Lembar Pengesahan Meta

8/18/2019 Lembar Pengesahan Meta

1/71

1

USUL SKRIPSI

PERBEDAAN FUNGSI KOGNITIF PASIEN PASCA STROKE

HEMORAGIK DAN STROKE NON HEMORAGIK DENGAN SKORING

MONTREAL COGNITIVE ASSESMENT (MoCA ) DI POLIKLINIK SARAFRSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

Oleh:

Meta M!h"#$#$a P%$a&a

G'A')*

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA+AAN

UNI,ERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN

PURWOKERTO

'*


2/71

2

LEMBAR PENGESAHAN

PERBEDAAN FUNGSI KOGNITIF PASIEN PASCA STROKE

HEMORAGIK DAN STROKE NON HEMORAGIK DENGAN SKORING

MONTREAL COGNITIVE ASSESMENT (MoCA ) DI POLIKLINIK SARAF

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

Oleh :

Meta M!h"#$#$aP%$a&a

G'A')*

USUL SKRIPSI

Diajukan sebagai Pedoman Pelaksanaan PenelitianDi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Ilmu Kesehatan

Universitas Jenderal SoedirmanPurwokerto

Disetujui dan disahkan

Pada tanggal Januari 2!"

Pe&/#&/#$0 I Pe&/#&/#$0 II

1%. Mtta2#e$P%a&1#01o3 S4.S 1%. H#l&a Pa%ata3 S4. KJ

NIP'5)67.'588'.'.' NIP '567'*''''


3/71

3

DAFTAR ISI

DAFTAR GAMBAR.................................................................................... v

DAFTAR LAMPIRAN################################################################################# vi

I# PENDAHULUAN######################################################################################### !$# Latar %elakang############################################################################## !%# Rumusan &asalah######################################################################### '(# )ujuan Penelitian########################################################################### '

!# )ujuan Umum######################################################################## '2# )ujuan Khusus####################################################################### '

D# &an*aat Penelitian######################################################################## "

II#TINJAUAN PUSTAKA################################################################################ +

$# Stroke ############################################################################################## +!# De*inisi####################################################################################### +2# Klasi*ikasi################################################################################## +'# Faktor risiko############################################################################### ,"# Pato*isiologi############################################################################### !!+# &ekanisme Perbaikan Stroke##################################################### !+-# Rehabilitasi Stroke##################################################################### !,

%# Fungsi Kogniti*################################################################################ 2!# De*inisi####################################################################################### 22# $natomi *ungsi kogniti*############################################################# 2'# Faktor .ang mem/engaruhi *ungsi kogniti* /asien stroke######### 2'"# 0angguan *ungsi kogniti* berdasarkan waktu terjadin.a stroke 2-+# Fungsi kogniti* /as1a stroke####################################################### 2,-# Penilaian *ungsi kogniti*############################################################ 2

(# 3ubungan antara stroke dan gangguan *ungsi kogniti*#################### 'D# Kerangka )eori################################################################################# '24# Kerangka Konse/############################################################################# '2F# 3i/otesis########################################################################################### '2

III# METODE PENELITIAN#################################################################### ''$# &etode Penelitian############################################################################# ''

%# Po/ulasi dan Sam/el######################################################################## ''(# 5ariabel Penelitian############################################################################ '+D# De*inisi 6/erasional######################################################################### '-4# Pengum/ulan Data########################################################################### '-

!# $lat Pengum/ulan Data############################################################## '-2# (ara Pengum/ulan Data############################################################# ','# Instrumen Pengum/ulan Data#################################################### ',

F# )ata Urut Kerja################################################################################# '7!# Persia/an Penelitian#################################################################### '72# Pelaksanaan Penelitian ############################################################## '7'# )aha/ Pen.elesaian##################################################################### "


4/71


5/71

5

DAFTAR GAMBAR

0ambar !#!# $natomi 6tak ########################################################################### 22

0ambar 2#!# Kerangka teori ########################################################################## '20ambar 2#2# Kerangka Konse/ ##################################################################### ''


6/71

6

DAFTAR LAMPIRAN

Lam/iran !# Lembar In*ormasi Penelitian##################################################### "-

Lam/iran 2# Lembar /ersetujuan res/onden################################################## "Lam/iran '# Skor 3amilton ########################################################################### "7Lam/iran "# Kuisioner &o($####################################################################### ++


7/71

7

I. PENDAHULUAN

A. Lata% Bela!a$0

Stroke adalah suatu mani*estasi klinis gangguan /eredaran darah otak

.ang men.ebabkan de*isit neurologis baik *okal mau/un global# 0ejala stroke

da/at berlangsung selama 2" jam atau lebih# Stroke da/at men.ebabkan

kematian tan/a disertai /en.ebab lain selain vaskuler# Se1ara umum9 stroke

diklasi*ikasikan menjadi stroke hemoragik dan stroke non hemoragik# Stroke

hemoragik disebabkan oleh /e1ahn.a /embuluh darah dan stroke non

hemoragik disebabkan oleh tersumbatn.a /embuluh darah :Pri1e9 2-;# Data

World Health Organization :836; /ada tahun 2! men.atakan bahwa

terda/at !+ juta orang di seluruh dunia menderita stroke setia/ tahunn.a#

Stroke menduduki urutan ketiga sebagai /en.ebab utama kematian dan

meru/akan /en.ebab utama ke1a1atan# %erdasar data riset kesehatan dasar

:riskesdas; 2! dida/atkan bahwa angka kematian di Indonesia .ang

disebabkan stroke adalah !2#- < /ada tahun 27#

Saat ini jumlah /enderita stroke di Indonesia di/erkirakan men1a/ai

+# orang# Seban.ak 29+< orang meninggal dunia dan sisan.a mengalami

ke1a1atan setia/ tahunn.a :Junaidi9 2";# Dinas Kesehatan Kabu/aten%an.umas menemukan seban.ak 27' kasus stroke di seluruh /uskesmas di

Kabu/aten %an.umas# 3asil surve. /endahuluan dari rekam medis di RSUD

Pro*# Dr# &argono Soekarjo Purwokerto /ada bulan 6ktober 2!' diketahui

bahwa jumlah /asien stroke selama satu tahun terakhir :! Januari 2!2='!

6ktober 2!'; adalah seban.ak ! /asien atau rata=rata , /asien /er bulan#


8/71

8

Stroke meru/akan /en.ebab utama disabilitas dewasa# Disabilitas .ang

diakibatkan oleh stroke diantaran.a disebabkan oleh n.eri9 de/resi9 dan

/enurunan kogniti*# 0angguan *ungsi kogniti* din.atakan da/at men.ebabkan

/eningkatan mortalitas dan menghambat /emulihan /as1a stroke# Dalam

bebera/a /enelitian menunjukkan bahwa /ela.anan register stroke /ada

/ela.anan kesehatan akan menurunkan angka kematian9 angka ke1a1atan9 dan

mem/erbaiki status *ungsional /asien stroke terutama /asien stroke dengan

gangguan *ungsi kogniti*# Register stroke berman*aat untuk mengetahui /ola

demogra*i9 *aktor risiko stroke9 /ola tera/i dan tata laksana /asien :Reeves9

2!!;#

Diagnosis dini gangguan *ungsi kogniti* sangat berman*aat untuk men1egah

/enurunan *ungsi kogniti* .ang lebih buruk lagi# )es .ang sering digunakan

untuk skrining *ungsi kogniti* adalah Mini Mental State Examination :&&S4;#

)es lain .ang da/at digunakan adalah Montreal Cognitive Assessment :&o($;

atau disebut &o($=Ina dalam versi Indonesia# )es ini digunakan untuk

mengevaluasi gangguan kogniti* '=- bulan /as1a stroke# %ebera/a /arameter

gangguan *ungsi kogniti* .ang dinilai antara lain beru/a gangguan orientasi9

/erhatian9 konsentrasi9 da.a ingat dan bahasa serta *ungsi intelektual#

>asreddine et al #9 :2+; melakukan studi validasi untuk mendeteksigangguan kogniti* /asien /as1a stroke .ang diukur dengan tes &o($#

Pengujian /ada seban.ak 7" sub.ek memiliki sensitivitas sebesar 7< dan

s/esi*itas sebesar ,


9/71

9

hemoragik dan non hemoragik# Penelitian .ang sejenis belum /ernah dilakukan

di RSUD Pro*# Dr# &argono Soekarjo Purwokerto9 oleh karena itu /enulis

tertarik untuk melakukan /enelitian di RSUD Pro*# Dr# &argono Soekarjo

Purwokerto#

B. R&"a$ Ma"alah

%erdasarkan uraian /ada latar belakang /ermasalahan di atas9 maka masalah

/enelitian ini adalah ?$/akah terda/at /erbedaan *ungsi kogniti* /asien /as1a

stroke hemoragik dan stroke non hemoragik dengan skoring &o($ di

/oliklinik sara* RSUD Pro*# Dr# &argono Soekarjo Purwokerto@A

C. T9a$ Pe$el#t#a$

!# )ujuan Umum

Untuk mengetahui /erbedaan *ungsi kogniti* /asien /as1a stroke hemoragik

dan stroke non hemoragik dengan skoring &o($ di /oliklinik sara* RSUD

Pro*# Dr# &argono Soekarjo Purwokerto#

2# )ujuan Khusus

a# &engetahui /ersentase *ungsi kogniti* /asien /as1a stroke hemoragik

dengan skoring &o($ di /oliklinik sara* RSUD Pro*# Dr# &argono

Soekarjo Purwokerto# b# &engetahui /ersentase *ungsi kogniti* /asien /as1a stroke non

hemoragik dengan skoring &o($ di /oliklinik sara* RSUD Pro*# Dr#

&argono Soekarjo Purwokerto#


10/71

10

D. Ma$aat Pe$el#t#a$

!# &an*aat )eoritik

3asil /enelitian ini dihara/kan da/at menambah ke/ustakaan dalam bidang

Ilmu Pen.akit Sara*9 terutama mengenai /erbedaan *ungsi kogniti* /asien

/as1a stroke hemoragik dan stroke non hemoragik di /oliklinik sara* RSUD

Pro*# Dr# &argono Soekarjo Purwokerto#

2# &an*aat Praktis

a# %agi &as.arakat

&emberikan /engetahuan ke/ada mas.arakat mengenai gambaran *ungsi

kogniti* /asien /as1a stroke hemoragik dan non hemoragik#

b# %agi )enaga Kesehatan

&emberikan masukan mengenai deteksi dini gangguan *ungsi kogniti*

/asien /as1a stroke hemoragik dan non hemoragik#

1# %agi Peneliti lain

Sebagai sumber data bagi /enelitian selanjutn.a dalam rangka

/engembangan ilmu /engetahuan9 khususn.a mengenai /en.akit stroke#


11/71

11


12/71

12

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. St%o!e

!# De*inisi

&enurut 8369 stroke adalah gangguan neurologik otak sebagian

:*okal; atau men.eluruh :global; se1ara akut dan berlangsung lebih dari 2"

jam akibat terhentin.a aliran darah melalui sistem su/lai arteri di otak#

Kondisi ini men.ebabkan sel=sel otak mengalami kekurangan oksigen9

darah9 dan Bat makanan9 .ang da/at mengakibatkan kematian sel=sel otak

:Pri1e C 8ilson9 2-;# %ertambahn.a usia meningkatkan risiko

terjadin.a /en.akit stroke# Setia/ orang memiliki risiko dua kali li/at

terkena stroke setelah usia ++ tahun : National Stroke Association, 2!2;#

2# Klasi*ikasi stroke

%erdasarkan kelainan /atologis .ang terjadi9 stroke da/at

diklasi*ikasikan menjadi dua9 .aitu stroke non hemoragik dan stroke

hemoragik :8ahjoe/ramono9 2+;#

a# Stroke >on 3emoragik

Stroke non hemoragik atau stroke iskemik disebabkan oleh adan.a

sumbatan /ada /embuluh darah di otak# Sumbatan ini terjadi akibat

/roses aterosklerosis :/engerasan dinding /embuluh darah akibat

degenerasi hialin dari lemak; sehingga terjadi /enebalan ke dalam

lumen /embuluh darah tersebut .ang da/at men.umbat sebagian atau

seluruh lumen# $treosklerosis akan berubah menjadi trombus dan

terbawa aliran darah sehingga men.ebabkan iskemik :%ru1e9 2;#

b# Stroke 3emoragik


13/71

13

Stroke hemoragik adalah stroke .ang disebabkan oleh /erdarahan

intrakranial non=traumatik# Perdarahan intrakranial .ang sering terjadi

adalah /erdarahan intraserebral :PIS; dan /erdarahan subarakhnoid

:PS$; :&isba1h9 2,;#

!; Perdarahan Intraserebral :PIS;

Perdarahan intraserebral disebabkan oleh /e1ahn.a /embuluh

darah intraserebral sehingga darah keluar dari /embuluh darah dan

kemudian masuk ke dalam jaringan otak# Pada kondisi ini akan

terjadi /eningkatan tekanan intrakranial9 sehingga terjadi

/enekanan /ada stuktur otak se1ara men.eluruh .ang

mengakibatkan /enurunan aliran darah otak dan berakhir /ada

kematian sel sara* sehingga timbul de*isit neurologis# Perdarahan

intraserebral :PIS; biasan.a terjadi karena hi/ertensi .ang

berlangsung lama9 sehingga terjadi kerusakan dinding /embuluh

darah :&ardjono9 2!;#

2; Perdarahan Subarakhnoid :PS$;

Perdarahan subarakhnoid adalah masukn.a darah ke ruang

subarakhnoid baik dari tem/at lain mau/un dari ruang

subarahhnoid sendiri :Junaidi9 2";# PS$ terjadi se1ara s/ontan9! < disebabkan karena /eningkatan tekanan darah .ang

mengakibatkan /e1ahn.a /embuluh darah dan biasan.a terjadi saat

melakukan aktivitas :&ardjono9 2!;#

'# Faktor Risiko


14/71

14

Stroke disebabkan oleh ban.ak *aktor risiko# Faktor risiko .ang

berhubungan dengan kejadian stroke dibagi menjadi dua kelom/ok9 .aitu

*aktor resiko .ang tidak da/at dimodi*ikasi dan *aktor resiko .ang da/at

dimodi*ikasi :Pinto and (a/le9 2!;#

a# Faktor risiko .ang tidak da/at dimodi*ikasi

Faktor risiko .ang tidak da/at dimodi*ikasi adalah *aktor risiko

.ang tidak da/at dilakukan intervensi9 karena sudah meru/akan

karakteristik dari seseorang /ada awal mula kehidu/ann.a9 diantaran.a

.aitu :Pinto and (a/le9 2!;

!; Usia

Usia meru/akan *aktor risiko stroke9 meningkatn.a umur

seseorang maka resiko untuk terkena stroke juga semakin

meningkat# 3asil /enelitian Framingham Stud menunjukkan

*aktor risiko stroke meningkat sebesar 2< /ada usia "+=++ tahun9

'2< usia ++=-" tahun9 dan '< /ada usia -+=," tahun# )ia/ orang

memiliki risiko terkena stroke dua kali li/at setelah usia ++ tahun

/ada setia/ dekade#

2; Jenis kelamin

Kejadian stroke lebih sering terjadi /ada laki=lakidibandingkan /ada wanita9 akan teta/i /enelitian men.im/ulkan

bahwa lebih ban.ak wanita .ang meninggal karena stroke#

Serangan stroke /ada /ria saat usia muda memiliki risiko lebih

tinggi dari/ada wanita sehingga tingkat kelangsungan hidu/ lebih


15/71

15

tinggi /ula sedangkan /ada wanita umumn.a terserang /ada usia

lebih tua9 sehingga kemungkinan meninggal lebih besar#

'; Ras

6rang kulit hitam9 (ina9 dan Je/ang memiliki insiden stroke

.ang lebih tinggi dibandingkan dengan orang kulit /utih# Suku

%atak dan Padang di Indonesia lebih rentan terserang stroke

dibandingkan dengan suku Jawa# 3al ini disebabkan oleh /ola dan

jenis makanan .ang lebih ban.ak mengandung kolesterol :De/kes9

2,;#

"; Riwa.at /en.akit keluarga

Seseorang dengan anggota keluarga .ang /ernah

mengalami serangan stroke atau /en.akit .ang berhubungan

dengan kejadian stroke da/at menjadi *aktor risiko untuk terserang

stroke juga# 3al ini disebabkan oleh ban.ak *aktor9 diantaran.a

*aktor genetik9 /engaruh buda.a9 dan ga.a hidu/ dalam keluarga9

interaksi antara genetik dan /engaruh lingkungan#

b# Faktor risiko .ang da/at dimodi*ikasi

Faktor risiko .ang da/at dimodi*ikasi adalah *aktor risiko .ang

da/at dilakukan intervensi untuk men1egah terjadin.a suatu /en.akit#Faktor risiko ini di/engaruhi oleh ban.ak hal9 terutama /erilaku#

%erikut ini meru/akan *aktor risiko .ang da/at dimodi*ikasi

!; )ekanan darah

)ekanan darah meru/akan salah satu *aktor risiko .ang

harus di/erhatikan dalam kejadian stroke# )ekanan darah .ang


16/71

16

tinggi atau dikenal dengan istilah hi/ertensi meru/akan *aktor

risiko utama9 baik /ada stroke hemoragik mau/un stroke non

hemoragik# Seseorang dikatakan hi/ertensi bila se1ara konsisten

tekanan sistolik !" mm3g atau lebih tinggi dan tekanan diastolik

7 mm3g atau lebih tinggi# 3i/ertensi memi1u /roses

aterosklerosis karena tekanan .ang tinggi da/at mendorong !o"

#ensit !i$o$rotein :LDL; kolesterol masuk ke dalam la/isan

intima lumen /embuluh darah dan menurunkan elastisitas

/embuluh darah# %ebera/a /enelitian menunjukkan bahwa

e*ektivitas /enggunaan obat anti hi/ertensi da/at mengurangi

risiko stroke sebesar '< dan /engurangan angka kematian karena

stroke sebesar "< :6E&alle.9 2,;#

2; &erokok

Perokok memiliki risiko terkena stroke dua kali li/at lebih

besar dibandingkan .ang bukan /erokok : National Stroke

Association, 2!2;# Kandungan nikotin dan karbon monoksida

.ang terkandung dalam rokok men.ebabkan berkurangn.a jumlah

oksigen dalam darah# Selain itu9 merokok menjadi *aktor

/redis/osisi semakin 1e/at terbentukn.a aterosklerosis .angmeru/akan /en.ebab tersering /en.akit stroke :6E&alle.9 2,;#

'; 3i/erkolesterolemia

Kolesterol total .ang tinggi :hi/erkolesterolemia;

meningkatkan rata=rata kejadian stroke iskemik9 terutama kadar

kolesterol diatas 2" mgdL :3artanto9 27;# Semakin


17/71

17

meninggin.a kadar kolesterol9 maka semakin besar kemungkinan

dari kolesterol tersebut tertimbun /ada dinding /embuluh darah#

Keadaan ini men.ebabkan aliran /embuluh darah men.em/it

sehingga mengganggu su/lai darah ke otak .ang disebut dengan

stroke iskemik# &em/erbaiki tingkat kolesterol dengan

mengkonsumsi makan .ang sehat dan olahraga .ang teratur da/at

menurunkan risiko aterosklerosis dan stroke :0oldstein et al #9

2-;#

"; Konsumsi alkohol

Peningkatan konsumsi alkohol meningkatkan tekanan darah

sehingga mem/erbesar risiko stroke9 baik hemoragik mau/un non

hemoragik# &enurut National Stroke Association :2!2;

dila/orkan bahwa konsumsi alkohol .ang 1uku/ diangga/ da/at

melindungi tubuh dari baha.a stroke iskemik# 3al ini dikarenakan

alkohol da/at meningkatkan kadar 3DL kolesterol .ang akan

disaring dari darah dan dieliminasi#

+; 6besitas

6besitas memiliki kaitan .ang erat dengan kadar kolesterol

tinggi# Kadar kolesterol tinggi dalam darah da/at membentuk /lak dan sumbatan di dalam arteri# Jika arteri .ang menuju otak

tersumbat maka terjadilah stroke :0oldstein et al #9 2-;#

-; Diabetes

Diabetes adalah suatu /en.akit generati* dengan karakteristik

terjadin.a /eningkatan kadar glukosa darah sewaktu G2 mgdl


18/71

18

atau kadar gula darah /uasa G !2+ mgdl# Pada /asien diabetes

mellitus ti/e dua memiliki risiko terjadin.a aterosklerosis .ang

da/at mengurangi aliran darah ke otak dan men.ebabkan

terjadin.a stroke# Selain itu9 kadar gula darah .ang tinggi /ada

/en.akit stroke akan mem/erbesar luasn.a area in*ark di otak .ang

diakibatkan oleh /roses metabolisme anaerob .ang merusak

jaringan otak :Praset.a9 2,;#

,; $kti*itas Fisik

$kti*itas *isik da/at mengendalikan tekanan darah serta *aktor

risiko lain se/erti /en.akit jantung9 diabetes9 dan /eningkatan berat

badan# %erdasarkan /enelitian terbaru menunjukkan bahwa

olahraga lima kali atau lebih dalam seminggu da/at mengurangi

risiko terkena stroke : National Stroke Association, 2!2;#

; Stres

Stres terbukti meningkatkan tekanan darah9 mem/erburuk

sensitivitas insulin dan merangsang sistem sara* sim/atis# 3al ini

akan berujung /ada hi/ertensi dan diabetes .ang meru/akan *aktor

risiko stroke# %ebera/a /enelitian men.ebutkan bahwa stres akan

meningkatkan risiko stroke 2=' kali li/at : %ethesda Stroke Center,

2,;#

"# Pato*isiologi

a# Stroke non hemoragik

Stroke iskemik atau stroke non hemoragik disebabkan karena

in*ark jaringan otak .ang disebabkan oleh berkurangn.a aliran darah


19/71

19

otak dan adan.a trombus# )rombosis dan tromboemboli memegang

/eranan /enting dalam /atogenesis stroke iskemik# )rombosis diawali

dengan adan.a kerusakan endotel# Jika terjadi luka /ada sel endotel

maka terjadi /eningkatan nitrid oksida .ang menimbulkan aktivasi

makro*ag9 lim*osit ) dan mediator in*lamasi serta agregsi trombosit#

&akro*ag .ang teraktivasi kemudian mem*agosit LDL .ang

men.ebabkan timbuln.a &oam cell atau sel busa# Sel busa meru/akan

kom/onen /enting dalam /embentukan masa /lak aterosklerosis .ang

/aling ber/eran dalam /embentukan trombosis :&aas and Sa*dieh9

27;# )rombosis arteri meru/akan kom/likasi dari aterosklerosis .ang

terjadi karena adan.a /lak aterosklerosis .ang /e1ah :3artwig9 2-;#

Se1ara umum9 a/abila aliran darah ke jaringan otak ter/utus !+=

2 menit9 akan terjadi in*ark atau kematian jaringan# %ila aliran darah

jaringan otak berhenti maka oksigen dan glukosa .ang di/erlukan

untuk /embentukan $)P akan menurun# %agian otak .ang mengalami

iskemia jaringan otak disebut daerah iskemik#Daerah iskemik

mem/u.ai tekanan /er*usi rendah9 P62 menurun9 P(62 .ang

meningkat serta /enimbunan asam laktat#Selain itu9 juga akan terjadi

/enurunan >aH

K H

$)P=ase9 sehingga membran /otensial akanmenurun# K H ber/indah ke ruang ekstraselular9 sementara ion >a dan

(a berkum/ul di dalam sel# 3al ini men.ebabkan /ermukaan sel

menjadi lebih negati* sehingga terjadi membran de/olarisasi#Saat awal

de/olarisasi membran sel masih reversibel9 teta/i bila meneta/ terjadi

/erubahan struktural ruang men.ebabkan kematian jaringan


20/71

20

otak#Keadaan ini terjadi dengan 1e/at a/abila /er*usi menurun di

bawah ambang batas kematian jaringan9 .aitu bila aliran darah

berkurang hingga dibawah ! ml ! gram menit :%ederson et al # ,

27;

Darah .ang mengalir ke otak se1ara normal adalah seban.ak +=-

ml /er ! gram jaringan otak /er menit# Jumlah darah .ang

di/erlukan untuk seluruh otak adalah ,=" mlmenit# Dari jumlah

darah itu disalurkan melalui arteri karotis interna .ang terdiri dari

arteri karotis :dekstra dan sinistra;9 .ang men.alurkan darah ke bagian

de/an otak disebut sebagai sirkulasi arteri serebri anterior9 .ang kedua

adalah vertebrobasiler9 .ang memasok darah ke bagian belakang otak

disebut sebagai sirkulasi arteri serebri /osterior9 selanjutn.a sirkulasi

arteri serebri anterior bertemu dengan sirkulasi arteri serebri /osterior

membentuk suatu sirkulus wilisi# 0angguan /asokan darah otak da/at

terjadi dimana saja di dalam arteri=arteri .ang membentuk sirkulus

wilisi serta 1abang=1abangn.a :Ikawati9 27 Pri1e9 2-;#

b# Stroke hemoragik

Stroke hemoragik adalah dis*ungsi neurologi *okal .ang akut dan

disebabkan oleh /erdarahan /rimer substansi otak .ang terjadi se1aras/ontan bukan oleh karena trauma ka/itis9 disebabkan oleh karena

/e1ahn.a /embuluh arteri9 vena dan ka/iler :(orwin9 27;#

!; Perdarahan Intraserebral


21/71

21

Pe1ahn.a /embuluh darah :mikroaneurisma; da/at terjadi

akibat hi/ertensi .ang mengakibatkan darah masuk lebih 1e/at ke

dalam jaringan otak# Keadaan ini me.ebabkan terbentukn.a masa

.ang menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak#

Peningkatan tekanan intrakranial :)IK; .ang terjadi 1e/at9 da/at

mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak#

Perdarahan intraserebral .ang disebabkan karena hi/ertensi sering

dijum/ai di daerah /utamen9 talamus9 /ons dan serebelum :aisar9

2-;

2; Perdarahan Subarakhnoid

Perdarahan ini berasal dari /e1ahn.a aneurisma 'err atau

$5 $neurisma .ang /e1ah ini berasal dari /embuluh darah

sirkulasi wilisi dan 1abang=1abangn.a .ang terda/at di luar

/arenkim otak# Pe1ahn.a arteri dan keluarn.a darah ke ruang

subarakhnoid men.ebabkan )IK meningkat mendadak9

meregangn.a struktur /eka n.eri dan vasos/asme /embuluh darah

serebral .ang berakibat dis*ungsi otak global :n.eri ke/ala9

/enurunan kesadaran; mau/un *okal :hemi/arese9 gangguan hemi

sensorik9 a*asia;# Pe1ahn.a arteri dan keluarn.a darah keruangsubarakhnoid mengakibatkan tarjadin.a /eningkatan )IK .ang

mendadak9 sehingga terjadi /eregangan struktur /eka n.eri dan

timbul n.eri ke/ala .ang hebat# %iasan.a juga da/at dijum/ai kaku

kuduk dan tanda=tanda rangsangan sela/ut otak lainn.a#

Peningkatam )IK .ang mendadak juga mengakibatkan /erdarahan


22/71

22

subhialoid /ada retina dan /enurunan kesadaran# Perdarahan

subarakhnoid da/at mengakibatkan vasos/asme /embuluh darah

serebral# 5asos/asme ini seringkali terjadi '=+ hari setelah

timbuln.a /erdarahan9 men1a/ai /un1akn.a hari ke +=79 dan da/at

menghilang setelah minggu ke 2=+# )imbuln.a vasos/asme diduga

karena interaksi antara bahan=bahan .ang berasal dari darah dan

dile/askan kedalam 1airan serebros/inalis dengan /embuluh arteri

di ruang subarakhnoid# 5asos/asme ini da/at mengakibatkan

dis*ungsi otak global :n.eri ke/ala9 /enurunan kesadaran; mau/un

*okal :hemi/arese9 gangguan hemisensorik9 a*asia; :%la1k and

3awks9 27;#

+# &ekanisme Perbaikan Stroke

a# %rain (ecover

Proses /emulihan setelah stroke dibedakan atas /emulihan

neurologis :*ungsi sara* otak; dan /emulihan *ungsional :kemam/uan

melakukan aktivitas *ungsional; merujuk adan.a /eningkatan /ada

aktivitas /erawatan diri sendiri dan mobilitas# Pemulihan neurologis

terjadi awal setelah stroke .ang merujuk adan.a /eningkatan

hubungan s/esi*ik se/erti de*isit motorik9 sensori9 visual# &ekanisme.ang mendasari adalah /ulihn.a *ungsi sel otak /ada area /enumbra

.ang berada di sekitar area in*ark .ang sesungguhn.a9 /ulihn.a

diaschisis dan atau terbukan.a sirkuit sara* .ang sebelumn.a tertutu/

atau tidak digunakan lagi# Kemam/uan *ungsional /ulih sejalan

dengan /emulihan neurologis .ang terjadi :$liah9 27;# Setelah lesi


23/71

23

otak meneta/9 /emulihan *ungsional masih da/at terus terjadi sam/ai

batas=batas tertentu terutama dalam ' sam/ai - bulan setelah stroke#

3al tersebut .ang menjadi *okus rehabilitasi medis9 .aitu untuk

mengembalikan kemandirian /asien men1a/ai kemam/uan *ungsional

.ang o/timal :0u.ton9 2,;#

b# %rain )lasticit

Plastisitas diartikan sebagai kemam/uan struktur otak dan *ungsi

.ang terkait untuk teta/ berkembang karena adan.a suatu stimulus#

Stimulasi sensoris mengubah struktur dan *ungsi bagian otak tertentu

dengan stimulasi lingkungan tersebut terjadi /ertumbuhan jaringan

dendrit sel dan terjadilah koneksi sel neuron .ang lebih ban.ak

:(orwin9 27;# 6tak dewasa .ang mengalami kelaianan da/at /ulih

dalam waktu tertentu# Perubahan /lastisitas mungkin melibatkan

/erubahan *ungsi dan struktur /ada jaringan neuron9 bebera/a da/at

terjadi se1ara 1e/at :dalam bebera/a menit atau jam; dan /lastisitas

jangka /anjang menunjukkan eks/resi gen dan /erubahan mor*ologi

neuron# $/abila dianalisis hilangn.a edema serebri9 /erbaikan *ungsi

sel sara* daerah /enumbra9 serta adan.a kolateral da/at terjadi dalam

waktu .ang tidak lama :' minggu;# Padahal /erbaikan terus berlangsung dalam bebera/a bulan bahkan bebera/a tahun :4man9

27;# Proses /emulihan *ungsional terjadi berdasarkan /ada /roses

reorganisasi atau /lastisitas otak melalui :4man9 27;

!; Proses substitusiProses ini tergantung /ada stimuli eksternal .ang diberikan

melalui tera/i latihan menggunakan berbagai metode tera/i#


24/71

24

Pen1a/aian hasiln.a sangat bergantung /ada intakn.a jaringan

kogniti*9 visual dan /ro/riose/ti*9 .ang membantu terbentukn.a

/roses belajar dan /lastisitas otak#2; Proses kom/ensasi

Proses ini membantu men.eimbangkan keinginan aktivitas

*ungsional /asien dan kemam/uan *ungsi /asien .ang masih ada#

3asil di1a/ai melalui latihan berulang=ulang untuk suatu *ungsi

tertentu9 /emberian alat bantu9 /erubahan /erilaku9 atau /erubahan

lingkungan#

-# Rehabilitasi stroke

Se1ara umum rehabilitasi /ada stroke dibedakan dalam bebera/a *ase#

Pembagian ini dalam rehabilitasi medis di/akai sebagai a1uan untuk

menentukan tujuan dan jenis intervensi rehabilitasi .ang akan diberikan9

.aitu :0ranger9 2, 8ood9 2+;

a# Rehabilitasi Stroke Fase $kut

Stroke *ase akut terjadi dua minggu /ertama /as1a serangan stroke#

Pada *ase ini kondisi hemodinamik /asien belum stabil9 /erawatan

dilakukan di rumah sakit9 ruang rawat biasa mau/un di unit stroke# b# Rehabilitasi Stroke Fase Subakut

Stroke *ase akut terjadi dua minggu sam/ai enam bulan /as1a stroke

&engembalikan kemandirian dalam melakukan aktivitas sehari=hari

setelah stroke meru/akan *okus utama rehabilitasi stroke *ase subakut#

)era/i latihan dan remediasi .ang diberikan meru/akan /anduan latihan

sederhana dan latihan s/esi*ik menggunakan berbagai metode tera/i#

Kemam/uan manusia berkomunikasi satu sama lain melibatkan


25/71

25

berma1am=ma1am *ungsi9 .ang utama adalah kemam/uan berbahasa

dan berbi1ara# 0angguan *ungsi bahasa disebut sebagai a*asia

sedangkan gangguan *ungsi bi1ara disebut disartria# Pasien a*asia harus

diajak berbi1ara dengan suara biasa a*asia bukan gangguan

/endengaran# $kan lebih berman*aat a/abila stimulasi auditori :bahasa

verbal; .ang diberikan se1ara simultan dengan stimulasi visual :bahasa

tulisan atau gambar=gambar;# Pasien a*asia tidak /erlu diajarkan

mengeja huru*# &engeja meru/akan *ungsi hemis*er kiri .ang

terganggu#Pasien stroke disertai gangguan *ungsi luhur memerlukan rehabilitasi

s/esi*ik# Rehabilitasi untuk mengembalikan kemam/uan *ungsional

lebih sulit dan memerlukan waktu lebih lama# Salah satu .ang /erlu

menda/at /erhatian adalah hemi*neglect+ Pasien dengan gangguan

hemi*neglect umumn.a mem/un.ai lesi di hemis*er kanan dan

mengabaikan semua .ang berada di sisi kirin.a# 0angguan de*ekasi

/ada stroke *ase subakut /ada umumn.a adalah konsti/asi akibat

immobilisasi# Pasien diminta untuk ban.ak bergerak akti*9 berikan

1uku/ 1airan :sekitar " mlkg %% ditambah + ml air1airan bila tidak

ada kontraindikasi;9 serta makan makanan berserat tinggi#

$mbulasi jalan meru/akan suatu aktivitas kom/lek .angmemerlukan tidak han.a kekuatan otot ekstremitas bawah saja9 teta/i

juga kemam/uan kogniti*9 /erse/si9 keseimbangan dan koordinasi#

Untuk mem/erbaiki stabilitas jalan9 tidak jarang di/erlukan /eres/on

s/lint kaki :dnamic &oot orthosis; atau se/atu khusus# Pasien .ang

telah kembali ke rumah seharusn.a di motivasi untuk mengerjakan


26/71

26

semam/un.a aktivitas /erawatan dirin.a sendiri# $/abila sisi kanan

.ang terkena9 /asien da/at diajarkan untuk menggunakan tangan

kirin.a untuk semua aktivitas#1# Rehabilitasi Stroke Fase KronisProgram latihan untuk stroke *ase kronis tidak ban.ak berbeda

dengan *ase sebelumn.a# Dalam *ase ini sirkuit=sirkuit gerakaktivitas

sudah terbentuk# Latian /enguatan otot se1ara bertaha/ terus

ditingkatkan9 sam/ai /asien da/at men1a/ai aktivitas akti* .ang

o/timal# 3asil rehabilitasi da/at men1a/ai berbagai tingkat se/erti :a;

mandiri /enuh dan kembali ke tem/at kerja se/erti sebelum sakit9 :b;

mandiri /enuh dan bekerja namun alih /ekerjaan .ang lebih ringan

sesuai kondisi9 :1; mandiri /enuh namun tidak bekerja9 :d; aktivitas

sehari=hari /erlu bantuan minimal dari orang lain atau :e; $ktivitas

sehari=hari sebagian besar atau se/enuhn.a dibantu orang lain# 3al

tersebut berkaitan dengan beratn.a stroke .ang diderita /asien#

B. F$0"# Ko0$#t#

!# De*inisi

Kogniti* adalah kemam/uan ber*ikir seseorang# &enurut >ugroho

:2;9 kogniti* meru/akan 1ara seseorang untuk menginter/retasikan dan

mengevaluasi /engalaman melalui /ikiran .ang langsung mengarah /ada

emosi dan /erilaku# Fungsi kogniti* meli/uti memori :ingatan;9 /erhatian

dan konsentrasi9 berbi1ara dan berbahasa9 eksekuti*9 serta visuos/asial dan

visuokonstruksi# Fungsi kogniti* bertujuan untuk menunjukkan


27/71

27

kemam/uan seseorang dalam belajar9 menerima9 dan mengolah in*ormasi

dari lingkungan sekitarn.a# Perubahan kogniti* .ang ditandai dengan

hilangn.a kognisi dan ingatan se1ara /ermanen serta si*atn.a /rogresi*

disebut demensia :Kumar and (lark9 2+;#

0angguan kogniti* dibagi menjadi dua tingkatan .aitu ringan dan

berat# 0angguan kogniti* ringan ketika seseorang sudah mulai merasa

terda/at /erubahan /ada *ungsi kogniti*n.a namun masih bisa berakti*itas

sehari=hari# Sedangkan gangguan kogniti* berat terjadi a/abila kehilangan

/emahaman dan kemam/uan untuk berbi1ara atau/un menulis sehingga

tidak mam/u untuk hidu/ mandiri :&organ9 2!;#

2# $natomi *ungsi kogniti*

&asing=masing domain kogniti* tidak da/at berjalan sendiri=sendiri

dalam menjalankan *ungsin.a9 teta/i sebagai kesatuan .ang disebut

s.stem limbik# Struktur limbik terdiri dari amigdala9 hi/okam/us9 nukleus

talamik anterior9 girus subkalosus9 girus 1inguli9 girus /arahi/okam/us9

*ormasio hi/okam/us9 dan kor/us mamillare#

Peran sentral sistem limbik meli/uti memori9 /embelajaran9 motivasi9

emosi9 *ungsi neuroendokrin9 dan aktivitas otonom# Struktur otak berikut

ini bagian dari sistem limbik :S1anlon9 2,; a# $migdala9 terlibat dalam /engaturan emosi9 dimana /ada hemis*er

kanan /redominan untuk belajar emosi dalam keadaan tidak sadar dan

/ada hemis*er kiri /redominan untuk belajar emosi /ada saat sadar#

b# 3i/okam/us9 terlibat dalam /embentukan memori jangka /anjang

1# 0irus /arahi/okam/us9 ber/eran dalam /embentukan memori s/asial


28/71

28

d# 0irus 1inguli9 mengatur *ungsi otonom se/erti den.ut jantung9 tekanan

darah9 dan kogniti* .aitu atensi

e# )alamus meru/akan /usat *ungsi kogniti* di otak untuk menghantarkan

rangsang indra dari /eri*er ke korteks serebri#

*# Mamillar 'odies9 ber/eran dalam /embentukan memori dan

/embelajaran#

g# irus dentatus, be/eran dalam memori baru dan mengatur

kebahagiaan#

Ga&/a% '.'. $natomi otak :$meri1an 3ealth $ssistan1e Foundation92!2#

Sedangkan lobus otak .ang ikut ber/eran dalam kogniti* adalah

!# Lobus *rontalis

Fungsi lobus *rontalis mengatur motorik9 /erilaku9 ke/ribadian9

bahasa9 memori9 belajar asosiati*9 da.a analisis#

2# Lobus /arietalis

Lobus /arietalis ber*ungsi dalam menerima dan mem/roses in*ormasi

berkaitan dengan suhu9 rasa9 sentuhan9 gerakan .ang berasal dari

seluruh tubuh9 memba1a dan aritmatika#


29/71

29

'# Lobus tem/oralis

Lobus tem/oralis ber*ungsi mengatur /endengaran9 /englihatan9

emosi9 memori9 kategorisasi benda=benda9 dan seleksi rangsangan

auditorik dan visual#

"# Lobus oksi/ital

Lobus oksi/ital ber*ungsi mengatur /englihatan /rimer9 visuos/asial9

memori9 dan bahasa#

%agian otak .ang ber/eran dalam *ungsi kogniti* disebut *ungsi

kortikal tinggi :higher 'rain &unctional ;# )erda/at /erbedaan *ungsi

kogniti* antara hemis*er kiri dan kanan# 3emis*er kiri meru/akan bagian

otak .ang ber/eran dalam hal berbahasa lisan dan tulisan9 /roses ber/ikir

logis9 tindakan rasional dan analitik# Sedangkan hemis*er kanan ber/eran

ber/eran dalam hal /engamatan diri9 berbahasa non verbal9 ruang dan

lingkungan :visuos/asial;9 /usat imajinasi9 kreativitas9 dan *ungsi emosi

:Foreman9 2';# &ani*estasi gangguan *ungsi kogniti* da/at meli/uti

gangguan /ada as/ek bahasa :a*asia;9 gangguan memori :amnesia;9

gangguan emosi9 gangguan /engenalan benda dari stimulasi sensorik

:agnosia;9 gangguan kognisi ringan hingga demensia#

'# Faktor .ang mem/engaruhi *ungsi kogniti* /asien stroke%ebera/a /en.akit atau kelainan /ada /ada otak da/at mengakibatkan

gangguan *ungsi kogniti*9 antara lain :Sarkamo9 2;

a# Usia

&eningkatn.a usia da/at terjadi /erubahan *ungsi kogniti* .ang

sesuai dengan /erubahan neurokimiawi dan mor*ologi :/roses


30/71

30

degenerati*;# &enurut Kemenkes :2!;9 *aktor=*aktor .ang

ber/engaruh /ada *ungsi kogniti* /enderita stroke adalah *aktor usia#

Usia lanjut meru/akan salah satu *aktor risiko utama terhada/

timbuln.a berbagai /en.akit .ang berhubungan dengan /roses

/enuaan9 se/erti demensia# Usia lanjut juga men.ebabkan otak lebih

rentan terhada/ e*ek /rimer atau sekunder 1edera ke/ala9 sehingga

e*ek terjadin.a gangguan kogniti* lebih besar#

b# 0enetik

%ebera/a hal .ang termasuk *aktor genetik adalah *aktor

keturunan9 jenis kelamin9 dan ras# Pen.akit genetik .ang berhubungan

dengan gangguan kogniti* diantarn.a 3untington9 $lBheimer9 dan

sindroma down#

1# Lokasi Lesi

Lesi otak /ada lobus *rontal9 /arietal9 dan tem/oral memiliki risiko

lebih tinggi terhada/ gangguan *ungsi kogniti* /as1a stroke# Selain itu9

multiin*rak /ada korteks 1erebri juga meru/akan *aktor risiko .ang

ber/engaruh terhada/ terjadin.a gangguan kogniti* /as1a stroke#Lesi korteks da/at menimbulkan de*isit neurologis /ada bagian

disekitar lesi mau/un /ada bagian otak lainn.a9 misaln.a in*rak di

arteri 1erebri media da/at mengganggu aktivitas di lobus /arietal dan

*rontal#Lesi /ada subskorteks :ganglia basalis dan talamus; berhubungan

dengan tes *ungsi kogniti* .ang buruk9 meli/uti memori verbal lambat9

*ungsi eksekuti* dan /erhatian ter*okus .ang buruk# )alamus

berhubungan dengan gangguan memori9 *ungsi eksekuti*9 bahasa9 dan


31/71

31

*ungsi lainn.a# Pada bebera/a /enelitian menggambarkan /enurunan

volume substansia grisea /ada /asien dengan stroke disertai bebera/a

gangguan kogniti*9 umumn.a terjadi di talamus# Penelitian ini

menjelaskan /eran dari talamus dari gangguan kogniti* setelah stroke

iskemik#In*rak /ada talamus da/at men.ebabkan /enurunan memori

verbal9 sedangkan in*rak /ada nontalamus berhubungan dengan

/enurunan ke1e/atan /sikomotor# 0angguan /ada substansia alba

berhubungan dengan /enurunan *ungsi kogniti* se1ara men.eluruh#

&eli/uti ke1e/atan /roses9 keterlambatan memori serta *ungsi

eksekuti*# Selain itu9 *ungsi kogniti* berhubungan dengan ke1e/atan

/roses im/lus sara* dan integritas neuron subskortek#

Fungsi eksekuti* se1ara s/esi*ik berkaitan dengan korteks

/re*rontal dan struktur subkortikal .ang berhubungan dan membentuk

sirkuit 1ontrol ?striatal=kortikal=*rontalA# Sirkuit ini berada se/anjang

korteks dorsolateral9 orbito*rontal9 dan /re*rontal sam/ai ke striatum#

Sirkuit ini kemudian membentuk jaras ke globus /alidus dan talamus

dan kembali lagi ke korteks /re*rontal# Kerusakan substansia grisea

dan atau substansia alba /ada sirkuit ini berhubungan dengan de*isit

*ungsi eksekuti*# Stroke iskemik men.ebabkan hi/oksia dan

menurunn.a /er*usi /ada teritorial arteri .ang terkena# Jika hi/oksia

/ada sirkuit striatal=kortikal=*rontal tidak segera di/erbaiki akan

berakibat gangguan *ungsi eksekuti* /as1a stroke# Selain itu9 /ada

keadaan iskemik juga berhubungan dengan /ele/san sitokin


32/71

32

/roin*lamasi .ang da/at menggangu neurotransmisi distruktur .ang

terlibat dalam sirkuit *rontal# Predominan dari 5(I .aitu subkortikal9

*rontal9 dan eksekuti* :%owler9 27;#

d# 6bat=obatan

Pen.alahgunaan obat berakibat intoksikasi obat .ang akan

mem/erburuk kemam/uan kogniti* se/erti narkotik#

e# In*eksi susunan sara* /usat :SSP;

%ebera/a /en.akit in*eksi sistem sara* /usat :SSP; se/erti

meningitis9 ense*alitis9 mau/un abses otak da/at mengakibatkan gejala

sisa beru/a gangguan kogniti*#

*# Pen.akit serebrovaskuler

0angguan kogniti* .ang timbul /ada /en.akit serebrovaskuler

da/at menjadi awal terjadin.a demensia vaskuler# Frekuensi terjadin.a

*ungsi kogniti* /ada /asien stroke meningkat#

g# )umor otak

)umor otak mengakibatkan /erluasan lesi *okal .ang da/at

menimbulkan satu atau lebih dari bebera/a gejala kogniti*# 0ejala=

gejala .ang da/at timbul antara lain a*asia9 disorientasi9 kesulitan

memba1a9 menulis9 atau berhitung9 kebingungan9 dan gejala /sikiatrik#0ejala lain da/at terjadi sesuai dengan lokasi tumor#

"# 0angguan Fungsi Kogniti* berdasarkan waktu terjadin.a stroke

0angguan *ungsi kogniti* juga di/engaruhi dari lama stroke terjadi

.aitu /ada *ase akut dan sub akut#

a# 0angguan *ungsi kogniti* /ada stroke akut


33/71

33

Kerusakan /ada daerah otak tertentu men.ebabkan gangguan

kogniti* .ang sesuai dengan daerah .ang terkena# Stroke /ada hemis*er

dominan men.ebabkan gangguan berbahasa :a*asia; dan a/raksia# Pada

hemis*er non dominan gangguan kogniti* da/at beru/a neglect

:/engabaian; /ada salah satu sisi ob.ek atau ruang# 0angguan kognisi

tidak han.a terjadi /ada kerusakan di kortikal9 namun da/at juga /ada

subkorteks karena mengenai sirkuit=sirkuit .ang ikut mengatur *ungsi

kogniti* antar bagian=bagian di otak# 0angguan kogniti* juga da/at

sekunder akibat gangguan sensorik9 visual dan motorik#

b# 0angguan *ungsi kogniti* /ada stroke subakut

Keban.akan gangguan kogniti* /as1a stroke membaik setelah

/eriode subakut :sam/ai ' bulan setelah stroke; atau lebih awal# Pada

*ase ini menentukan /erkembangan *ungsi kogniti* adalah /erbaikan

sirkulasi serebral karena rekanalisasi s/ontan9 neuro/lastisitas9 dan

adan.a /en.ulit .ang men.ertai# Keban.akan daerah /enumbra

mengalami re/er*usi dalam waktu ' bulan stroke# Setelah ' bulan

ukuran kerusakan dan de*isit kogniti* 1enderung stabil# Rehabilitasi

juga ikut menentukan /erbaikan kogniti* /ada *ase ini#

+# Fungsi Kogniti* Pas1a StrokePenurunan *ungsi kogniti* terjadi /ada /asien /as1a stroke hemoragik

dan non hemoragik# 0angguan kogniti* /as1a stroke termasuk dalam

suatu kelom/ok gangguan kogniti* .ang disebut dengan vascular

cognitive im$airment :5(I;# >ugroho :2; dan Paolu11i :2';

men.atakan bahwa terda/at /erbedaan *ungsi kogniti* .ang bermakna


34/71


35/71

35

-# Penilaian *ungsi kogniti*

Untuk memeriksa gangguan *ungsi kognisi salah satun.a adalah

dengan menggunakan Montreal Cognitive Assesment :&o($; .ang dibuat

/ada tahun !77- di &ontreal9 (anada# Montreal Cognitive Assessment

:&o($; meru/akan alat .ang digunakan untuk mendeteksi gangguan

kogniti*9 khususn.a /ada /asien .ang mengeluhkan gangguan kogniti*9

namun mem/un.ai nilai normal /ada &&S4 :Freadmen9 2!2;#

Penelitian >asreddine et al :2+; .ang melakukan studi validasi

untuk mendeteksi /enderita Mild Cognitive -m$airment :&(I; dan Earl

Alzheimer.s dengan menggunakan tes &o($ dan Mini*Mental State

Examination :&&S4;# Dari /enelitian tersebut dida/atkan hasil bahwa

&o($ lebih sensitivitas .aitu sebesar 7< dibandingkan &&S4 dengan

sensivitas !< /ada /emeriksaan &(I# 3asil tes &o($ diangga/ normal

a/abila nilai (ut o** G 2-9 sedangkan nilai (ut o** di bawah 2-

mem/un.ai *ungsi kogniti* lebih buruk atau tidak normal # Screening

untuk gangguan kogniti* /ada /asien /as1a stroke sangat /enting9 karena

semakin awal gangguan kogniti* terdeteksi maka lebih awal /ula dalam

memberikan /enanganan untuk mengurangi /rogresivitas gangguan

kogniti*#

&o($ membutuhkan waktu se/uluh menit9 .ang terdiri dari ' /oin

dan membutuhkan satu menit untuk menghitung# )es dibagi menjadi

dela/an bagian9 .aitu *ungsi visuos/asialeksekuti*9 /enamaan9 memori9

atensi9 bahasa9 abstrak9 delaed recall 9 dan orientasi# Kemam/uan

visuos/asial ditunjukkan dengan menggambar jam dan kubus# Fungsi


36/71

36

eksekuti* dinilai dengan menggambar garis dari angka ke huru*# Penamaan

dinilai dengan menggunakan tiga hewan :singa9 badak9 dan unta;# &emori

dan /engulangan dilakukan dengan mela*alkan nama benda atau kalimat

.ang diminta untuk diingat# $bstraksi dilakukan dengan menghubungkan

antara dua hal dan di1ari /ersamaann.a# Kemam/uan atensi dinilai dengan

melakukan /enghitungan se1ara mundur9 /ela*alan angka se1ara dari

kanan ke kiri serta kiri ke kanan# %ahasa dinilai dengan /engulangan

kalimat kom/leks dan /engu1a/an# 6rientasi waktu dan tem/at juga

dinilai :>asreddine9 2+9 Pendlebur.9 2!2;#

C. H/$0a$ a$ta%a "t%o!e 1a$ 0a$00a$ $0"# !o0$#t#

6tak bekerja se1ara keseluruhan dengan menggunakan *ungsi dari seluruh

bagian# %aik stroke iskemik mau/un hemoragik da/at mengakibatkan

kerusakan bahkan sam/ai kematian sel otak# 3al ini da/at menimbulkan suatu

kelainan klinis sebagai akibat dari kerusakan otak /ada bagian korteks motorik

atau ka/sula interna# Kerusakan /ada area tersebut men.ebabkan terjadin.a

gangguan transmisi im/uls .ang ditandai dengan adan.a /aresis atau /aralisis#

Keadaan tersebut men.ebabkan /asien mengalami kesulitan dalam memenuhi

aktivitas sehari=hari# Dam/ak dari /enurunan /er*usi serebral menimbulkan

gangguan kogniti* :$rslan9 et al #9 27;# 0angguan kogniti* ini da/at menjadi

awal dari terjadin.a demensia vaskuler# Le.s et al :2-; dalam /enelitiann.a

mengatakan bahwa stroke selain berhubungan dengan disa'ilit

:ketidakmam/uan; juga berhubungan dengan /erkembangan demensia# Fungsi

kogniti* .ang terganggu akibat /en.akit vaskuler di/engaruhi oleh *aktor

risiko vaskuler sehingga memungkinkan untuk dilakukan /en1egahan#


37/71

37

Penelitian Desmond et al :!77'; dikatakan bahwa *aktor risiko s/esi*ik

/en.akit serebrovaskuler berhubungan dengan dis*ungsi kogniti*# %ebera/a

/enelitian tersebut da/at disim/ulkan bahwa stroke menimbulkan gangguan

*ungsi kogniti* dari .ang sangat ringan sam/ai dengan .ang berat hingga

keadaan demensia :)atemi1hi et al #9 2";#


38/71

Usia

Genetik

Lokasi lesi

Obat-obatan

Infeksi SSP

T!o" otak

#e"sakan ne"on $ise"tai %en"nan konsent"asi ne"ot"ans!ite"

St"oke

&e!o"a'ikk (on &e!o"a'ik

Pe)a*n+a %e!bl* $a"a* otak Plak ate"oskle"osis

T"o!bsPen+!batan %e!bl* $a"a*

,etabolis!e anae"ob

sa! laktat

kti.itas elekt"olit te"'an''

Po!%a (a $an # te"'an''

&i%o%e"fsi otak !en"n

Gan''an

/n'si #o'nitif

T"ans!isi i!%ls $i ko"teks senso"ik $an ko"tek asosiasi te"'an''

P"oses %iki" !ekanis!e %e"se%si belaa" $an !en'in'at

Penin'katan tekanan int"ak"anialPenekanan st"kt" otak

Iske!ik

38

D. Ke%a$0!a Teo%#

Ga&/a% .'. Kerangka )eori


39/71

39

E. Ke%a$0!a Ko$"e4

5ariabel .ang diteliti

5ariabel /eran1u

Ga&/a% .. Kerangka Konse/

F. H#4ote"#"

)erda/at /erbedaan *ungsi kogniti* /asien /as1a stroke hemoragik dan stroke

non hemoragik dengan skoring &o(a di /oliklinik sara* RSUD Pro*# Dr#

&argono Soekarjo Purwokerto#

Fungsi kogniti*

Stroke 3emoragik

Stroke non hemoragik

Usia0enetik Lokasi lesi

6bat=obatanIn*eksi SSP)umor otak

(on&e!o"a'i(on&e!o"a'i


40/71

40

III. METODE PENELITIAN

A. Meto1e Pe$el#t#a$

Penelitian ini adalah /enelitian analitik observasional dengan

/endekatan Cross Sectional Stud9 karena han.a dilakukan satu kali

/engukuran .aitu dengan metode wawan1ara menggunakan kuisioner# &enurut

si*atn.a9 /enelitian ini termasuk /enelitian kom/arati* .ang bertujuan untuk

membedakan *ungsi kogniti* /asien /as1a stroke hemoragik dan stroke non

hemoragik di RSUD Pro*# Dr# &argono Soekarjo Purwokerto :Sastroasmoro9

2!!;#

B. Po4la"# 1a$ Sa&4el

!# Po/ulasi

a# Po/ulasi target

Po/ulasi target /enelitian ini adalah seluruh /asien /as1a stroke

b# Po/ulasi terjangkau

Po/ulasi terjangkau dari /enelitian ini adalah seluruh /asien /as1a

stroke .ang terda*tar di unit rekam medik RSUD Pro*# Dr# &argono

Soekarjo Purwokerto#

2# Sam/ela# Kriteria Inklusi

!; Pasien /as1a stroke .ang kontrol di unit rawat jalan /oliklinik sara*

RSUD Pro*# Dr# &argono Soekarjo Purwokerto#

2; Da/at memba1a dan menulis


41/71

41

'; %ersedia menjadi res/onden dengan menandatangani in&orm

consent+

"; Pasien .ang terdiagnosis stroke minimal sejak ' bulan .ang lalu

+; Usia G ++ tahun

-; &am/u men.elesaikan tes &o($

b# Kriteria 4ksklusi

!; Pasien stroke dengan a*asia

2; Pasien dengan riwa.at 1edera ke/ala

'; Pasien dengan riwa.at menderita in*eksi sistem sara* /usat

"; Pasien dengan riwa.at menderita tumor otak

+; &engalami kebutaan atau tuli

-; &engkonsumsi Bat toksik

,; Retardasi mental

1# &etode /engambilan sam/el

)eknik /engambilan sam/el .ang akan di/akai adalah non

$ro'a'ilit sam$ling dengan /endekatan consecutive sam$ling dimana

semua sub.ek .ang datang se1ara berurutan dan memenuhi kriteria

/emilihan dimasukan dalam /enelitian sam/ai jumlah sub.ek .ang

di/erlukan ter/enuhi :Sastroasmoro dan Ismael9 2!!;#d# %esar sam/el

%esarn.a sam/el minimal .ang diambil seban.ak ++ sam/el#

Perhitungan besar sam/el minimal untuk /enelitian cross sectional 9

menggunakan *ormula estimasi o& mean :Lemeshow et al #9 !77';9

sebagai berikut


42/71

42

Keterangan

n besar sam/el minimum

MN deviat baku normal untuk kesalahan ti/e ! :N; !97-

P /erkiraan /ro/orsi /en.akit

! O P

d tingkat kete/atan absolut .ang dikehendaki 9!

:Lemeshow et al #9 !77' Sastroasmoro9 2!!;

Pro/orsi /en.akit stroke .ang mengalami gangguan *ungsi kogniti*

diketahui /ada /enelitian sebelumn.a9 sehingga estimasi nilai

P 9!+2 :!+92


43/71

43

!# 5ariabel bebas

Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan skala nominal :.a atau tidak;

2# 5ariabel terikat

Fungsi kogniti* dengan skala nominal :normal atau tidak normal;

D. De#$#"# O4e%a"#o$al

Ta/el. 7.'. De*inisi 6/erasional


44/71

44

>o# 5ariabel De*inisi Skala!# Fungsi Kogniti* Kemam/uan seseorang untuk >ominal

menginter/retasikan dan mengevaluasi :>ormal atau /engalaman melalui /ikiran .ang langsung tidak normal;

mengarah /ada emosi dan /erilaku

2# Skoring &o($ Skor .ang di/eroleh melalui /enilaian >ominaltes *ungsi kogniti* menggunakan :>ormal atau

Montreal Cognitive Assesment :&o($;# tidak normal;Din.atakan normal jika skor G 2-='9tidak normal jika skor 2-#

'# Pasien /as1a Pasien .ang telah terdiagnosis stroke >ominal :.a stroke hemoragik oleh dokter s/esialis sara* atau tidak; hemoragik di RSUD Pro*# Dr# &argono Soekarjo

Purwokerto .ang sedang berobat jalandi /oliklinik sara* .ang memenuhi kriteriainklusi dan ekslusi#

"# Pasien /as1a Pasien .ang telah terdiagnosis stroke >ominal :.astroke non hemoragik oleh dokter s/esialis sara* atau tidak;non hemoragik di RSUD Pro*# Dr# &argono Soekarjo

Purwokerto .ang sedang berobat jalandi /oliklinik sara* .ang memenuhi kriteriainklusi dan ekslusi#

E. Pe$0&4la$ Data

'. Alat 4e$0&4la$ 1ata

a# Rekam &edis

Data .ang digunakan .aitu data sekunder .ang di/eroleh dari rekam

medis#

b# Kuisioner

Data .ang digunakan .aitu data /rimer .aitu dengan kuisioner &o($

untuk menilai *ungsi kogniti* res/onden#

. Ca%a 4e$0&4la$ 1ata


45/71

45

Pengum/ulan data dilakukan dengan wawan1ara dan in&ormed consent+

8awan1ara menggunakan kuisioner &o($ untuk menilai *ungsi kogniti*

/asien /as1a stroke hemoragik dan stroke non hemoragik di /oliklinik sara*


7. I$"t%&e$ 4e$0&4la$ 1ata

Instrumen .ang digunakan dalam /enelitian ini adalah Montreal

Cognitive Assessment :&o($;# )es ini dilakukan selama ! menit#

Instrumen /engum/ulan data &o($ terdiri dari

a# Ruang dan %entuk

!; &enelusuri jejak se1ara bergantian : Alternating /rail Making ;

&eminta untuk membuat garis .ang menghubungkan sebuah angka

dan sebuah huru* dengan urutan meningkat# %erikan nilai ! bila

subjek menggambarkan dengan sem/urna mengikuti /ola berikut

ini !=$=2=%='=(="=D=+=49 tan/a ada garis .ang salah# Setia/

kesalahan .ang tidak segera di/erbaiki sendiri oleh sub.ek diberi

nilai #

2; Kemam/uan visuokontruksional :kubus;

&eminta untuk men.alin kubus sesuai 1ontoh# >ilai ! jika kubus

da/at disalin dengan benar :tam/ak dimensi /anjang9 lebar9 dantinggi;9 nilai tidak diberikan a/abila tidak da/at men.alin gambar

dengan benar#

'; Kemam/uan visuokontruksional :jam dinding;

&eminta untuk menggambar jam dinding dilengka/i dengan angka=

angka dan jarum jam# >ilai ! jika da/at menggambar men.eru/ai


46/71

46

bentuk jam9 nilai 2 jika dilengka/i dengan angka9 nilai ' jika

dilengka/i dengan jarum jam .ang menunjuk arah .ang sesuai

:/ukul !!#!;#

b# Penamaan

&en.ebutkan nama hewan .ang terda/at dalam gambar# >ilai ! untuk

masing=masing jawaban .ang benar :gajah9 badak9 unta;#

1# Da.a Ingat

&engingat lima kata .ang diberikan# )idak dinilai teta/i ditandai jawaban

.ang benar#

d# Perhatian

!; &emba1a sederet angka dengan urutan maju dan urutan mundur# >ilai

! untuk masing=masing butir jika diba1a dengan benar sesuai dengan

urutann.a dan dalam durasi ! detik setia/ angka#

2; &ene/uk tangan## >ilai ! jika subjek mene/uk tangan setia/ kali huru* $ diba1akan# Jika salah G 29 nilai #

'; Pengurangan $ngka# >ilai ! jika men1a/ai angka 7'E9 nilai 2 jika

men1a/ai angka ?,7A9 nilai ' jika men1a/ai angka ?-+A#

e# Kemam/uan %erbahasa

!; &engulangi kalimat# >ilai ! untuk masing=masing kalimat .ang

berhasil diulang dengan benar#

2; Kelan1aran berbahasa# >ilai ! jika sub.ek mam/u mengu1a/kan

minimal !! kata berawalan huru* S dalam waktu - detik

*# Kemam/uan $bstrak

Kesamaan antar benda# >ilai ! untuk masing=masing jawaban .ang benar#

g# &emori tertunda


47/71

47

&engulang kata .ang diha*alkan# >ilai ! untuk masing=masing jawaban

.ang benar#

h# Kemam/uan 6rientasi

&enjawab - /ertan.aan orientasi# >ilai ! untuk masing=masing jawaban

.ang benar#

F. Tata U%ta$ Ke%9a

'. Pe%"#a4a$ 4e$el#t#a$

a# &enentukan masalah .ang akan diteliti

b# Studi /endahuluan untuk mengetahui ba.akn.a /o/ulasi /asien stroke

di RSUD Pro*# Dr# &argono Soekarjo Purwokerto

1# &en1ari re*erensi mengenai *ungsi kogniti* /asien /as1a stroke

d# &enentukan ran1angan /enelitian

. Pela!"a$aa$ 4e$el#t#a$

a# &elakukan in&ormed consent /ada /asien

b# Pasien bersedia menjadi sub.ek /enelitian kemudian dimasukkan dalam

kriteria inklusi

1# &elakukan wawan1ara dengan menggunakan kuisioner &o($ untuk

menilai *ungsi kogniti* /asien /as1a stroke

d# &elihat data sekunder /asien : data rekam medis;

e# &ereka/ hasil kuisioner

7. Taha4 Pe$;ele"a#a$

&elakukan /engolahan data dan /en.usunan la/ora hasil /enelitian dengan

1ara


48/71

48

a# &elakukan koreksi terhada/ data .ang terkum/ul mengenai

kelengka/an9 kejelasan9 relevansi9 dan konsistensi#

b# Pengkodean .aitu merubah data .ang berbentuk huru* menjadi bentuk

angka atau bilangan .ang sesuai dengan klasi*ikasi .ang diteta/kan

/eneliti

1# &emindahkan data ke dalam 1om/ute untuk diolah lebih lanjut

d# )abulasi data .aitu membuat tabel untuk hasil /engum/ulan dan

/engolahan data

e# Pen.ajian data .aitu gambaran hasil .ang bisa beru/a tabel9 tulisan atau

gra*ik

*# $nalisis data meli/uti analisis univariat dan bivariat

G. A$al#"#" Data

!# $nalisis Univariat

$nalisis univariat digunakan untuk mendeskri/sikan variabel

/enelitian# Data disajikan dalam distribusi *rekuensi untuk variabel .ang

diteliti+

2# $nalisis %ivariat

$nalisis bivariat digunakan untuk mengetahui /erbedaan *ungsi

kogniti* /asien /as1a stroke hemoragik dan stroke non hemoragik# $nalisis

bivariate .ang akan digunakan adalah uji chi s0uare karena skala /ada

masing=masing variabel adalah kategorik nominal# &asalah skala .aitu

kategorik9 tidak ber/asangan9 dan distribusi data normal :Sastroasmoro9

2!!;# $nalisis bivariat ini menggunakan bantuan a/likasi 1om/uter#


49/71

49

H. Wa!t 1a$ Te&4at Pe$el#t#a$

Penelitian ini dilakukan /ada bulan Januari=Februari 2!" di /oliklinik sara*


I. Ja1


50/71

50

DAFTAR PUSTAKA

$liah9 $9 Kuswara9 FF9 $ri*in9 R9 8us.ang9 0# 27# 1a$ita Selekta Neurologi#4disi2# Qog.akarta 0ajah &ada Press# P/ =!!

$minah S#6#9 >ormah (#D# and Ponnusam. S# 2# Factors -n&luencing Cognitive -m$airment Among Stroke )atients Sim/osium Sains KesehatanKebangsaan ke ,#

$rslan9 S#9 (elebioglu9 $#9 C )eBel9 $# :27;# De/ression and ho/elessness in)urkish /atients with 1an1er undergoing 1hemothera/.# 2a$an 2ournal o& Clinical Nursing Science9 - !+=!!#

%ederson9 J#%# 27# Pedoman untuk /engelolaan /erdarahan subara1hnoidaneurisma# 2ournal o& American Heart Association+ //#"77"=!2+#

%ethesda Stroke (enter# 2,# #iagnosis Stroke+ $vailable atwww#strokebethesda#1om :diakses tanggal ' &aret 2!2;#

%owler9 J# 5#9 and 0oreli1k9 P# %# $dvan1es in 5as1ular (ognitive Im/airment#Stroke 27 " e'!+=e'!#

%la1k9 J# C 3awks9 J# 3# :27;# Medical surgical nursing clinical management &or $ositive outcomes3 th edition# St# Louis9 &issouriSaunders 4lssevier#

%ru1e F9 %arbara (F# &e1hanisms o* )hrombus Formation# >ew 4ngland Journal&edi1al# 2'+77'="7

(orwin9 4liBabeth J# 27# %uku Saku )ato&isiologi 4disi '# Jakarta 40(#

De/artemen Kesehatan Re/ublik Indonesia 29 !a$oran (iset 1esehatan #asar /ahun 4556 )rovinsi 2a"a /imur7www#de/kes#1o#id9 diakses 2'&aret 2!2#

De/artemen Kesehatan# 2,# )ro&il 1ehatan -ndonesia# Jakarta De/artemenKesehatan Indonesia#

4man9 Sheri*a $#9 3ala9 K#9 6la9 $#9 Khalid9 $#9 4**at9 &ohammed9 $#90ha.daa9 $#9 &ahmoud9 $#9 27# (ognitive Im/airment a*ter (erebrovas1ular Stroke Relationshi/ to 5as1ular Risk Fa1tors# 2ournal o&

Neuro$sichiatr #isease and /reatment+ // +!'=!!-#Foreman9 F# 2'# $ssesing (ognitive *un1tion# National uideline

Clearinghouse 8NC9# >ew Qork#Freadmen9 L# 4# 4valuating the &ontreal (ognitive $ssessment :&o($; and the

&ini &ental State 4am :&&S4; *or (ognitive Im/airment Post Stroke$ 5alidation Stud. against the (ognistat# Master o& Science 2!2 !=,#

http://www.strokebethesda.com/http://www.depkes.co.id/http://www.depkes.co.id/http://www.strokebethesda.com/


51/71

51

0oldstein9 L#%#9 R9 $dams9 J#9 $lberts9 L#J#9 $//el9 L# %rass9 (#D#9%ushnell# 2-# Primar. Prevention o* Is1hemi1 Stroke# 2ournal o& /he

American Heart Association9 ', P/# !+'=!-''#0ranger (59 %la1k ) and %raun SL# ualit. and 6ut1ome &easures *or &edi1al

Rehabilitation# In %raddom RL :ed;# Ph.si1al &edi1ine C Rehabilitation#'rd# 4dition# 4lsevier9 8% Saunders (om/an.9 2,!+!=-"#

0u.ton9 $rthur (#2,# %uku A:ar Fisiologi 1edokteran Edisi ;;# Jakarta 40(#

3artono9 6#S# 27# )encegahan )rimer Stroke -skemik dengan Mengendalikan Faktor (esiko# $vailable at htt//ustaka#uns#a1#idin1ludein1T/d*#/h/@nid22+# :diakses tanggal ' Februari 2!2;#

3artwig9 S# 2-# Pen.akit Serebrovaskular= In )ato&isiologi 1onse$ 1linis )rose*)roses )enakit # Jakarta 40(# //# !!!=!-#

Ikawati9 Jullies# 27# Stroke# $vailable at

htt/sBulliesikawati#sta**#ugm#a1#idw/=1ontentu/loadsstroke#/d* :diakses tanggal 2+ Se/tember 2!2;

Junaidi9 Iskandar #:2";# Panduan Praktis Pen1egahan dan PengobatanStroke#Jakarta P) %huana Ilmu Po/uler#

Kementrian Kesehatan Re/ublik Indonesia# 2!!# < dari ;555 orang di -ndonesia/erkena Stroke# $vailable at www#de/kes#go#id :diakses tanggal 'Februari 2!2;#

Kumar9 P# and (lark# 2+# Kumar C (lark (lini1al &edi1ine - th ed9 UK Elsevier Saunders+

Le.s (erebrovas1ular disease 1ited 2- &ar1h 2"V Stroke Publi1ation#$vailable *rom URL htt/www#nbmediastroke#htm

Lumongga9 Fitriani# :2,;# Atherosclerosis# 2 >ovember 2!!#Re/ositor.#usu#a1#idbitstream!2'"+-,72-!74!"+#/d*

&aas9 %# and J#4# Sa*di1h# 27# Is1hemi1 Stroke Patho/h.siolog. andPrin1i/les o* Lo1aliation# Hos$ital )hsician %oard (evie" Manual+ !'P/# !=!-#

&ardjono & C Sidharta P# >eurologi Klinis Dasar# Penerbit Dian Rak.at# Jakarta#2! 27=7!#

&isba1h9 J# Pola Klinis Stroke di Indonesia dalam Stroke9 $s/ek Diagnostik9Pato*isiologi dan manajemen# Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia#Jakarta 7=2# 2,#

&organ9 S#K# 2!# (ognitive Im/airment# Centers &or #isease Control and )revention+ $vailable at htt/www#1d1#govaging/d*1ognitiveTim/airment1oglm/T/oili1.T*inal#/d* :diakses tanggal - >ovember 2!2;

>asreddine MS9 Philli/s >$9 %Wdirian 59 (harbonneau S9 8hitehead 59 (ollin I9(ummings JL9 (hertkow 3# )he &ontreal (ognitive $ssessment9 &o($

http://pustaka.uns.ac.id/include/inc_pdf.php?nid=225http://pustaka.uns.ac.id/include/inc_pdf.php?nid=225https://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/stroke.pdf%20(diakseshttps://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/stroke.pdf%20(diakseshttp://www.depkes.go.id/http://www.nbmediastroke.htm/http://pustaka.uns.ac.id/include/inc_pdf.php?nid=225http://pustaka.uns.ac.id/include/inc_pdf.php?nid=225https://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/stroke.pdf%20(diakseshttps://zulliesikawati.staff.ugm.ac.id/wp-content/uploads/stroke.pdf%20(diakseshttp://www.depkes.go.id/http://www.nbmediastroke.htm/


52/71

52

$ brie* s1reening tool *or mild 1ognitive im/airment# J $m 0eriatr So12+ +'-7+=-77#

>ational Stroke $ssosiation# 2!2 Stroke risk &actor # $vailable at www#stroke#org :diakses tanggal ! 6ktober 2!2;

>ugroho9 8 29 1e$era"atan erontik dan eriatrik 9 40(9 Jakarta#6E&alle.9 2,# Stroke Fa1t Sheet# &ar.land De/artement o* 3ealth and&ental 3.giene (enter# )reventive Health Service Heart #iseaseand Stroke )revention+ Program9 $vailabel at htt/*ha#&ar.land#gov/d*sd/&ar.landTstrokeTFa1tTSheet#/d* :diakses tanggal2 6ktober 2!2

Paolu11i9 S#9 $ntonu11i9 0#9 0rasso9 0#9 %ragoni9 Paola (oiro9 D# D#9Fus1o9 F# R#9 et al# Fun1tional 6ut1ome o* Is1hemi1 and 3emorrhagi1Stroke Patients $*ter In/atient Rehabilitation $ &at1hed (om/arison#Stroke 2''"2-!=2-+#

Pendlebur.9 S# )#9 (uthbertson9 F# (#9 8el1h9 S# J#9 &ehta9 M#9 C Rothwell9 P# Underestimation o* (ognitive Im/airment b. &ini=&ental State4amination 5ersus the &ontreal (ognitive assessment in Patients 8ith)ransient Is1hemi1 $tta1k and Stroke $ Po/ulation=%ased Stud.# Stroke #2! "!!27=!27'#

Pinto9 S#9 C (a/le9 (# :2!;# Stroke3 (isk and $rotective &actors# 0lendale9(ali*ornia (inahl In*ormation S.stems#

Pri1e S$ C 8ilson L Pato*isiologi 9 Konse/ Klinis Proses=Proses Pen.akit jilid!# 40(# Jakarta# 2- +=!#

aisar $# Shah9 &D and $dnan I# ureshi9 &D# 2-# $1ute 3./ertension inIntra1erebral 3emorrhage=Patho/h.siolog. and &anagement# 2ournal o&

American Stroke Association+ // '="2#Reeves &J9 8ehner S9 6rganek >9 %irbe1k 0L9 Ja1obs %S9 Kothari R9 et

al#$11ura1. o* identi*.ing a1ute stroke admissions in a &i1higan strokeregistr.# Prev (hroni1 Dis 2!!:';$-2#

Roding9 J#9 0lader9 4# L#9 &alm9 J#9 4riksson9 C Lindstrom9 %# :27;#Per1eived im/aired /h.si1al and 1ognitive *un1tion a*ter stroke in men and

women between ! and ++ .ears o* age O a national surve.# #isa'ilit and (eha'ilitation9 '! :!';9 !72=!77#

Sanjiv K#S# 2-# Prevalen1e and (orrelates o* (ognitive Im/airment in StrokePatiens in a Rehabilitation Setting# -nternational 2ournal O& Oncolog

)harmac (esearch, ! :2; P/# ',=",#

Sarah9 )#9 Fiona9 (#9 Sarah9 J#5#9 Peter9 !# Underestimation o* (ognitiveIm/airment 5ersus the &ontreal (ognitive $ssesment in Patients with)ransient Is1hemi1 $tta1k and Stroke# 2ourmnal o& American Heart

Association# P/#' 272=27+#

http://www.stroke/http://www.stroke/http://fha/http://fha/http://www.stroke/http://fha/


53/71

53

Sarkamo9 )#9 )ervaniemi9 Laitinen9 S#9 Forsblom9 $#9 Soinila9 S#9 &ikkonen9 et al# &usi1 Listening 4nhan1es (ognitive Re1over. and &ood a*ter &iddle (erebral $rter. Stroke# %rain 2 !'! --=,-#

Sastroasmoro# S#9 So*.an I# 2!!# #asar*dasar Metode )enelitian 1linis+ JakartaSagung Seto#//#' 272=27+#

S1anlon9 5#(#9 C Sanders9 )# :2,;# Essentials o& anatom and $hsiolog+ +th

edition # Philadel/hia Davis (om/an.#

)atemi1hi9 )#K#9 D#8# Desmond9 Q# Stern9 Paik9 Sano9 4# %agiella# 2"#(ognitive Im/airment $*ter Stroke FreXuen1.9 Patterns9 and relationshi/to Fungtional $bilities# 2ournal o& Neurolog and )schiatri, +,:2; P/#22 O 2,#

8ahjoe/ramono9 4ka J# :2+;# Stroke )ata Laksana Fase $kut# Jakarta Universitas Pelita 3ara/an#

8ood=Dau/hinee S9 Kwakkel 0# )he im/a1t o* rehabilitation on stroke out1omeswhat is the eviden1e@ In %arnes &9 Dobkin % and %ogousslavsk. J# :ed#;Re1over. a*ter Stroke# (ambridge9 (ambridge Universit. Press9 2+!-!=#

Qa.asan Stroke Indonesia# 2!2# Stroke di Indonesia tambah besar# $vailable athtt/www#gemari#or#id*ileedisi7"gemari7"''#/d* H .a.asan HstrokeHIndonesiaH strokeH adalah ChlidCgl id C /id b

http://www.gemari.or.id/file/edisi94/gemari9433.pdfhttp://www.gemari.or.id/file/edisi94/gemari9433.pdfhttp://www.gemari.or.id/file/edisi94/gemari9433.pdf


54/71

54

La&4#%a$ '# Lembar In*ormasi Penelitian



FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN

Kam/us Unsoed RSUD &argono Soekarjo Jl# DR 0umberg >o !Purwokerto +'!2' )el/#:2!; -"!+22 Fa# :2!; -'!2

Le&/a% I$o%&a"# Pe$el#t#a$

( Informed Consent =

Sa.a9 &eta &ukhsinina Purnama dari Jurusan Kedokteran Universitas Jenderal

Soedirman Purwokerto# Sa.a ingin mengajak $nda untuk ber/artisi/asi dalam

/enelitian kami .ang berjudul ?Pe%/e1aa$ $0"# !o0$#t# 4a"#e$ 4a">a "t%o!e

he&o%a0#! 1a$ "t%o!e $o$ he&o%a0#! 1e$0a$ "!o%#$0 MoCA 1# 4ol#!l#$#!

"a%a RSUD P%o. D%. Ma%0o$o Soe!a%9o P%


55/71

55

7. D%a"# 4e$el#t#a$3 4%o"e1% 4e$el#t#a$3 1a$ ta$00$09a


56/71

56

La&4#%a$ . Lembar /ersetujuan res/ondenKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDA+AAN


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU

KESEHATANJURUSAN KEDOKTERAN


LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Perbedaan Fungsi Kogniti* Pasien Pas1a Stroke 3emoragik dan Stroke >on

3emoragik Dengan Skoring &o($ di Poliklinik Sara* RSUD Pro*# Dr#

&argono Soekarjo Purwokerto

Pe&/#&/#$0

Pe&/#&/#$0 I : 1%. Mtta2#e$ P%a&1#01o3 S4.S

Pe&/#&/#$0 II : 1%. H#l&a Pa%ata3 S4. KJ.

Sa.a .ang bertanda tangan di bawah ini

>ama

)em/at)anggal Lahir

Umur

$lamat

>o#)el/3/

Setelah sa.a memba1a dan memahami in*ormasi diatas# Dengan ini9 sa.a

men.atakan SETUJU @ TIDAK SETUJU menjadi res/onden /enelitian se1ara

sukarela#

Purwokerto9##### ####### 2!"

Peneliti Res/onden

&eta &ukhsinina Purnama : ;


57/71

57

La&4#%a$ 7. Skor 3amilton



FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN


SK$L$ 3RSD

Petunjuk %erikan tanda silang atau lingkarilah jawaban .ang sesuai dengan

keadaan $nda

'. Kea1aa$ 4e%a"aa$ 1e4%e"#

$/akah anda sering merasa sedih9 lekas murung9 tidak berda.a dan /utusasa@! )idak ada2 Perasaan ini din.atakan bila ditan.a' Perasaan ini din.atakan se1ara verba :lisan; s/ontan" Perasaan ini n.ata tan/a komunikasi verbal9 misaln.a eks/resi

muka :se/erti murung;9 bentuk suara :se/erti sedih; dan 1enderung

menangis+ Din.atakan /erasaan :de/resi; ini baik dalam komunikasi verbal

:lisan mau/un non verbal :tulisan; se1ara s/ontan

. Pe%a"aa$ /e%"alah

$/akah anda merasa selalu bersalah@! )idak ada2 Sa.a sering men.alahkan diri sendiri9 merasa sebagai /en.ebab

/enderitaan orang lain' Ide=ide bersalah atau /erasaan bersalah tentang masa lalu" Saat ini :/erasaan bersalah; sebagai hukuman untuk sa.a+ Sa.a sering mendengar suara=suara kejaran atau tuduhan atau

berhalusinasi /englihatan tentang hal=hal .ang mengan1am sa.a

7. P#!#%a$ /$h 1#%#

$/akah anda /un.a keinginan bunuh diri @! )idak ada2 Sa.a merasa hidu/ ini tidak ada gunan.a' Sa.a mengahara/kan kematian : ingin mati ; atau /ikiran tentang

kematian" Sering timbul ide=ide keinginan bunuh diri dalam diri sa.a atau

langkah=langkah ke arah itu


58/71

58

+ Sa.a /ernah men1oba untuk bunuh diri

*. I$"o&$#a a


59/71

59

merasa lesu9 ragu dan bimbang#

' Sa.a merasa kekurangan waktu untuk melaksanakan aktivitas

sehari=hari atau sa.a merasa kurang /rodukti* lagi

" Sa.a tidak da/at bekerja karena tidak mam/u lagi dan telah

kehilangan minat

8. Kela&/a$a$

$/akah anda merasa lambat dalam ber/ikir dan berbi1ara9 gagal

berkonsentrasi dan aktivitas menurun @

Sa.a merasa normal dalam berbi1ara dan ber*ikir

! Sa.a merasa sedikit lamban dalam berbi1ara dan ber*ikir 2 Sa.a merasa jelas lamban dalam berbi1ara dan ber*ikir

' Sa.a sukar berbi1ara dan ber*ikir

" Sa.a tidak da/at berbi1ara atau ber*ikir

7# Ke0el#"aha$ ata a0#ta"#

$/akah anda merasa gelisah @

)idak

! Sa.a merasa kegelisahan ringan

2 Sa.a merasa gelisah9 sering memainkan tangan9 rambut dan lain

lain#

' Sa.a ingin bergerak terus dan tidak bisa diam

" Sa.a sering meremas tangan9 menggigit kuku9 menarik rambut9

menggigit bibir#

'. Ke>e&a"a$ P"#!#" ( 4e%a"aa$ =

$/akah anda mengalami /erasaan tegang9 mudah tersinggung9 khawatir9ketakutan dan merasa teran1am @

)idak ada

! Sa.a merasa ketegangan sub.ekti* dan mudah tersinggung

2 Sa.a sering mengkhawatirkan hal=hal .ang ke1il

' Sa.a mengalami ke1emasan dan kekhawatiran .ang sulit untuk

dikendalikan dan da/at terlihat lewat eks/resi wajah sa.a

" Perasaan ini sering sa.a utarakan katakan /ada orang lain


60/71

60

meski/un tan/a ditan.a

''. Ke>e&a"a$ So&at#! ( 9a"&a$# =

$/akah anda mengalami mulut kering9 diare9 berdebar=debar9 sakit ke/ala9

sering buang air ke1il9 dan berkeringat @

)idak ada

! 3al gambaran di atas sa.a rasakan teta/i dalam tara* ringan

ringan saja

2 0ambaran di atas 1uku/ n.ata tam/ak dalam diri sa.a

' 0ambaran di atas sangat n.ata dalam diri sa.a : sering dialami ;

hingga mengganggu kegiatan sehari=hari" 0ejala gambaran di atas sangat sering sa.a alami9 meneta/

sehingga sangat mengganggu kegiatan sehari=hari

'. Ge9ala Ga"t%o#$te"t#$al ( !elha$ 4a1a "al%a$ @ $0"# 4e$>e%$aa$ =

$/akah anda mengalami gangguan saluran /en1ernaan misaln.a hilangn.a

na*su makan9 konsti/asi : kesulitan buang air besar ; dan /erut terasa

/enuh @ )idak ada

! >a*su makan sa.a berkurang teta/i da/at makan tan/a dorongan

orang lain dan merasakan /erut terasa /enuh

2 Sa.a merasa sukar makan tan/a dorongan dari orang lain9 butuh

menggunakan obat /en1ahar : urus=urus ; untuk buang air besar

'7. Ge9ala 9a"&a$# &&

)idak ada! $nggota gerak9 /unggung atau ke/ala terasa berat9 sakit /ada

/unggung9 ke/ala dan otot serta kehilangan kekuatan dan

kemam/uan

2 0ejala=gejala .ang disebutkan di atas sangat jelas dan men1olok

'*. Ge9ala 4a1a alat !ela$ 1a$ 0a#%ah "e!"al

$/akah anda merasa adan.a gangguan /ada alat kelamin9 gangguan


61/71

61

menstruasi dan kehilangan gairah seksual @

)idak ada

! $da teta/i ringan saja

2 $da dan berat : misaln.a hilangn.a libido dan gangguan

&enstruasi

'?. H#4o!o$1%#a"#"

$/akah anda merasa takut berlebihan akan kesehatan diri anda @

)idak ada

! Sa.a merasakan hal se/erti itu teta/i sa.a tidak memberitahukan

ke/ada orang lain2 Sa.a sering merasa khawatir terhada/ kesehatan diri sa.a sendiri

' Sa.a sering mengeluh mengenai kesehatan diri sendiri dan

membutuhkan /ertolongan dari orang lain

" Sa.a teta/ merasa bahwa dalam tubuh sa.a ada /en.akit

meski/un setelah di/eriksa tidak ditemukn gangguan /en.akit

dalam tubuh sa.a

'). Keh#la$0a$ /e%at /a1a$

%ila han.a riwa.atn.a

)idak ada kehilangan berat badan

! Kemungkinan berat badan sa.a berkurang berhubungan dengan

/en.akit .ang sa.a derita sekarang

2 %erat badan sa.a jelas terlihat berkurang

' %erat badan sa.a mengalami /enurunan .ang sangat men1olok

'6. T#l#!a$ 1#%# ( 4a$1a$0a$ te%ha1a4 1#%# "e$1#%# =

$/akah anda mengetaui bahwa anda sedang de/resi : sedih9 /utus asa9

tidak berda.a dan tidak berguna ; @

Sa.a mengetahui jika sa.a sedang de/resi dan sakit

! Sa.a mengetahui sa.a sakit teta/i mengangga/ keadaan ini


62/71

62

disebabkan karena /engaruh 1ua1a iklim9 makanan9 bekerja

berlebihan9 virus9 /erlu istirahat dan lain=lain

2 Sa.a sama sekali tidak merasa de/resi walau/un menurut orang

lain sa.a de/resi



FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU

KESEHATAN

JURUSAN KEDOKTERAN


La&4#%a$ *# Kuisioner &o($


63/71

63

Pe&e%#!"aa$ S!%#$#$0 Montreal Cognitive Assesment ,e%"# I$1o$e"#a

(MoCA-I$a=

Ke&a&4a$ Me$0e$al Ra$0 Da$ Be$t! @ Mela!"a$a!a$ T0a"

'. Me$el"%# Je9a! Se>a%a Be%0a$t#a$ ( Alternating Trail Making =I$"t%!"# :

%uatlah garis .ang menghubungkan sebuah angka dan sebuah huru* dengan urutan meningkat# &ulailah di sini :tunjuk angka !V; dan tariklahsebuah garis dari angka ! ke huru* $9 kemudian menuju angka 2 danselanjutn.a akhiri di sini :tunjuk huru* 4V;

Pe$#la#a$

%erikan nilai ! bila sub.ek menggambar dengan sem/urna mengikuti /ola berikut ini !=$=2=%='=(="=D=+=49 tan/a ada garis .ang salah# Setia/

kesalahan .ang tidak segera di/erbaiki sendiri oleh sub.ek diberi nilai #

. Ke&a&4a$ #"o!o$"t%!"#o$al (!/"=

I$"t%!"#

?1ontoh gambar berikut sete/at mungkin /ada tem/at .ang disediakan di bawah iniA


64/71

64

N#la# '

Pe$#la#a$ :

%erilah nilai ! untuk gambar .ang benar

• 0ambar harus tiga dimensi• Semua garis tergambar • )idak terda/at garis tambahan• 0aris O garis tersebut relative sejajar dan /anjangn.a sesuai :bentuk

/risma segi em/at da/at diterima; >ilai tidak diberikan untuk masing O masing elemen jika kriteriadiatas tidak di/enuhi#

7. Ke&a&4a$ #"o!o$"t%!"#o$al (9a& 1#$1#$0=

I$"t%!"# :

0ambarlah sebuah jam dinding9 lengka/i dengan angka O angka dan buatwaktun.a menjadi /ukul !! lewat ! menitA%entuk jam : ; angka : ; jarum jam : ;N#la# 7

Pe$#la#a$ :

%erikan nilai ! untuk masing O masing dari tiga 1riteria berikut • %entuk :nilai !; bentuk jam harus beru/a lingkaran dengan han.a

sedikit distrosi :mis ketidaksem/urnaan dalam menutu/ lingkaran;• $ngka :nilai !; semua angka .ang terlihat dalam jam harus lengka/

tan/a tambahan angka9 angka harus diletakan dalam urutan .ang te/at

dan dalam kuadran .ang sesuai dengan bentuk jam9 angka O angkaromawi da/at diterima9 angka da/at diletakn di luar lingkaran• Jarum jam :nilai !; harus terda/at dua jam .ang se1ara bersamaan

menunjukan waktu .ang dimaksud# Jarum .ang menunjukan jam harusse1ara jelas lebih /endek dari jarum .ang menunjukan menit9 jarum jamharus ber/usat di dalam lingkaran dengan /ertemuan kedua jarum

berada dekat dengan /usat lingkaran

>ilai tidak diberikan untuk masing O masing elemen jika kriteria di atastidak di/enuhi

PENAMAAN*. Pe$a&aa$

I$"t%!"# :

?katakana ke/ada sa.a nama dari binatang ini :dimulai dari kiri;A


65/71

65

N#la# 7

Pe$#la#a$ :

&asing O masing ! nilai diberikan untuk jawaban berikut :!; gajah9 :2; badak9 :'; unta


66/71

66

DA+A INGAT

?. Da;a #$0at

I$"t%!"# :

?ini adalah /emeriksaan da.a ingat# Sa.a akan memba1akan sederet kata

.ang harus anda ingat sekarang dan nanti# Dengarkan baik O baik9 setelahsa.a seleai katakana ke/ada sa.a seban.ak kata .ang da/at anda ingat9tidak masalah disebutkan tidak berurutanA:kemudian /emeriksa memba1akan + kata dengan ke1e/atan satu katasetia/ detik;#

)andai dengan tanda 1entang :Y; di tem/at .ang disediakan9 untuk tia/kata .ang da/at diingat se1ara benar oleh subjek /ada /emeriksaan

/ertama# Ketika subjek menunjukan bahwa ia selesai :telah mengngatsemua kata; atau sudah tidak da/at lagi mengngat kata lainn.a9 ba1akansederet kata kedua kalin.a disertai instruksi berikut ?sa.a akan memba1akan sederet kata .ang sama untuk kedua kalin.a#

(obalah untuk mengingat dan katakana ke/ada sa.a seban.ak mungkinkata .ang da/at anda ingat9 termasuk kata O kata .ang sudah disebutkandi kesem/atan /ertamaA# Di akhir /emeriksaan kedua9 jelaskan ke/adasub.ek bahwa dia akan diminta lagi untuk mengingat kembali kata O katatersebut dengan mengatakan ?sa.a akan meminta anda untuk mengingatkembali kata O kata tersebut /ada akhir /emeriksaanA#8$J$3 O SU)4R$ O &$SJID O $>00R4K O &4R$3

Penilaian )idak ada nilai .ang diberikan untuk /emeriksaan /ertama dan kedua


67/71

67

PERHATIAN

). Pe%hat#a$

Re$ta$0 a$0!a &a9 (forard digit s!an)

I$"t%!"# :

?sa.a akan mengu1a/kan bebera/a angka9 dan setelah sa.a selesai9ulangi a/a .ang sa.a u1a/kan te/at sebagiamana sa.a mengu1a/kann.aA:%a1akan kelima angka dengan ke1e/atan satu angka setia/ detik; - ' 8 ? *

N#la# '

Pe$#la#a$ :

%erikan nilai ! untuk tia urutan angka .ang diulangi se1ara benar Re$ta$0 a$0!a &$1% ("a#kard $igit S!an)

I$"t%!"# :

sekarang sa.a akan mengu1a/kan beber/a angka lagi9 akan teta/i jikasa.a sudah selesai9 anda harus mengulangi lagi a/a .ang sa.a u1a/kan

dalam urutan terbalikA:ba1akan ketiga urutan dengan ke1e/atan satu angka setia/ detik;6 *

N#la#

Pe$#la#a$ :

%erikan nilai ! untuk tia/ urutan angka .ang diulangi se1ara benar# :>#%# jawaban .ang benar untuk /emeriksaan angka mundur adalah 2 O " O ,;

Ke


68/71

68

nilai ' jika sub.ek da/at memberikan em/at atau lima jawaban .ang benar3itung setia/ jawaban /engurangan , .ang benar dimulai dari !#Setia/ /engurangan dinilai se1ara inde/enden9 maksudn.a jika sub.ek

menjawab dengan jawaban .ang salah akan teta/i melanjutkan /engurangan , .ang benar dari angka tersebut9 diberikan nilai untuk tia/hasil /engurangan .ang benar# Sebagai 1ontoh9 seorang sub.ek menjawab ?72 O + O , O ,! O -"A .ang mana angka 72 adalah jawaban

benar# Dalam hal ini han.a ada satu kesalahan dan nilai .ang da/atdiberikan /ada bagian ini adalah '#

KEMAMPUAN BERBAHASA

6. Pe$0la$0a$ !al#&at

I$"t%!"# :

?sa.a akan memba1akan ke/ada anda sebuah kalimat9 setelah itu ulangike/ada sa.a te/at se/erti a/a .ang sa.a ba1akan jedaV


69/71

69

dari kedua benda tersebut jika sub.ek tidak memberikan jawaban .angsesuai :buah;9 katakan9 ?Qa9 keduan.a adalah buah ? # janganmemberikan /erintah atau /enjelasan tambahan#Setelah latian9 katakana ?Sekarang9 :beritahu; katakana ke/ada sa.a a/a

kesamaan kereta a/i dan se/edaA Setelah menda/at jawaban9 lakukan /emeriksaan .ang kedua9 dengan mengatakan ?sekarang9 :beritahu;katakan ke/ada sa.a kesamaan sebuah /enggaris dan jam tanganA #

jangan memberikan /erintah atau /enjelasan# >ilai 2Pe$#la#a$ :

3an.a dua /asangan terakhir .ang dinilai# %erikan nilai ! untuk tia/ /asangan kata .ang dijawab se1ara benar# Jawaban O jawaban berikut inidiangga/ benar kereta a/i O se/eda alat trans/ortasi9 sarana

be/ergiaan9 kita da/at melakukan /erjalanan dengan keduan.a#Penggaris O jam tangan alat ukur digunakan untuk mengukur#

Jawaban O jawaban berikut ini diangga/ tidak te/at Kereta a/i O se/eda keduan.a mem/un.ai roda#Penggaris O jam tangan keduan.a mem/un.ai angka O angka#

MEMORI TERTUNDA

'. Me&o%# te%t$1a

I$"t%!"# :

?Sa.a memba1akan bebera/a kata ke/ada anda sebelumn.a9 dan sa.atelah meminta anda mengingatkann.a# %eritahukan ke/ada sa.aseban.ak mungkin kata O kata tersebut .ang bisa anda ingatA # beri tanda1entang :Y; di tem/at .ang telah disediakan untuk kata .ang da/atdiingat se1ara s/ontan tan/a /etunjuk#WAJAH SUTERA MASJID ANGGREK MERAH

>ilai +Pe$#la#a$ :

%erikan nilai ! untuk setia/ kata .ang da/at diingat se1ara s/ontan tan/a /etunjuk a/a/un#P#l#ha$ :

Sebagai lanjutan dari tes memori tertunda /etunjuk ke/ada sub.ek dengan /etunjuk kategori semantik .ang diberikan di bawah ini untuk tia/ kata .ang belum da/at diingat# %eri tanda :Y; /ada tem/at .angdisediakan jika sub.ek

Da/at mengingat kata tersebut dengan bantuan /etunjuk kategori atau /ilihan ganda# In*ormasikan kata O kata .ang belum diingat

Lembar Pengesahan Meta

Documents

Transcript of Lembar Pengesahan Meta