Bab IIILaporan KasusA. IDENTITASNama: Tn.A.MUmur: 28 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat: Buan Dusun IIIAgama: Kristen ProtestanPekerjaan : PetaniNo. CM: 34. 95.93MRS: 27 Desember 2012

B. PRIMER SURVEIA:ClearB:22 x /menit + O2 4-6 L/mC:86 x/menit, reguler, isi cukup, akral hangatD:AlertE:Didapatkan deformitas pada tungkai kanan atas

C. SEKUNDER SURVEIANAMNESIS

Riwayat Penyakit SekarangLuka dan nyeri pada tungkai kanan atas akibat kecelakaan lalu lintas dialami penderita sejak 2 jam SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai motor, tiba-tiba dari arah berlawananan ada mobil yang mengambil jalan penderita sehingga terjadi tabrakan. Penderita kehilangan keseimbangan dan jatuh dengan tubuh bagian kanan terlebih dahulu. Penderita tidak menggunakan helm ketika kejadian. Kejadian selanjutnya tidak diketahui. Riwayat pingsan diketahui, mual tidak ada, muntah satu kali berisi makanan dan cairan. riwayat meminum alkohol disangkal. riwayat menggunakan obat-obatan disangkal. Penderita di bawa ke RSUP datukbinangkang kotamobagu dan dirujuk ke RSUP Prof. Kandou.

A :tidak ada riwayat alergiM : IVFD RL P :tidak ada riwayat penyakit sebelumnyaL : 2 jam SMRS E :jalan berbatu dan berpasir.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma tidak ada Riwayat operasi tidak ada Riwayat alergi tidak ada

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah petani. Biaya pengobatan ditanggung oleh JAMKESMAS.Kesan : sosial ekonomi cukupPEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum: Pasien tampak lemahKesadaran: Compos mentisTanda Vital: T:130/80mmHg N: 86 x/menitRR: 22x/menitSuhu: 36,5oC (Axilla)Status Generalis :Kepala: Tidak ada kelainanLeher: Tidak ada kelainanThorax: Tidak ada kelainanAbdomen: Tidak ada kelainan

Ekstrimitassuperior inferior Oedema-/--/-Sianosis-/- -/- Akral dingin-/- -/- Gerak+/+Sulit dinilai/+Kekuatan5/5Sulit dinilai/5TonusN/NN/N

Status LokalisRegio FemorisDextra Look : Luka terbuka ukuran 8 cm, bone expose, perdarahan aktif (-), pemendekan (+), bengkak (+), deformitas (+) . Feel : nyeri spontan (+), nyeri tekan setempat (+), nyeri sirkuler (+), nyeri pada penarikan sumbu tulang (+), akral teraba hangat. Movement : Nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), ROM (Range of movement) sulit dinilai

Status distalis : Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri=kanan Cappilary refill time < 2 Sensibilitas kiri=kanan

Gambar 3.1 Pemeriksaan Rontgen Regio Femur Dextra AP Lateral (Tgl 25 -12-2012)

Kesan :Fraktur os femur dekstra 1/3 distal (bone lose)ResumePasien laki-laki umur 28 tahun MRS dengan keluhan utama nyeri di tungkai kanan atas akibat KLL 2 jam SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai sepeda motor, tiba-tiba dari arah berlawanan ada mobil yang menabrak penderita. Penderita kehilangan keseimbangan dan jatuh dengan bagian tubuh sebelah kanan terlebih dahulu ke aspal. Pasien sempat pingsan (+), muntah (+). Status lokalis regio femoris dextra luka terbuka ukuran 8 cm , bone expose, bengkak, pemendekan (+), deformitas (+) ,nyeri spontan (+), nyeri tekan (+), nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), ROM terbatas karena nyeri. Dari hasil foto rontgen region femur dekstra AP lateral kesan : fraktur os femur dekstra 1/3 distal + bone lost.

D. DIAGNOSIS Fraktur femur dekstra terbuka grade IIIa + bone lost

E. SIKAP O2 4-6 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Ceftriaxone vial 2 x 1 iv Ranitidine amp 2 x 1 iv Ketorolac 3 x 1 iv ATS profilaksis X-photo pelvis AP/Lateral X-photo Femur AP/Lateral X- photo cervical AP/ Lateral X-Photo Thorax AP/ Lateral Periksa laboratorium darah lengkap Imobilisasi dengan spalk Pro debridemen + GA

F. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium tanggal 25 Desember 2012Darah rutin

HasilSatuanNilai normal

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

9.100

4,36

12,7

35,2

196

/mm3

106/ uL

g/ dL

%

103/ ul

4.000-12.000

4.25-5.40

12.8 16.8

35 47

150 450

G. LAPORAN OPERASI DEBRIDEMEN Laporan : 1. Penderita tidur terlentang dengan GA2. Dilakukan antiseptik lapangan operasi3. Aff Hecting situasi, lalu dilakukan debridement dengan menggunakan NaCl 0,9 % + H2O2 + betadine 3 liter. Pada regio femur dekstra 1/3 distal terdapat luka robek ukuran 8x1 cm, bone expose (+), tepi tidak rata, perdarahan aktif (-) dengan kontaminasi ringan. 4. Dilakukan pencucuian ulang dengan NaCl 0,9 %5. Luka operasi dijahit lalu ditutup dengan gaas sterile6. Operasi selesaiInstruksi Post OP :1. Infus RL : D5% = 2:1 = 14 tetes2. Ceftriaksone vial 2 x 1 iv.3. Metronidazole inj 3 x 500 iv4. Ketorolac amp 3x1 iv5. Ranitidn amp 2 x 1 iv

H. FOLLOW UP27/12/12 S : nyeri pada luka OP (+) O : T: 110/70 mmHg N: 86x/m R : 22x/m S: 36,8C Extremitas inferior : Regio femur Dextra Look : Luka terawat Pus (-) perdarahan aktif (-) Feel : NT (+) Move : terpasang back slabStatus distalis : A. Dorsalis pedis dbn kiri=kanan, CRT