37

LAMPIRAN

38

Lampiran 1. Dokumen Persentase Pengelolaan Vaksin

1. Persentasi Permintaan dan Pengiriman vaksin di Instalasi Farmasi Dinas

Kesehatan Kabupaten Pesawaran

Nilai: 5 x 100% = 100%

5

2. Persentasi Penerimaan vaksin di Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan

Kabupaten Pesawaran

Nilai: 5 x 100% = 100%

5

3. Persentasi Penyimpanan vaksin di Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan

Kabupaten Pesawaran

Nilai: 4 x 100% = 57,1 %

7

4. Persentasi Pendistribusian vaksin di Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan

Kabupaten Pesawaran

Nilai: 3 x 100% = 100%

3

39

Lampiran 2. Dokumen Kartu Stok

Kartu stok Campak Kartu stok Hepatitis B

Kartu stok IPV Kartu stok Pentabio

40

Kartu stok Polio Kartu stok DT

Kartu stok BCG Kartu stok TD

41

Lampiran 3. Dokumen Surat Bukti Barang Keluar (SBBK)

42

Lampiran 4. Dokumen Vaccine Arrival Report

43

Lampiran 5. Gambar Cool pack

Lampiran 6. Gambar Generator

Lampiran 7. Gambar Freezer

44

Lampiran 8. Gambar kondisi VVM Lampiran 9. Kondisi VVM

VVM kondisi B VVM kondisi A

Lampiran 10. Gambar Lemari Es Buka Depan

45

Lampiran 11. Gambar vaksin Polio dan VAR

Lampiran 12. Gambar Lemari Es Buka atas

46

Lampiran 13. Surat Izin dari Dinas Kesehatan

47

Lampiran 14. Surat Izin Penelitian Badan Kesatuan Bangsa Dan Politik

48

Lampiran 15. Surat Izin Penelitian

49

Lampiran 16. Lembar Pengambilan Data

LEMBAR OBSERVASI (CHEKLIST) PENGELOLAAN VAKSIN DI

INSTALASI FARMASI DINAS KESEHATAN

KABUPATENPESAWARAN

No.

Persyaratan

Sesuai Tidak Hasil

1. Permintaan dan pengiriman vaksin tingkat

Kab/Kota

a. Apakah Permintaan dinas kesehatan kab/kota

mempertimbangkan stok maksimum dan daya

tamping tempat penyimpanan.

1

Sesuai

b. Apakah pada pengiriman menggunakan cold box

disertai alat penahan suhu berupa cold pack.

1

Sesuai

c. Apakah Pengiriman harus disertai dokumen

berupa VAR (Vaccine Arrival Report) yang

mencantumkan seluruh vaksin

1

Sesuai

d. Apakah pengiriman disertai SBBK (Surat Bukti Barang Keluar)

1

Sesuai

e. Apakah Pengepakan sensitive beku sudah

dilengkapi dengan indikator pembekuan.

1

Sesuai

Jumlah 5

2. Penerimaan vaksin pada Tingkat Kab/Kota meliputi

a. Apakah dalam Penerimaan vaksin Jumlah dan

jenis vaksin yang diterima telah sesuai dengan

yang tercantum SP (SuratPesanan) vaksin

1

Sesuai

b. Apakah VVM saat diterima pada kondisi A (segi

empat lebih terang darilingkaran)atauB

(segiempat berubah gelap terang dari lingkaran)

1

Sesuai

c. Apakah memeriksa dan mencatat kondisi VVM

pada vial vaksin pada formulir VAR

1

Sesuai

d. Apakah Mencatat jumlah, no batch, tanggal

kadaluarsa vaksin kedalam buku stok vaksin.

1

Sesuai

e. Penerimaan vaksin di kab/kota dilakukan oleh

pengelola obat, diketahui kepala dinas kesehatan

kab/kota yang ditunjuk.

1

Sesuai

Jumlah 5

3. Penyimpanan Vaksin pada Tingkat Kab/Kota

meliputi

a. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki

Cold room

0

Tidak

b. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki

Freezer

1

Sesuai

50

No.

Persyaratan

Sesuai Tidak Hasil

c. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki

Lemari es

1

Sesuai

d. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki

Cold box

0

Tidak

e. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki

Cold pack

1

Sesuai

f. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki

Vaccine carrier

0

Tidak

g. Apakah ditempat penyimpanan vaksin memiliki

Generator

1

Sesuai

Jumlah 4

4. Pendistribusian vaksin pada Tingkat Kab/Kota

meliputi

a. Apakah VVM pada kondisi B dikeluarkan

terlebih dahulu

1

Sesuai

b. Apakah Vaksin kadaluarsa yang mendekati

expire/ hamper habis dikeluarkan lebih dulu

(FEFO)

1

Sesuai

c. Apakah Vaksin yang masuk lebih dulu

dikeluarkan lebih awal (FIFO)

1

Sesuai

Jumlah 3

51

52

53

54