BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM (BAGUS) XI 2017

BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM (BAGUS) XI 2017

TEMA :

Proceeding Book

Penatalaksanaan secara Komprehensif “Frailty” pada pasien usia lanjut pada Era JKN dan Menyongsong

SNARS 2018


1

BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM(BAGUS) XI

“Penatalaksanaan Secara Komprehensif “Frailty”Pada Pasien Usia Lanjut Pada Era JKN dan

Menyongsong SNARS 2018”

PROCEEDING BOOK

Editors :

Dr. dr. RA Tuty Kuswardhani Sp.PD-KGer.MKesdr. I Nyoman Astika Sp.PD-KGer

dr. I Gusti Putu Suka Aryana Sp.PD-KGerdr. Ida Bagus Putu Putrawan Sp.PD

dr. Ni Ketut Rai Purnami Sp.PD

Ruang Theater WidyaSabhaFakultas Kedokteran Universitas Udayana

Sabtu, 2 Desember 2017


2

KATA PENGANTAR

Peningkatan jumlah populasi lanjut usia akibat peningkatanusia harapan hidup saling berkaitan. Tidak bisa dipungkiri bahwakejadian berbagai penyakit yang berhubungan dengan prosespenuaan dan ketidakstabilan sistem imun meningkat dimana salahsatunya adalah sindrom kerapuhan (frailty). Kerapuhan terbukti dariberbagai studi dapat menyebabkan luaran yang buruk sepertikejadian jatuh, rawat inap, disabilitas dan bahkan kematian. Hal inimenjadi tantangan bagi kita untuk bias memberikan pelayanan yanglebih paripurna dan komprehensif kepada pasien-pasien lanjut usiadengan Sindrom Geriatri.

Oleh karena itu, Perhimpunan Gerontologi Medik (PERGEMI)cabang Bali mengadakan acara Simposium Geriatri “BALIGERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM (BAGUS) XI” yang secaraperiodik diadakan setiap tahun sekali secara berkesinambungan.Pada tahun 2017 ini mengambil tema “Penatalaksanaan SecaraKomprehensif “Frailty” Pada Pasien Usia Lanjut Pada Era JKNdan Menyongsong SNARS 2018”.

Diharapakan dengan adanya symposium ini akanmeningkatkan pengetahuan tenaga medis dan paramedic mengenaiFrailty dan usia lanjut pada era Jaminan Kesehatan Nasional dandapat memenuhi Standar Nasional Akreditasi RumahSakit.

Ketua PERGEMI Bali,

Dr. dr. RA Tuty Kuswardhani, Sp.PD-KGer MKes


3

EDITORS

Dr. dr. RA Tuty Kuswardhani Sp.PD-KGer.MKes

dr. I Nyoman Astika Sp.PD-KGer

dr. I Gusti Putu Suka Aryana Sp.PD-KGer

dr. Ida Bagus Putu Putrawan Sp.PD

dr. Ni Ketut Rai Purnami Sp.PD


4

SUSUNAN PANITIA

Pelindung: Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

Penasehat: -Direktur RSUP Sanglah Denpasar

-Kepala Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK UNUD/ RSUP Sanglah Denpasar

- Ketua Divisi Geriatri, Bag/ SMF Ilmu Penyakit Dalam

FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar

Panitia Pelaksana

Ketua : dr. Ni Ketut Rai Purnami, SpPDdr. Narakusuma Wirawan (PIC residen)

Sekretaris : dr. IGP Suka Aryana, SpPD-KGer, FINASIMdr. IB Putu Putrawan SpPD, FINASIM

Bendahara : dr. I Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIMdr. Trisna Yuliharti T (residen)

Seksi Ilmiah : Dr. dr. R.A. Tuty Kuswardhani, SpPD-KGer,MKes, FINASIMdr. Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIMdr. IGP Suka Aryana, SpPD-KGer, FINASIMdr. IB Putu Putrawan, SpPD, FINASIMdr. Wayan Giri Putra *dr. Gusti Ngurah Arika Fdr. Arya Winangundr. Sistawidya Utama


5

dr. Gilang Bhaskara

Seksi Dana : DR. Dr. R.A. Tuty Kuswardhani, SpPD-KGer,MKes. FINASIMdr. I Nyoman Astika, SpPD-KGer, FINASIMdr. IGP Suka Aryana SpPD-KGer, FINASIMdr. IB Putu Putrawan, SpPD, FINASIMdr. Bayu Indratama

Stafkesekretariatan

dr. Made Sri Wijayanti*dr. Prima Yogidr. Carrissa Ayu ZKadek Vera Yuwana

Seksi-seksi:SeksiPerlengkapan/Pameran

dr. Dewa Sidharta*dr. Aprianthadr. Bayudr. Eko Radityo

SeksiTransportasidan akomodasi

dr. Made Suwarno*dr. Indra Adikusumadr. Oka Yudaswara

SeksiRegistrasi

dr. IGA Ira Mahariani*dr. Nadiadr. Wina

SeksiKonsumsi

dr. Herawati*dr. Anggreni Y


6

Seksi Acara dr. Ary wismayanadr. Ayu Bidanidr. Adi Suryanadr. Karlina Isabela

SeksiKerohanian

dr. Ariani Vitriasari*dr Yuliani

SeksiDokumentasi/Publikasi

dr. Adrian Tri Sutjahjo*dr. Eka Handreandr. Putu Shely


7

DAFTAR ISI

KATA PENGANTARSUSUNAN PANITIADAFTAR ISI

Dislipidemia Pada Usia Lanjut: Diagnosis dan PenatalaksanaanDr. dr. RA Tuty Kuswardhani, Sp.PD-KGer, MKes

Tantangan Pelayanan Geriatri Secara Paripurna di RSUP Sanglahdr. I Wayan Sudana, MKes

Pelayanan Geriatri dalam Program JKN-KISdr. Hj. Triwidhi Hastuti Puspitasari, MARS, AAK

Kebijakan Pelayanan Geriatri pada Era JKN di Provinsi Balidr. Ni Made Laksmiwati, MKes

Myokine dan Sarkopenia Pada Geriatridr. I Gusti Putu Suka Aryana, Sp.PD-KGer

Penatalaksanaan Sarkopeniadr. I Nyoman Astika, Sp.PD-KGer

How to Manage Diabetes Patient in Elderly : Efficacy ofVildagliptinDr. dr. RA Tuty Kuswardhani, Sp.PD-KGer, MKes


8

Hipertensi Pada Usia Lanjutdr. I Gusti Putu Suka Aryana, Sp.PD-KGer

Immunosenescence dan Infeksi Akut pada Pasien Geriatridr. Ni Ketut Rai Purnami, Sp.PD

Vaksinasi Pada Lanjut Usiadr. Ida Bagus Putu Putrawan, Sp.PD

How to Manage Cardiac Arrhytmia in Elderlydr. Luh Oliva Saraswati Suastika, SpJP

Hormon Tiroid dan PenuaanProf. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD


89

HOW TO MANAGE DIABETES PATIENT IN ELDERLY:EFFICACY OF VILDAGLIPTIN

RA. Tuty KuswardhaniGeriatric Division, Department of Internal Medicine

Sanglah Hospital - Faculty of Medicine, Udayana University, Bali,Indonesia

PendahuluanPrediksi beban global penyakit DM meningkat signifikan selama 2

decade terakhir pada populasi dewasa >642 juta tahun 2040, denganmayoritas DM tipe 2. Pasien lansia dengan DM lebih sering rawat inapdibanding lansia tanpa DM diteliti di USA tahun 2016. NationalHospital Discharge Survey (NHDS) memperkirakan 250.000 pasienrawat inap DM dengan 3 X lebih > banyak pada pasien usia >65tahun dibandingkan pasien usia <45 tahun (1).

Prevalensi hiperglikemia/ DM pada lansia dari studi cross-sectionalDM pada lansia usia 65-75 thn adalah 20% dan usia > 80 thnmeningkat 40%. Prevalensi hiperglikemia (GDP > 140 mg/dL) padapasien usia >65 th sekitar 70% pada kondisi critical ill dan pasien dgnoperasi jantung (2).

IDF Mengelompokkan DM LansiaKategori 1: pasien secara fungsional independen dan mandiri. DMmerupakan masalah medis atau terkait penyakit lain yang tidakmengancam hidup.Kategori 2: pasien secara fungsional bergantung pada orang lain,terbagi menjadi 2 kategori:1. Frail atau Fragile yang merupakan kombinasi dari fatigue,

penurunan berat badan dan sangat terbatas dalam mobilitas dankekuatannya serta meningkatkan risiko jatuh (falls) dan rawat inap


90

2. Pasien dengan Demensia yang memiliki gangguan kognitif dantidak dapat merawat diri sendiri yang meningkatkan risiko hipodan hiperglikemi

Kategori 3: pasien yang berada pada kondisi end of life care danharapan hidup yang pendek.

Tabel 1: Summary of complications and comorbidities in elderlywith DM

Summary of complications and comorbidities in elderly with DM

Micro and macroangiopathies: similar to other diabetic patients ascomplications depend on long standing duration and poor glycemiccontrolHowever, three are :More heart and cerebralischemias, because of :Accelerated vessels sclerosisand less strength in muscles

Increased perceived stressMore cardio vasculardiseases (vulvulopathies,embolism, rhythmic troubles)Heart dysausotonomyMedicine interactions

More neurological, orthopedicand rheumatic diseasesMore arteriopathies:

More vessels’ sclerosis(vascular calcification due toseveral causes)Diabetes mellitus, high bloodpressure, dyslipidemia

Long standing smoking

More visual problemsDegenerative maculopathyCataractsGlaucomasDiabetes, systemichypertension, dyslipidemia

More urinary problems (urinaryincontinence and / or retention)

Less force in urinary tractmuscles, prostatic problemsNeuropathyMedications (SGLT2 Inhibitors,Diuretics)

More neuropsychiatric diseases:Parkinson, depression, cognitifimpairement, Alzheimer, cerebraltumors…More iatrogenic problems more hypoglycemias and poorglycemic control


91

Less activityMore neoplasias

High mortality compared topersons without diabetes

more falls morehandicap

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Pre Diabetes dan DM Dewasa sertaDM pada Lansia (2,3)

USIA DAN DMUmur merupakan faktor penting dalam pengaruhnya terhadap

prevalensi DM maupun gangguan toleransi glukosa. Dalam studiepidemiologi: prevalensi DM maupun gangguan toleransi glukosameningkat sesuai umur yang meningkat merupakan plateau BB yangmenurun, kenaikan prevalensi didapatkan mulai awal masa dewasa.WHO Study: setelah mencapai umur 30 tahun, konsentrasi glukosadarah akan naik: 1-2 mg % /tahun GDP. Temuan lain: kadar glukosa

Variabel Prediabetes DM Dewasa –*DM Lansia /

targetHemoglobin A1c level (%) 5.7 – 6.4 ≥ 6.5 * ≥7

Gula darah puasa(mmol/L mg/dL)

5.6 – 6.9100 – 125

7.0≥ 126-*140

Glukosa plasma oral tes(mmol/L mg/dL)

7.8 – 11140 – 199

11.1 *225mg/dl

≥ 200

Glukosa plasma acak mmol/L(mg/dL)

--_

11,1≥ 200 *225


92

lebih tinggi di individu frail dengan uji toleransi glukosa oral, kurvakadar glukosa subjek Frail lebih tinggi pada seluruh waktupengukuran: menit ke-0,30,60,120,180 setelah diberi beban glukosaoral 75 g dibandingkan individu (4).

Gambar 1. Resistensi Insulin dan Usia Tua (4)

Target GlikemikKontrol glikemik pasien rawat inap: American Diabetes

Association’s Standards of Medical Care in Diabetes 2016 140 – 180mg/dL pada yang dirawat di intensif care unit, 140 mg/dl yangpasien tertentu, seperti operasi jantung, acute ischemic cardiac,penyakit neurologis. Target glikemik pada non critical care unit: 140mg /dL. Pasien dengan Kontrol glikemik yang baik pada kondisi rawatjalan dan tidak ada hipoglikemia GD: 140 mg/dL. Risiko hipoglikemialebih besar pada pasien rawat inap: HbA1c < 7 %. RekomendasiEndocrine Society: Tatalaksana hiperglikemia dan DM pada pasienrawat inap non-ICU memerlukan target glikemik individualberdasarkan: klinis pasien, risiko hipoglikemia, dan komorbid (2,3).


93

GerodiabBelum diketahui jelas bagaimana perbedaan tingkat kontrol

glikemik mempengaruhi morbiditas dan mortalitas pada lansia. Studikelompok prospektif Gerodiab dari Perancis didesign untuk informasiaspek DM dengan meneliti 1000 pasien berusia 70 tahun atau >selama 5 tahun. Rekomendasi Asosiasi Medis Geriatrik Uni Eropamengemukakan perbedaan antara pasien lansia dalam kondisi sehat:pasien yang rapuh / yang mengidap komorbiditas atau fungsi kognitifyang merosot. Sasaran pengobatan: harus fleksibel, dengan tujuanutama menghindari hipoglikemia dan tidak menurun kualitas hidup (5).

Konsensus AACE/ ACC-SCN: merekomendasikan target utamaHBA1C= 6,5% harus disesuaikan dengan pasien. HBA1C = 7 denganfaktor-faktor seperti: komorbid, durasi DM, riwayat hipoglikemia,motivasi, pendidikan pasien, kepatuhan, usia, harapan hidup terbatasdan terapi paliatif (2).

Studi lain penderita DM yang berusia tua di atas 75 tahun dankejadian gagal ginjal kronik akibat DM dikatakan mengenai 1/3 kasusyang membutuhkan terapi Dialisis. Sebanyak 25% - 40% pasien DMtipe 2 yang berusia 75 th akan mengalami gangguan ginjal. PopulasiGeriatri dengan DM dan gangguan ginjal sedang ataupun beratmerupakan populasi Rapuh/Frailty membutuhkan terapi khusus.Tingginya kejadian polifarmasi pada populasi tua meningkatkan resikointeraksi banyak obat karena komorbid yg banyak. Pilihan terapiterbatas, baik jenis dosis serta label kontra indikasinya. Efek sampingterapi yang serius sering terjadi pada kelompok usia tua: hipoglikemilebih sering (2,5).


94

Table 3. Oral Medications That Can Be Used In Old People WithDM (6)

Oral medications that can be used in old people with DM

Oral antidiabeticdrugs

Intestingbecause of

Limited use if Contre-indications

Metformin Low price,Efficient ininsulinresistanceCancerprevention?

Gastro-intestinaltroublesCreatinineclearance<30ml/mnRadiographywith iodinatedcontrast agents

Lactic acidosis,heartinsufficiency,kidneyinsufficiency,vascularaccident,coronaryinsufficiency,heart infarction

SulfonylureasLongaction

Low price,efficient

Low risk forhypoglycemias used ifReducedglucosetolerance allergyto sulfonylureas

HypoglycemiasTo avoid if:Diarrhea,memorytroubles,alcoholismweight gainFluid retentionIncrease infracture riskHigh cost

AllergyAcute coronarysyndrome

Congestiveheart failure

Alpha-glucosidase inhibitors(Acarbose.

Post prandialhyperglycemias

Flatulence anddiarrheaLack of longexperience in Dose


95

Miglitol)Incretin-basedtherapiesDPP4inhibitors

NohypoglycemiasWeight neutralCan beassociated toabovementionedtreatments

elderly

High cost andlong experiencein elderly

adjustment inheartinsufficiency(controversed)

GLP1agonists

Sodium-glucoseco-transportertype 2inhibitors(SGLT2)

Nohypoglycemias,weight lossNeuroprotectiveaction

Low risk forhypoglycemias

High cost, 2-4weeks fortitration

Genital andurinary infectionrisk,hypotension,increased risk orworsening ofrenalinsufficiency

To avoid inelderlycategories n”2and 3(nephrotoxicity)

Panduan Global IDF untuk Menangani Orang Lanjut Usia yangmengidap Diabetes Tipe 2.Kategori 1: Independent (Tidak Tergantung) Secara FungsionalTarget HbA1c yang umum adalah 7,0-7,5% / 53-59 mmol/mol.

Terapi Lini PertamaPertimbangkan Metformin sebagai terapi lini pertama kecuali ada

bukti kegagalan ginjal atau kontra-indikasi lain. Titrasikan dosisnyapada minggu-minggu awal penggunaan untuk meminimalisasiintoleransi saluran pencernaan. Monitor fungsi ginjal (memperkirakan


96

tingkat filtrasi glomerulus [eGFR]* lebih akurat ketimbang serumkreatinin pada orang usia lanjut).

Sulfonylurea dapat digunakan jika Metformin tidak bisa ditoleransiatau ter-kontra-indikasi. Gunakan sulfonylurea dengan resiko rendahterhadap hipoglikemia dan hindari Glyburida/ Glibenclamida.

Penghambat Dipeptydil Dipeptidase 4 (DPP-4) juga bisadipertimbangkan jika tersedia dan terjangkau harganya.

Glinides bisa dipertimbangkan pada orang usia lanjut denganhiperglikemia sesudah makan siang dan kebiasaan makan yang takteratur tetapi bisa berinteraksi dengan obat -obatan tertentu padaorang tua (misalnya pemblokir beta non selektif, salisilat, obat-obatananti radang non steroid, makrolida, penghambat ACE).

Penghitungan eGFR pada orang usia lanjut menggunakan formulaMDRD dan CKD-EPI memiliki kinerja yang serupa sementara formulaCockroft Gault cenderung meremehkan eGFR (6).

Terapi Lini KeduaTambahkan sulfonylurea (dengan resiko rendah terhadap

hipoglikemia) kepa-da metformin jika target glikemik tidak tercapai.Alternatifnya tambahkan penghambat DPP-4. Jika agen penuruntingkat glukosa oral terkontra-indikasi atau tidak bisa ditoleransi,insulin basal yang berefek panjang merupakan opsi alternatif.

Kategori 2: Dependent Secara FungsionalTarget HbA1c yang umum adalah 7,0-8,0% / 53-64 mmol/mol.

Prinsipnya adalah seperti Kategori 1: Independen secara Fungsionaltetapi tin-dakan pencegahan tambahan diperlukan. Ketikameresepkan agen penurun tingkat glukosa oral, pilihlah yangberpotensi rendah terhadap hipoglikemia. Gunakan rejimen (aturanpemakaian) insulin yang disederhanakan dengan resiko rendahterhadap hipoglikemia. Hindari rejimen yang kompleks dan beban


97

pengobatan yang lebih tinggi untuk mengurangi resiko kesalahanpada pemberian obat.

Sub-kategori A: Rapuh/LemahTarget HbA1c sampai dengan 8,5% / 70 mmol/mol mungkin

memadai. Hindari atau hentikan agen yang bisa menyebabkan mualatau gangguan pencernaan atau kehilangan bobot tubuh yangberlebihan (misalnya Metformin atau GLP-1 RA). Insulin bisamemberikan manfaat anabolik.

Sub-kategori B: DemensiaTarget HbA1c sampai dengan 8,5% atau 70 mmol/mol mungkin

memadai. Perawat dan atau keluarga harus dilatih untuk mengenaliindikator yang hampir tidak kentara dari hipoglikemia.

Terapi Lini KetigaOpsinya termasuk: terapi oral tripel (tiga macam) Insulin basal

(sebagai dasar) atau sudah dicampur sebelumnya. Agonis reseptorpeptida-1 seperti glukagon (GLP-1 RA) efek samping pencernaanbisa jadi problematik dan berkurangnya berat badan bisa merugi-kanbagi orang tua yang rapuh dan kurus.

Opsi BerikutnyaJika pada opsi terapi oral tripel termasuk: Mengubah salah satu

agen penurun tingkat glukosa oral menjadi agen dari kelas yangberbeda. Memulai penggunaan insulin basal atau sudah dicampursebelumnya. Mengintensifkan rejimen insulin jika sedang memakaiinsulin.


98

Terapi InsulinJangan menunda pemakaian awal dari insulin yang sudah sesuai.

Memulai dengan insulin basal sekali sehari menggunakan insulinyang ber-dampak lama (NPR, Glargine, atau Detemir), atau sekalimaupun dua kali se-hari pemakaian insulin yang sudah dicampursebelumnya (bifase/dua fase). Penggunaan perangkat pen insulinyang sudah terisi sebelumnya bisa mengu –rangi kesalahan dalamdosis. Metformin biasanya dilanjutkan, bila bisa ditoleransi dan tidakterkontra-indikasi.

VildagliptinStudi retrospektif cohort, kejadian hipoglikemia (gula darah < 70

mg/dL) ditemukan sebanyak: 10,72 kejadian per 100 pasien/bln adapasien DM dengan CKD dan sebanyak: 5,7 kejadian pada pasien DMnon CKD.Gangguan ginjal pada pasien DM berkaitan denganperubahan klirens dan metabolism obat dari beberapa obat antihiperglikemia golongan insulin secretagogues yang seringmenimbulkan kejadian hipoglikemia.

Vildagliptin: inhibitor dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) memiliki efekperpanjang meal-induced increased dari hormone: incretin, GLP-1(glucagon-like peptide1) dan GIP (glucose-dependent insulinotropicpolypeptide) (7-9).

DPP 4 dan Inhibitor DPP 4DPP 4 merupakan serin protease, CD 26, terdapat di renal, hepar,

endotel vaskular. Cara Kerjanya mengekspresikan peningkatanglukosa. Sementara DPP 4 Inhibitor mengkounter regulasi DPP 4Inkretin: merupakan peptide hormon di GIT, setelah makanan dicernadi GIT Disamping itu juga mempunyai peranan di dalam mengontrolmakanan dan energi di usus kecil dan usus besar, untuk regulasi rasa


99

Gambar 2. Terapi Farmakolgik pada Diabetes Melitus Tipe 2 (7)

GLP-1 analogsMeningkatkan senstitivitasglukosa pada sel isletpankreas, memperlambatpengosongan lambung,memperlama rasa kenyang

DPP-4 inhibitorsMemperpanjang aksi GLP-1sehingga meningkatkansensitivitas sel islet pankreasdan meningkatkan uptakeglukosa.

BiguanidesMeningkatkanuptake glukosadan menurunkanprodusa glukosahepatik

SulfonylureasMeningkatkansekresi insulindari sel pankreas

ThiazolidinedionesMeningkatkanuptake glukosapada otot danmenurunkanproduksi glukosahepatik

α-glucosidaseinhibitorsmemperlancarabsorpsi karbohidrat

SGLT-2 inhibitorsMenghambatpenyerapan kembaliglukosa di tubulidistal ginjalGlinides

Meningkatkansekresi insulin darisel pankreas


100

kenyang, serta meningkatkan sekresi insulin melalui stimulasi glukosaoleh pankreas (8).

Gambar 3. Vildagliptin 50 mg BID Sebagai Monoterapi (7)

Inkretin terdiri dari 2 yaitu GIP dan GLP1GIP bekerja dengan cara menyimpan energi di sel adiposit, suatu

Peptida AA 42, terdapat di kromosom 17 usus proximal. Responnyaterhadap Glukosa dan Lipid, serta proglukagon, mengkode GLP1serta Glucagon. GLP1 mengatur homeostatis, glukosa, melalui inhibisi


101

sekresi glukagon dan pengosongan lambung di usus distal, sel Pankreas, neuron Hipotalamus juga Pituitari menyebabkan rasakenyang. GIP dan GLP1: meningkatkan proliferasi sel B pankreas (8).

Gambar 4. Vildagliptin Sebagai Terapi Kombinasi denganMetformin (8)


102

Studi VildagliptinPenelitian Lain: melibatkan pasien DM tipe 2 yang mengalami

gangguan ginjal dengan usia > 75 tahun yang diikuti selama 24minggu dengan pemberian Vildagliptin 50 mg. Material dan Metodepenelitian ini merupakan post hoc sub-analisis data dari multi centerrandomized, double blind, paralel group, diamati selama 24 minggudan dinilai keamanan serta efikasi vildagliptin dengan dosis 50 mgsetiap hari versus placebo pada 515 pasien dengan DM tipe 2dengan gangguan ginjal sedang/Stg 3 (n = 294) dan berat/Stg 4 (n=221), HBA1c gangguan ginjal sedang turun = 0,8%.

Mekanisme KerjaTabel 4. The Pharmacokinetic Characteristics Of Vildagliptin As

Reported In Refferences (7)

The Pharmacokinetic characteristics of vildagliptin as reported inreferences

Process Characteristics of vildagliptinAbsorption Rapid after oral administration (bioavailability)

approximately 85%)Distribution Extensive distribution, does not cross

membranesProtein binding Low protein binding (<10%)metabolism Extensive metabolism (cyano group hydrolysis

M20.7, amide bond hydrolysis M15.3;Glucuronidation M20.2; pyrrolidine oxidation M20.9 and M21.6); 22% unmetabolized

Circulating half-life Approximately 2 hElimination Mainly (90%) through kidney (glomerular

filtration and active transport)


103

Tabel 5. Pharmacodynamic Effects of Vildagliptin (7)

Pharmacodynamic effects of vildagliptin

Process EffectPostprandial intact GLP-1 levels IncreasedFasting intact GLP-1 levels IncreasedInsulin secretion StimulationGlucagons secretion after meal InhibitionGlucagon secretion at hypoglycemia Sustained of increasedHepatic glucose production Inhibition

-cell mass increased in animal models IncreasedIslet dystopography in animal model ofdiatebes

Improved

Fasting liposysis ReducedPostprandial lipolysis IncreasedMusde-fat oxidation IncreasedPostprandial lipid levels ReducedGlucose disposal during clamp IncreasedGastric emptying and gastric volume Not affectedSatiety Not affected

Tata Kelola VildagliptinDosis: Vildagliptin = 50 mg, 100 mg/oral. Kontra Indikasi pada

pasien dengan Gagal Jantung, alergi, impairment darihepar: ALT,AST = 2,5x, Gangguan Pankreas, Nasoparing, Diare dan Ibu Hamil.Contoh obat yang termasuk DPP-4 Inhibitor adalah Alogliptin,Linagliptin, Saxsagliptin, Sitagliptin, Vildagliptin dapat memprevensi


104

degradasi GLP-1 dan GIP dengan efek samping sakit kepala, danparingitis. Golongan lain : (SGLT2) inhibitors, Canagliflozin,Dapagliflozin, Epagliflozin dengan cara kerja mereduksi reabsorpsiglukosa pada ginjal dengan efek samping infeksi traktus urinarius daninfeksi genital.

Keamanan VildagliptinTabel 6. Adverse events (safety set) (6)

Adverse events (Safety set)Vildagliptin50 mg qd,” (%)

Placebo,” (%)

” 50 55AEs 29 (58.0) 40 (72.7)SAEs 7 (14.0) 9 (16.4)Discontrinuation due to 2 (4.0) 5 (9.1)AEsDeaths 0 (0.0) 3 (5.5)AEs in SOCsCardiac disorders 2 (4.0) 10 (18.2)Gastrointestinaldisorders

4 (8.0) 11 (20.0)

Infections and 14 (28.0) 11 (20.0)InfestationsMusculoskeletal and 8 (16.0) 9 (16.4)Connective tissueDisordersNervous systemdisorders

9 (18.0) 15 (27.3)

Skin and subcutaneous 5 (10.0) 8 (14.5)Tissue disorders


105

Most common AEs by preferred termEdema 6 (12.0) 9 (16.4)Nasopharyngitis 6 (12.0) 4 (7.3)Dizziness 2 (4.0) 8 (14.5)Fatigue 3 (6.0) 3 (5.5)Hyperhidrosis 1 (2.0) 5 (9.1)

Gambar 5. Pendekatan Tatalaksana DM Tipe 2 secara Umumpada Populasi Geriatri (7)


106

Pertimbangan penilaian medis Lansia: CKD, mental, fungsional,sosial ekonomi untuk menentukan target dan pendekatan terapi.Skrining untuk sindrom geriatri dapat mempengaruhi management DMdan kualitas hidup. Skrining tiap tahun untuk deteksi dini gangguankognitif atau Demensia pada usia > 65 tahun serta skrining Depresi.Hindari hipoglikemia pada lansia dengan DM dengan penyesuaiantarget glikemik dan intervensi farmakologis dengan hati-hati. Lansiadengan fungsi kognitif, fungsional dan harapan hidup yang baik dapatdiberikan perawatan DM seperti pada DM dewasa. DPP4 INH menjadisalah satu terapi pilihan pada DM Lansia atau DM dengan gangguanginjal (10).

Perlu dipertimbangkan kejadian yang selalu menyertai kondisipopulasi lansia seperti: anoreksia dan sarkopenia. Orang lanjut usiasering mengalami anoreksia, hilangnya nafsu makan, sebagai bagianyang alami dari proses penuaan. Masalah makan yang diakibatkanoleh penyakit tertentu dan hasilnya adalah kurang-nya nutrisi yangkronis. Pada akhirnya, keletihan, kelemahan, kaheksia (penurunanberat badan dan massa otot yang umum) serta defisiensi mikronutrisi(vitamin dan mineral). Masalah hormon: defisiensi testosteron dapatmemperparah anoreksia. Sarkopenia didefinisikan sebagai hilangnyaotot yang berlebihan dikaitkan dengan penuaan. Sementara secaragenetik telah dikoding sampai batas tertentu, beberapa faktor dapatmempercepat proses ini: aktivitas fisik yang menurun, defisiensitestosteron, estrogen maupun HGH. Berbagai komplikasi tersebutdiperkirakan akan menambah beratnya penyakit DM pada lansia (10).

REFERENSI1. Gregg EW, Li Y, Wang J, et al. Changes in Diabetes-Related

Complications in the United States, 1990-2010. The New EnglandJournal of Medicine. 2014;370:1514-1523.


107

2. American Diabetes Association. Standards of Medical Care inDiabetes 2016. The Journal of Clinical and Applied Research andEducation. 2016;39(1):1-46.

3. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DiabetesMelitus Tipe 2 di indonesia 2015. Jakarta: PERKENI; 2015:1-64.

4. Setiati S. Konsep Kerapuhan (Frailty) pada Usia Lanjut: Definisi,Patobiologi, dan Manajemen Terkini. In: Management of Frailty asa New Geriatric Giant: How to Deal with Problems in ElderlyPatient. Jakarta: Temu Ilmiah Geriatri 2015. 2015;1-17.

5. Doucet J, Floch JP, Bauduceau B, Verny C. GERODIAB:Glycaemic control and 5-year morbidity/mortality of type 2 diabeticpatients aged 70 years and older: 1 Description of the population atinclusion. Diabetes & Metabolism. 2012;38:523–530.

6. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas SeventhEdition. 2015;.1-142.

7. Kuswardhani RAT. Comprehensive Geriatric Assessment. In:Proceeding Book Hemorrheologic Kobe Woman University. 2017.

8. Halimi S, Raccah D, Schweizer A, Dejager S. Role of Vildagliptin inManaging Type 2 Diabetes Mellitus in the Elderly. Current MedicalResearch & Opinion. 2010; 26(7): 1647-1656.

9. Strain WD, Lukashevic V, Kothny W, Hoellinger MJ, Paldanius PM.Individualised treatment targets for elderly patients with type 2diabetes using vildagliptin add-on or lone therapy (INTERVAL): a24 week, randomised, double-blind, placebo-controlled study. TheLancet. 2013;382:409-416.

10.Yakaryılmaz FD, ÖztürkTreatment ZA. Treatment of type 2diabetes mellitus in the elderly. World Journal of Diabetes.2017;8(6):278-285.

BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM (BAGUS) XI 2017

Documents

Transcript of BALI GERIATRIC UPDATE SYMPOSIUM (BAGUS) XI 2017