Bab III Meta

7/26/2019 Bab III Meta

1/10

BAB III

PRESENTASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Umur : 29 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Kuncen, wir!ra"an # RT 2#$R%&'

Pen(i(i)an tera)hir : Tamat *e)lah +enengah Atas

Pe)er"aan : %irausaha

Tanggal peri)sa : #& esem!er 2-

Asuransi Kesehatan : JA+K*+A*

N. R+ : #2//

Kun"ungan Rumah : #2 esem!er 2

B. ANAMNESIS ( TANGGAL 10 DESEMBER 2014 PUKUL 10.30 WIB)

#. Keluhan Utama : Pan(angan )a!ur, (an )e(ua )a)i sering )esemutan

2 Riwayat Penya)it *e)arang

Pasien (atang )e pus)esmas wir!ra"an (engan )eluhan sering )esemutan

(an pan(angan )a!ur. Pasien mengata)an (irinya a(alah pen(erita

(ia!etes mellitus tipe 2 se"a) / !ulan tahun 2-. *e"a) # minggu yang

lalu pasien mengata)an pan(angannya )a!ur ti!a0ti!a saat melihat "auh,

pasien "uga sering merasa)an )esemutan pa(a )e(ua )a)inya, *aat ini

pasien merasa)an )epalanya pusing, serta !a(an terasa lemas (an pegel,

serta perut terasa nyeri )arena saat itu pasien mengata)an mempunyai

riwayat maag. Pasien menga)u a)hir0a)hir ini sering !uang air )ecil pa(a

malam hari, )eringat (ingin, (an sering merasa haus walaupun su(ah

minum !anya), serta sering merasa)an lapar walau ma)an su(ah 1

sehari, !uang air !esar lancar. Pasien "uga mengata)an men(erita

3ipertensi se"a) *+A.

Keluhan lain: nyeri perut, mual, (an nyeri telapa) )a)i saat !er"alan.

24


2/10

1 Riwayat Penya)it ahulu

Riwayat penurunan )esa(aran (isang)al.

Riwayat lu)a su)ar sem!uh se!elumnya 567.

alergi !at 8 !atan 567 (an Asma 567

- Riwayat Penya)it Keluarga

Riwayat penya)it pa(a anggta )eluarga yaitu Ayah men(erita

3ipertensi (an ia!etes +ellitus 567 I!u men(erita ertig.

alergi pa(a anggta )eluarga (isang)al.

Riwayat gin"al 507

' Riwayat Persnal *sial ing)ungan

Riwayat pen(i(i)an

Pen(i(i)an tera)hir pasien a(alah se)lah menengah atas. Pasien

menerus)an pen(i(i)an )e "en"ang yang le!ih tinggi, tetapi hanya !e!erapa

semester (an a)hir nya !erhenti, (i)arena)an ;a)tr e)nmi )eluarga (an

;a)tr ssial )arena saat itu ayah pasien meninggal (an merasa ti(a) a(a

yang mem!iayai.

Riwayat pe)er"aan

Pasien se)arang !e)er"a se!agai wirausaha. Penghasilan pasien per!ulan

se!esar Rp


3/10

Riwayat ssial

Pasien menga)u )urang a)ti; (iling)ungan masyara)at se)itarnya, tetapi

men"alin hu!ungan !ai) (engan masyara)at se)itar. Pasien ti(a) mengi)uti)elmp) penga"ian (iwilayahnya.

Riwayat gaya hi(up

Pasien ma)an 1 )ali sehari (engan prsi satu )epal nasi, sayur serta lau)

ayam atau i)an, (an pasien menga)u !ahwa (iri nya su)a meng)nsumsi

grengan yang (i "ual (i pinggiran "alan. Pasien menga)u (iri nya ti(a)

pernah mela)u)an lah raga spesi;i) seperti "ging, renang, atau pun senam

aer!i). Riwayat peng!atan

Pasien sangat patuh (alam minum !at (ia!etes yaitu 2 )ali sehari sesuai

(engan aturan yang (i!eri)an ()ter pus)esmas. Pasien "uga menga)u

!ahwa (irinya ra"in untu) )ntrl )a(ar gula (arah (i pus)esmas.

Anamnesis Illness

Perasaan pasien

Pasien merasa "enuh (engan penya)itnya yaitu (ia!etes melitus, hipertensi,

(an (islipi(emia. Pasien menga)u )hawatir ter"a(i str)e ti!a0ti!a seperti

Alm.ayahnya.

I(e pasien

+enurut pasien penya)it hipertensi (an (ia!etes mellitus (iturun)an (ari

ayahnyan(an )eluarganya (an ti(a) (apat (isem!uh)an.

3arapan pasien

Pasien ingin te)anan (arah, gula (arah, (an )lesterlnya !isa ter)ntrl agar

ti(a) minum !at secara terus0menerus. Karena pasien merasa !san (engan

!at yang (iminum ;e) terha(ap ;ungsi (an ssial

*emen"a) mengi(ap penya)it hipertensi (an (ia!etes melllitus, pasien

menga)u sering )esemutan, cepat lelah, )a(ang mual, (an pan(angan )a!ur,

a)i!atanya pe)er"aan yang harus (ila)u)an men"a(i ter!eng)alai.

/ Anamnesis *istemi)

*istem neurlgis : )epala terasa pusing (an pan(angan )a!ur.

29


4/10

*istem )ar(i=as)ular : ti(a) a(a )eluhan.

*istem respiratrius : ti(a) a(a )eluhan.

*istem mus)uls)eletal : !a(an terasa lemas (an pegel.

*istem gastrintestinal : )a(ang nyeri perut.

*istem urgenital : Ter"a(i gangguan menstruasi

*istem integumentum : ti(a) a(a )eluhan.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Kesan U! " Tampa) cu)up >ai)

Kesa#a$an " ?mps mentis

Tan#a !%aa (&'%a s'n)

Te)anan (arah : #'&$#&& mm3g

Na(i : a(an :


5/10

Pemeri)saan ;talms)pi: ti(a) (ila)u)an

Pee$'*saan Te'na : nyeri te)an 50$07, serumen 50$07

Pemeri)saan ts)pi : ti(a) (ila)u)anTest ;ungsi pen(engaran : ti(a) (ila)u)an

Pee$'*saan ,'#!n : *e)ret 50$07, epista)sis 507, massa 50$07

Pee$'*saan Le-e$

Kelen"ar tiri( : Ti(a) mem!esar

Kelen"ar lnn : Ti(a) mem!esar, nyeri 507

Pee$'*saan T-$a/

Tae Pee$'*saan an%!n

Inspeksi I)tus )r(is ti(a) tampa)

Palpasi I)tus )r(is ti(a) tera!a,ti(a) )uat ang)at

Perkusi >atas "antung

Kanan atas: *I? II linea para sternalis )anan.

Kiri atas: *I? II linea para sternalis )iri.

Kanan!awah: *I? I linea para sternalis )anan.

Kiri !awah: *I? linea mi()la=i)ula )iri.

Auskultasi *# B *2 reguler, >ising "antung 507

Tae Pee$'*saan Pa$!

De+an Kanan Kiri

Inspe)si : Retra)si 507

Palpasi : Ketinggalan gera)

507

Per)usi : *nr pa(a seluruh

lapang paru

Aus)ultasi :

*uara (asar: =esi)uler *uara tam!ahan: Rn)hi

)ering 507, wheeCing 507,

)repitasi 507

Inspe)si : Retra)si 507

Palpasi : Ketinggalan gera) 507

Per)usi : *nr pa(a seluruh

lapang paru

Aus)ultasi :

*uara (asar: =esi)uler

*uara tam!ahan: Rn)hi)ering 507, wheeCing 507,

)repitasi 507

Bea*an Kanan Kiri

Inspe)si : si)atri) 507

Palpasi : )etinggalan gera)

507

Per)usi : snr

Aus)ultasi :

*uara (asar :

=esi)uler

*uara tam!ahan :

Inspe)si : si)atri) 507

Palpasi : )etinggalan gera) 507

Per)usi : snr

Aus)ultasi :

*uara (asar : =esi)uler

*uara tam!ahan : Rn)hi

)ering 507, wheeCing 507,

)repitasi 507

1#


6/10

Rn)hi )ering 507,

wheeCing 507, )repitasi

507

Pee$'*saan A#enTae Pee$'*saan A#en

Pee$'*saan E*s%$e'%as

Tae Pee$'*saan E*s%$e'%as

engan Tung)ai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Dera)an

Tnus

Tr;i

(emaA)ral

Nyeri

Pale

Pulsatil

Pem!eng)a)an

sen(i

Ke)uatan

Re;le) ;isilgis

Re;le) patlgis

>e!as

Nrmal

utr;i

03angat

0

0

Nrmal

6

6'

6

0

>e!as

Nrmal

utr;i

03angat

0

0

Nrmal

6

6'

6

0

>e!as

Nrmal

utr;i

03angat

0

0

Nrmal

6

6'

6

0

>e!as

Nrmal

utr;i

03angat

0

0

Nrmal

6

6'

6

0

D. PEMERIKSAAN PENUNANG

DP @ 21# mg$(l, D2PP @ 2-9 mg$(l, Klesterl ttal @ 129mg$(l,

Trigliseri( @'29mg$(l 5Tanggal #2 esem!er 2-7

E. DIAGNSIS BANDING

ia!etes mellitus tipe 2 ti(a) ter)ntrl

ia!etes mellitus tipe 2 ter)ntrl

3ipertensi Dra(e 2

12

Inspe)si: Tan(a in;lamasi 507, si)atri) 507

Aus)ultasi: Peristalti) usus 567 nrmal

Palpasi: *upel, nyeri te)an a!(men 567, hepatmegali 507, nyeri

te)an hepar 507, splenmegaly 507, nyeri lepas te)an 507,

massa 507, nyeri te)an suprapu!i) 507

Per)usi: Timpani, nyeri )et) )st=erte!ra 507, pe)a) !eralih 507,

un(ulasi 507


7/10

islipe(emia

F. USULAN PEMERIKSAAN

3!A#c

Pr;il lipi( 5)lesterl ttal, 3, , Trigleseri(7

Ureum ?reatinin

?D

U*D: untu) pli)isti) =arii

;talams)pi

G. DIAGNSIS KLINIS

ia!etes mellitus tipe 2 ti(a) ter)ntrl

3ipertensi gra(e 2 islipi(emia

,. TERAPI

#. Earma)terapi:

R$ +et;rmin '&&

* 2 (( ta! #

R$ captpril 2' mg

* 2 (( ta! #

R$ Dli!en)lami( 'mg

* # (( ta! #

R$ *im=astatin #&

* #(( ta! #

2. Nn Fa$a*a

(u)asi:

#. Pengetahuan mengenai penya)it +2. Kmpli)asi

1. Peng!atan

-. Kntrl gula (arah secara rutin

Terapi giCi me(is

#.Pan(uan iet *e(erhana (engan 1 J 5 sum!er: Pusat ia!etes (an ipit

R*?+$EK UI,2&&9.

a. Jumlah Kalri

11


8/10

Asupan ma)anan sesuai )e!utuhan )alri 5>> )urang$>>

nrmal$>!le!ih7.

0 Kar!hi(rat: -'0/'F

0 Prtein : #&02&F

0 ema): 2&02' F5G 4F lema) "enuh,G #&F

lema) ti(a) "enuh gan(a, sisanya lema) ti(a)

"enuh tunggal7.

0 *erat: H 2' gram$hari

0 Dula pasir: ' F 5(ari ttal )alri7

0 Klesterl: G 1&&mg$hari

0 Natrium: 1&&&mg$hari

!. Ja(wal +a)an:

+a)anan teratur '0/ )ali$hari 51 )ali ma)an !esar,201 )ali ma)an )ecil,

(engan selang wa)tu 201 "am7: se(i)it0se(i)it tapi sering.

c. Jenis +a)anan: pilih ma)anan yang sehat:

0 Kar!hi(rat )mple)

0 In(e)s gli)emi) ren(ah

0 Tinggi serat

0 Prtein

0 ema) ti(a) "enuh tunggal (an gan(a

2. +a)ana seim!ang untu) (ia!etes:

0 +inya)$ ema): *e(i)it$ Ka(ang0(ang

0 Prtein : 201 Penu)ar

0 *ayur (an >uah: *ayur 201 penu)ar

*ayur 20- penu)ar

0 Kar!hi(rat: 104 penu)ar

1.Pengu)uran Asupan Nutrisi 3arian:

0 Kar!hi(rat (an !uah: *e!esar satu genggam tangan

0 ema): >atasi lema) seu)uran i!u "ari

0 Prtein : *eu)uran telapa) tangan (engan )ete!alan "ari

)eling)ing

0 *ayuran : *eu)uran (ua telapa) tangan, sayuran ren(ah

)alri: sela(a,)!is,tmat.

Terapi giCi me(is

Rumus 3arris0>ene(ict

Ke!utuhan )alri !asal per hari @ /'' 6 59,/ >>7 6 5#,< T>7 8 5-,4 U7

1-


9/10

@ /'' 6 59,/


10/10

Teh tawar

hangat

g

0

*elingan

5#/.&&7

*ala( !uah +angga

Jam!u !i"i

+eln

+a(uKacang merah

segar

!uah !esar

L !uah !esar

# ptng

!esar# s(m

- s(m

9&g

'&g

#9&g

'g-&g

'&)al

2')al

'&)al

'&)al#'&)a

l

#2

g

/g

#2g

#2

g

#-

g

0

0

0

0#&

g

0

0

0

0/

g

+alam

5#9.&&7

Nasi

Ayam

greng

Air putih

>eras

Ayam tanpa

)ulit

+inya) )elapa

gelas

# ptng

se(ang

# s(t

#&&g

-&g

'g

#4')a

l

'&)al

'&)al

-&

g

0

0

-g

4g

0

0

2

g

'

g

1/

Bab III Meta

Documents

Transcript of Bab III Meta