bulan Maret tahun Dua Ribu Lima Belas ( 23 - 03 - 2015 ) diSurabaya, yang bertanda tangan dibawah ini :1.dr. Jojok Santoso, SpPD,FINASIM:Direktur, bertindak untuk dan atas nama SEHAT SEJAHTERA ABADI yang berkedudukan di Surabaya, Jalan Karangan PDAM No. 1-3 Wiyung, No. Telepon (031) 7535413 untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA2.Prof.DR.dr.Rohmad Romdoni, Sp.PD,Sp.JP(K):Direktur , bertindak untuk dan atas nama RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI yang berkedudukan di Surabaya, Jalan Jemursari 51-57 , No. Telepon (031) 847.1877, Fax(031) 841.4877 untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Bahwa kedua belah pihak telah sepakat untuk mengadakan perjanjian yang saling mengikat dalam rangka Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan di RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI, bagi Peserta Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan SSA dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :P a s a l1M A K S U D D A N T U J U A N1.BahwadalamrangkameningkatkanpelayanankesehatankepadaPesertaProgram Kesehatan SSA Pihak Pertama berkeinginan bekerjasama di bidang Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan dengan Pihak Kedua;2.Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua sebagai salah satu Pelaksana Pelayanan Peserta Program Kesehatan SSA yang diselenggarakan oleh Pihak Pertama, dan atas penunjukan oleh Pihak Pertama tersebut dengan ini diterima baik oleh Pihak Kedua.P a s a l2R U A N G L I N G K U P P E L A Y A N A N1.Pihak Pertama menyerahkan Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi Peserta Program Kesehatan SSA paket SILVER, GOLD, PLATINUM, kepada Pihak Kedua dan Pihak Kedua berkewajiban memberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan sebagaimana terlampir dalam lampiran 1 Ikatan Kerjasama ini;2.Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan yang dimaksud adalah semua kemampuan Pelayanan Profesional dan pemakaian sarana Pelayanan pengobatan yang disesuaikan dengan kebutuhan yang tetap berpedoman pada ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan sebagaimana terlampir dalam lampiran 1 Ikatan Kerjasama ini;SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 1 dari 1Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR180320153.Pihak Kedua memberikan tarif sesuai dengan Tarif yang berlaku di RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI yangtelah disepakati bersama, kecuali kasus operasi yang disesuaikan dengan Plafon Jaminan Program Kesehatan SSA dengan perincian sebagaimana terlampir dalam lampiran 1dan 2 Ikatan Kerjasama ini.P a s a l3I D E N T I T A S P E S E R T A1.Setiap Peserta Program Kesehatan SSA mendapat kartu Peserta yang diterbitkan oleh Pihak Pertama dengan ciri kartu sebagai berikut : ( TERLAMPIR );2.Kartu Peserta tersebut dilengkapi dengan nama, tanggal lahir, alamat, pilihan PPK Tk I dan masa berlakunya, beserta foto yang harus dibawa setiap berkunjung kepada Pihak Kedua.P a s a l4D A S A R P E L A K S A N A P E L A Y A N A N1.Pihak Kedua akan memberikan Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan, untuk kasus Rawat Jalan maupun Rawat Inap (termasuk Operasi) dengan dasar sebagai berikut :A.Kasus Rawat Jalan. Penderita harus membawa :1.Surat Rujukan dari Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK Tk. I) / Dokter Balai Pengobatan yang ditunjuk Pihak Pertama (kecuali untuk kasus Gawat Darurat / Emergency yang mengacu pada lampiran 1 (II.C) dapat langsung berobat ke Instalasi Rawat Darurat RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI ( tanpa surat rujukan);2.Kartu Peserta Program Kesehatan Kemitraan SSA (yang masih berlaku) serta menyerahkan foto copy 1 (satu) lembar.B.Kasus Rawat Inap (termasuk Operasi)1.Penderita harus membawa :a.Surat Rujukan dari Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PPK Tk I) / Dokter Balai Pengobatan yang ditunjuk Pihak Pertama (kecuali untuk kasus Gawat Darurat / Emergency yang mengacu pada lampiran 1 (II.C) dapat langsung berobat ke Instalasi Rawat Darurat RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI (tanpa surat rujukan);b.Kartu berobat Peserta Program Kesehatan SSA (yang masih berlaku) dan menyerahkan foto copy 1 (satu) lembar;c.Surat Jaminan Perawatan dari Pihak Pertama.Surat Jaminan diurus oleh keluarga / kerabat penderita paling lambat 2 X 24 Jam kecuali hari libur di Kantor Pusat SSA yang beralamat di jalan Karangan PDAM No.1-3 Surabaya, Telp.031-7535413 Fax. 031 7535413 dengan membawa Surat Keterangan Rawat Inap yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua.2.Apabila pada saat penderita akan pulang dari Rawat Inap dan belum dapat menyerahkan Surat Jaminan kepada Pihak Kedua, maka untuk penderita tersebut diberlakukan ketentuan seperti pasien umum ( diluar tanggungan Pihak Pertama ).P a s a l5SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 2 dari 2Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015P E N E M P A T A N K E L A S P E R A W A T A N1.Bagi Peserta Program Kesehatan KEMITRAAN SSA dari Pihak Pertama yang memerlukan Rawat Inap harus menempati Kelas II (dua) di Rumah Sakit Umum Daerah & Kelas III (tiga) di Rumah Sakit Umum Swasta sesuai dengan haknya;2.Apabila atas permintaan penderita ingin menempati kelas perawatan yang lebih tinggi dari haknya, makaPihak Kedua wajib memberitahukan kepada penderita bahwa selisih biaya keseluruhan dibayar sendiri(diluar tanggungan Pihak Pertama);3.Apabila terdapat tindakan / pemeriksaan yang diperlukan oleh Dokter dan karena keterbatasan fasilitas yang dimiliki oleh Pihak Kedua, maka segala macam biaya tindakan / pemeriksaan diluar RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI tersebut ditanggung oleh penderita terlebih dahuluP a s a l6P E M B I A Y A A N1.Pihak Kedua memberikan tarif sesuai dengan kesepakatan bersama, dengan perincian sebagaimana terlampir dalam lampiran 1 dan 2 Ikatan Kerjasama ini;2.Apabila lama perawatan penderita melebihi limit waktu dan plafon yang yang sudah ditetapkan, maka kelebihan biaya tersebut merupakan tanggung jawab penderita dan harus diselesaikan sendiri oleh penderita sebelum meninggalkan Rumah Sakit.P a s a l7TATA CARA P E NAG IHA N DAN P E MBAY ARAN 1.Pihak Pertama membayar tagihan biaya Pelaksanaan Kesehatan Tingkat Lanjutan yang dikirimkan dan diserahkan oleh Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai berikut :a.Tagihan diajukan secara kolektif kepada Pihak Pertama setiap bulan selambat lambatnya tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya;b.Khusus untuk pasien Rawat Inap lebih dari 30 (tiga puluh) hari, Pihak Kedua akan melakukan penagihan secara bertahap;2.Tagihan diajukan secara tertulis dengan dilampiri :a.Surat Rujukan Asli (lembar pertama) dari Pelaksana Pelayanan Tingkat Pertama (Dokter Balai Pengobatan / Dokter praktek swasta) yang ditunjuk oleh Pihak Pertama (kecuali kasus Gawat Darurat / Emergency);b.Foto copy kartu Peserta Program Kesehatan SSA;c.Surat Jaminan Perawatan Asli (lembar pertama) dari Pihak Pertama;d.Resume Medik yang ditandatangani oleh Dokter yang bertanggung jawab;e.Kwitansi dan Rincian Biaya Perawatan, dilengkapi nota biaya/tindakan / pemakaian obat (copy resep) dan alat kesehatan;f.Rekapitulasi tagihan Rawat Jalan dan Rawat Inap disertai kwitansi total bermaterai cukup;3.Pembayaran dilaksanakan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua paling lambat 25 (dua puluh lima) hari setelah diterimanya berkas tagihan dari Pihak Kedua, kecuali untuk kasus yang data tagihannya masih kurang jelas atau kurang lengkap akan dikembalikan lagi kepada Pihak Kedua;4.Jika tagihan yang diajukan oleh Pihak Kedua melebihi waktu 30 (tiga puluh) hari sesudah batas waktu seperti tersebut diatas dalam pasal 7 ayat ( 1 ) a. perjanjian ini , maka terhadap Pihak Kedua dikenakan sanksi yaitu berupa pemotongan sebesar 1 % dari jumlah tagihan yang harus dibayarkan oleh Pihak Pertama untuk setiap bulan keterlambatannya;5.Sebaliknya apabila setelah batas waktu pembayaran oleh Pihak Pertama seperti tersebut pada Pasal 7 ayat ( 3 ) terlampaui, maka terhadap Pihak Pertama dikenakan sanksi berupa 1 % dari jumlah tagihan yang harus dibayarkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua untuk setiap bulan keterlambatan;SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 3 dari 3Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR180320156.Jika tagihan yang diajukan oleh Pihak Kedua melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari sesudah batas waktu seperti tersebut pada Pasal 7 ayat ( 1 ) a. perjanjian ini, maka Pihak Pertama masih memberi toleransi sampai 90 (sembilan puluh) hari dari tanggal/bulan pelayanan terakhir, selebihnya tagihan yang kadaluarsa tersebut tidak dapat ditagihkan dan Pihak Pertama tidak dapat dibebani atas tagihan tersebut. Ketentuan ini tidak berlaku untuk tagihan yang sudah pernah/ditagihkan tetapi dikembalikan karena perlu perbaikan/kelengkapan data;7.Pihak Pertama akan segera memberitahukan kepada Pihak Kedua apabila ada data tagihan yang kurang lengkap serta memberi petunjuk kepada Pihak Kedua untuk perbaikan data tagihan sampai benar8.Apabila tidak ada pemberitahuan dari Pihak Pertama mengenai kelengkapan tagihan sampai dengan batas waktu yang telah ditentukan (7 hari kerja setelah berkas tagihan diterima ), maka berkas berkas tagihan tersebut adalah lengkap dan benar;9.Apabila dalam jangka waktu 60 (enam puluh) haridata tagihan yang telah masuk belum juga terselesaikan / terlunasi, maka penderita Peserta Program Kesehatan SSA yang datang berobat ke RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI akan dianggap sebagai pasien umum;10. Pihak pertama dalam memenuhi kewajibannya tersebut dapat menstransfer ke nomor rekening pihak kedua, yaitu Bank Syariah Mandiri dengan nomer rekening 777.0777.008, atas nama RUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYAP a s a l8K E W A J I B A N D A N T A N G G U N G J A W A B1.Pihak Kedua dalam memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Pihak Pertama dengan berkewajiban menyediakan tenaga medis,paramedis,fasilitaspengobatan dan ruang perawatan dengan memperhatikan fungsi Rumah Sakit selaku pemberi Pelayanan Kesehatan Lanjutan secara menyeluruh dan seutuhnya;2.Apabila terjadi kesalahan pengobatan (mal praktek) yang dilakukan oleh Pihak Kedua terhadap Peserta Program Kesehatan SSA yang menyebabkan penderita cidera, cacat atau meninggal dunia, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Kedua;3.Tambahan biaya pelayanan yang timbul akibat kesalahan pengobatan / tindakan medis terhadap Peserta tersebut (butir 2) sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak Kedua;4.Reaksi Imonologi akibat pemberian obat tidak termasuk kesalahan pengobatan (mal praktek) dan semua tambahan biaya Pelayanan Kesehatan yang timbul menjadi tanggung jawab Pihak Pertama;5.Apabila ada perubahan tarif Rumah Sakit dari Pihak Kedua maka kewajiban Pihak Kedua untuk segera memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis.Pasal 9J A N G K A W A K T U IKATAN K E RJ A S AMA Ikatan Kerjasama ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung mulai 01 januari 2015sampai dengan tanggal 31Desember 2015 yang dapat diperbaharui kembali atas kesepakatan bersama dan berlaku sejak tanggalIkatan Kerjasama ini ditanda tangani dengan tidak mengurangi hak masing-masing Pihak;Apabila Ikatan Kerjasama ini berakhir, maka Para Pihak akan memberitahukan maksudnya kepada Pihak lain selambat-lambatnya 2 (dua) bulan sebelum Ikatan Kerjasama berakhir.P a s a l1 0P E N Y E L E S A I A N P E R S E L I S I H A N1.Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam pelaksanaan ketentuan Ikatan Kerjasama ini, kedua belah Pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah;SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 4 dari 4Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR180320152.Bilamana kesepakatan tidak tercapai maka kedua belah Pihak bersepakat menyerahkan kepada Pengadilan Negeri Jawa Timur, selama penyelesaian perselisihan ini masih dalam proses, kedua belah Pihak wajib tetap melaksanakan kewajiban kewajiban lainnya menurut perjanjian ini.P a s a l1 1K E T E N T U A N T A M B A H A N1.Kedua belah Pihak sepakat bahwa Ikatan Kerjasama ini dapat ditinjau / dievaluasi kembali setiap 6(enam) bulan sekali apabila diperlukan dan bilamana ada perubahan / ketentuan baru yang mendesak dapat diselesaikan segera oleh kedua belah Pihak secara musyawarah dan mufakat tanpa menunggu jangka waktu 6 (enam) bulan;2.Kedua belah Pihak sepakat bahwa beberapa ketentuan yang belum tercantum dalam Ikatan Kerjasama ini akan diatur dan dicantumkan dalam Supplement / Addendum yang merupakan satu kesatuan yang tak terpisahkan dalam Ikatan Kerjasama ini dan untuk setiap Supplement / Addendum akan ditanda tangani oleh kedua belah Pihak diatas kertas bermaterai cukup;3.Kedua belah Pihak sepakat bahwa semua lampiran dalam Ikatan ini adalah merupakan bagian yang mengikat serta tidak dapat dipisahkan dengan Ikatan Kerjasama ini.P a s a l1 2P E N U T U PDemikian surat Ikatan Kerjasama ini dibuat rangkap 2 (dua) asli masing masing diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.PIHAK PERTAMAPIHAK KEDUA SEHAT SEJAHTERA ABADIRSI JEMURSARIDr. Jojok Santoso, Sp.PD.FINASIM Prof.DR.dr.Rohmad Romdoni, Sp.PD,Sp.JP(K)DirekturDirekturSEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 5 dari 5Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015Lampiran : 1 IKATAN KERJASAMA ANTARASEHAT SEJAHTERA ABADI (SSA) DENGANRUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYANOMOR: 006/IKS/JPKM.SSA-RS/GWS/III-2015NOMOR: SS.A.SKR.0001.01.15.I.IDENTITAS PESERTA1.Setiap Peserta Program Kesehatan SSA mendapat kartu Peserta sesuai Pasal 3;2.Kartu Peserta tersebut memuat Nama, Umur, Alamat Peserta, Nomor Kartu Peserta, NamaPerusahaan, Foto Peserta, yang harus dibawa setiap kali berobat pada Pihak Kedua.II.RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTANRuang lingkup Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan seperti yang dimaksud dalam Pasal 2 Ayat 2, yang biayanya ditanggung oleh Pihak Pertama meliputi :A. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN1.Pemeriksaan dan Pengobatan oleh Dokter Umum / Dokter Spesialis2.Pemeriksaan Penunjang Diagnostik lanjutan3.Pemberian obat obatan yang berpedoman pada DPHO SSA4.Tindakan medik5.Untuk kontrol, apabila tidak diperlukan tindakan spesialistik sebaiknya penderita dikembalikan ke Balai Pengobatan milik Pihak Pertama pilihan Peserta6.Penyuluhan KesehatanB. RAWAT INAP DAN OPERASIRawat Inap Yang ditanggung oleh Pihak Pertama :1.Kelas Perawatan : Kelas II RSUD atau Kelas III RS Swasta2.Mondok, makan dan visite Dokter seuai tarif Perda3.Pemeriksaan penunjang Diagnostik4.Kelas Rawat Inap dan Lamanya hari Rawat Inap per kasus penyakit, per orang, per tahun, sudah termasuk Perawatan Khusus ( ICU, ICCU), adalah sebagai berikut :PAKETKELASBATASAN RAWAT INAP DAN OPERASIKelas IISILVERGOLD RSUD Kelas III RS SwastaKelas II RSUDKelas III RS Swasta 65 (enam puluh lima) hari per kasus penyakit, per orang, per tahun, sudah termasuk perawatan khusus (ICU, ICCU) untuk penyakit tertentu ditanggung maksimal 25 (dua puluh lima) hari atau maksimal sesuai nominal jaminan yang dikeluarkan oleh SSA (batasan mana yang lebih dahulu tercapai).65 (enam puluh lima) hari per kasus penyakit, per orang, per tahun, sudah termasuk perawatan khusus (ICU, ICCU) untuk penyakit tertentu ditanggung maksimal 25 (dua puluh lima) hari atau maksimal sesuai nominal jaminan yang dikeluarkan oleh SSA (batasan mana yang lebih dahulu tercapai).SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 6 dari 6Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015PLATINUM Kelas II RSUDKelas III RS Swasta 65 (enam puluh lima) hari per kasus penyakit, per orang, per tahun, sudah termasuk perawatan khusus (ICU, ICCU) untuk penyakit tertentu ditanggung maksimal 25 (dua puluh lima) hari atau maksimal sesuai nominal jaminan yang dikeluarkan oleh SSA (batasan mana yang lebih dahulu tercapai).a)Tindakan medis termasuk Operasi Kecil, Sedang dan Besar serta Khususb)Apabila terjadi tindakan operasi, maka Pihak Kedua berhak melayani kasus tersebut, akan tetapi beban biaya operasi yang meliputi : Jasa Dokter ahli medis, Jasa Dokter ahli Anastesi, Jasa paramedis dan tenaga ahli lain, Sewa kamar operasi dan alat kesehatan serta obat obatan didalam kamar operasic)Biaya maksimal menurut kategori operasi, yang ditanggung sesuai dengan Surat Jaminan yang dikeluarkan oleh SSA, tentang kelas dan batas nominal plafon perawatand)Biaya alat-alat kesehatan (Pen, Plate, Screw, Elastic Bandage dan lain-lain) yang ditanggung maksimal sesuai dengan plafon, tentang pelayanan kesehatan di Rumah Sakite)Pemberian obatobatan yang berpedoman pada Formularium SSA (Obat Generik, DOEN Plus);(pilihan pertama obat Generik)f)Untuk kontrol, apabila tidak diperlukan tindakan spesialistik sebaiknya penderita dikembalikan ke Balai Pengobatan milik Pihak Pertama pilihan Pesertag)Penyuluhan KesehatanC. PELAYANAN GAWAT DARURAT (EMERGENCY)1.Yang dimaksud Kasus Gawat Darurat / Emergency meliputi :P E N Y A K I T D A L A M Hematemesis Melena Hematoschezia Keracunan obat ObservasiSyokDemamTifoid Demam Berdarah Dengue GEA dengan dehidrasi Difteri Gagal ginjal akut Koma metabolik Intoksikasibukankarena disengaja Malaria HipertensiK A R D I O V A S K U L E R InfarkMiocarddengan komplikasi ( Shock ) Henti jantung Edema Paru akut Aritmia dengan shock Miocarditis dengan shock Nyeri dada Cor pulmonale decompensata akut Krisis Hipertensi Sesak napas karena payah jantung Hipertensiberatdengan komplikasi Aritmia Syncopekarenapenyakit jantungMATA SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 7 dari 7Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015 Penururnantajam penglihatan mendadak :o Ablatio retinao CRAOo Vitreus bleeding Corpus Alienum Trauma oculio Trauma tumpulo Traumafotoelektrik/radiasi Trauma tajam Kelainan kornea mata :o Erosio Ulkus / abseso Descematolis Uveitis/skleritis/iritis glaukomao Akuto Sekunder Selulitis Orbita Endoftalmitis / Panoftalmitis Tumororbitadengan perdarahan Trombosis sinus kavernosis Dakriosistisis akutTHT Syok Vertigo ( berat ) Corpus Alienum Trauma akut di bidang THT &kepala leher Perdarahan di bidang THT Abses di bidang THT &kepala - leher DisfagiaANAK Apnea / gasping Sangatsesak, gelisah, kesadaranmenurun, sianosisdenganretraksi pernapasan berat Cyanotic spell ( penyakit jantung ) Kejang disertai penurunan kesadaran Intoksikasibukankarena kesengajaan Tidak kencing > 8 jam Edema seluruh tubuh Hipertensi Aritmia Hipotensi dengan syok ringan s/d berat Bayi premature Muntah profuse ( > 6 x / hari ) Diare profuse ( > 10 hari x /hari ) Bayi ikterus Cardiac arrest Shock Hematuri Febris > 40C Gangguan kesadaran Tetanus Gagal Ginjal Akut Difteri Anemia Sedang s/d berat Tifus Abdominalis dengan komplikasiP A R U Status asthmatikus Pneumothorax ventil Massive hemoptisis PPOM Exacerbasi akut Gagal napas Pneumonia sepsis Aspirasi pneumonia Massive pleural effusion Asmabronchitismoderat severe Edema paru non cardiogenik Injury paru Reccurent Haemoptoe Open/closed pneumothorax Emboli paruB E D A H Cedera Otak Sedang s/dBerat Open fraktur & Close fraktur Tension pneumothorax Luka terbuka pada kepala, leher,thorax,abdomen, extremitas, genetalia Flail chest Hematothorax &pneumothorax Internal bleeding Unstable pelvis Cedera wajah dengan : o Open & close fraktur o Luka terbuka Ileus obstruksi Tracheo esophagus fistel Atresia ani Omfalokel pecah Gastroskisis Hirchprung desease Trauma tumpul abdomen Peritonitis generalisata Appendicitis akut Amputasi penis Strangulasi penis BPH dengan retensi urine Torsio testis Urosepsis Anuria Ruptur otot & tendon Dislokasi persendian Gigitan binatang Luka bakar Tetanus Corpus alienum ;SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 8 dari 8Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015 Multiple trauma Abses cerebri Absessubmandibula Meningokel /myelokel pecah Phlegmon dasar mulut Cedera tulang belakang Periappendikuler infiltrat Hernia incarcerata Cholesistitis akut Pancreatitis akut Rectal bleeding Prolaps recti Hemoroid Gr IV Hematuria CVA Bleeding o Intrakranialo Lehero Thoraxo Abdomen o Extremitas o Genetalia CellulitisCatatan ;fillBlipDan segala bentuk kasus emergency lain yang tidak termasuk dalam hal-hal yang tidak ditanggung oleh SSA2.Pelayanan Gawat Darurat meliputi :Pemeriksaan dan PengobatanTindakan MedisfillBlipPemberian obatobatan yang berpedoman pada : Obat Generik (DOEN Plus FormulariumSSA (pilihan pertama obat Generik) Rawat Inap dan OperasiD. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK1.Kegiatan pemeriksaan penunjang diagnostik bukan merupakan suatu kegiatan rutin, tetapi dilaksanakan apabila dipandang perlu dalam rangka menegakkan diagnosa;2.Kegiatan pemeriksaan penunjang diagnostik meliputi :a.Pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan patologi anatomi, patologi klinik dan mikrobiologib.Pemeriksaan radiologic.Pemeriksaan electromedik yang meliputi :~Electro Ence-phalography (EEG)~Electro Cardiography (ECG)~Ultra Sonography (USG)~Computerized Tomography Scanning (CT Scan)d.Pemeriksaan dan tindakan Diagnostik Khusus3.Tarif Penunjang Diagnostik sesuai dengan tarif kelas II.E.PEMERIKSAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT1.Tindakan medik dasar umum2.Tindakan medik dasar khusus-Tindakan kecil-Tindakan sedang-Tindakan besar-Tindakan khususTindakan sesuai dengan kebutuhan berdasarkan rujukan dari doker Gigi Balai Pengobatan milikPihak Pertama.SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 9 dari 9Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015F.PELAYANAN OBAT DAN ALAT KESEHATAN1.Pemberian obatobatan dan pemakaian alatalat kesehatan berdasarkan pada indikasi medis, dalam batas jumlah kewajaran dan berpedoman pada Daftar Obat Generik, DOEN Plus formularium SSA (pilihan pertama obat generik);2.Harga obat dan alat kesehatan disesuaikan dengan tarif obat / alat kesehatan yang telah disepakati oleh kedua belah Pihak;3.Pelayanan obatobatan untuk Rawat Jalan Tingkat Lanjutan dibatasi pemberiannya selama untuk pemakaian 3 (tiga) hari kecuali untuk kasuskasus yang tergolong kronis, maka pemberiannya diberikan untuk pemakaian 30 (tiga puluh) hari dan selebihnya kontrol dikembalikan ke Balai Pengobatan milik Pihak Pertama pilihan Peserta;4.Pelayanan obatobatan untuk Rawat Inap (opname) diberikan penuh selama dirawat di RumahSakit sedangkan untuk post opnamenya, pemberiannya diberikan untuk pemakaian selama 3(tiga) hari, untuk kontrol 1 s/d 3 hari pasien post operasi tetap di Rumah Sakit Islam Surabaya dan selanjutnya pasien dikembalikan ke Balai Pengobatan milik Pihak Pertama pilihan Peserta.G. PELAYANAN REHABILITASIRehabilitasi medik dan fisioterapi dapat langsung dilaksanakan.III.HALHAL YANG TIDAK DITANGGUNG OLEH PIHAK PERTAMA (MENJADI TANGGUNG JAWAB PESERTA / PENDERITA) SESUAI PERMENAKER 05 TAHUN 1993 ADALAH SEBAGAI BERIKUT :1.Pelayanana.Penyakit atau cidera yang timbul atau berhubungan dengan pekerjaan(occufation / accident);b.Penyakit atau cidera yang diakibatkan karena unsur kesengajaan termasuk percobaan bunuh diri dan akibat tindakan melanggar hukum;c.Penyakit atau cidera yang diakibatkan karena olah raga berbahaya seperti tinju, terbang layang, menyelam, balap mobil / motor, mendaki gunung dll;d.Penyakit akibat alkohol dan narkotik serta penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual, termasuk AIDS;e.Pengguguran kandungan bukan karena indikasi medis;f.Perwatan kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi plastik, misalnya kelloid;g.Kelainan kongenital (bawaan)/herediter, seperti : debil, imbisil, mongoloid, thalasemia, haemophilia, dan lain lain;h.Penyakit kanker terhitung sejak ditegakkannya diagnosa;i.Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang;j.Pemeriksaan kesehatan umum/berkala (general check up/reguler check up);k.Pemeriksaan penunjang medis yang tidak perlu dalam menegakkan diagnosa;l.Pemeriksaan dan tindakan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung;m. Pemeriksaan pemeriksaan program canggih antara lain: Magnetic Resonance Imaging(MRI), Digital Subtraction Arteriography (DSA) dan lain lain;n.Tindakan medis super spesialistik;o.Pelayanan kesehatan terhadap Peserta yang tidak membawa rujukan dari PPK Tk I kecuali kasus Gawat Darurat (Emergency);p.Pelayanan kesehatan atas permintaan Peserta atau keluarganya;q.Pelayanan kesehatan yang telah sampai pada batas waktu 65 hari atau nominal plafon /kasus/tahun termasuk ICU, ICCU, P.ICU, ECU, R. Perinatologi lebih dari 25 hari/kasus/tahun dan atau melebihi plafon Rawat Inap;r.Circumcisi (khitan).2.Obat obatan dan Alat KesehatanSEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 10 dari 10Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015a.Obatobatan kosmetik untuk kecantikan dan obatobatan yang berkaitan dengan operasi plastik;b.Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit;c.Obatobatan berupa makanan tambahan seperti susu untuk bayi, food plement dan sejenisnya;d.Semua obat gosok termasuk minyak kayu putih dan sejenisnya seperti bedak tabur dll;e.Obatobatan untuk kesubura;f.Obatobatan untuk penyakit kanker.3.Alatalat Perawatan Kesehatan, meliputi :a.Thermometer b.Eskapc.Stikpand.Urinal, Urinal Bag dan lain lain.e.Tongkat (Kruk) kursi roda, dan sejenisnya4.Pembiayaana.Biaya pengangkutan untuk memperoleh pelayanan kesehatan termasuk Ambulance. b.Biaya untuk mengangkut jenazahc.Biaya pengurusan administrasid.Biayabiaya lain yang tidak termasuk dalam pelayanan kesehatan Peserta,jasa menunggu, sumbangan untuk rehabilitasi gedun g/alat, laundry dan lain lainIV.KETENTUAN RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN YANG BELUM TERCANTUM DALAM PERJANJIAN INI, KEDUA BELAH PIHAK SEPAKAT UNTUK MENCANTUMKAN KEDALAM SUPPLEMENT /ADDENDUM SEBAGAI LAMPIRAN YANG TIDAK TERPISAHKAN DARI ISI IKATAN KERJASAMA INI.PIHAK PERTAMAPIHAK KEDUA SEHAT SEJAHTERA ABADIRSI JEMURSARIDr. Jojok Santoso, Sp.PD.FINASIMProf.DR.dr.Rohmad Romdoni, Sp.PD,Sp.JP(K)DirekturDirekturSEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 11 dari 11Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015Lampiran : 2 IKATAN KERJASAMA ANTARASEHAT SEJAHTERA ABADI (SSA) DENGANRUMAH SAKIT ISLAM JEMURSARI SURABAYANOMOR: 006/IKS/JPKM.SSA-RS/GWS/III-2015NOMOR: SS.A.SKR.0001.01.15.A. TARIP PELAYANAN KESEHATANTarip pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 ayat 3 Ikatan Kerjasama ini adalah sesuai dengan Daftar tarif yang telah disepakati bersama sebagaimana terlampir yang merupakan satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan dalam isi Ikatan Kerjasama ini. Apabila terjadi perubahan yang mendesak dan diperlukan maka akan berlaku ketentuan sesuai pasal 8 ayat 5.B. TARIF PELAYANAN OBAT OBATAN1.Obat obatan untuk kasus Rawat Jalan dan Rawat Inap disediakan oleh instalasi Farmasi RSsetempat2.Macam serta harga akan disesuaikan dengan DPHO SSA3.Harga obat sama dengan (HNA + PPN 10 % + keuntungan maksimal 20 %)4.Apabila terjadi perubahan harga obat obatan, maka Pihak Kedua harus melapor secara tertulis setiap 3 (tiga) bulan sekali kepada Pihak Pertama dengan dilampiri Daftar Harga Obat bersangkutan3.LAIN-LAINUntuk setiap perubahan tarif pelayanan dan setiap ketentuan ketentuan tarif yang belum tercantum dalam Ikatan ini kedua belah Pihak sepakat untuk mencantumkan ke dalam supplement / addendum sebagai lampiran yang tidak terpisahkan dari Ikatan Kerjasama ini.Ditetapkan di: SurabayaPada tanggal: 23/03/2015PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA SEHAT SEJAHTERA ABADIRSI JEMURSARIDr. Jojok Santoso, SpPD.FINASIMProf.DR.dr.Rohmad Romdoni, Sp.PD,Sp.JP(K)DirekturDirekturSEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 12 dari 12Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015Lampiran : 3fillBlipCONTOH KARTU SEHAT SEJAHTERA ABADI :SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 13 dari 13Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015Lampiran : 4Lampiran : 5SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 14 dari 14Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015CONTOH SURAT JAMINANPROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN SEHAT SEJAHTERA ABADI (SSA) Nomor: 01/SJ/I/2011Lampiran: -Surabaya, 03 Januari 2011Perihal: Surat Jaminan PerawatanKepada Yth,Direktur RS .............................. di JL. Karangan PDAM 1-3,Wiyung SurabayaDengan Hormat,Dari hasil penelitian kami atas surat surat dari : Nama pasien: Bewin Purwandari Jenis Kelamin: Perempuan Tgl.mulai dirawat: 03 Januari 2011No.KPR: SSA00001Paket yang diikuti: Program Kesehatan GoldNama perusahaan: Kebon Kota Tropical Restaurant & Caf Alamat Rumah: Paras RT.002 RW.001 Kec. Pangkur, Ngawi Hubungan keluarga: PekerjaTernyata pasien tersebut memenuhi syarat :1.Dirawat di kelas: 2 ( dua )2.Diagnosa sementara: DIARE ( INC KOLERA )3.Diberikan jaminan selama 0 hari / Plafon biaya Rp. .Atas biaya program JPKM-SEHAT SEJAHTERA ABADI sesuai ketentuan yang berlaku.Biaya tersebut diajukan oleh Rumah Bersalin / Rumah Sakit melalui klaim kolektif sebelum tanggal 10 bulan berikutnya.Badan PenyelenggaraJaminan Pemeliharaan Kesehatan MasyarakatSehat Sejahtera Abadi(. )KeteranganLembar I: Lampiran KLaimLembar II: Pasien Lembar III: Arsip RB/RS Lembar IV : JPKM SSALampiran : 6SEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 15 dari 15Ikatan Kerjasama JPKM SSAYR18032015SURAT PERSETUJUAN( PINDAH KELAS )BAGI PESERTA YANG DI RAWAT DIRUMAH SAKITYang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Alamat:Nomor Telepon:Hubungan Keluarga : ( Suami / Istri / Anak / Saudara /Lain-lain .....* )Dengan ini saya setuju untuk bahwa :Nama: Alamat:Nomor Peserta: Perusahaan:Adalah Peserta dari JPKM SEHAT SEJAHTERA ABADI BERSEDIA menanggung selisih biaya yangditimbulkan atas persetujuan pindah kelas saat dirawat di Rumah sakit ., ..--20Hormat saya,Materai: Rp. 6.000,-()Catatan: *) pilih salah satu yang sesuaiSEHAT SEJAHTERA ABADIJl. Karangan PDAM 1-3 Wiyung Surabaya. Telp. 031-7535413 Fax. 031-7535413 Halaman 16 dari 16