49

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan Kasus Kelolaan

Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010 di ruang Baitul Nisa RSI

Sultan Agung Semarang, didapatkan data sebagai berikut:

1. Biodata

Identitas pasien: nama Ny. S, umur 30 tahun, jenis kelamin perempuan,

agama Islam, suku bangsa Jawa, Indonesia, sudah menikah, pendidikan tamat

SLTA, pekerjaan karyawati pabrik, alamat pedurungan Semarang, tanggal

masuk 5 Mei 2010, nomor register 111.92.98 dengan diagnosa medis post

operasi salpingo-ooforektomi hari ke-1.

Identitas penanggung jawab: nama Tn. A, umur 32 tahun, jenis kelamin

laki-laki, agama islam, pekerjaan karyawan pabrik, pendidikan tamat SLTA

dan hubungan dengan klien adalah suami.

2. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama yang klien rasakan adalah saat dikaji klien mengeluh nyeri

di area perut luka jahitan operasi dengan skala nyeri 7, nyeri terus menerus

dan bertambah apabila digunakan untuk beraktivitas. Kurang lebih 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan ada benjolan di perut kanan

bawah, tiga jari di bawah pusat terasa pegal, klien mengeluh pusing dan

50

keputihan. Kemudian klien memeriksakan keluhannya ke dokter kandungan

di RSI Sultan Agung Semarang, kemudian klien didiagnosa menderita kista

ovarium dan menganjurkan untuk operasi, kemudian klien dan keluarga

memutuskan untuk ke rumah sakit islam Sultan Agung Semarang untuk

melakukan operasi dan mendapatkan perawatan yang baik setelah dioperasi.

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini dan klien tidak

pernah menderita penyakit jantung, asma, DM, hipertensi maupun HIV/AIDS.

Dikeluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat tumor kandungan

maupun kanker payudara atau kanker serviks. Keluarga klien tidak ada yang

menderita penyakit menular namun ibu klien mempunyai riwayat hipertensi.

3. Riwayat Obstetri

Klien mengalami menarche pada usia 15 tahun dengan siklus 28 hari,

lama 3-4 hari, banyaknya darah dalam batas normal berwarna merah dengan

konsistensi cair, klien mengatakan setiap kali menstruasi selalu terasa sakit

sekali sampai tidak kuat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasanya.

Klien menikah baru satu kali pada usia 22 tahun dengan suami yang

berumur 25 tahun, dan sekarang telah membina pernikahan selama 8 tahun.

Status obstetri : P1A1. Sekarang klien mempunyai anak laki-laki yang saat ini

berusia 7 tahun.

51

Dahulu klien menggunakan alat kontrasepsi KB suntik pada tahun 2007

cocok, tetapi 2 tahun terakhir klien tidak menggunakan KB suntik atau KB

lainnya sampai sekarang.

4. Pola kesehatan fungsional

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, bila sakit klien akan

berobat ke puskesmas atau dokter praktik. Klien mengatakan jika ada

anggota keluarga yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan.

Sebelum sakit klien tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat alternatif.

Selama dirawat klien mematuhi program pengobatan.

b. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum sakit, klien makan teratur 3 kali sehari dengan komposisi nasi,

lauk, dan sayur. Porsi sepiring sedang dan selalu habis. Klien mengatakan

sering mengkonsumsi makanan berpengawet. Klien minum ± 8-10 gelas

air putih sehari, diselingi teh atau sirup. Saat dirawat, klien mengatakan

malas makan. Klien mengatakan nafsu makan klien menurun karena

merasa mual dan perutnya terasa nyeri, klien hanya makan 3-4 sendok

makan. Klien minum air teh dan air putih hanya sedikit- sedikit ± 500 cc

dalam sehari. Klien terpasang infus RL 20 tpm. IMT = BB/(TB2)

=58/(1602)=18,3 kg/m

2. (Normal: 18-24 kg/m

2).

52

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit, klien BAB 1 kali sehari atau 2 kali sehari. Konsistensi

kuning, lembek, bau khas. Klien BAK ± 5-6 kali sehari. Konsistensi

kuning, jernih, bau khas. Sebelum dirawat klien sulit BAB karena terasa

ada yang mengganjal di perut. Selama dirawat, klien mengatakan belum

BAB sejak 2 hari yang lalu, terasa muter-muter dalam perut. Klien

terpasang kateter dengan haluaran urin 1200 ml/ hari. Konsistensi kuning

pekat, bau khas.

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit, klien beraktivitas seperti biasa bekerja sebagai karyawan di

pabrik dan sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada gangguan dalam

melakukan aktivitas. Selama sakit, klien cuti dari pekerjaannya. Saat

dikaji klien mengeluh lemas dan perutnya nyeri bila digunakan untuk

bergerak miring kanan atau kiri, klien bedrest total. Kebutuhan klien

sehari-hari (ADL) seperti personal hygiene, makan dan berpakaian dibantu

oleh perawat dan keluarga. Klien terlihat tiduran dalam posisi terlentang di

bed.

e. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit, klien tidur 6-8 jam sehari. Tidak ada keluhan dalam

istirahat dan tidur. Saat dikaji, klien mengeluh semalam tidak bisa tidur

53

karena perutnya terasa nyeri sekali. Setelah diberi obat di pagi hari klien

baru bisa tidur nyenyak mulai pukul 05.00 WIB sampai pukul 11.00 WIB.

f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Klien tidak memiliki masalah dalam penglihatan, pendengaran,

penciuman, perabaan, maupun pengecapan. Klien dapat berinteraksi

dengan perawat maupun orang lain dengan baik. Saat dikaji, klien

mengatakan nyeri di bagian perutnya, P: nyeri bertambah ketika

beraktivitas, Q: terasa seperti ditusuk-tusuk jarum, R: Nyeri yang klien

rasakan adalah di bagian perut terutama pada luka jahitan post operasi,

menyebar sampai di seluruh lapang perut dan pinggang,S: skala nyeri 7,

T: nyeri dirasakan terus menerus. Klien terlihat sering meringis menahan

sakit sambil mengelus perutnya.

g. Pola Hubungan dengan Orang Lain

Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang ramah dan rukun dengan

tetangga. Ketika di pabrik, klien juga ramah dengan rekan- rekannya.

Klien kooperatif dan aktif terlibat dalam program pengobatan yang

dilakukan oleh perawat dan tenaga medis. Klien ramah dengan semua

pasien. Tidak ada hambatan dalam melakukan interaksi.

h. Pola Persepsi dan Konsep Diri

Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang juga bekerja sebagai

karyawati di pabrik. Klien berharap cepat sembuh agar bisa kembali

54

bekerja dan menjadi ibu rumah tangga yang baik. Tidak ada gangguan

dalam konsep diri klien. Klien mengatatakan ingin mengetahui tentang

penyakit yang dideritanya. Klien mengatakan penyebab dari penyakit yang

diderita adalah karena menstruasi yang selalu terasa sakit sekali dan takut

jika nanti penyakitnya yang telah dioperasi kambuh lagi. Klien

mengatakan bahwa klien bingung mau bertanya kepada siapa lagi tentang

penyakitnya, sedangkan klien sudah pernah diberi informasi dari perawat

mengenai penyakit yang dideritanya. Ekspresi wajah klien bingung dan

kuatir saat mengungkapkan ketidaktahuannnya tentang penyakitnya.

i. Pola Mekanisme Koping

Dalam mengambil keputusan klien melibatkan suami sebagai kepala

keluarga. Jika ada masalah, klien terkadang berdiskusi dengan keluarga

terdekat untuk meminta pendapat. Klien selalu berdoa untuk

kesembuhannya dan berusaha untuk tetap tenang dalam menghadapi

kondisi kesehatannya saat ini.

j. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Klien adalah seorang wanita yang telah memiliki 1 anak berumur 7 tahun.

Keluhan tersebut adalah karena penyakit yang diderita klien.

k. Pola Nilai dan Kepercayaan

Klien beragama Islam, sumber kekuatannya adalah Allah SWT dan

anaknya. Sebelum sakit, klien rajin shalat 5 waktu dalam sehari dan sering

55

mengikuti pengajian. Selama sakit, klien tidak menjalankan shalat. Klien

hanya sering berdzikir dan berdoa memohon kesembuhannya.

5. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010.

a. Keadaan umum dan tingakat kesadaran

Klien terlihat meringis kesakitan, kesadaran komposmentis.

b. Tanda – tanda vital

TD 110/70 mmHg, nadi 96 x/ mnt, suhu 37 o C, RR 22 x/mnt

c. Pemeriksaan antropometri

Berat badan 58 kg (sebelum operasi tanggal 6 Mei 2010 dan berat badan

post op tidak dapat dilakukan, tinggi badan 160 cm, LILA: 24 cm, IMT:

18, 3 kg / m2

( normal , N: 18-24 kg/m2)

d. Kepala

Bentuk mesochepal, rambut hitam dan tidak beruban, lurus, terlihat lepek.

e. Mata

Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, terdapat lingkaran hitam di

sekitar mata, terdapat kantung tidur, tidak menggunakan alat bantu

penglihatan.

f. Hidung

Tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung, bersih.

56

g. Telinga

Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran,

pendengaran pasien normal.

h. Mulut

Mulut bersih, tidak menggunakan gigi palsu, tidak berbau mulut, tidak ada

stomatitis, mukosa bibir agak kering, warna agak pucat. Gigi geraham

bawah klien berlubang.

i. Leher

Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe

maupun tonsil, tidak ada peningkatan vena yugularis dan tidak ada nyeri

telan.

j. Dada

Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot

bantu pernapasan.

k. Paru

(I) Simetris kanan dan kiri (P) Teraba simetris kanan dan kiri (Pe) Bunyi

paru sonor (A) Bunyi paru vesikuler, tidak ditemukan wheezing dan

ronchi.

57

l. Jantung

(I) Ictus cordis tidak tampak (Pa) Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm (Pe)

Konfigurasi jantung dalam batas normal (A) Bunyi jantung S1 dan S2

murni.

m. Abdomen

(I) Terlihat balutan luka post operasi letak horisontal tertutup kasa dengan

hipavix (A) Bising usus 5 x/mnt (normal: 5-35 x/mnt ) (Pe) Tidak dapat

diperkusi karena klien mengatakan nyeri (Pa) Nyeri tekan abdomen di

seluruh kuadaran.

n. Payudara

Terlihat simetris,tidak tegang, tidak ada keluhan nyeri atau benjolan, tidak

ada lesi.

o. Genetalia

Klien terpasang kateter, tidak ada tanda_tanda infeksi: tidak ada rubor,

kalor, tumor, dolor dan fungsi analisa, tidak ada kelainan kongenital.

p. Ekstremitas

1) Ekstremitas atas: Bersih, tidak ada edema, klien terpasang infus di

punggung tangan sebelah kanan, tidak ada infeksi, capillary refill time

˂ 2 detik, kuku bersih tidak panjang.

2) Ekstremitas bawah: Bersih, tidak ada edema, capillary refill time ˂ 2

detik, kuku bersih dan tidak panjang.

58

q. Kulit

Kulit berwarna sawo matang, terlihat agak kusam, turgor kulit baik, tidak

ada lesi, terlihat luka pos operasi di abdomen terlihat tertutup kassa dan

hipavix.

6. Pemeriksaan penunjang

a. Laporan operasi

1) Nama operasi: Salpingo-ooforektomi.

2) Pasien dilakukan operasi pada tanggal 6 Mei 2010 pada pukul 13.45-

14.45 WIB

3) Pasien tidur terlentang dengan regional anestesi di meja operasi.

4) Dilakukan eksplorasi dan didapatkan massa Ø ± 15 cm. Tidak ada

perdarahan.

5) Tumor dikeluarkan isinya berupa cairan berwarna coklat, Ø 10 x 7 cm.

59

b. Pemeriksaan laboratorium: Tanggal 06 Mei 2010

c. Terapi

Tanggal: 6 dan 7 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram,

Ketorolak 3 x 30 mg, Ciprofloxacin 3 x 1 tablet, Provenid supp (kalau

nyeri sekali)

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Analyzer

hematologi

WBC

RBC

HCT

HGB

MCV

MCH

MCHC

PLT

RDW – CV

RDW – SD

PDW

MPV

P – LCR

11,7

4,48

32,5

10, 9

72, 5

87,3

34,1

36,0

14,9

39,0

11,2

9,8

23,2

[ 10^6/uL]

[ 10^6/uL]

%

g / dl

pg

fl

g/dl

[10^3/uL]

%

fL

fL

fL

%

M: 4,4 - 5,9 ; F: 3,8- 5,2

M: 3,8 - 10,6 ; F: 3,6-11,0

M: 40 – 52 ; F: 35 - 47

M: 13,2 – 17,3 ; F: 11,7 – 15,5

80,0 – 100,0

26,0 – 34,0

32,0 – 36,0

150,0 – 440,0

11,5 – 14,5

35 – 47

9 – 13

7,2 – 11,0

15,0 – 25,0

60

Tanggal 8 dan 9 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram,

Ciprofloxacin 3 x 1 tablet.

d. Diit

Tanggal 6 Mei 2010 diit cair II, Tanggal 7 Mei 2010: bubur, sayur

lauk dan snack. Tanggal 8 dan 9 Mei 2010 nasi

e. Hasil USG

Tanggal 22 April 2010

Kesan : kista ovarii dextra besar (11 x7 cm) dan sinistra kecil (5x5cm)

B. Analisa Data

Tanggal Data ( DS dan DO) Masalah Etiologi

07/05/10 DS : klien mengatakan nyeri di

bagian perutnya,P: nyeri

bertambah ketika

beraktivitas,Q: terasa

seperti ditusuk – tusuk

jarum, lama nyeri terus

menerus, R: nyeri yang

klien rasakan adalah di

bagian perut terutama pada

luka jahitan post operasi,

menyebar sampai di seluruh

lapang perut dan

pinggang,S: skala nyeri 7.

T: nyeri dirasakan terus

Nyeri (akut) diskontinuitas

jaringan

sekunder akibat

pembedahan

(luka post

operasi)

61

menerus.

DO : Klien terlihat meringis

menahan sakit sambil

mengelus perutnya, Tanda –

tanda vital: TD :110/70

mmHg, nadi 96 x / mnt,

suhu 37 o C,RR 22 x / mnt.

Terlihat balutan luka post

operasi letak horisontal

tertutup kasa dengan

hipavix.

07/05/10 DS : Klien mengeluh lemas dan

perutnya nyeri bila

digunakan untuk bergerak

miring kanan atau kiri.

DO : Kebutuhan klien sehari –

hari (ADL) seperti personal

hygiene dibantu oleh

perawat dan keluarga.

HGB : 10,9 g / dl (M: 13,2

– 17,3 ; F: 11,7 – 15,5)

Kulit terlihat agak kusam.

Rambut terlihat lepek.

Kurang

perawatan

diri: personal

hygiene

Kelemahan

umum

DS : Klien mengatatakan ingin

mengetahui tentang

penyakit yang dideritanya.

Klien mengatakan takut

penyebab dari penyakit

Kurang

pengetahuan

tentang

penyakit yang

diderita : kista

Kesalahan

interpretasi

sumber, tidak

mengenal

sumber

62

yang diderita adalah karena

menstruasi yang selalu

terasa sakit sekali dan

kalau nanti penyakitnya

yang telah dioperasi

kambuh lagi. Klien

mengatakan bahwa klien

bingung mau bertanya

kepada siapa lagi tentang

penyakitnya, sedangkan

klien sudah pernah diberi

informasi dari perawat

mengenai penyakit yang

dideritanya.

DO : Ekspresi wajah klien

bingung dan kuatir saat

mengungkapkan

ketidaktahuannnya tentang

penyakitnya. Pendidikan

klien adalah tamat SLTA.

ovarium informasi.

07/05/10 DS: Klien mengatakan malas

makan. Klien mengatakan

nafsu makan klien menurun

karena merasa mual dan

perutnya terasa nyeri sekali.

DO: Klien hanya makan 3 – 4

sendok makan. Klien

minum air teh dan air putih

Risiko

perubahan

nutrisi kurang

dari

kebutuhan

tubuh

Mual, intake

inadekuat

63

hanya sedikit- sedikit

kurang lebih 500 cc dalam

sehari ditambah 250 cc teh

atau sari kacang hijau setiap

pagi yang disediakan RS.

Klien terpasang infus RL 20

tpm. HGB : 10,9 g/ dl (M:

13,2 – 17,3 ; F: 11,7 – 15,5

), Diit Tanggal 7 Mei

2010: bubur

lunak.Pemeriksaan

antropometri BB : 58 kg

(sebelum operasi tanggal 6

Mei 2010, BB post op tidak

dapat dilakukan ), TB : 160

cm, LILA: 24 cm, IMT :

18, 3 kg / m2 (normal, N:

18-24 kg/m2).

64

C. PATHWAYS BERDASARKAN KASUS

Predisposisi: Makan-makanan berpengawet

Kista Ovarium

Salpingooforektomi

Luka operasi Pembatasan cairan dan makanan

Penurunan

Metabolisme

Hipolisis

Peningkatan asam laktat

Kelelahan. kelemahan

Kurang perawatan

diri: personal

hygiene

Diskontinuitas

Jaringan

Nyeri

Anoreksia, mual,

muntah

Anestesi

Resiko Perubahan

Nutrisi Kurang dari

kebutuhan

Kurang

Pengetahuan

65

D. Diagnosa keperawatan

1. Nyeri (akut) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder akibat

pembedahan (luka post operasi).

2. Kurang perawatan diri: personal hygiene berhubungan dengan kelemahan

umum.

3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita: kista ovarium

berhubungan dengan kesalahan interpretasi sumber, tidak mengenal sumber

informasi.

4. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual,intake inadekuat.

E. Perencanaan

No

Dx

Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional

1 07/05/

10

Tujuan : setelah

dilakukan

trindakan

keperawatan

selama 2x24 jam,

nyeri dapat

berkurang,

dengan KH :

- Klien

mengungkapk

1. Kaji nyeri, catat

lokasi, karakteristik

nyeri, beratnya (0 –

10).

2. Pertahankan istirahat

dengan posisi semi

fowler.

- Perubahan pada

karakteristik nyeri

menunjukkan adanya

masalah,

memerlukan evaluasi

medik dan intervensi

yang tepat.

- Menghilangkan

tegangan abdomen

yang bertambah

66

an bahwa

nyeri sudah

berkurang

- Ekspresi

wajah tenang,

rileks.

- Skala nyeri 0

– 2 .

3. Anjurkan klien untuk

mobilisasi dini.

4. Ajarkan teknik

manajemen nyeri;

teknik relaksasi

dengan latihan tarik

napas dalam. Berikan

kompres

5. Kolaborasi dengan

pemberian analgetik

sesuai indikasi.

dengan posisi

terlentang.

- Meningkatkan

normalisasi fungsi

organ dan

mengurangi

ketidaknyamanan

- Meningkatkan

kontrol terhadap

nyeri dan

meningkatkan

partisipasi pasien

secara aktif.

- Menghilangkan

nyeri.

2 07/05/

10

Tujuan : setelah

melakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam, diharapkan

klien dapat

memenuhi

kebutuhan

personal hygiene

secara mandiri.

KH :

1. Kaji derajat

ketidakmampuan

pasien.

2. Bantu klien dalam

memenuhi kebutuhan

personal hygiene.

3. Motivasi klien untuk

melakukan kegiatan

kebersihan diri sesuai

- Mempengaruhi

pemilihan intervensi

yang tepat.

- Menghemat energi

agar klien dapat

melakukan

kebersihan diri

sesuai kemampuan.

- Mempertahankan

pemenuhan

kebutuhan dasar

67

- Mampu

melakukan

kegiatan

perawatan diri

sendiri dalam

tingkat

kemampuan

yang dimiliki

secara optimal

- Klien

mengungkapk

an rasa

kenyamanan

dan kepuasan

setelah

melakukan

personal

hygiene.

kemampuan. Seperti

gosok gigi.

klien.

3. 07/05/

10

Tujuan : setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2 x 30

menit diharapkan

klien dapat

mendapat

informasi yang

benar, dengan

1. Kaji pengetahuan

klien tentang penyakit

yang diderita.

2. Berikan informasi

tentang penyakit yang

diderita dengan

bahasa yang jelas dan

mudah dimengerti.

- Memvalidasi tingkat

pemahaman saat ini,

mengidentifikasi

kebutuhan belajar.

- Memberikan

pengetahuan dimana

klien dapat

kooperatif dan

memudahkan untuk

mengingat informasi

68

KH:

- Klien dapat

berpartisipasi

dalam

program

pengobatan.

- Mengungkapk

an

pemahaman

informasi.

3. Dorong partisipasi

keluarga dalam

perawatan.

yang diberikan.

- Membantu

penanganan dan

perawatan pasien.

4. 07/05/

10

Tujuan setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 3 x 24 jam

diharapkan tidak

terjadi perubahan

nutrisi dengan

KH:

menunjukkan/

memperthankan

berat badan, nlai

laboratorium

normal, tidak

terjadi mual atau

muntah.

1. Lakukan pengkajian

nutrisi dengan

seksama.

2. Jelaskan pentingnya

nutrisi yang adekuat..

3. Motivasi klien untuk

makan porsi sedikit

tapi sering.

4. Anjurkan klien untuk

lakukan kebersihan

oral sebelum makan

(sikat gigi).

- Mengidentifikasi

kekurangan/kebutuh

an untu membantu

memilih intervensi.

- Meningkatkan

motivasi klien untuk

menghabiskan diit

makan sesuai

program

- Mempertahankan

masukan dan

mengurangi perasaan

tegang pada

lambung.

- Mulut yang bersih

dapat meningkatkan

napsu makan.

69

5. Bantu klien untuk

ambulasi dan

tingkatkan aktivitas

sesuai toleransi.

- Membantu dalam

mengeluarkan flatus,

mempengaruhi rasa

sehat.

F. Tindakan keperawatan

No.

Dx

Waktu Tindakan keperawatan Respon TT

1 07/05/2010

09.00 WIB

Mengkaji keadaan umum

klien dan mengkaji

karakteristik nyeri dan skala

nyeri.

S: klien mengatakan nyeri

di daerah perut, nyerinya

seperti ditusuk – tusuk

jarum, nyeri yang

dirasakan hanya di sekitar

luka dan menyebar

sampai di seluruh lapang

perut dan pinggang

O: klien terlihat meringis

kesakitan menahan nyeri,

skala nyeri 7.

2 07/05/10 Mengkaji derajat

ketidakmampuan klien.

S: klien mengatakan

kalau mandi di bantu

keluarga dan perawat.

O: klien memerlukan

bantuan minimal, untuk

beraktivitas klien

mengeluh nyeri.

1 07/05/2010 Melakukan pengukuran S: -

70

09.05 WIB tekanan darah, nadi, RR dan

suhu.

O: TD: 110/80 mmHg, N:

96x/mnt, RR: 24 x/mnt,

Suhu: 370 celcius

1 07/05/2010

09.30 WIB

Mengajarkan teknik relaksasi

dengan latihan menarik napas

dalam dan memberikan

kompres hangat.

S : klien mengatakan bisa

dan lega tetapi masih

terasa nyeri.

O: Klien menarik napas

dalam seperti apa yang

telah diajarkan. Klien

terlihat lebih rileks.

1 07/05/2010

10.00 WIB

Melatih klien untuk

mobilisasi: miring kanan

S: klien mengatakan nyeri

di jahitannya.

O: klien telah miring

kanan dan punggung

telah diberi sangga bantal.

1 07/05/10

10.05 WIB

Menganjurkan klien untuk

sering mobilisasi.

S: klien mengatakan akan

sering miring kanan

miring kiri dan mencoba

untuk duduk.

O: klien terihat antusias

dan mengangguk, posisi

klien sudah miring kanan.

3 07/05/2010

10.11 WIB

Mengkaji tingkat

pengetahuan klien mengenai

penyakit yang diderita.

S: klien mengatakan

mungkin karena kalau

haid selalu sakit jadi saya

menderita penyakit itu

mba.

O: ekspresi wajah klien

71

bingung dan

menunjukkan rasa ingin

tahu.

3 07/05/2010

10.15 WIB

Memberikan informasi

tentang kista ovarium.

S: klien mengatakan

sudah mengetahui

penyebab dan apa itu

kista.

O: telah di jelaskhan

pengertian, penyebab dan

tanda gejala kistoma

ovari.

07/05/10

11.00 WIB

Memberikan obat injeksi S: -

O: telah diinjeksikan

cefotaxime 1 gram iv

line.tidak ada alergi.

4 07/05/10

09.05 WIB

Mengkaji status antropometri

klien.

S: klien mengatakan BB

sebelum sakit 58 kg.

O: BB post op tidak dapat

diukur, TB: 160 cm,

LILA : 24 cm, IMT :

18, 3 kg / m2 (normal).

4 07/05/10

12.05 WIB

Menganjurkan klien untuk

menghabiskan makanan yang

disediakan dari RS

S: klien mengatakan ya

O: klien terlihat

mengangguk.

1 07/05/10

12.10 WIB

Memberikan obat peroral S: -

O: telah diberikan

ciprofloxacin 1 tab

1 07/05/10 Membantu klien untuk tidur S: klien mengatakan lebih

72

14.00 WIB dalam posisi semi fowler nyaman dan teimakasih.

O: klien tidur dalam

posisi semi fowler dengan

disangga 2 bantal.

2,4 07/05/10

14.05 WIB

Menganjurkan klien untuk

sikat gigi sebelum makan.

S: klien mengatakan iya

pasti akan sikat gigi.

O: klien mengangguk,

tidak ada bau mulut,

bersih.

1 08/05/10

08.00 WIB

Menanyakan keluhan klien S: klien mengatakan

jahitan operasi masih

terasa nyeri dan sudah

bisa tidur lumayan

nyenyak. klien

mengatakan belum biisa

BAB.

O: klien sudah tidak

terlihat meringis menahan

sakit

2 08/05/10

08.00 WIB

Memotivasi klien untuk

melakukan kegiatan

kebersihan diri sesuai

kemampuan: gosok gigi,

menyisir rambut.

S: klien mengatakan iya

mba saya coba..

O: ekspresi wajah klien

lebih rilek, klien terlihat

gosok gigi sendiri.

4 08/05/10

08.03 WIB

Mengauskultasi bising usus S: -

O: bising usus melemah,

6 x/mnt.

2 08/05/10 Membantu pasien untuk S: klien mengatakan

73

08.06 WIB latihan duduk.

pelan – pelan mba.

O: klien duduk dalam

posisi setengah duduk

bersandar dibantal.

4 08/05/10

08.10 WIB

Menganjurkan klien untuk

banyak minum dan makan

makanan tinggi serat.

S: klien mengatakan iya

O: klien sudah minum 3

gelas belimbing dan

makan 1 buah pisang.

2 08/05/10

08.10 WIB

Melatih klien untuk

mobilisasi bertahap (latihan

miring kanan kiri)

S: klien mengatakan mau

untuk melakukannya.

O: klien sudah terlihat

mau mencoba miring

kanan dan kiri

2 08/05/10

08.15 WIB

Memantau tanda – tanda vital S: -

O: TD: 120/70 mmHg,

nadi: 80 x/mnt, suhu:

36,8o Celsius, RR:

20x/mnt

2 08/05/10

08.18 WIB

Menganjurkan klien untuk

aktif mobilisasi; miring kanan

kiri

S: klien mengatakan iya,

akan terus mencoba.

O: klien terlihat antusias.

3 08/05/10

09.05 WIB

Memotivasi klien untuk

makan porsi sedikit tapi

sering sesuai program.

S: klien mengatakan ya

mba akan saya lakukan.

O: klien terlihat

menghabiskan makanan

selingan yang disediakan

rumah sakit.

2 08/05/10 Menganjurkan klien untuk S: klien mengatakan ya

74

10.15 WIB istirahat. nanti saya akan istirahat.

O: klien terlihat tiduran di

tempat tidur.

09/05/10

12.00 WIB

Memberikan terapi obat

injeksi

S: -

O: telah diinjeksikan

cefotaxime 1 gram iv

line.

1 09/05/10

12.10 WIB

Mengkaji ulang karakteristik

nyeri, intensitas.

S: klien mengatakan nyeri

sudah berkurang.

O: klien tampak rileks,

sudah terlihat tidak

meringis kesakitan. Skala

nyeri turun dari 6 menjadi

3.

3 09/05/10

12.15 WIB

Mengkaji pola makan dan

keluhan mual.

S: klien mengatakan

sudah menghabiskan 1/2

porsi makan yang

disediakan RS dan makan

3 kali sesuai program diit,

serta agak terasa mual.

O: klien terlihat tenang,

terlihat klien

menghabiskan 1/2 porsi

makanan yang disediakan

RS.

2 09/05/10

13.30 WIB

Mendorong partisipasi

keluarga dalam perawatan.

S: ibu klien mengatakan

ya

O: ibu klien mengangguk

75

dan telah meminta

keluarga untuk

mengingatkan klien

minum obat, membantu

personal hygiene.

2 09/05/10

15.00 WIB

Membantu memenuhi

kebutuhan personal hygiene:

menyibin.

S: klien mengatakan lebih

segar dan nyaman.

O: badan klien bersih,

harum, klien terlihat

rileks.

2 09/05/10

15.09 WIB

Menyisir rambut klien S: klien mengatakan

trimaksih

O: rambut klien terlihat

rapi.

09/05/10

15.10 WIB

Mengukur TD, N, RR S:

O: TD: 110/70 mmHg, N:

88 x/mnt, RR: 22 x/mnt

09/05/10

15.15 WIB

Memotivasi klien untuk

menggunakan teknik

relaksasi: tarik napas dalam

jika merasakan nyeri.

S: klien mengatakan iya

dilakukan kalau terasa

nyeri.

O: klien terlihat lebih

rileks.

76

G. Catatan Perkembangan

Hari/

Tgl

No.

Dx

Catatan Perkembangan

09/05/10 1 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang tetapi

masih terasa senut – senut di luka jahitannya.

Sekarang rasa nyeri yang dirasakan hanya di sekitar

area perut saja.

O : Ekspresi wajah klien tampak rileks, sudah tidak

terlihat meringis kesakitan. Skala nyeri turun dari 7

menjadi 3. Tanda – tanda vital : pada tanggal 8 Mei

2010: Tekanan Darah: 120 mmHg, Nadi: 80 x/mnt,

RR: 20 x/mnt

A : Masalah teratasi sebtagian

P : Peratahankan intervensi. Berikan terapi sesuai advis

dokter, pantau tanda – tanda vital, kaji respon nyeri,

berikan teknik relaksasi: kompres hangat.

09/05/10 2 S : klien mengatakan lebih segar dan nyaman, klien

mengatakan sudah tidak lemas.

O : Klien terlihat dibantu ibu untuk makan, minum,

bergeser, mandi. Klien masih terlihat tiduran

dengan posisi semi fowler di tempat tidur badan

klien bersih, harum, klien terlihat rileks.rambut

klien terlihat rapi.

A :Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi, anjurkan klien untuk makan

sering dan menghabiskan makanan dari RS

sehingga dapat meningkatkan kebutuhan energi.

Motivasi klien untuk beraktivitas sesuai

77

kemampuan.

09/05/10 3 S: Klien mengatakan sudah mengetahui tentang

pengertian kista ovarium,faktor risiko terjadinya

kista ovarium, tanda gejala.

O: Ekspresi wajah klien sudah tidak bingung lagi, klien

dapat menyebutkan kembali apa yang telah

disampaikan.

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi

09/05/10 4 S: Klien mengatakan sudah menghabiskan 1/2 porsi

makanan yang disediakan RS serta terasa agak

mual.

O: Klien terlihat tenang, terlihat klien menghabiskan

1/2 porsi makanan yang disediakan RS.

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi: timbang BB sesuai indikasi dan

awasi hasil laboratorium: Albumin, kreatinin,

modifikasi dengan jelaskan tentang pentingnya

nutrisi bagi tubuh.