BAB IIIPEMBAHASAN

ISPA adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas penyakit menular di dunia. Hampir empat juta orang meninggal akibat ISPA setiap tahun, 98%-nya disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan akut. Tingkat mortalitas sangat tinggi pada bayi, anak-anak, dan orang lanjut usia, terutama di negara-negara dengan pendapatan per kapita rendah dan menengah. Begitu pula, ISPA merupakan salah satu penyebab utama konsultasi atau rawat inap di fasilitas pelayanan kesehatan terutama pada bagian perawatan anak. Bakteri adalah penyebab utama infeksi saluran pernapasan bawah, dan Streptococcus pneumoniae di banyak negara merupakan penyebab paling umum pneumonia yang didapat dari luar rumah sakit yang disebabkan oleh bakteri. Namun demikian, patogen yang paling sering menyebabkan ISPA adalah virus, atau infeksi gabungan virus bakteri. Sementara itu, ancaman ISPA akibat organisme baru yang dapat menimbulkan epidemi atau pandemi memerlukan tindakan pencegahan dan kesiapan khusus.7Terjadinya ISPA bervariasi menurut beberapa faktor yaitu berkaitan dengan: kondisi lingkungan (misalnya, polutan udara, kepadatan anggota keluarga), kelembaban, kebersihan, musim, temperatur); ketersediaan dan efektivitas pelayanan kesehatan dan langkah pencegahan infeksi untuk mencegah penyebaran (misalnya, vaksin, akses terhadap fasilitas pelayanan kesehatan, kapasitas ruang isolasi); faktor pejamu, seperti usia, kebiasaan merokok, kemampuan pejamu menularkan infeksi, status kekebalan, status gizi, infeksi sebelumnya atau infeksi serentak yang disebabkan oleh patogen lain, kondisi kesehatan umum; dan; karakteristik patogen, seperti cara penularan, daya tular, faktor virulensi (misalnya, gen penyandi toksin), dan jumlah atau dosis mikroba (ukuran inokulum).7Kondisi sanitasi perumahan yang tidak memenuhi syarat kesehatan dapat menjadi penyebab penyakit ISPA. Pencemaran lingkungan seperti asap yang berasal dari sarana transportasi dan polusi udara dalam rumah merupakan ancaman kesehatan terutama ISPA. Perubahan iklim terutama suhu, kelembaban dan curah hujan merupakan beban ganda dalam pemberantasan penyakit ISPA, oleh karena itu upaya untuk tercapainya tujuan pemberantasan penyakit ISPA ialah dengan memperhatikan atau menanggulangi faktor risiko lingkungan.8Selain itu faktor lain yang mempengaruhi kejadian ISPA adalah pemberian ASI eksklusif kurang, imunisasi yang tidak lengkap, pendidikan orang tua rendah, status ekonomi rendah, keadaan rumah tidak memenuhi syarat kesehatan, dan kepadatan tempat tinggal.9 Sedangkan menurut ahli kesehatan Blum derajat kesehatan masyarakat dipengaruhi oleh 4 faktor yaitu: lingkungan, perilaku, pelayanan kesehatan, dan keturunan Sampai saat ini diketahui bahwa diantara 10 penyakit terbanyak secara umum dan 5 penyakit terbanyak di poli MTBS Puskesmas Rawat Inap Cempaka adalah ISPA.Puskesmas Rawat Inap Cempaka terletak di kecamatan Cempaka, kota Banjarbaru, Propinsi Kalimantan Selatan, tepatnya di Jalan Gubernur Mistar Cokrokusumo Kompleks Perkantoran, Kelurahan Sungai Tiung, lebih kurang 7 km dari ibukota Banjarbaru. Puskesmas Rawat Inap Cempaka secara administrasi terbagi dalam 4 (empat) kelurahan yaitu Kelurahan Cempaka, Kelurahan Sei Tiung, Kelurahan Bangkal dan Kelurahan Palam, Jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Cempaka menurut angka sensus penduduk maupun registrasi penduduk tahun 2012 sebesar 29.987 jiwa dengan 9.493 kepala keluarga.Jumlah bayi dan anak berusia sampai 5 tahun menurut distribusi umur penduduk di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Cempaka diketahui sebesar 3.688 anak atau sekitar 14,5%. Besarnya jumlah bayi dan balita ini dapat meningkatkan angka kejadian ISPA. Bayi dan balita sistem kekebalan tubuh belum sempurna, sehingga daya tahan tubuhnya rendah, menyebabkan rentan dan mudah terserang penyakit infeksi. Selain itu anak usia lebih 2 tahun sampai 5 tahun sudah banyak terpapar oleh lingkungan luar dan kontak dengan penderita ISPA lainnya, sehingga memudahkan anak untuk menderita ISPA.Tingkat pendidikan penduduk di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Cempaka sebagian besar penduduk merupakan lulusan SD yaitu sebanyak 9.063 jiwa dari total penduduk 29.987 jiwa Dari data ini bisa kita perkirakan tingkat pemahaman dan pengetahuan penduduk masih tergolong menengah ke bawah, khususnya mengenai masalah kesehatan dapat dikatakan masih rendah, tidak terkecuali pengetahuan tentang ISPA. Orang tua dengan pendidikan rendah kurang memahami tentang penyakit ISPA, baik penyebab, penularan maupun pencegahannya sehingga gejala dini infeksi tidak segera diketahui.Hal ini sesuai dengan penelitian Kartasasmita (1994) yang mendapatkan hasil bahwa pendidikan orang tua memegang peranan dalam pencegahan dan pengobatan ISPA.7Mata pencarian penduduk di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Cempaka sebagian besar adalah petani dan berkebun yaitu sebanyak 3.814 orang atau sekitar 39,98%. Hal ini menggambarkan tingkat sosial ekonomi penduduk masih tergolong menengah ke bawah. Penghasilan keluarga yang rendah menyebabkan pemenuhan akan kebutuhan gizi anak dan perumahan yang memenuhi syarat bagi kesehatan belum dapat terpenuhi, dimana gizi sangat di butuhkan tubuh untuk membentuk kekebalantubuh di sampig untuk pertmbuhan, sehingga daya tubuh anak rentan dan mudah untuk terkena infeksi. Sesuai dengan penelitian Kartasasmita (1994) yang mendapatkan hasil bahwa kejadian ISPA lebih banyak ditemukan pada keluarga dengan keadaanekonomi rendah.7Keadaan tanah di wilayah kecamatan Cempaka sebagian besar terdiri dari tanah yang berbatu-batu dan berpasir yang mengandung bahan galian tambang, seperti intan, emas, batubara, koral, kerikil, pasir, dan lain-lain. Sehingga di daerah ini dijumpai kegiatan penambangan atau pendulangan intan. Penambangan dan pendulangan intan menyebabkan tingkat polusi udara yang buruk. Debu dari pasir dan batubara dapat meningkatkan kejadian ISPA. Menurut Rencana Kerja Jangka Menengah Nasional (RKJMN) tahun 2009 Tujuan jangka menengah program P2-ISPA adalah menurunkan angka kesakitan dan kematian bayi dan balita karena Pneumonia sekurang-kurangnya 1/3 untuk mencapao tujuan penurunan dua per tiga pada tahun 2015 (Millenium Development Goals). Berdasarkan hasil penemuan penderita program P2-ISPA Puskesmas Rawat Inap Cempaka (Table 1.16) ISPA merupakan salah satu dari penyakit menular berbasis lingkungan terbanyak menempati urutan ketiga. Jumlah penderita ISPA di poli umum pada periode Januari-Desember 2013 mencapai 2.487 orang, sedangkan ISPA pada bayi (< 1 tahun), balita (1-5 tahun) dan berusia > 5 tahun pada periode Januari-Desember 2014 mencapai 7.302 orang ISPA. Angka kesakitan tersebut terdiri atas batuk bukan pneumonia sebanyak 7.155 orang, pneumonia 136 orang, dan pneumonia berat 11 orang.10 Kematian akibat pneumonia tidak ada dilaporkan dan tidak ada penderita yang dirujuk ke Rumah Sakit karena pneumonia berat pada periode Januari-Desember 2014. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi puskesmas sebagai pelayanan kuratif sudah cukup baik. Berdasarkan tabel 1.19 dan 1.20 staf medis dan paramedis yang terlatih untuk program P2 ISPA di Puskesmas Rawat Inap Cempaka tahun 2014 untuk MTBS yaitu dokter 1 orang dan perawat 1 orang. Sementara tenaga baru yang dilatih untuk MTBS/tatalaksana kasus ISPA periode Januari-Desember 2014 tidak ada. Hal ini menunjukkan jumlah staf medis dan paramedis yang terlatih untuk program P2 ISPA masih kurang, mengingat ISPA adalah kasus terbanyak urutan ketiga pada wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Cempaka. Dan dari data logistik (Tabel 1.21) program P2-ISPA di Puskesmas Rawat Inap Cempaka tahun 2014 cukup memadai. Baik dari segi alat kesehatan maupun alat bantu atau panduan penyuluhan mengenai ISPA. Klinik sanitasi merupakan suatu wahana untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat melalui upaya terintegrasi antara kesehatan lingkungan pemberantasan penyakit dengan bimbingan, penyuluhan, dan bantuan teknis dari petugas Puskesmas. Klinik Sanitasi bukan sebagai unit pelayanan yang berdiri sendiri, tetapi sebagai bagian intergral dari kegiatan Puskesmas, bekerjasama dengan program yang lain dari sektor terkait di wilayah kerja Puskesmas.Berdasarkan data kegiatan kunjungan klinik sanitasi Puskesmas Rawat Inap Cempaka periode Januari-Desember 2014 (table 1.23) jumlah pasien yang dirujuk dari poli sebanyak 297 orang, sedangkan jumlah rujuan untuk pasien ISPA berjumlah 213 orang atau sekitar 71,7%. Walaupun angka kunjungan klinik sanitasi mayoritas adalah pasien ISPA, Hal ini masih rendah jika dibandingkan dengan total jumlah pasien penyakit ISPA pada balita yang berkujung ke Puskesmas Rawat Inap Cempaka yaitu sebanyak 7.155 orang sampai periode Desember 2014. Hal ini menunjukkan masih kurang optimalnya kerjasama lintas program dalam Puskesmas Rawat Inap Cempaka, dimana klinik Sanitasi merupakan bagian intergral dari kegiatan Puskesmas, bekerjasama dengan program puskesmas yang lain. Yang terjadi di Puskesmas Rawat Inap Cempaka adalah pasien penderita ISPA setelah berobat di balai pengobatan, tidak seluruhnya diarahkan untuk mengunjungi dan berkonsultasi ke klinik sanitasi.Rumah sehat merupakan bangunan tempat tinggal yang memenuhi syarat kesehatan yaitu rumah yang memiliki jamban yang sehat, sarana air bersih, tempat pembuangan sampah, sarana pembuangan air limbah, ventilasi yang baik, kepadatan hunian rumah yang sesuai dan lantai rumah yang tidak terbuat dari tanah. Dapat dikatakan bahwa rumah sehat adalah bangunan tempat berlindung dan beristirahat yang menumbuhkan kehidupan sehat secara fisik, mental dan sosial, sehingga seluruh anggota keluarga dapat memperoleh derajat kesehatan yang optimal.11 Rumah yang sehat menurut Winslow dan APHA harus memenuhi beberapa persyaratan antara lain :11a. Memenuhi kebutuhan fisiologis : 1) Pencahayaan yang cukup, baik cahaya alam maupun buatan; 2) Perhawaan (ventilasi) yang cukup untuk proses pergantian udara dalam ruangan; 3) Tidak terganggu oleh suara-suara yang berasal dari dalam maupun dari luar rumah; 4) Cukup tempat bermain bagi anak-anak dan untuk belajar.b. Memenuhi Kebutuhan phychologis: 1) Tiap anggota keluarga terjamin ketenangannya dan kebebasannya (privacy); 2) Memenuhi ruang tempat berkumpul keluarga; 3) Lingkungan yang sesuai, homogen, tidak terdapat perbedaan tingkat yang drastis di lingkungannya; 4) Jumlah kamar tidur dan pengaturannya disesuaikan dengan umur dan jenis kelaminnya; 5) Mempunyai WC dan kamar mandi; 6) Mempunyai halaman yang dapat ditanami pohon; 7) Hewan atau ternak peliharaan kandangnya terpisah dari rumah.c. Pencegahan Penularan Penyakit: 1) Tersedia air minum yang cukup dan memenuhi syarat kesehatan; 2) Tidak memberi kesempatan nyamuk, lalat, tikus dan binatang lain bersarang di dalam dan di sekitar rumah; 3) Pembuangan kotoran/tinja dan air limbah memenuhi syarat kesehatan; 4) Pembuangan sampah pada tempatnya; 5) Luas kamar tidur minimal 8.5 m2 perorang dan tinggi langit-langit 2.75 m; 6) Tempat masak, menyimpan makanan hendaknya bebas dari pencemaran atau gangguan binatang serangga atau debu.d. Pencegahan terjadinya Kecelakaan: 1) Cukup ventilasi untuk mengeluarkan gas atau racun dari dalam ruangan dan menggantinya dengan udara segar; 2) Cukup cahaya dalam ruangan agar tidak terjadi kecelakaan; 3) Jarak antara ujung atap dengan ujung atap tetangga minimal 3 m; 4) Rumah dijauhkan dari pohon besar yang rapuh atau mudah runtuh; 5) Jarak rumah dengan jalan harus mengikuti peraturan garis rooi; 6) Lantai rumah yang selalu basah (kamar mandi, kamar cuci) jangan sampai licin atau lumutan; 7) Didepan pintu utama harus diberi lantai tambahan minimal 60 cm; 8) Bangunan yang dekat api atau instalasi listrik harus terbuat dari bahan tahan api; 9) Bahan-bahan beracun disimpan rapi, jangan sampai terjangkau anakanak; 10) Rumah jauh dari lokasi industri yang mencemari lingkungan; 11) Bebas banjir, angin ribut dan gangguan lainnya.

Pemeriksaan Rumah merupakan salah satu kegiatan dari Upaya kesehatan lingkungan di Puskesmas Rawat Inap Cempaka. Rumah yang tidak sehat erat berkaitannya dengan peningkatan kejadian Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Selama tahun 2014 telah dilakukan 4 kali pemeriksaan yaitu bulan Januari-Maret, April-Juni, Juli-September, dan Oktober-Desember. Berdasarkan hasil kegiatan pemeriksaan didapatkan jumlah rumah keseluruhan adalah 5518 buah, dan yang memenuhi sebagai rumah sehat pada pemeriksaan terakhir (bulan Oktober-Desember 2014) adalah 4787 atau sekitar 86,7%. Sedangkan untuk rumah yang tidak memenuhi syarat jika dilihat per kelurahan yaitu di Cempaka dari 2.415 rumah didapatkan 309 rumah tidak memenuhi syarat, Sungai Tiung 216 dari 1.657, Bangkal 114 dari 683, dan Palam 92 dari 649 rumah. Masih terdapatnya rumah yang tidak memenuhi syarat untuk rumah sehat ini merupakan salah satu faktor risiko untuk terjadinya ISPA.Jika ada pasien datang ke puskesmas yang menderita penyakit berbasis lingkungan dengan latar belakang buruknya kebersihan diri, keluarga dan lingkungan, maka pasien tersebut seharusnya dirujuk ke klinik sanitasi setelah diobati. Petugas klinik sanitasi akan memberikan konseling mengenai penyakit berbasis lingkungan dan sanitasi lingkungan. Jika dirasa perlu, petugas akan melakukan kunjungan ke rumah pasien tersebut untuk menelaah penyebab utama penyakit dan masalah sanitasi pasien tersebut dan memberi solusi untuk menyelesaikannya. Dengan kegiatan konseling, kunjungan ke rumah pasien dan klien, dan lokakarya mini yang dilakukan, klinik sanitasi diharapkan mampu menurunkan angka penyakit berbasis lingkungan dan mengatasi masalah kesehatan lingkungan yang ada. Seharusnya terbina hubungan lintas program yang baik sehingga seluruh pasien ISPA berkunjung atau dirujuk ke klinik sanitasi.12Berdasarkan data kunjungan ke klinik sanitasi di Puskesmas Cempaka bagi penderita ISPA dilakukan penjaringan mengenai keadaan rumah salah satunya adalah faktor risiko yang dapat menyebabkan ISPA yaitu asap rumah tangga. Dari 213 kunjungan didapatkan 79 rumah atau sekitar 37% masih menggunakan kayu bakar sebagai jenis bahan bakar untuk memasak, diantaranya 31 rumah (14,5%) memiliki cerobong asap dan 48 rumah (22,5%) tidak memiliki cerobong asap. Sedangkan sebagian besar menggunakan gas yaitu 98 rumah atau sebesar 46%, dan minyak tanah 35 rumah atau sebesar 16,4%. Penggunaan kayu bakar. Menyebabkan pencemaran udara di rumah. Partikel debu yang dihasilkan tersebut mengandung unsur-unsur kimia seperti timbal, besi, mangan, arsen, cadmium, yang bila terhirup atau masuk langsung ke saluran pernafasan dapat menempel di paru-paru. Ditambah lagi jika penghawaan rumah tidak baik dan tidak ada saluran pembuangan asap dapur, maka asap akan memenuhi seluruh ruangan. Oleh karena itu sebaiknya digunakan bahan bakar yang tidak menimbulkan pencemaran udara misal menggunakan kompor gas atau listrik. 13,14Menurut Penelitian Nurhidayati pada tahun 2009 terdapat hubungan yang bermakna antara jenis bahan bakar masak dengan kejadian penyakit ISPA pada balita. Didapatkan balita yang tinggal di rumah dengan bahan bakar masak tidak memenuhi syarat memiliki risiko terkena penyakit ISPA 4,781 kali lebih besar dibanding dengan balita yang tinggal di rumah dengan bahan bakar masak memenuhi syarat. Selain itu juga didapatkan balita yang tinggal di rumah yang tidak ada saluran pembuangan asap dapur memiliki risiko terkena penyakit ISPA 9,462 kali lebih besar dibanding dengan balita yang tinggal di rumah yang ada saluran pembuangan asap dapur. Keberadaan saluran pembuangan asap dapur sangat penting ketika menggunakan bahan bakar masak terutama kayu dan kompor minyak saluran pembuangan asap dapur diperlukan untuk penyaluran asap keluar ruangan. Sebaiknya diletakan tepat diantara tungku atau dekat dengan tungku agar asap dapur dapat langsung keluar rumah dan tidak terhirup oleh penghuni rumah terutama bayi dan balita.15 Berdasarkan tabel 1.24 data kegiatan penyuluhan kelompok tentang ISPA dan Kesling Puskesmas Rawat Inap Cempaka periode Januari-Desember 2014. Penyuluhan untuk program ISPA dilakukan sebanyak 10 kali. Sebagian besar metode yang dilakukan dengan cara ceramah dan dilakukan di posyandu ataupun aula di kelurahan warga. Hal ini secara kuantitas masih kurang dan secara kualitas belum optimal.Dengan demikian untuk menurunkan angka kejadian ISPA pada bayi dan balita di wilayah kerja Puskesmas Rawat Inap Cempaka, kesehatan lingkungan memegang peranan penting. Peran Kesehatan Lingkungan dapat ditingkatkan melalui penyuluhan. Penyuluhan kesehatan adalah gabungan berbagai kegiatan dan kesempatan yang berlandaskan prinsipprinsip belajar untuk mencapai suatu keadaan, dimana individu, kelompok atau masyarakat secara keseluruhan ingin hidup sehat, tahu bagaimana caranya dan melakukan apa yang bisa dilakukan, secara perorangan ataupun secara kelompok dan meminta pertolongan bila perlu. Selain itu dapat dilakukan perlombaan rumah sehat yang tujuannya memotivasi masyarakat agar hidup sehat di lingkungan yang sehat tanpa merasa terbebani. Gerakan nyata dari puskesmas juga diperlukan seperti pembagian masker gratis secara berkala dan usaha-usaha lain yang tidak sekedar mendorong masyarakat namun memberi contoh dan dukungan kepada masyarakat.Sejalan dengan teori perilaku kesehatan menurut Green et al pada tahun 1980 menyatakan bahwa perilaku manusia dipengaruhi oleh dua faktor pokok, yaitu faktor perilaku (behaviour causes) dan faktor diluar perilaku (non behaviour causes). Selanjutnya perilaku itu sendiri ditentukan atau terbentuk dari 3 faktor yaitu:161. Faktor yang mempermudah (predisposing factors), yang mencakup pengetahuan, sikap, kepercayaan, norma sosial, dan unsur-unsur lain yang terdapat dalam diri individu dan masyarakat.2. Faktor pendukung (enabling factor) antara lain tersedianya fasilitas-fasilitas atau sarana-sarana pelayanan kesehatan dan kemudahan untuk mencapainya.3. Faktor pendorong (reinforcement factor) yaitu faktor yang memperkuat perubahan perilaku seseorang yang dikarenakan adanya sikap dan perilaku orang lain seperti orang tua, petugas kesehatan, dan peraturan-peraturan.Untuk terselenggaranya berbagai upaya kesehatan tersebut perlu ditunjang oleh manajemen puskesmas yang baik. Manajemen puskesmas adalah rangkaian kegiatan yang bekerja secara sistematik untuk menghasilkan luaran puskesmas yang efektif dan efisien. Dimana kegiata-kegiatan yang dipikirkan dapat menurunkan angka kesakitan ISPA pada balita tersebut harus melalui 3 fungsi manajemen puskesmas yaitu perencanaan, pelaksanaan, pengendalian, serta pengawasan dan pertanggung jawaban yang dilakukan secara terkalit dan berkesinambungan.1757