BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Rongga Mulut dan Orofaring2.1.1 Rongga MulutRongga mulut dan orofaring merupakan bagian lain dari kepala dan leher, memberikan kontribusi pada kemampuan untuk mengunyah, menelan, bernapas, dan berbicara.1

Gambar 1. Anatomi rongga mulutRongga mulut termasuk bibir, mukosa bukal, gingiva, dua pertiga bagian depan lidah, dasar mulut di bawah lidah, palatum durum, dan trigonum retromolar (daerah kecil di belakang gigi molar3).1 Bibir terutama disusun oleh sebgian besar otor orbikularis oris yang dipersarafi oleh saraf fasialis. Vermilion berawarna merah karena ditutupi oleh lapisan tipis epitel sel skuamosa. Ruangan diantara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris. Muara duktus kelenjar parotis menghadap gigi molar kedua atas.1Gigi ditunjang oleh Krista alveolar mandibula dibagian bawah dan Krista alveolar maksila dibagian atas. 1Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum dibagian depan dan sebagian besar dari otot palatum mole dibagian belakang. Palatum mole dapat berubungan dengan faring bagian nasal dari rongga mulut dan orofaring. Ketidakmampuan palatum mole menutup mengakibatkan kesulitan bicara dan menelan. Dasar mulut diantara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar submandibula. Muara duktus mandibularis terletak didepan tepi frenulum lidah. 1Batas-batas rongga mulut ialah:a. Depan: tepi vermilion bibir atas dan bibir bawahb. Atas : palatum durum dan mollec. Lateral: bukal kanan dan kirid. Bawah: dasar mulut dan lidahe. Belakang: arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula, arkus glossopalatinus kanan kiri, tepi lateral pangkal lidah, papilla sirkumvalata lidah

Ruang lingkup tumor rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini:a. Bibirb. Lidah 2/3 anteriorc. Mukosa bukald. Dasar mulute. Ginggiva atas dan bawahf. Trigonum retromolarg. Palatum durumh. Palatum molle

2.1.2 Orofaring

Gambar 2. Anatomi oropharingOrofaring dimulai dari rongga mulut berakhir. Bagian ini termasuk palatum mole, dinding faring posterior, tonsil, dan pangkal lidah. Bagian depan melalui isthmus faucium berhubungan dengan rongga mulut. 1,2Batas-batas oropharing ialah:a. Dinding anterior: pangkal lidah dan vallecula epiglottisb. Dinding lateral: tonsil palatina, fossa tonsilerc. Dinding superior: uvula dan pallatum molle d. Dinding inferior: epiglottis

Terdiri dari posterior faring, tonsil palatina, fossa tonsilaris, arcus faring, uvula, tonsil lingual, dan pangkal lidah1,2a. Dinding posterior faring, penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot-otot di bagian tersebut.b. Fossa tonsilaris, berisi jaringan ikat jarang dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses.c. Tonsil, adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dan ditunjang kriptus di dalamnya. Ada 3 macam tonsil, yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina, dan tonsil lingual, yang ketiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Epitel yang melapisi tonsil adalah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri, dan sisa makanan.

2.2 Soft Tissue Tumor (Tumor Jaringan Lunak)2.2.1 Definisi 3Jaringan lunak adalah bagian dari tubuh yang terletak antara kulit dan tulang serta organ tubuh bagian dalam. Yang tergolong jaringan lunak adalah yang berasal dari jaringan embrional mesoderm yaitu jaringan ikat, otot,pembuluh darah dan limfe, jaringan lemak, dan selaput saraf.Tumor jaringan lunak atau Soft Tissue Tumor (STT) adalah suatu benjolan atau pembengkakan abnormal yang disebabkan pertumbuhan sel baru.

2.2.2 Etiologi 41. Kondisi genetikAda bukti tertentu pembentukan gen dan mutasi gen adalah faktor predisposisi untuk beberapa tumor jaringan lunak, dalam daftar laporan gen yang abnormal, bahwa gen memiliki peran penting dalam diagnosis.2. RadiasiMekanisme yang patogenik adalah munculnya mutasi gen radiasi-induksi yang mendorong transformasi neoplastik.3. Lingkungan karsinogenSebuah hubungan antara eksposur ke berbagai karsinogen dan setelah itu dilaporkan meningkatnya insiden tumor jaringan lunak.4. InfeksiInfeksi virus Epstein-Barr dalam orang yang kekebalannya lemah juga akan meningkatkan kemungkinan tumor jaringan lunak.5. TraumaHubungan antara trauma dan Soft Tissue Tumors nampaknya kebetulan. Trauma mungkin menarik perhatian medis ke pra-luka yang ada.

2.2.6 Klasifikasi 5Tabel klasifikasi soft tissue tumor berdasarkan jenis jaringan2No.Soft tissue tumorNama

1.Tumor Jaringan LemakLipomaLiposarkoma

2.Tumor dan Lesi Mirip-Tumor pada Jaringan FibrosaFasilitis NodularisFibromatosis Fibromatosis Superfisialis Fibromatosis ProfundaFibrosarkoma

3.Tumor FibriohistiositikHistiositoma FibrosaDermatofibrosarkoma ProtuberansHistiositoma Fibrosa Maligna

4.Tumor Otot RangkaRabdomiomaRabdomiosarkoma

5.Tumor Otot PolosLeiomiomaLeiomiosarkomaTumor otot polos dengan potensi keganasan tidak jelas

6.Tumor VaskularHemangiomaLimfangiomaHemangioendoteliomaHemangioperisitomaAngiosarkoma

7.Tumor Saraf PeriferNeurofibromaSchwannomaTumor ganas selubung saraf perifer

8.Tumor yang Histogenesisnya Tidak JelasTumor Sel GranularSarkoma SinoviumSarkoma bagian lunak alveolusSarkoma Epitelioid

Tabel Klasifikasi Tumor Jaringan Lunak Berdasarkan Pertumbuhan Jinak dan Ganas5Tissue formedBenign soft tissue tumorMalignant soft tissue tumor (histogenesis)

FatLipomaLiposarkoma

Fibrous tissueFibromaFibrosarkoma

Skeletal muscleRabdomiomaRabdomiosarkoma

Smooth muscleLeiomiomaLeiomyosarkoma

SynoviumSynoviomaSarkoma sinovial

Blood vesselHemangioma hemangiopericytomaAngiosarkoma; malignant

LymphaticsLymphangiomaLymphangiosarkoma

NerveNeurofibromaNeurofibrosarkoma

MesotheliumBenign mesotheliomaMalignant mesothelioma

Tissue histiocyteBenign fibrous histiocytomaMalignant fibrous histiocytoma

PluripotentNone recognizedMalignant mesenchymoma

UncertainNone recognized sarkoma; epithelioid sarkomaEwing's sarkoma; alveolar soft parts

Gradasi Histopatologis5Termasuk dalam penilaian gradasi adalah :- Tingkat selularitas- Diferensiasi- Pleomorfi- Nekrosis- Jumlah mitosisAmerican Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan tinggi.Disamping gradasi, diperlukan pula informasi pemeriksaan histopatologi berupa :- Ukuran tumor- Tipe dan sub-tipe- Batas sayatan (margin)- Invasi

2.2.6 Stadium KlinikBerdasarkan UICC dan AJCC 2002:T Primary tumorT0 No evidence of primary tumorT1 Tumor 5 cm in greatest dimensionT2a Superficial tumorT2b Deep tumorN Regional lymph nodesN0No regional lymph node metastasisN1 Regional lymph node metastasisM Distant metastasisM0No distant metastasisM1Distant metastasisG Histopathologic gradeLow gradeHigh gradeStage Grouping (TNM System 6th edition, 2002)Stage IA Low grade T1a N0 M0 Low grade T1b N0 M0Stage IB Low grade T2a N0 M0 Low grade T2b N0 M0Stage IIA High grade T1a N0 M0 High grade T1b N0 M0Stage IIB High grade T2a N0 M0Stage III High grade T2b N0 M0Stage IV Any Any T N1 M0 Any AnyT AnyN M1

2.2.5 Patofisiologi Soft Tisssue TumorPada umumnya tumor-tumor jaringan lunak atauSoft Tissue Tumors(STT) adalah proliferasi jaringan mesenkimal yang terjadi di jaringan nonepitelial ekstraskeletal tubuh. Dapat timbul di tempat di mana saja, meskipun kira-kira 40% terjadi di ekstermitas bawah, terutama daerah paha, 20% di ekstermitas atas, 10% di kepala dan leher, dan 30% di badan.Tumor jaringan lunak tumbuhcentripetally, meskipun beberapa tumor jinak, seperti serabut luka. Setelah tumor mencapai batas anatomis dari tempatnya, maka tumor membesar melewati batas sampai ke struktur neurovascular. Tumor jaringan lunak timbul di lokasi seperti lekukan-lekukan tubuh.Proses alami dari kebanyakan tumor ganas dapat dibagi atas 4 fase yaitu:a. Perubahan ganas pada sel-sel target, disebut sebagai transformasi.b. Pertumbuhan dari sel-sel transformasi.c. Invasi lokal.d. Metastasis jauh.

2.2.6 Diagnosis3,4a. AnamnesisGejala dan tanda tumor jaringan lunak tidak spesifik, tergantung pada lokasi di mana tumor berada, umumnya gejalanya berupa adanya suatu benjolan dibawah kulit yang tidak terasa sakit. Hanya sedikit penderita yang mengeluh sakit, yang biasanya terjadi akibat pendarahan atau nekrosis dalam tumor, dan bisa juga karena adanya penekanan pada saraf-saraf tepi.Tumor jinak jaringan lunak biasanya tumbuh lambat, tidak cepat membesar, bila diraba terasa lunak dan bila tumor digerakan relatif masih mudah digerakan dari jaringan di sekitarnya dan tidak pernah menyebar ke tempat jauh.Umumnya pertumbuhan kanker jaringan lunak relatif cepat membesar, berkembang menjadi benjolan yang keras, dan bila digerakkan agak sukar dan dapat menyebar ke tempat jauh ke paru-paru, liver maupun tulang. Kalau ukuran kanker sudah begitu besar, dapat menyebabkan borok dan perdarahan pada kulit diatasnya.Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh. Keluhan utama pasien SJL daerah ekstremitas tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul setelah terjadi trauma didaerah tersebut. Untuk SJL lokasi di visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang tidak nyeri, hanya sedikit kasus yang disertai nyeri, kadang-kadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal, obstruksi usus atau berupa gangguan neuro vaskular.Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan sekitar. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh.

b. Pemeriksaan Fisik1. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru , hati dan tulang.2. Pemeriksaan status lokalis meliputi :Tumor primer : Lokasi tumor Ukuran tumor Batas tumor, tegas atau tidak Konsistensi dan mobilitas Tanda-tanda infiltrasi, sehingga perlu diperiksa fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda bendungan pembuluh darah, obstruksi usus, dan lain-lain sesuai dengan lokasi lesi. Metastasis regional perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb regional.

c. Pemeriksaan Penunjang1. Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang.2. MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya,3. Angiografi atas indikasi,4. Foto thoraks untuk menilai metastasis paru5. USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis6. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal.7. Biopsi : Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi) Sebaiknya dilakukan core biopsy atau tru cut biopsy dan lebih dianjurka untuk dilakukan biopsi terbuka, yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi incisi. Untuk kasus kasus tertentu bila pemeriksaan Histo PA meragukan, dilakukan pemeriksaan imunohistokimia.Setelah dilakukan pemeriksaan di atas diagnosis klinis onkologi telah dapat ditegakkan, selanjutnya ditentukan stadium klinik tumor soft tissue sesuai tabel di atas.Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih dahulu harus dipastikan apakah kasus tumor soft tissue tersebut kurabel atau tidak, resektabel atau tidak, dan harus dipastikan modalitas apa yang dimiliki (operasi, radiasi, khemoterapi), serta kemungkinan tindakan rehabilitasi.

2.2.7 Penatalaksanaan5Pada dasarnya prinsip penatalaksanaan untuk tumor jinak jaringan lunak adalah eksisi yaitu pengangkatan seluruh jaringan tumor. Tapi penatalaksanaan berbeda pada sarkoma jaringan lunak.Prosedur terapi untuk sarkoma jaringan lunak yaitu dibedakan atas lokasinya, antara lain :a. EkstremitasPengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan the limb-sparring operation dengan atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/kemoterapi). Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan kemoterapi intra arterial atau dengan hyperthermia dan limb perfusion. SJL Pada Ekstremitas yang ResektabelSetelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan secara biopsi incisi/ eksisi, dan setelah ditentukan gradasi SJL serta stadium klinisnya, maka dilakukan tindakan eksisi luas. Untuk SJL yang masih operabel / resektabel, eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan curative wide margin yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi, yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler, degenerasi otot, edema dan jaringan sikatrik. Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah, tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas. Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah, perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan. Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan. Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi, perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi. SJL Pada Ekstremitas yang Tidak Resektabel Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan, yaitu : Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali. Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi.Eksisi yang dapat dilakukan : Eksisi wide margin yaitu 1 cm diluar zona reaktif. Eksisi marginal margin yaitu pada batas pseudo capsul. Eksisi intralesional margin yaitu memotong parenchim tumor atau de bulking, dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau khemoterapi.Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi. SJL Pada Ekstremitas yang ResidifBila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan, perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain. Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi, bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel.

b. Viseral / Retroperitoneal Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan leiomiosarkoma. Bila dari penilaian klinis / penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Sebelum operasi dilakukan persiapan kolon untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi.Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik, maka tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah menginfiltrasi kolon, maka dilakukan reseksi kolon.Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta, vena cava, dan sebagainya, sehingga tindakan yang dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan, berupa khemoterapi dan atau radioterapi. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal, kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau intra lesional.1. Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi dan ukuran tumor Bila gradasi rendah, selanjutnya cukup di follow up Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm, cukup di follow up Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.2. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi.

c. Bagian Tubuh Lain Bila tumor masih resektabel, dilakukan eksisi, umumnya dengan marginal margin, dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan. Bila tumor tidak resektabel, dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin. Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas, maka dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi. Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemo radiasi.

d. Dengan Metastasis JauhBila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi, tetapi bila tidak dapat dieksisi, maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi, yaitu Doxorubicin + Ifosfamide, terutama untuk pasien dengan status performance yang baik.Obat-obat kombinasi yang lain adalah : Doxorubicin + Dacarbazine CyVADIC Doxorubicin + Ifosfamide Mesna + Dacarbazine

2.3 Prognosis 3,4Prognosis dari sarkoma jaringan lunak bergantung pada : Staging dari penyakit Lokasi serta besar dari tumor. Ada atau tidaknya metastase Respon tumor terhadap terapi. Umur serta kondisi kesehatan dari penderita. Toleransi penderita terhadap pengobatan, prosedur terapi. Penemuan pengobatan yang terbaru.

Status Penampilan WHO (1979)0 Baik, dapat bekerja normal1 Cukup, tidak dapat bekerja berat, ringan bisa2 Lemah, tidak dapat bekerja, tetapi dapat berjalan dan merawat diri sendiri 50% dari waktu sadar3 Jelek, tidak dapat berjalan, dapat bangun dan merawat diri sendiri, perlu tiduran >50% waktu sadar4 Jelek sekali, tidak dapat bangun dan merawat diri sendiri, hanya tiduran saja

Status Karnofsky100%: mampu melaksanakan aktivitas normal, tanpa keluhan/ tidak ada kelainan.90%: tidak perlu perawatan khusus, keluhan gejala minimal.80%: tidak perlu perawatan khusus, dengan beberapa keluhan/gejala.70%: tidak mampu bekerja, mampu merawat diri.60%: kadang perlu bantuan tetapi umumnya dapat melakukan untuk keperluan sendiri.50%: perlu bantuan dan umumnya perlu obat-obatan.40%: tidak mampu merawat diri, perlu bantuan dan perawatan khusus.30%: perlu pertimbangan rawat di rumah sakit.20%: sakit berat, perlu perawatan di rumah sakit.10%: mendekati kematian0%: meninggal Rest in Peace and No PainUntuk mencapai angka ketahanan hidup (survival rate) yang tinggi maka diperlukan : Kerja sama yang erat dengan disiplin lain. Diagnosis klinis yang tepat Startegi pengobatan yang tepat, dimana masalah ini tergantung dari Evaluasi patologi anatomic pascaa bedah Evaluasi derajat kegansan Perlu atau tidaknya terapi adjuvant (kemoterapi atau radioterapi)

2.3 Gingivitis2.3.1 Definisi Salah satu kelainan dalam rongga mulut yang prevalensinya paling tinggi adalah penyakit periodontal yang paling sering dijumpai, yaitu gingivitis. Gingivitis atau keradangan gingiva merupakan kelainan jaringan penyangga gigi yang hampir selalu tampak pada segala bentuk kelainan jaringan penyangga gigi yang hampir selalu tampak pada segala bentuk kelainan gingiva.Gingivitis adalah peradangan pada gingiva yang disebabkan bakteri dengan tanda-tanda klinis perubahan warna lebih merah dari normal, gingiva bengkak dan berdarah pada tekanan ringan. Penderita biasanya tidak merasa sakit pada gingiva.Gingivitis bersifat reversible yaitu jaringan gingiva dapat kembali normal apabila dilakukan pembersihan plak dengan sikat gigi secara teratur. Periodontitis menunjukkan peradangan sudah sampai ke jaringan pendukung gigi yang lebih dalam. Penyakit ini bersifat progresif dan irreversible dan biasanya dijumpai antara usia 30-40 tahun. Apabila tidak dirawat dapat menyebabkan kehilangan gigi, ini menunjukkan kegagalan dalam mempertahankan keberadaan gigi di rongga mulut sampai seumur hidup yang merupakan tujuan dari pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut.

2.3.2 Macam-macam Gingivitisa. Gingivitis marginalisGingivitis yang paling sering kronis dan tanpa sakit, tapi episode akut, dan sakit dapat menutupi keadaan kronis tersebut. Keparahannya seringkali dinilai berdasarkan perubahan-perubahan dalam warna, kontur, konsistensi, adanya perdarahan. Gingivitis kronis menunjukkan tepi gingiva membengkak merah dengan interdental menggelembung mempunyai sedikit warna merah ungu. Stippling hilang ketika jaringan-jaringan tepi membesar. Keadaan tersebut mempersulit pasien untuk mengontrolnya, karena perdarahan dan rasa sakit akan timbul oleh tindakan yang paling ringan sekalipun.b. Acute Necrotizing Ulcerative GingivitisANUG ditandai oleh demam, limfadenopati, malaise, gusi merah padam, sakit mulut yang hebat, hipersalivasi, dan bau mulut yang khas. Papilla-papilla interdental terdorong ke luar, berulcerasi dan tertutup dengan pseudomembran yang keabu-abuan.c. Pregnancy GingivitisBiasa terjadi pada trimester dua dan tiga masa kehamilan, meningkat pada bulan kedelapan dan menurun setelah bulan kesembilan. Keadaan ini ditandai dengan gingiva yang membengkak, merah dan mudah berdarah. Keadaan ini sering terjadi pada regio molar, terbanyak pada regio anterior dan interproximal.d. Gingivitis scorbuticTerjadi karena defisiensi vitamin c, oral hygiene jelek, peradangan terjadi menyeluruh dari interdental papill sampai dengan attached gingival, warna merah terang atau merah menyala atau hiperplasi dan mudah berdarah.

2.3.4 Tanda-tanda GingivitisMenurut Be Kien Nio (1987), gingivitis merupakan tahap awal dari penyakit periodontal, gingivitis biasanya disertai dengan tanda-tanda sebagai berikut :1. Gingiva biasanya berwarna merah muda menjadi merah tua sampai ungu karena adanya vasodilatasi pembuluh darah sehingga terjadi suplay darahcberlebihan pada jaringan yang meradang.2. Bila menggosok gigi biasanya pada bulu sikat ada noda darah oleh karena adanya perdarahan pada gingiva di sekitar gigi.3. Terjadinya perubahan bentuk gingiva karena adanya pembengkakan.4. Timbulnya bau nafas yang tidak enak.5. Pada peradangan gingiva yang lebih parah tampak adanya nanah di sekitar gigi dan gingival.

2.3.5 Penyebab GingivitisKelainan yang terjadi dalam rongga mulut disebabkan oleh ketidakseimbangan faktor-faktor yaitu : host, agent, environment, psikoneuroimunologi. Penyebab gingivitis sangat bervariasi, mikroorganisme dan produknya berperan sebagai pencetus awal gingivitis. Gingivitis sering dijumpai karena akumulasi plak supra gingiva dan tepi gingiva, terdapat hubungan bermakna skor plak dan skor gingivitis.Lapisan plak pada gingiva menyebabkan gingivitis atau radang gingiva, umur plak menentukan macam kuman dalam plak, sedangkan macam kuman dalam plak menentukan penyakit yang ditimbulkan oleh plak. Plak tua adalah plak yang umurnya tujuh hari mengandung kuman coccus, filament, spiril dan spirochaeta. Plak tua ini menyebabkan gingivitis.Plak gigi terbukti dapat memicu dan memperparah inflamasi gingiva. Secara histologis, beberapa tahapan gingivitis menjadi karakteristik sebelum lesi berkembang menjadi periodontitis. Secara klinis, gingivitis dapat dikenali.Menurut Sriyono et al, (2005) , faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya gingivitis adalah sebagai berikut :1. Faktor internalFaktor intern yang bertanggung jawab atas terjadinya penyakit gingiva Lapisan karang gigi dan noda atau zat-zat pada gigi Bahan makanan yang terkumpul pada pinggiran gingiva tidak dibersihkan oleh air liur dan tidak dikeluarkan oleh sikat. Gigi berjejal secara abnormal sehingga makanan yang tertinggal tidak teridentifikasi, kadang-kadang terbentuk ruangan dikarenakan pembuangan gigi. Kebiasaan seperti menempatkan peniti, kancing, buah pinang dan kawat dalam mulut. Bahan ini melukai gusi dan menyebabkan infeksi. 2. Faktor externalMakanan yang salah dan malnutrisi. Pada umumnya seseorang yang kurang gizi memiliki kelemahan, gejala yang tidak diharap tersebut dikarenakan faktor sosial ekonomi yang berperan sangat penting.Faktor-faktor yang berperan adalah latar belakang pendidikan, pendapatan dan budaya. Golongan masyarakat berpendapatan rendah tidak biasa melakukan pemeriksaan kesehatan yang bersifat umum. Diet dengan hanya makan sayuran tanpa unsur serat di dalamnya juga biasa menjadi faktor penambah.

2.3.6 Proses Terjadinya GingivitisPlak berakumulasi dalam jumlah sangat besar di regio interdental yang terlindung, inflamasi gingiva cenderung dimulai pada daerah papilla interdental dan menyebar dari daerah ini ke sekitar leher gigi. Pada lesi awal perubahan terlihat pertama kali di sekitar pembuluh darah gingiva yang kecil, di sebelah apikal dari epithelium fungsional khusus yang merupakan perantara hubungan antara gingiva dan gigi yang terletak pada dasar leher gingiva), tidak terlihat adanya tanda-tanda klinis dari perubahan jaringan pada tahap ini. Bila deposit plak masih ada perubahan inflamasi tahap awal akan berlanjut disertai dengan meningkatnya aliran cairan gingiva.Pada tahap ini tanda-tanda klinis dari inflamasi makin jelas terlihat. Papilla interdental menjadi sedikit lebih merah dan bengkak serta mudah berdarah pada sondase, dalam waktu dua sampai seminggu akan terbentuk gingivitis yang lebih parah. Gingiva sekarang berwarna merah, bengkak dan mudah berdarah.

2.3.7 Komplikasi GingivitisMenurut Be Kien Nio (1987), apabila gingivitis tidak segera ditangani maka akan mengakibatkan hal-hal sebagai berikut: sulcus gingiva akan tampak lebih dalam dari keadaan normal, akibat pembengkakan gingival, gingiva mudah berdarah, gingiva berwarna merah, nafas bau busuk, dan gigi goyang.

2.3.8 Pencegahan gingivitisMenurut Depkes RI. (2002), untuk mencegah terjadinya gingivitis, kita harus berusaha agar bakteri dan plak pada permukaan gigi tidak diberi kesempatan untuk bertambah dan harus dihilangkan, sebenarnya setiap orang mampu, tetapi untuk melakukannya secara teratur dan berkesinambungan diperlukan kedisiplinan pribadi masing-masing. Caranya : Menjaga kebersihan mulut, yaitu : sikatlah gigi secara teratur setiap sesudah makan dan sebelum tidur. Mengatur pola makan dan menghindari makan yang merusak gigi, yaitu makanan yang banyak gula.Periksalah gigi secara teratur ke dokter gigi, Puskesmas setiap enam bulan sekali.

2.3.9 Perawatan gingivitisPerawatan gingivitis terdiri dari tiga komponen yang dapat dilakukan bersamaan yaitu: Interaksi kebersihan mulut Menghilangkan plak dan calculus dengan scaling Memperbaiki faktor-faktor retensi plak.Ketiga macam perawatan ini saling berhubungan. Pembersihan plak dan calculus tidak dapat dilakukan sebelum faktor-faktor retensi plak diperbaiki. Membuat mulut bebas plak ternyata tidak memberikan manfaat bila tidak dilakukan upaya untuk mencegah rekurensi deposit plak atau tidak diupayakan untuk memastikan pembersihan segera setelah deposit ulang. Indeks untuk mengukur gingivitis. Gingivitis diukur dengan gingival indeks. Indeks adalah metoda untuk mengukur kondisi dan keparahan suatu penyakit atau keadaan pada individu atau populasi. Indeks digunakan pada praktek di klinik untuk menilai status gingiva pasien dan mengikuti perubahan status gingiva seseorang dari waktu ke waktu, pada penelitian epidemiologis, gingiva indeks digunakan untuk membandingkan prevalensi gingivitis pada kelompok populasi, dan untuk menilai efektivitas suatu pengobatan atau alat. Gingiva indeks pertama kali diusulkan pada tahun 1963 untuk menilai tingkat keparahan dan banyaknya inflamasi gingiva pada seseorang atau pada subjek dikelompok besar populasi. Menurut metoda ini keempat area gingiva pada masing-masing gigi (fasial,mesial, distal dan lingual), dinilai tingkat inflamasinya dan diberi skor dari 0 sampai 4.Penilaiannya adalah: 0 = Gingiva normal, tidak ada keradangan, tidak ada perubahan warna dan tidak ada perdarahan. 1 = Peradangan ringan : terlihat ada sedikit perubahan warna dan sedikit edema, tetapi tidak ada perdarahan saat probing. 2 = Peradangan sedang : warna kemerahan, adanya edema, dan terjadi perdarahan saat probing 3 = Peradangan berat : warna merah terang, atau merah menyala, adanya edema, ulserasi, kecenderungan adanya perdarahan spontan.

23