BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajiandigilib.unimus.ac.id/files/disk1/123/jtptunimus-gdl... ·...
Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajiandigilib.unimus.ac.id/files/disk1/123/jtptunimus-gdl... ·...
23
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 maret 2011 jam 13.30 WIB
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.S, Umur: 24 tahun, jenis kelamin: perempuan, agama:
kristen, suku bangsa: Jawa, Indonesia, status perkawinan: kawin,
pendidikan: SMA, pekerjaan: karyawan pabrik, alamat: Ngroto Rt
7/5 Sumogawe Getasan Semarang, tanggal masuk 15 maret 2011,
nomor register 24.20.26, diagnosa medis: Hemorrhoid interna +
eksterna grade IV.
b. Penanggung Jawab
Nama: Tn.E, umur: 26 tahun, jenis kelamin: laki-laki, agama:
kristen, pekerjaan: swasta, pendidikan: SMA, hubungan dengan
klien: suami.
2. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada anus, nyeri dirsakan seperti tersayat
dan skala nyeri 6.
24
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih klien mengatakan saat BAB keluar darah dari anus
dan akhirnya membawa klien periksa di RSUD Tugurejo
Semarang. Tepat 2 jam yang lalu klien dilakukan tindakan
hemoroidectomi. Kondisi klien setelah dilakukan tindakan dalam
5 hari yang lalu tepatnya tanggal 12 maret 2011 keadaan sadar
tetapi masih dalam pengaruh anestesi.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan 2 tahun yang lalu saat akan BAB keluar darah
dari anus, terdapat benjolan keras pada anus dan benjolan itu bisa
masuk sendiri, sebelumnya klien belum pernah sakit dirumah
sakit.
d. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang sakit
ambeien seperti klien.
3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, apabila klien sakit
ataupun keluarga klien ada yang mengalami masalah kesehatan di
periksakan di Puskesmas atau dokter terdekat untuk memperoleh
pengobatan. Sebelum sakit klien tidak pernah mengkonsumsi jamu
pegal linu dan minum kopi. Selama dirawat klien mematuhi
program pengobatan.
25
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit klien biasanya makan 3x dalam sehari. Klien makan
nasi, lauk dan sayur. Makanan yang disukai klien yaitu mie instan,
klien tidak ada riwayat alergi makanan tapi klien menjaga pola
makanan dan mengurangi makanan yang dapat mempengaruhi
sakit klien. Klien biasanya minum air putih kurang lebih 2 liter
setiap harinya .
Selama dirawat di Rumah Sakit, Post Operasi: klien mendapatkan
1 porsi bubur halus, dan klien menghabiskan 1 porsi tapi masih
sisa. Klien juga tidak ada keyakinan atau kebudayaan yang
bertentangan/ yang mempengaruhi diet. Klien tidak mengalami
penurunan berat badan.
Pola minum klien sehari kurang lebih 1 liter air putih dan teh.
Selama dirawat diruang Alamanda, klien terpasang infus Ringer
Laktat 20 tetes per menit dalam 24 jam kurang lebih 1500 cc. BB
sekarang 61 kg.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit pola BAB klien sehari 1x diwaktu pagi hari, warna
kuning kecoklatan, lembek. Selama sakit dan dirawat di Rumah
Sakit diruang Alamanda klien belum BAB dan terdapat tampon
pada anus.
Sebelum sakit klien BAK 4-6x sehari, warna kuning jernih kira-
kira sekali buang air kecil 1 gelas ( 200 ml ). Setelah sakit dan
26
selama dirawat pola BAK klien sehari 2-3x sehari warna kuning,
sekali buang air kecil kira-kira ½ gelas ( 50-100 ml ). Tidak ada
keluhan seperti inkontinensia, retensio, sakit atau nyeri, dan tidak
terpasang alat bantu untuk buang air kecil yaitu kateter.
d. Pola Aktivitas
Sebelum sakit, aktivitas klien dilakukan seperti biasa layaknya ibu
rumah tangga seperti memasak, mencuci, membersihkan rumah
dan sebagainya. Namun, selama sakit dan dirawat di Rumah Sakit
di Ruang Alamanda, klien tidak dapat menjalankan aktivitas
seperti biasanya, apalagi saat nyeri muncul,klien diberikan posisi
pronasi atau telungkup oleh perawat, pergerakan tubuh baik,
perawatan diri seperti makan, mandi, dan lain-lain dibantu oleh
suami/keluarga klien.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, lama tidur klien jam sehari mulai jam
21.00 sampai jam 04.30. Sebelum tidur klien biasa berdoa terlebih
dulu dan terkadang melakukan hubungan intim dengan suami.
Selama sakit, klien mengalami perubahan pola tidur dari yang
biasanya klien dapat tidur nyenyak, tetapi selama mendapat
perawatan di Ruang Alamanda tepatnya tadi malam setelah operasi
klien tidak bisa tidur, terkadang terbangun karena nyeri pada
daerah anus muncul.
27
f. Pola Persepsi dan Kognitif
Tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi
pada klien yaitu penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap,
maupun sensasi perabaan. Klien juga tidak menggunakan alat
bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan.
Persepsi klien terhadap nyeri dengan karakteristik, P : Nyeri pada
anus semakin terasa apabila digunakan untuk bergerak, dan nyeri
akan hilang apabila untuk istirahat, tetapi saat pengkajian nyeri
sangat terasa sekali dan lama, Q : Nyeri dirasakan seperti tersayat,
R : Lokasi nyeri di daerah anus, S : skala nyeri 6, T : nyeri
dirasakan terus menerus.
g. Pola Hubungan Sosial
Hubungan klien dengan orang lain seperti keluarga, dan petugas
kesehatan ( perawat, dokter, dll ) baik, keadaan klien tidak
mempengaruhi hubungan tersebut. Kemampuan klien dalam
berkomunikasi baik, dalam berbicara jelas, intonasi stabil, relevan,
dan mudah dimengerti. Orang yang terdekat dan paling
berpengaruh pada klien adalah suaminya, dan apabila klien punya
masalah klien meminta bantuan pada suaminya. Selama ini tidak
ada kesulitan dalam hubungan sosial seperti dengan saudara
maupun tetangga klien.
28
h. Pola Reproduksi dan Seksualitas
Selama ini klien dengan suami tidak ada masalah ataupun
gangguan dalam hubungan seksual atau aktivitas seksual. Klien
mulai menstruasi pada usia 14 tahun dan tidak ada keluhan selama
menstruasi. Klien mempunyai seorang anak perempuan berusia 3
tahun.
i. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Hal yang diharapkan oleh klien yaitu setelah dirawat dan melalui
proses penyembuhan dan pengobatan klien dapat sembuh dan
dapat beraktivitas seperti biasa. Saat pengkajian dan saat interaksi
klien tidak menunjukkan perasaan sedih, tetapi yang dirasakan
klien adalah rasa nyeri pada daerah anus.
Citra diri / Body Image : klien merasa dirinya biasa saja, Identitas
Diri : klien bernama Ny. S jenis kelamin perempuan dan tinggal di
kelurahan Ngroto RT 07/V, Sumogawe, kecamatan Getasan,
Semarang. Sebelum dirawat status dan posisi klien sebagai istri.
Peran Diri : peran yang diemban dalam keluarga sebelum dirawat
yaitu membantu suami, melayani suami, mengerjakan tugas rumah
tangga, tetapi selama dirawat dirumah sakit tugas itupun ia
tinggalkan. Ideal Diri : harapan klien yaitu nyeri hilang, BAB
normal dan cepat sembuh supaya dapat beraktivitas seperti biasa.
Harga Diri : klien merasa senang karena suami menerima klien apa
adanya. Apalagi setelah klien melihat ada klien lain yang
29
penyakitnya lebih serius daripada klien, sehingga klien tidak
merasa malu.
j. Pola Mekanisme Koping
Dalam mengambil keputusan, biasanya klien bermusyawarah
dengan suami untuk mencari solusi terbaik.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan / Agama
Klien beragama kristen protestan. Sebelum sakit klien menjalankan
kebaktian dan misa di Gereja. Namun selama sakit klien tidak bisa
pergi ke Gereja, hanya saja klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan / keadaan umum
Post operasi : Klien tampak meringis kesakitan
b. Tingkat kesadaran
Composmentis
c. Tanda-tanda vital
Post operasi : TD : 120/90 mmHg, N : 92x/menit, S : 37,20C, RR :
22x/menit
d. Pengukuran antropometri
BB klien 61 kg, TB klien 160 cm dan lingkar lengan atas 48 cm.
e. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada luka
1) Rambut : warna hitam, panjang, kuat, jenis ikal, bersih dan
tebal.
30
2) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
penglihatan baik, tidak memakai alat bantu penglihatan.
3) Hidung : bersih, tidak ada sekret, tidak memakai kanul O2.
4) Telinga : bersih, tidak ada serumen, tidak memakai alat
bantu pendengaran.
5) Mulut : mukosa bibir lembab, gigi bersih, tidak terdapat
karies.
f. Leher dan tenggorok
Posisi trakea simetris, tidak terdapat luka, tidak ada benjolan atau
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada nyeri telan dan tidak
ada pembesaran vena jugularis.
g. Dada dan thoraks
Bentuk dada simetris, pergerakan kanan dan kiri sama, tidak
menggunakan otot bantu pernafasan.
h. Paru-paru
I : Pergerakan simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi
Pe : Sonor diseluruh lapang paru
Pa : Vokal fremitus kanan dan kiri sama
Aus : Vesikuler, tidak ada suara tambahan
i. Jantung
I : Tidak terlihat ictus cordis
Pa : Ictus cordis teraba di IC V mid clavikula
Pe : Redup
31
Aus : Bunyi jantung I, II tidak ada bunyi tambahan
j. Abdomen
I : Bentuk datar, tidak ada kuka
Aus : Peristaltik usus < 8x/menit
Pe : Supel
Pa : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
k. Genetalia
Pada genetalia klien tidak terpasang kateter
l. Perianal
Klien mengatakan nyeri pada anus, saat inspeksi anus terlihat
bersih dan terdapat tampon.
m. Ekstremitas
Ekstremitas atas : terpasang infus RL 20 tpm ditangan kiri, tidak
ada oedem, tidak nyeri saat di tekan, tonus otot baik.
Ekstremitas bawah: tidak terdapat luka, tidak ada oedem, tidak
nyeri saat ditekan, tidak terjadi sianosis, tonus otot baik.
n. Kulit
Kulit tampak bersih, warna sawo matang, turgor kulit baik.
32
5. Data Penunjang
a. Hasil pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 15 maret 2011
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Kimia klinik
GDS
Ureum
Creatinin
Kalium
Natrium
13,4 gr/dl
41,7 %
11.920 / mm3
329.000 / mm3
111 mg/dl
12 mg/dl
0,6 mg/dl
3,7mmol/L
136 mmol/L
12,0-16
0,6-0,9
4000-11.000
150.000-450.000
<125
10-50
0,6-0,9
3,5-5,0
135-147
Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 maret 2011
Hemoglobin 11,2 gr/dl 12,0-16
Leukosit 12.730/ mm3 4000-11.000
b. Diit
Bubur halus
c. Therapi
1) Parenteral : RL 20 tetes/menit
2) Injeksi :
- Cefotaxim 2x1 gram ( Intravena )
- Ketorolac 3x1 gram ( Intravena )
- Plasminex 2x1 gram ( Intravena )
3) Oral : Ardium 3 x 1 gr
33
B. Analisa Data
No. Waktu Data Fokus Problem Etiologi
1. 17
Maret
2011
Post Operasi :
DS :
- Klien mengatakan nyeri pada luka operasi
- Pengkajian skala nyeri :
P : Nyeri pada anus semakin terasa
apabila klien bergerak, dan nyeri akan
hilang apabila klien istirahat, tapi saat
pengkajian nyeri terasa sangat
sekali dan lama
Q : Nyeri dirasakan seperti tersayat
R : Lokasi nyeri terasa didaerah anus
S : Skala nyeri 6
T : Sejak efek anestesi hilang post operasi
hari pertama, nyeri pada
anus mulai terasa karena luka insisi,
dan nyeri dirasakan lebih dari 2 menit
DO :
- Klien tampak merintih menahan sakit
- Nyeri pada anus
- Ada luka post operasi
Gangguan
rasa
nyaman :
Nyeri
Terputusnya
kontinuitas
jaringan
2. 17
Maret
2011
DS :
- Klien mengatakan takut bergerak karena
anusnya sakit
DO :
- Klien terlihat bedrest di atas ditempat tidur
- Aktivitas klien sehari-hari di bantu oleh
keluarga
Gangguan
mobilitas
fisik
Luka post
operasi
34
3.
4.
17
Maret
2011
17
maret
2011
DS :
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
merasakan nyeri pada anus
DO :
- TD : 120/90 mmHg
- Klien terlihat kelelahan
- Klien sering terbangun saat malam karena
nyeri
DS :
- Klien mengatakan badannya terasa
panas
DO :
- Teraba hangat, S : 37,20C
- Leukosit : 12.730/mm3
- Terdapat luka post operasi
Gangguan
pola tidur
Resiko
tinggi
infeksi
Nyeri
Adanya
luka operasi
di daerah
anorectal
35
Dilatasi
Tekanan vena
meningkat
Stranggulasi
Prolapsus saat
defekasi Edema
hematoma
Pembengkakan
globular
kemerahan
Prolapsus
permanen
Pembengkakan
pinggir anus bulat
kebiruan
Gangguan aliran
balik vena
↑hemoroid
Kongesti vena
rektalis superior
dan media
Distensi dan
stasis vena
Bendungan
vena pleksus
hemoroid
Kongesti vena
pleksus rektalis
inferior
Perdarahan
saat defekasi
Mengabaikan
defekasi
Pembedahan
Post operatif Luka
insisi
Takut
gerak
Spasme
otot
Peristaltik usus
menurun
Nyeri
Nyeri
Gangguan mobilitas
fisik
Gangguan pola
tidur
Resti infeksi
Resiko
ketidakseimbangan
cairan
C. PATHWAYS KEPERAWATAN KASUS
36
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan luka post operasi
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi di
daerah anorectal
37
E. Intervensi Keperawatan
Waktu No.
DX Tujuan & KH Intervensi Rasional
17-03-
2011
1. Nyeri berkurang
setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2X24 jam
dengan KH :
- Skala nyeri
sedang
- Wajah klien
tampak relaks
1. Kaji skala
nyeri
2. Ajarkan teknik
relaksasi nafas
dalam
3. Berikan posisi
pronasi
4. Kolaborasi
untuk
pemberian
terapi
analgetik
1. Menentukan tingkat nyeri,
untuk menentukan
tindakan yang tepat
2. Tindakan dilakukan untuk
mengurangi nyeri
3. Mengurangi regangan pada
daerah anorektal
4. Pemberian analgetik
digunakan untuk
mengurangi nyeri
17-03-
2011
2. Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1X24 jam
diharapkan tidak
terjadi gangguan
mobilitas, dengan
KH :
- Klien mampu
melakukan
aktivitas
sesuai keadaan
untuk
memenuhi
kebutuhan
sendiri
- Klien dapat
mempertahank
an posisi yang
fungsional
1. Kaji
kemampuan
klien terhadap
aktivitas
2. Anjurkan klien
meningkatkan
aktivitas secara
bertahap
3. Hindari duduk
dengan posisi
yang tetap
dalam waktu
lama
4. Melakukan
ROM aktif
5. Mengubah
posisi secara
periodik sesuai
dengan
keadaan klien
1. Untuk mengetahui
seberapa kemampuan
klien
2. Untuk menghindari
kekakuan otot
3. Menghindari regangan
pada anorektal
4. Untuk menghindari
kekakuan pada
ekstremitas
5. Mencegah terjadinya
luka dekubitus atau
komplikasi kulit
17-03-
2011
3.
Setelah dilakukan
tindakan
1. Mengkaji pola
istirahat tidur
1. Mengetahui kebiasaan
tidur klien sehari –
38
17-03-
2011
4.
keperawatan
selama 1X24 jam
diharapkan
kebutuhan
istirahat tidur
klien terpenuhi,
dengan KH :
- Klien
menyampaika
n tidak
terbangun lagi
dimalam hari
- Frekuensi
tidur klien
jam
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan tidak
terjadi infeksi
dengan KH :
- Luka
sembuh
dengan
baik
- Tanda-
tanda vital
dalam
batas
normal
klien
2. Kurangi
kebisingan
atau beri
lingkungan
yang tenang
3. Tetapkan
bersama klien
suatu jadwal
untuk aktivitas
dan istirahat
tidur
4. Batasi
masukan
minuman yang
mengandung
kafein setelah
sore hari
5. Monitor tanda
– tanda vital
1. Observasi
tanda-tanda
vital
2. Berikan
rendaman
duduk setiap
kali setelah
BAB selama
1-2 minggu
3. Ganti tampon
setiap kali
setelah BAB
4. Kolaborasi
untuk
pemberian
terapi
antibiotika
harinya
2. Menjaga agar tidak
mengganggu tidur
klien
3. Untuk
menyeimbangkan
antara istirahat dan
aktivitas
4. Kafein merupakan zat
yang membuat
insomnia
5. Mengetahui status
tekanan darah, nadi,
suhu dan respirasi rate
klien
1. Peningkatan nilai
tanda-tanda vital
merupakan
indikator dini
proses infeksi
2. Mematikan kuman
penyebab infeksi
3. Mencegah infeksi
4. Membunuh bakteri
yang menyebabkan
infeksi
39
F. Implementasi keperawatan
No.
DX Waktu Implementasi Respon klien Paraf
1
1,3,4
1,4
2
1
17-03-
2011
14.00
WIB
16.00
WIB
17.00
WIB
17.40
WIB
19.30
WIB
Mengkaji keadaan umum klien
Kolaborasi pemberian
ketorolac 1 gram dan
plasminex 1 gram melalui
intravena
Mengukur TTV
Mengkaji respon klien
terhadap aktivitas
Mengkaji karakteristik nyeri,
intensitas, skala nyeri
S : klien mengatakan belum
merasakan apa – apa
O : efek anestesi masih terasa
pada bagian ekstremitas
bawah klien
S : klien menanyakan obat
untuk apa
O : obat ketorolac dan
plaminex masuk melalui
selang infus
S : -
O : klien kooperative, TD :
120/90, N : 92X/menit, S :
37,20C, RR : 22X/menit
S : klien mengatakan dalam
beraktivitas dibantu oleh
suaminya
O : dalam beraktivitas klien
tampak dibantu keluarga
S :
P : Nyeri pada anus
semakin
Terasa apabila klien
bergerak, dan nyeri akan
hilang apabila klien
istirahat, tapi saat
pengkajian nyeri terasa
sangat terasa sekali dan
lama
Q : Nyeri dirasakan seperti
tersayat
R : Lokasi nyeri terasa
didaerah anus
S : Skala nyeri 6
T : Sejak efek anestesi
hilang, nyeri pada anus
mulai terasa karena luka
insisi, dan nyeri dirasakan
lebih dari 2 menit
O : ekspresi wajah klien
tampak menyringai menahan
40
1
1,4
2
3
19.40
WIB
20.00
WIB
20.05
WIB
20.30
WIB
Mengajarkan teknik relaksasi
dan nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
Memberikan injeksi
cefotaxime 1 gram intravena
Menganjurkan pada klien
untuk meningkatkan aktivitas
secara bertahap
Menganjurkan pada klien
untuk minum – minuman
hangat sebelum tidur
nyeri
S : klien mengatakan
mengerti dan akan
mencobanya
O : klien kooperative, dan
tampak mempraktekkan
sesuai instruksi perawat
S : klien menanyakan obat
untuk apa
O : klien kooperative dan
obat
injeksi cefotaxime masuk
melalui selang infus
S : klien mengatakan akan
mencobanya
O : klien kooperative
S : klien mengatakan akn
mencobanya
O : klien kooperative
1
1
1,3
18-03-
2011
07.30
WIB
07.40
WIB
08.00
WIB
Mengkaji keluhan utama klien
Menganjurkan pada klien
untuk melakukan kembali
teknik nafas dalam
Kolaborasi pemberian injeksi
ketorolac 1 gram, plasminex 1
S : klien mengatakan masih
nyeri pada daerah anus
P : Nyeri pada anus Terasa
apabila klien bergerak, dan
nyeri akan hilang apabila
klien istirahat, tapi saat
pengkajian nyeri terasa
sangat terasa sekali dan
lama
Q : Nyeri dirasakan seperti
tersayat
R : Lokasi nyeri terasa
didaerah anus
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan 2
menit secara terus menerus
O : ekspresi wajah klien
menyeringai menahan rasa
sakit
S : klien mengatakan akan
melakukannya
O : klien kooperative dan
mencoba kembali teknik
nafas dalam
S : -
O : klien kooperative dan
41
3
1
3
1,2,4
4
2
09.00
WIB
09.05
WIB
10.00
WIB
11.00
WIB
11.15
WIB
13.30
WIB
gram, dan cefotaxime 1 gram
melalui intravena
Menganjurkan pada klien
untuk membatasi jumlah dan
panjang waktu tidur siang jika
berlebihan
Memberikan posisi pronasi
untuk mengurangi nyeri
Mengukur TTV
Mengganti tampon yang
menutupi luka
Mengkaji luka
Mengingatkan kembali pada
klien untuk sering melakukan
latihan rentang gerak pasif
khususnya pada bagian kaki
obat injeksi masuk melalui
selang infus
S : klien mengatakan akan
tidur siang 1-2 jam saja
O : klien kooperative
S : klien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
O : klien nyaman dengan
posisi pronasi.
S : klien menanyakan tekanan
darahnya berapa
O : TD : 110/70 mmHg, N :
84X/menit, S : 37oC, RR :
20X/menit
S : klien mengatakan sakit
O :
- perdarahan ml warna
merah kecoklatan
S : -
O : tidak terdapat pus pada
luka post operasi
S : klien mengatakan akan
melakukan rentang gerak
secara rutin
O : klien kooperative
G. Evaluasi
Waktu No.
DX Evaluasi Paraf
17-3-
2011
21.00
WIB
1
S : Klien mengatakan nyeri pada daerah anus
P : Nyeri pada anus semakin terasa apabila klien bergerak,
dan nyeri akan hilang apabila klien istirahat, tapi saat
pengkajian nyeri terasa sangat terasa sekali dan lama
Q : Nyeri dirasakan seperti tersayat
R : Lokasi nyeri terasa didaerah anus
S : Skala nyeri 6
T : Sejak efek anestesi hilang, nyeri pada anus mulai terasa
karena luka insisi, dan nyeri dirasakan lebih dari 2 menit
O : Ekspresi wajah menyeringai dan menahan sakit
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
42
2
3
4
- Ajarkan teknik relaksasi dan nafas dalam
S : Klien mengatakan jika ke kamar mandi masih dibantu oleh
keluarga
O : Saat akan duduk klien masih di bantu keluarga
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan untuk meningkatkan aktivitas secara
bertahap
- Anjurkan klien untuk meningkatkan latihan rentang
gerak secara rutin
S : Klien mengatakan masih terbangun saat tidur apabila nyeri
muncul
O :
- TD : 120/90 mmHg
- N : 92X/ menit
- S : 37,20C
- RR : 22X/menit
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk meningkatkan latihan teknik relaksasi
secara rutin
S : Klien mengatakan badannya terasa panas
O : Teraba hangat, S : 37,20C
Leukosit : 12.730/mm3
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor TTV
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Kolaborasi untuk pemberian terapi antibiotika
18-3-
2011
14.00
WIB
1
S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang
P : Nyeri pada anus Terasa apabila klien bergerak, dan
nyeri akan hilang apabila klien istirahat, tapi saat pengkajian
nyeri terasa sangat terasa sekali dan lama
Q : Nyeri dirasakan seperti tersayat
R : Lokasi nyeri terasa didaerah anus
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan 2 menit secara terus menerus
O : Ekspresi wajah klien tampak relaks
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pada klien untuk meningkatkan latihan
teknik relaksasi dan nafas dalam
- Anjurkan pada klien untuk mempertahankan tirah
baring ( pronasi )
43
2
3
4
S : Klien mengatakan sudah bisa ke kamar mandi sendiri
tetapi dengan pengawasan dari keluarga
O : Klien bisa berjalan sendiri secara pelan-pelan
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan pada klien untuk meningkatkan aktivitas
secara bertahap
- Anjurkan pada klien untuk mempertahankan teknik
rentang gerak yang telah diajarkan
S : Klien mengatakan sudah bisa tidur dan tidak terbangun
pada malam hari
O :
- Ekspresi wajah klien lebih tenang
- TD : 110/70 mmHg, N : 84X/menit, S : 37oC, RR :
20X/menit
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Pertahankan intervensi
S : -
O : Badan klien masih teraba hangat, S : 370C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor tanda-tanda infeksi
- Kolaborasi untuk pemberian terapi antibiotika