BAB III LAPORAN STUDI KASUS - poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1060/6/BAB...

20

BAB III

LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama Tn.H, nomor rekam medik 238646, umur 31 tahun, sudah menikah,

pekerjaan wiraswasta, agama Islam, pendidikan terakhir SMA, alamat Gapura

Kotabumi, masuk rumah sakit Selasa 14 Mei 2019, dengan diagnosa medis

dispepsia.

2. Sumber Informasi

Nama Ny.N umur 28 tahun, hubungan dengan klien adalah istri, pendidikan

terakhir SMA, pekerjaan ibu rumah tangga, alamat Gapura Kotabumi.

3. Riwayat kesehatan masuk RS

Klien masuk rumah sakit karena mengeluh nyeri dibagian perut dan ulu hati, mual

dan merasa ingin muntah, sudah sejak 1 hari yang lalu.

4. Riwayat kesehatan saat pengkajian

Keluhan utama, Klien mengatakan nyeri dibagian perut dan ulu hati sejak 1 hari

yang lalu, nyeri seperti ditusuk tusuk, skala nyeri 8, tidak nafsu makan, lidah

terasa pahit, klien tampak meringis menahan nyeri, klien tampak gelisah, kalien

tidak bisa melakukan aktifitas seperti biasanya, turgor kulit tidak elastis, kulit

teraba hangat, CRT < 3 detik.

5. Riwayat kesehatan lalu

Klien tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat kecelakaan, tidak ada riwayat

penyakit berat dan tidak ada riwayat operasi.

21

6. Riwayat kesehatan keluarga

Gambar 3.1

Genogram Keluarga Tn. H

Ket.

= Laki Laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal Serumah

= Garis Pernikahan

= Garis Keturunan

7. Pola kebiasaan sehari hari

a. Pola nutrisi dan cairan

Sebelum sakit, asupan makan klien oral, frekuensi makan 3 kali sehari, nafsu

makan baik, tidak ada diit, makanan tambahan buah buahan. Tidak ada alergi

makanan, perubahan BB bertambah menjadi 55 kg. Asupan cairan klien oral, jenis

air putih, frekuensi kurang lebih 8 gelas per hari.

X

31

22

Saat sakit, asupan klien melalui oral dan parenteral, frekuensi makan 3 kali sehari,

nafsu makan berkurang, klien makan 1-4 sendok, makanan tambahan roti,

perubahan BB turun menjadi 50 kg. Asupan cairan klien oral dan parenteral, jenis

air putih dan cairan RL 20tpm.

b. Pola Eliminasi

BAK sebelum sakit, frekuensi BAK 6-8 kali per hari, waktu pagi siang sore dan

malam. Jumlah kurang lebih 1500 cc, warna khas urine, bau khas urine, tidak ada

keluhan. BAB sebelum sakit, frekuensi BAB 1-2 kali sehari, waktu pagi siang dan

malam. Warna khas feses, bau khas feses, konsistensi padat lunak, tidak ada

keluhan dan tidak menggunakan obat pencahar.

BAK saat sakit, frekuensi BAK 1-3 kali per hari, waktu pagi siang sore dan

malam. Jumlah kurang lebih 800 cc, warna khas urine, bau khas urine, tidak ada

keluhan. BAB saat sakit, frekuensi BAB 1 kali sehari, waktu pagi siang dan

malam. Warna khas feses, bau khas feses, konsistensi padat lunak, tidak ada

keluhan dan tidak menggunakan obat pencahar. IWL 35,6 cc x jam.

c. Pola personal hygiene

Sebelum sakit, mandi 2 kali sehari, oral hygiene 2 kali sehari, cuci rambut 2 kali

per hari. Saat sakit, mandi 2 kali sehari, oral hygiene 2 kali sehari, cuci rambut 1

kali per hari.

d. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit, lama tidur klien kurang lebih 7-8 jam, waktu siang dan malam

hari, kebiasaan sebelum tidur tidak ada, kesulitan dalam hal tidur tidak ada. Saat

sakit, lama tidur klien kurang lebih 4-6 jam, waktu siang dan malam hari,

kebiasaan sebelum tidur tidak ada, kesulitan dalam hal tidur sering mudah

terbangun karna nyeri dan merasa tidak puas setelah bangun.

e. Pola aktifitas dan latihan

Sebelum sakit, kegiatan dalam pekerjaan adalah wirausaha, waktu bekerja siang

hari, tidak ada keluhan dalam beraktifitas, dan tidak ada keterbatasan gerak. Saat

23

sakit, kegiatan dalam pekerjaan tidak ada, waktu bekerja tidak ada, mengeluh

nyeri ulu hati sehingga mengganggu dalam beraktifitas, ada keterbatasan gerak

karna nyeri.

f. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, tindakan keluarga adalah membawa

ke RS, tidak ada kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan seperti merokok dan

minuman keras, klien tidak ketergantungan obat.

8. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Umum

Kesadaran klien composmentis, tekanan darah 110/80 mmHg, nadi 85x/menit,

pernafasan 24x/menit, suhu 37.5⁰C, tinggi badan klien 165 cm, berat badan klien

50 kg, Indeks Massa Tubuh 18,3.

b. Sistem Penglihatan

Posisi mata simetris, pergerakan bola mata normal, konjungtiva ananemis, sklera

ikterik, pupil isokor, tidak ada tanda radang, tidak memakai alat bantu, tidak ada

keluhan lain.

c. Sistem Pendengaran

Posisi telinga simetris, tidak ada tanda radang, tidak ada cairan dari telinga, fungsi

pendengaran baik, tidak memakai alat bantu, tidak ada keluhan lain.

d. Sistem wicara: Klien tidak ada kesulitan dalam berbicara.

e. Sistem pernafasan

Jalan nafas normal tidak ada hambatan, tidak ada keluhan, frekuensi 24x/menit,

tidak ada suara nafas tambahan, tidak batuk, tidak menggunakan otot bantu nafas,

tidak menggunakan alat bantu nafas.

24

f. Sistem kardiovaskuler

Nadi 85x/menit, irama teratur, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, bunyi

jantung normal, tidak ada kelainan bunyi jantung, tidak ada keluhan.

g. Sistem neurologi: GCS (E4 V5 M6), kekuatan otot normal.

h. Sistem pencernaan

Keadaan mulut bersih, tidak kesulitan menelan, rasa ingin muntah tapi tidak bisa

muntah, nyeri daerah perut dibagian ulu hati, nyeri seperti ditusuk tusuk,

penyebaran nya sampai ke perut bagian bawah, skala nyeri 8 (0-10).

i. Sistem imunologi: Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

j. Sistem endokrin

Nafas tidak bau keton, tidak ada luka, tidak tremor, tidak ada pembesaran kelenjar

tyroid.

k. Sistem urogenital

Tidak ada distensi kandung kemih, tidak menggunakan kateter.

l. Sistem integumen

Rambut bersih, kuku bersih, kulit bersih, tidak ada tanda tanda radang pada kulit,

tidak ada tanda tanda pendarahan.

m. Sistem muskuloskeletal

Tidak ada sakit pada tulang atau sendi, tidak ada tanda fraktur, tidak ada

kontraktur, tonus otot kuat.

25

Tabel 3.1

Jadwal pengobatan Tn.H di Ruang Penyakit Dalam

RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

15 Mei 2019 16 Mei 2019 17 Mei 2019 1 2 3

1. Terapi IVFD : Ringer

laktat 20 tetes/menit,

makro

2. Terapi injeksi

Ranitidine 2x2ml

Ondancentron 3x2ml

Ceftriaxone 3x1ml

3. Terapi oral

Paracetamol 3x500mg

Sucralfat 3x500mg

1. Terapi IVFD : Ringer

laktat 20 tetes/menit,

makro

2. Terapi injeksi

Ranitidine 2x2ml

Ondancentron 3x2ml

Ceftriaxone 3x1ml

3. Terapi oral

Paracetamol 3x 500mg

Sucralfat 3x 500mg

1. Terapi IVFD : Ringer laktat

20 tetes/menit, makro

2. Terapi injeksi

Ranitidine 2x2ml

Ondancentron 3x2ml

Ceftriaxone 3x1ml

3. Terapi oral

Paracetamol 3x500mg

Sucralfat 3x500mg

9. Hasil Laboratorium

Tabel 3.2

Hasil pemeriksaan laboratorium Tn.H di Ruang Penyakit Dalam


Tanggal 14 Mei 2019

No Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Normal 1 Hematology

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Trombosit

4.23x10^3/ߤl

4.97x10^6 /ߤl

13.69 g/dL

214x10^3/ߤl

lߤ/4.00-10.00

lߤ/ 4.00-5.50

12.0-16.0 g/dL

lߤ/150-450

2 Kimia Darah

Gula Darah Sewaktu

150 mg/dl

70-180 mg/dl

26

10. Data Fokus

Tabel 3.3

Data senjang pada Tn. H di Ruang Penyakit Dalam


Data subjektif Data Objektif

1 2 1. Klien mengatakan nyeri dibagian perut

dan ulu hati

2. Klien mengatakan nyeri seperti

ditususk tusuk

3. Klien mengatakan skala nyeri 8

4. Klien mengatakan mual

5. Klien mengatakan ingin muntah

6. Klien mengatakan tidak nafsu makan

7. Klien mengatakan cepat kenyang

setelah makan

8. Klien mengatakan nyeri abdomen

9. Klien mengatakan nafsu makan

menurun

10. Klien mengatakan makan 1-4 sendok

1. Klien tampak merimgis

2. Klien tampak bersikap menghindari

nyeri

3. Klien tampak gelisah

4. Kesadaran klien compos metis

5. Klien tampak pucat


7. Berat badan menurun dari 55 kg ke 50

kg

8. IMT 18,3

9. TTV

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 85x/menit

Pernafasan : 24x/menit

Suhu : 37.5⁰C

10. Hasil laboratorium

Leukosit 4.23x10^3/ߤl

Eritrosit 4.97x10^6/ߤl

Hemoglobin 13.69 g/dL

Trombosit 214x10^3/ߤl

GDS 150 mg/dl

27

11. Analisa Data

Tabel 3.4

Analisa Datapada Tn.H di Ruang Penyakit Dalam


No Data Penyebab Masalah 1 2 3 4

1. Data subjektif:

1. Klien mengatakan mengeluh nyeri

dibagian perut dan ulu hati

2. Klien mengatakan nyeri seperti

ditususk tusuk

3. Klien mengatakan skala nyeri 8

Data Objektif:

1. Klien tampak merimgis


Agen pencedera

fisiologis

Nyeri Akut

2. Data subjektif:

1. Klien mengatakan mual

2. Klien mengatakan ingin muntah

3. Klien mengatakan tidak nafsu

makan

Data Objekti:



Iritasi lambung

Nausea

3. Data Subjektif:

1. Klien mengatakan nyeri abdomen

2. Klien menghabiskan makan 1-4

sendok

Data objektif:

1. Berat badan menurun dari 55 kg ke

50 kg

2. IMT 18,3

Kurangnya asupan

makanan

Defisit Nutrisi

28

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis d.d klien mengatakan mengeluh

nyeri dibagian perut dan ulu hati, klien mengatakan nyeri seperti ditususk

tusuk, klien mengatakan skala nyeri 8.

2. Nausea b.d Iritasi lambung d.d Klien mengatakan mual, klien mengatakan

ingin muntah, klien tampak pucat, klien tampak gelisah.

3. Defisit nutrisi b.d kurangnya asupan makanan d.d Klien mengatakan cepat

kenyang setelah makan, klien mengatakan nyeri abdomen, berat badan

menurun.

29

B. Rencana Keperawatan

Tabel 3.5

Rencana Keperawatan Terhadap Tn. H Dengan Diagnosa Medis Dispepsia

di Ruang Penyakit Dalam RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

Tanggal (13-17 Mei 2019)

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi 1 2 3 4 1 Nyeri Akut b.d Agen

pencedera fisiologis

Tingkat Nyeri (L.08066)

1. Keluhan nyeri (5)

2. Meringis (5)

3. Sikap protektif (5)

4. Gelisah (5)

5. Frekuensi nadi (5)

Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi :

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri

Terapeutik :

1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri

2. Fasilitasi istirahat dan tidur

30

1 2 3 4 Edukasi :

1. Jelaskan strategi meredakan nyeri

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu

Pemberian Analgesik (I.08243)

Observasi :

1. Identifikasi riwayat alergi obat

2. Monitor efektifitas analgesik

Terapeutik :

1. Dokumentasikan respon terhadap analgesik

Edukasi :

1. Jelaskan efek terapi dan efek samping obat

Kolaborasi :

1. Kolaborasi pemberian dosis dan analgesik, sesuai indikasi

31

1 2 3 4 2 Nausea b.d Iritasi

Lambung

Tingkat Nausea (L.08065)

1. Perasaan ingin muntah (5)

2. Perasaan asam dimulut (5)

3. Nafsu makan (5)

Manajemen Mual (I.03117)

Observasi :

1. Identifikasi pengalaman mual

2. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup

3. Monitor mual

Edukasi :

4. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup

5. Anjurkan memnbersihkan mulut

Kolaborasi :

6. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

32

1 2 3 4

3 Defisit Nutrisi b.d

Ketidakmampuan

mencerna makanan dan

mengabsorbsi nutrien

Status Nutrisi (L.03030)

1. Porsi makanan yang dimakan (5)

2. Perasaan cepat kenyang (5)

3. Berat badan (5)

4. Indeks massa tubuh (5)

Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi :

1. Identifikasi alergi makanan

2. Monitor asupan makanan

3. Monitor berat badan

Edukasi :

4. Anjurkan duduk saat makan

Kolaborasi :

5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah

kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan, jika perlu

33

C. Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.6

Catatan perkembangan terhadap Tn. H dengan diagnosa medis Dispepsia

di Ruang Penyakit Dalam RSD. Mayjend. HM. Ryacudu Kotabumi Lampung Utara

No.Dx Implementasi Evaluasi 1 2 3 1. Tanggal/Jam

14 Mei 2019 / Pukul 06.00 WIB


1. Mengdentifikasi lokasi, frekuensi, kualitas nyeri

Lokasi : Perut

Frekuensi : Hilang timbul

Kualitas : Seperti ditusuk tusuk

2. Mengidentifikasi skala nyeri :

Skala nyeri 8 (0-10)

3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal

Meringis, memegang perut yang nyeri

4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan

memperingan nyeri :

F. yang memperberat : Saat banyak bergerak

Tanggal / Jam

14 Mei 2019 / Pukul 09.00 WIB


2. Meringis (5)


4. Gelisah (5)


S:

1. Pasien mengatakan masih terasa nyeri :

a. Mengeluh nyeri dibagian perut dan ulu hati

b. Nyeri seperti ditususk tusuk

34

1 2 3 F. yang memperingan : Saat klien mengbrol bercanda

bersama keluarga

5. Kolaborasi pemberian analgesik

Ranitidine 2x2ml, Ceftriaxone 3x1ml

6. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri :

T. non farmakologi = tarik nafas dalam


1. Mengidentifikasi riwayat alergi obat

Pasien tidak ada alergi obat

2. Mendokumentasikan respon terhadap analgesik

Respon : Nyeri berkurang

3. Menjelaskan efek terapi dan efek samping obat

Efek samping : dapat menyebabkan kantuk

Efek terapi : mengurangi nyeri

O:

1. Klien tampak merimgis :

a. Skala nyeri 8

2. Klien masih gelisah

3. Frekuensi Nadi 85x/menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi



Megi Adi Saputra

35

1 2 3 2. Tanggal/Jam

14 Mei 2019 / Pukul 08.00 WIB


1. Mengidentifikasi pengalaman mual

Pengalaman mual : Pasien mual sejak 2 hari yang lalu

2. Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup

Dampak mual : nafsu makan pasien menurun

3. Memonitor mual

Frekuensi : mual hilang timbul

4. Memonitor asupan nutrisi

Asupan : pasien makan 1-4 sendok

5. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup

6. Memberikan terapi

Terapi Ondancentron 3x2ml

Tanggal/Jam

14 Mei 2019 / Pukul 09.30 WIB



3. Nafsu makan (5)

S:

1. Pasein masih mengatakan rasa ingin muntah

2. Pasien mengatakan asam dimulut

3. Pasien mengatakan tidak nafsu makan

Pasien makan 1-4 sendok

O:



A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi


Manajemen Muntah (I.03118)

Megi Adi Saputra

36

1 2 3 3. Tanggal / Jam

14 Mei 2019 / Pukul 12.00 WIB


1. Mengidentifikasi alergi

Pasien tidak ada alergi makanan

2. Memonitor asupan makanan

Pasien makan 1-4 sendok makan

3. Memonitor berat badan

Berat badan pasien 50 kg

Tanggal / Jam

14 Mei 2019 / Pukul 13.00 WIB



3. Berat badan (5)


S:

1. Pasien mengatakan makan 1-4 sendok

Pasien mengatakan nafsu makan berkurang

2. Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan

O :

1. Berat badan pasien 50 kg

2. IMT 18,3




Promosi Berat Badan (I.03136)

Megi Adi Saputra

37


15 Mei 2019 / Pukul 12.00 WIB



Lokasi : Perut








memperingan nyeri :


F. yang memperingan : Saat klien mengbrol bercanda

bersama keluarga



8. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri :


Tanggal / Jam

15 Mei 2019 / Puku 13.00 WIB


2. Meringis (5)


4. Gelisah (5)


S:

1. Pasien mengatakan masih terasa nyeri :

a. Mengeluh nyeri dibagian perut dan ulu hati

b. Nyeri seperti ditususk tusuk

O:

4. Klien tampak merimgis :

b. Skala nyeri 5

5. Pasien sudah tampak sedikit tenang


A : Masalah belum teratasi


38

1 2 3 Pemberian Analgesik (I.08243)




Respon : Nyeri berkurang






Megi Adi Saputra 2. Tanggal/Jam

15 Mei 2019 / Pukul 18.00 WIB






3. Memonitor mual

Frekuensi : mual hilang timbul

Tanggal/Jam

15 Mei 2019 / Pukul 19.00 WIB



3. Nafsu makan (5)

S:

1. Pasein mengatakan rasa ingin muntah berkurang

2. Pasien mengatakan asam dimulut berkurang

39

1 2 3 4. Memonitor asupan nutrisi

Asupan : pasien makan setengah porsi

5. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup



3. Pasien mengatakan nafsu makan bertambah

Pasien makan setengah porsi

O:




P: Lanjutkan intervensi


Manajemen Muntah (I.03118)

Megi Adi Saputra

3. Tanggal / Jam

15 Mei 2019 / Pukul 19.00 WIB





Pasien makan 1-4 sendok makan



Tanggal / Jam

15 Mei 2019 / Pukul 20.00 WIB



3. Berat badan (5)


S:

3. Pasien mengatakan makan 1-4 sendok makan

40

1 2 3 Pasien mengatakan nafsu makan berkurang

4. Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan

O :


4. IMT 18,3




Promosi Berat Badan (I.03136)

Megi Adi Saputra

41


16 Mei 2019 / Pukul 06.00 WIB



Lokasi : Perut








memperingan nyeri :


F. yang memperingan : Saat klien mengbrol, bercanda

bersama keluarga



10. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri :


Tanggal / Jam

16 Mei 2019 / Pukul 08.00 WIB


2. Meringis (5)


4. Gelisah (5)


S:

2. Pasien mengatakan sudah tidak terasa nyeri

O:

1. Klien tampak lebih tenang :

a. Skala nyeri 2


A : Masalah sudah teratasi

P : Hentikan Intervensi

Megi Adi Saputra

42

1 2 3 Pemberian Analgesik (I.08243)




Respon : Nyeri hilang




2. Tanggal/Jam

16 Mei 2019 / Pukul 12.00 WIB






3. Memonitor mual

Frekuensi : mual hilang

4. Memonitor asupan nutrisi

Asupan : pasien makan 1 porsi



Tanggal/Jam

16 Mei 2019 / Pukul 13.00 WIB



3. Nafsu makan (5)

S:

1. Pasein mengatakan rasa ingin muntah sudah hilang

2. Pasien mengatakan asam dimulut sudah hilang

3. Pasien mengatakan nafsu makan bertambah

4. Pasien makan 1 porsi

43

1 2 3 O:

1. Klien tampak segar

2. Klien tampak lebih tenang


P : Hentikan intervensi

Megi Adi Saputra

3. Tanggal / Jam

16 Mei 2019 / Pukul 19.00 WIB





Pasien makan 1 porsi



Tanggal / Jam

16 Mei 2019 / Pukul 20.00 WIB



3. Berat badan (5)


S:

5. Pasien mengatakan makan 1 porsi makan

44

1 2 3 6. Pasien mengatakan kenyang setelah makan

O :


6. IMT 19,1


P : Hentikan Intervensi

Megi Adi Saputra

BAB III LAPORAN STUDI KASUS - poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1060/6/BAB...

Documents

Transcript of BAB III LAPORAN STUDI KASUS - poltekkes-tjk.ac.idrepository.poltekkes-tjk.ac.id/1060/6/BAB...