29

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA3.1. DefinisiPneumonia adalah inflamasi yang mengenai parenkim paru. Walaupun banyak pihak yang sependapat bahwa pneumonia adalah suatu keadaan inflamasi, namun sangat sulit untuk merumuskan suatu definisi yang universal (Setyoningrum, 2006).

Menurut Pedoman Pelayan Medis (2009), pneumonia adalah infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Pneumonia didefinsikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, serta perjalanan penyakitnya. World Health Organization (WHO) mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis yang didapatkan pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernapasan. Pneumonia sebagian besar disebakan oleh mikroorganisme (virus atau bakteri) dan sebagian kecil disebabkan oleh hal lain (aspirasi, radiasi, dll). Pada pneumonia yang disebabkan oleh kuman, menjadi pertanyaan penting adalah penyebab dari Pneumonia (virus atau bakteri). Pneumonia seringkali dipercaya diawali oleh infeksi virus yang kemudian mengalami komplikasi infeksi bakteri. Secara klinis pada anak sulit membedakan pneumonia bakterial dengan pneumonia viral. Demikian pula pemeriksaan radiologis dan laboratorium tidak menunjukkan perbedaan nyata. Namun sebagai pedoman dapat disebutkan bahwa pneumonia bacterial awitannya cepat, batuk produktif, pasien tampak toksik, leukositosis, dan perubahan nyata pada pemeriksaan radiologis (IDAI, 2012).3.2. EpidemiologiPneumonia adalah penyakit yang terjadi secara umum di semua bagian dunia. Pneumonia merupakan penyebab utama kematian pada semua kelompok usia. Pada anak-anak, kematian banyak terjadi selama periode neonates. WHO memperkirakan satu dari tiga bayi mengalami kematian akibat pneumonia dan lebih dari 2 juta anak dengan usia dibawah 5 tahun meninggal setiap tahunnya (Medical News, 2011).

Nessen (2007), mengemukakan risiko terbesar dari kematian akibat pneumonia di masa anak-anak ialah pada masa neonatal. Setidaknya sepertiga dari 10,8 juta kematian pada anak-anak di seluruh dunia terjadi pada 28 hari kehidupan, dengan proporsi yang besar diakibatkan oleh pneumonia. Diperkirakan bahwa pneumonia memberikan kontribusi antara 750 000 dan 1,2 juta kematian neonatal per tahun, terhitung 10% kematian anak secara global. Dari semua kematian neonatal, 96% terjadi di Negara berkembang.Pneumonia hingga saat ini masih tercatat sebagai masalah kesehatan utama pada anak di negara berkembang. Pneumonia merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas diseluruh dunia, lebih kurang 2 juta anak balita, meninggal setiap tahun akibat pneumonia, sebagian besar terjadi di Afrika dan Asia Tenggara.

Di Indonesia menurut survey kesehatan nasional (2001) 27,6% kematian bayi dan 22,8% kematian balita disebabkan oleh penyakit sistem respiratori, terutama pneumonia (IDAI, 2012). Menurut data yang dikutip dari Pedoman Pelayanan Medis, insiden pneumonia pada anak 60x/menit, retraksi dada, batuk dan mendengus. WHO tidak membedakan antara pneumonia neonatal dan bentuk lain dari sepsis berat, seperti bakteremia, karena gejala-gejala yang tampak hamper sama, dan keterlibatan organ dan pengobatan empirik rejimen yang sama. Takipnea merupakan tanda yang paling sering didapatkan dalam 60-89% kasus, termasuk tanda lain seperti retraksi dada (36-91% kasus), demam (30-56%), ketidakmampuan untuk makan (43 -49%), sianosis (12-40%), dan batuk (30-84%) (Nessen, 2007).Kriteria takipnea menurut WHO :

UmurLaju napas normal (frekuensi per menit)Takipnea (frekuensi per menit)

0-2 bulan30-50 60

2-12 bulan25-40

1-5 Tahun20-3040

>5 tahun15-2520

Dikutip dari Gittens MM. Pediatric Pneumonia. Clin Ped Emerg Med J 2002.Gambaran klinis pneumonia pada bayi dan anak bergantung pada berat-ringannya infeksi, tetapi secara umum adalah sebagai berikut :

Gejala infeksi umum :

Demam, sakit kepala, gelisah, malaise, penurunan napsu makan, keluhan gastrointestinal seperti mual, muntah atau diare Gejala gangguan respiratori :

Batuk, sesak napas, retraksi dada, takipnea, napas cuping hidung, air hunger, merintih dan sianosis.

Tanda awal dan gejala pneumonia mungkin tidak spesifik, seperti malas makan, letargi, iritabilitas, sianosis, ketidakstabilan temperatur, dan keseluruhan kesan bahwa bayi tidak baik. Gejala pernapasan seperti grunting (mendengus), tachypnea, retraksi, sianosis, apnea, dan kegagalan pernafasan yang progresif. Pada bayi dengan ventilasi mekanik, kebutuhan untuk dukungan ventilasi meningkat dapat menunjukkan infeksi. Tanda-tanda pneumonia pada pemeriksaan fisik, seperti tumpul pada perkusi, perubahan suara napas, dan adanya ronki, radiografi thorax didapatkan infiltrat baru atau efusi pleura. Tanda akhir pneumonia pada neonates tidak spesifik seperti apnea, takipnea, malas makan, distensi abdomen, jaundice, muntah, respirasi distress, dan kolaps sirkulasi (Stoll, 2011).Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda klinis seperti pekak perkusi, suara napas melemah dan ronki. Akan tetapi pada neonates dan bayi kecil, gejala dan tanda pneumonia lebih beragam dan tidak selalu jelas terlihat. Pada perkusi dan auskultasi paru umumnya tidak ditemukan kelainan (Pedoman Pelayanan Medik, 2009).3.8. Diagnosis

Diagnosis etiologi berdasarkan pemeriksaan mikrobiologis dan/atau serologis merupakan dasr terapi yang optimal. Akan tetapi, penemuan bakteri penyebab tidak selalu mudah karena memerlukan laboratorium penunjang yang memadai. Oleh karena itu, pneumonia pada anak umumnya didagnosis berdasarkan gambaran klinis yang menunjukkan keterlibatan sistem respiratori, serta gambaran radiologis. Prediktor paling kuat adanya pneumonia adalah demam, sianosis, dan lebih dari satu gejala respiratori sebagai berikut: takipnea, batuk, napas cuping hidung, retraksi, ronki dan suara napas melemah.

Akibat tingginya angka morbiditas dan mortalitas pneumonia pada balita, maka dalam upaya penanggulannya, WHO mengembangkan pedoman diagnosis dan tatalaksana yang sederhana. Pedoman ini terutama ditujukan untuk Pelayanan Kesehata Primer, dan sebagai pendidikan kesehatan untuk masyarakat di negara berkembang. Tujuannya adalah menyederhanakan kriteria diagnosis berdasarkan gejala klinis yang dapat langsung dideteksi. Gejala klinis sederhana tersebut meliputi napas cepat, sesak napas, dan berbagai tanda bahaya agar anak segera dirujuk ke pelayanan kesehatan. Tanda bahaya pada anak berusia 2 bulan-5 tahun adalah tidak dapat minum, kejang, kesadaran menurun, stridor dan gizi buruk; tanda bahaya untuk bayi berusia dibawah 2 bulan adalah malas minum, kejang, kesadaran menurun, stridor, mengi dan demam/badan terasa dingin.

Berikut adalah klasifikasi pneumonia berdasarkan pedoman tersebut :

Bayi dan anak berusia 2 bulan 5 tahun :

Pneumonia berat

Bila ada sesak napas

Harus dirawat dan diberikan antibiotic

Pneumonia

Bila tidak ada sesak napas

Ada napas cepat dengan laju napas :

>50 x/menit untuk anak usia 2 bulan-1 tahun

>40 x/menit untuk anak > 1-5 tahun

Tidak perlu dirawat, diberikan antibiotic oral

Bukan pneumonia

Bila tidak ada napas cepat dan sesak napas

Tidak perlu dirawat dan tidak perlu antibiotic, hanya diberikan pengobatan simptomati seperti penurun panas

Bayi berusia dibawah 2 bulan:

Pada bayi berusia dibawah usia 2 bulan, perjalanan penyakitnya lebih bervariasi, mudah terjadi komplikasi, dan sering menyebabkan kematian.

Klasifikasi pneumonia pada kelompok usia ini adalah sebagai berikut :

Pneumonia

Bila ada napas cuping cepat (>60 x/menit) atau sesak napas

Harus dirawat dan diberikan antibiotik Bukan pneumonia

Tidak ada napas cepat atau sesak napas

Tidak perlu dirawat, cukup diberikan pengobatan simptomatis.1. Pemeriksaan Fisik

Pada inspeksi dapat dijumpai keadaan sebagai berikut8:

a. Gelisah

b. Malaise

c. Merintih

d. Batuk

e. Sesak nafas

f. Nafas cuping hidung

g. Retraksi dada suprasternal, intercostal ataupun subcostal

h. Sianosis

Sedangkan pada perkusi dan auskultasi bronkopneumonia dijumpai ronki basah halus nyaring tersebar, pekak tidak nyata. Namun, perkusi dan auskultasi dari bronkopneumonia, hasil pemeriksaan fisiknya tergantung pada luasnya daerah yang terkena. Pada perkusi toraks sering tidak dijumpai adanya kelainan. Pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronki basah gelembung halus sampai sedang. Bila sarang bronkopneumonia menjadi satu (konfluens) mungkin pada perkusi terdengar suara yang meredup dan suara pernafasan pada auskultasi terdengar mengeras.82. Pemeriksaan penunjangDarah Perifer Lengkap

Pada pneumonia virus dan juga pada pneumonia mikoplasma umumnya ditemukan leukosit dalam batas normal atau sedikit meningkat. Akan tetapi, pada pneumonia didapatkan leukositosis yang berkisar antara 15.000-40.000/mm3 dengan predominan PMN. Leukopenia (30.000/mm3) hampir selalu menunjukkan adanya infeksi bakteri, sering ditemukan pada keadaan bakterimi dan risiko terjadinya komplikasi lebih tinggi.

Pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan LED. Untuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak, kultur darah dan serologi. Kultur darah dapat positif pada 20- 25% penderita yang tidak diobati. Analisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hiperkarbia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik.

Uji Serologis

Uji serologic untuk mendeteksi antigen dan antibody pada infeksi bakteri tipik mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang rendah. Akan tetapi, diagnosis infeksi Streptokokkus grup A dapat dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi seperti antistreptolisin O, streptozim atau antiDnase B.

Secara umum, uji serologis tidak selau bermanfaat dalam mendiagnosis infeksi bakteri tipik. Akan tetapi, untuk deteksi infeksi bakteri atipik seperti Mikoplasma dan Klamidia, serta beberapa virus seperti RSV, CMV, campak, Parainfluenza 1,2,3, Influenza A dan B, dan Adeno, peningkatan antibody IgM dan IgG dapat mengkonfirmasi diagnosis.

Pemeriksaan Mikrobiologis

Pemeriksaan mikrobiologik untuk diagnosis pneumonia anak tidak rutin dilakukan kecuali pada pneumonia berat yang dirawat di RS. Untuk pemeriksaan mikrobiologik, specimen dapat berasal dari usap tenggorok, secret nasofaring, bilasan bronkus, darah, pungsi pleura, atau aspirasi paru. Diagnosis dikatakan definitive bila kuman ditemukan dari darah, cairan pleura, atau aspirasi paru. Kecuali pada masa neonates, kejadian bakteremia sangat rendah sehingga kultur darah jarang yang positif.

Pemeriksaan Rontgen ThoraksKelainan foto rontgen thoraks pada pneumonia tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Kadang-kadang bercak-bercak sudah ditemukan ada gambaran radiologis sebelum timbul gejala klinis. Umumnya pemeriksaan yang diperlukan untuk mennunjang diagnosis pneumonia di IGD hanyalah pemeriksaan rontgen thoraks posisi AP. Secara umum gambaran foto toraks terdiri dari :

Infiltrate interstisial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi

Infiltrate alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris, atau terlihat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia.

Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrate yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.

Gambaran foto rontgen thoraks dapat membantu mengarahkan kecenderungan etiologi pneumonia. Penebalan peribronkial, infiltrate interstitial merata dan hiperinflasi cenderung terlihat pada pneumonia virus. Infiltrate alveolar berupa konsolidasi segmen atau lobar, bronkopneumonia, dan air bronchogram sangat mungkin disebabkan oleh bakteri. Pada pneumonia Stafilococcus sering ditemukan abses-abses kecil dan pneumatokel dengan berbagai ukuran. 3.6Penatalaksanaan

Pengobatan bertujuan untuk mengeradikasi infeksi, menurunkan morbiditas dan mencegah komplikasi. Pada bronkopneumonia, karena termasuk dalam gejala pneumonia berat maka merupakan indikasi untuk dirawat di rumah sakit. Pengobatan bronkopneumonia adalah sebagai berikut8:

1. Pemberian antibiotika polifragmasi selama 10 - 15 hari, meliputi:

a. Ampicillin 100 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis ditambah klorampenikol dengan dosis :

Umur < 6 bulan : 25-50 mg/KgBB/hari

Umur > 6 bulan : 50-75 mg/KgBB/hari

Dosis dibagi dalam 3-4 dosis

b. Atau ampicillin 100 mg/kgBB/hari dalam 3-4 dosis ditambah gentamisin dengan dosis 3-5 mg/KgBB/hari diberikan dalam 2 dosis.

c. Pada penderita yang dicurigai resisten dengan obat tersebut berdasarkan riwayat pemakaian obat sebelumnya, atau pneumonia berat dengan tanda bahaya, atau tidak tampak perbaikan klinis dalam 3 hari, maka obat diganti dengan cephalosporin generasi ke-3 (dosis tergantung jenis obat) atau penderita yang tadinya mendapat kloramfenikol diganti dengan gentamisin dengan dosis 3-5 mg/kgBB/hr diberikan dalam 2 dosis.

2. Terapi cairan

Cairan IV desktrose 5 % ditambah NaCl 15 %

3. Tindak lanjut

a. Pengamatan rutin:

Frekuensi nafas, denyut nadi, tekanan vena, hepatomegali, tanda asidosis dan tanda komplikasi.

b. Indikasi pulang:

Bila tidak sesak dan intake adekuat.

Pilihan antibiotic lini pertama dapat menggunakan antibiotic golongan beta-laktam atau kloramfenikol. Pada pneumonia yang tidak responsive terhadap beta laktam dan kloramfenikol, dapat diberikan antibiotic lain seperti gentamisin, amikasin, atau sefalosporin, sesuai dengan petunjuk etiologi yang ditemukan. Terapi antibiotic diteruskan selama 7-10 hari pada pasien dengan pneumonia tanpa komplikasi, meskipun tidak ada studi kontrol mengenai lama terapi antibiotic optimal.

Pada neonates dan bayi kecil, terapi awal antibiotic intravena harus dimulai sesegera mungkin. Oleh karena pada neonates dan bayi kecil sering terjadi sepsis dan meningitis, antibiotic yang direkomendasikan adalah antibiotic spectrum luas seperti kombinasi beta laktam/klauvulanat dengan aminoglikosid, atau sefalosporin generasi ketiga. Bila keadaan sudah stabil, antibiotic dapat diganti dengan antibiotic oral selama 10 hari.3.7 Komplikasi

Bila bronkopneumonia tidak ditangani secara tepat, maka komplikasinya adalah sebagai berikut8:

1. Otitis media akut (OMA): Terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang berlebihan akan masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara, kemudian gendang telinga akan tertarik kedalam dan timbul efusi.

2. Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru.3. Efusi pleura.

4. Emfisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.5. Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.6. Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.7. Endokarditis bakterial yaitu peradangan pada katup endokardial.3.8Prognosis

Sembuh total bila didiagnosis dini dan ditangani secara adekuat. Mortalitas lebih tinggi didapatkan pada anak-anak dengan keadaan malnutrisi energi-protein dan datang terlambat untuk pengobatan.914