BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Kasus Osteoarthritis1. Anatomi Fungsional Sendi LututSendi lutut atau articulatio genu merupakan persendian yang menghubungkan permukaan ujung distal os. femur dengan ujung proximal tibia, yaitu antara condylus lateralis dan medialis os. femur dengan facies articularis superior os. tibia. Didepan sendi ini terdapat patella (Syaifudin, 2002).Dilihat dari permukaan sendinya nampak bahwa permukaan sendi dari ujung tulang femur dan ujung proksimal tibia tidak terdapat kesesuaian bentuk. Condylus lateral dan medial femur membentuk seperti katrol sedang bagian tulang tibia datar. Hubungan yang tidak sesuai ini disesuaikan dengan adanya meniskus yang merupakan jaringan fibrokartilago (A.N De Wolf, 1990).Cartilago adalah jaringan elastik yang menyerupai jel yang terletak pada ujung permukaan tulang yang membentuk persendian berguna untuk menahan tekanan dan beban berat badan sewaktu berdiri maupun aktifitas tegak lainnya. Kartilago yang sehat mempunyai 3 komponen utama yaitu (1) khondrosit, yaitu sel-selnya tumbuh pada seluruh bagian kartilago yang berperan agar cartilago tetap bisa mengalami regenerasi dan sehat, (2) kolagen, merupakan matrik protein fibrus yang terbentuk seperti anyaman yang sangat kuat, (3) proteoglikan, merupakan matrik yang tersusun oleh kombinasi protein dan gula berperan untuk menyerap dan mempertahankan cairan. Proteoglikan bersama dengan kolagen berfungsi untuk memelihara agar cartilago tetap bersifat fleksibel dan mampu meredam beban fisik (Hudaya, 2002).Di dalam sendi lutut terdapat ligament cruciatum anterior dan posterior, collateral lateral dan medial. Keempat ligament tersebut berfungsi untuk menjaga stabilitas sendi lutut. Ligament cruciatum anterior membentang dari condylus lateralis femur sampai anterior tibia, berfungsi mencegah terjadinya gerakan tibia kearah anterior terhadap femur, menahan eksternal rotasi tibia dan hiperekstensi. Ligament cruciatum posterior membentang dari condylus medial femur bagian depan ke bagian posterior tibia, berfungsi mencegah terjadinya hiperfleksi. Ligament collateral medial membentang dari condylus medial femur ke condylus medial tibia, berfungsi menahan gerakan valgus dan eksorotasi. Ligament collateral lateral membentang dari condylus lateral femur sampai capitulum tibia dan berfungsi untuk menahan gerakan varus (A.N De Wolf, 1990).Gerakan yang terjadi pada sendi lutut yang utama adalah fleksi dan ekstensi. Aksis gerak fleksi dan ekstensi terletak di atas permukaan sendi yaitu melewati conylus femoris. Sedangkan gerakan rotasi aksisnya longitudinal pada daerah condylus medialis femoris. Gerakan fleksi pada sendi lutut adalah gerakan yang dimulai dari posisi lurus (ekstensi), tungkai kemudian ditekuk sampai batas maksimal. Dalam keadaan normal dapat ditulis S 0o-0o-130o. Untuk gerakan ekstensi luas gerak sendi 0o, tetapi bisa mencapai 5o-10o jika terdapat hiperekstensi lutut. Gerakan eksorotasi dan endorotasi lutut hanya dapat dilakukan dengan posisi lutut fleksi 90o dan pasien duduk di kursi dengan kaki menggantung. LGS untuk eksorotasi adalah 40o dan endorotasi adalah 30o (Kapandji, 1987).Gerakan yang terjadi didalam sendi lutut meliputi gerakan osteokinematika dan gerakan arthrokinematika. Gerak osteokinematika merupakan gerak yang menimbulkan perubahan sudut dan dapat dilihat dari luar. Gerak arthrokinematika merupakan gerakan yang terjadi didalam sendi.Osteokinematika sendi lutut meliputi gerak fleksi, ekstensi, eksorotasi dan endorotasi. Gerakan fleksi lutut terjadi akibat kerja dari otot-otot hamstring yang terdiri dari m.biceps femoris, semitendinosus dan semimembranosus, juga dibantu oleh m.gracillis dan sartorius. Otot penggerak ekstensi lutut yaitu otot-otot quadriceps terdiri dari rectus femoris, vastus lateralis, vastus medialis dan vastus inetrmedialis. Otot fleksor lutut yang berinsersi dibagian lateral yaitu m.biceps femoris berfungsi juga untuk endorotasi lutut. Otot fleksor yang berinsersi di medial berfungsi untuk gerakan eksorotasi (A.N De Wolf, 1990).Berdasarkan International Standart Orthopaedic Measurement (ISOM) bidang gerak sendi dibagi menjadi empat, yaitu sagital ( S ), frontal ( F ), transversal ( T ) dan rotasi ( R ). Lingkup gerak sendi lutut meliputi gerakan fleksi lutut dengan lingkup gerak antara 120o 130o bila posisi hip fleksi penuh. Gerakan ekstensi 0o atau antara 5o - 10o bila terdapat hiperekstensi. Gerakan memutar pada bidang rotasi untuk gerakan endorotasi 30o - 35o dan untuk eksorotasi 40o 45o dari posisi awal mid posisi dan gerakan terjadi pada posisi lutut fleksi 90o. Dalam keadaan ekstensi tungkai tidak dapat melakukan gerakan rotasi (Kapandji, 1987). Pada sendi lutut gerakan yang terjadi pada bidang gerak sagital meliputi gerak fleksi dan ekstensi, lingkup gerak sendinya S 0.0.120, gerakan yang terjadi pada bidang rotasi meliputi gerak eksorotasi dan endorotasi, lingkup gerak sendinya R 40.0.30. Pada sendi lutut tidak terjadi gerak pada bidang frontal dan transversal.

151413121110987654321Gambar 2.1Anatomi Sendi Lutut (www.ilmufisioterapi.com)

Keterangan gambar 2.1 :1. M. Quadriceps femoris9. Tibia2. Lemak10. Fibula3. Bursa11. Kartilago sendi4. Patella12. Meniskus5. Kartilago sendi13. Cairan synovial6. Lemak14. Membran synovial7. Bursa15. Femur8. Tendon patella

Keterangan gambar 2.2 :Ligamen cruciatum anteriorMeniscus lateralisLigamen collateral fibulaLigamen capitis fibula posteriorCaput fibulaFemur, condylus medialLigamen meniscofemorale posteriorLigamen collateral tibiaLigamen popliteum obliqumLigamen cruciatum posteriorLigamen patellaMeniscus medialisLigamen collateral tibia9761110851432

1213131211 Gambar 2.2Susunan Ligamen Sendi Lutut ( R.Putz, R. Pabst, 2002).

987654321Keterangan Gambar 2.3M. vastus medialFemur condylus medialLigamen patellaBursa subcutanea infrapatellarisCaput fibulaBursa subtendinea prepatellarisFascialata, ractus, illiotibialisM. Vastus lateralisM. Rectus femorisGambar 2.3Otot paha dan pangkal paha tampak dari depan ( R.Putz, R. Pabst, 2002).

2. Definisi OsteoarthritisOA atau juga disebut dengan penyakit sendi degeneratif adalah suatu kelainan pada kartilago (tulang rawan sendi) yang ditandai perubahan klinis, histologis dan radiologis (Kuntono, 2011). OA disebut juga penyakit sendi degeneratif atau artritis hipertrofi. Penyakit ini merupakan kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dengan orang usia lanjut ( Mansjoer, dkk, 2001). OA merupakan gangguan pada persendian dimana terjadi perubahan berkurangnya tulang rawan sendi dan terjadi hypertrophy tulang sehingga terbentuk tonjolan tulang pada permukaan sendi yang disebut osteophyt (Yatim, 2006).Definisi OA menurut American Rheumatism Association (ARA) adalah sekelompok kondisi heterogen yang menyebabkan timbulnya gejala dan tanda pada lutut yang berhubungan dengan defek integritas kartilgo, dan perubahan pada tulang di bawahnya dan pada batas sendi.3. Patologi Kasusa. EtiologiPada sebagian besar penderita etiologinya tidak diketahui. Namun ada beberapa faktor etiologi yang telah diketahui, diantaranya :1) UsiaJelas mempunyai peranan besar, kerena jumlah penderita makin bertambah sesuai dengan meningkatnya usia.Pada umur 30 tahun, mulai terjadi proses degenerasi (Parjoto, 2000).2) Jenis kelaminUmumnya wanita lebih banyak daripada pria (Parjoto, 2000).3) ObesitasPada keadaan normal, berat badan akan melalui medial sendi lutut dan akan diimbangi oleh otot-otot paha bagian lateral, sehingga resultan gaya akan melewati bagian tengah sendi lutut. Pada obesitas resultan gaya akan bergeser ke medial sehingga beban gaya yang diterima sendi lutut tidak seimbang.Untuk menentukan obesitas tersebut dapat dicari dengan menggunakan rumus BMI (Body Mass Index) :BMI = Berat Badan (kg) / Tinggi Badan (m2)Dengan kriteria penilaian yang menggunakan skala yaitu (1) Normal : 20-25 untuk pria, dan 19-24 untuk wanita, (2) Underweight : kurang dari 20, (3) Overweight : batas atas normal sampai 30, (4) Obesitas : lebih dari 30.4) Faktor hormonal / metabolismeDiabetes mellitus berperan sebagai faktor predisposisi timbulnya osteoarthritis. Meskipun belum ada bukti yang jelas bahwa faktor hormonal terlibat sebagai penyebab OA.5) Aktivitas fisik / pekerjaanPekerjaan yang banyak membebani sendi lutut akan mempunyai resiko terserang OA lebih besar.6) Faktor geneticAdanya mutasi pada gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan seperti kolagen tipe IX dan XII, protein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoarthritis (Vira, 2009).7) Arthritis yang berlangsung lama. (Hudaya, 2002).b. KlasifikasiBerdasarkan nomenklatur ARA (American Rheumatism Association) 1983, osteoarthritis diklasifikasikan menjadi:1) Osteoarthritis primer, dimana penyebabnya tidak diketahui dan paling sering ditemukan. Dibedakan menjadi dua yaitu peripheral dan spinal.2) Osteoarthritis sekunder, merupakan osteoarthritis yang timbul pada sendi yang sebelumnya sudah ditemukan adanya kerusakan atau kelainan sendi. Osteoarthritis sekunder biasanya berkaitan dengan kongenital, penyakit metabolik, trauma akut atau kronik, peradangan dan endokrin (Hudaya, 2002).c. Patogenesis OsteoarthritisTerjadinya OA tidak lepas dari banyak persendian yang ada di dalam tubuh manusia. Sebanyak 230 sendi menghubungkan 206 tulang yang memungkinkan terjadinya gesekan. Untuk melindungi tulang dari gesekan, di dalam tubuh ada tulang rawan. Namun karena berbagai faktor resiko yang ada, maka terjadi erosi pada tulang rawan dan berkurangnya cairan pada sendi. Tulang rawan sendiri berfungsi untuk meredam getar antar tulang. Tulang rawan terdiri atas jaringan lunak kolagen yang berfungsi untuk menguatkan sendi, proteoglikan yang membuat jaringan tersebut elastis dan air (70% bagian) yang menjadi bantalan, pelumas dan pemberi nutrisi.Pada OA terdapat proses degradasi, reparasi dan inflamasi yang terjadi dalam jaringan ikat, lapisan rawan sinovium, dan tulang subkondral. Perubahan yang terjadi adalah sebagai berikut: 1) Degenerasi rawan sendiPerubahan yang mencolok pada OA biasanya dijumpai didaerah tulang rawan sendi yang mendapatkan beban. Pada stadium awal, tulang rawan lebih tebal daripada normal, tetapi seiring dengan perkembangan OA permukaan sendi menipis, tulang rawan melunak, integritas permukaan terputus dan terbentuk celah vertikal (fibrilasi). Dapat terbentuk ulkus kartilago dalam yang meluas ke tulang. Dapat timbul daerah perbaikan fibrokartilaginosa, tetapi mutu jaringan perbaikan lebih rendah daripada kartilago hialin asli, dalam kemampuannya menahan stress mekanik. Semua kartilago secara metabolis aktif, dan kondrosit melakukan replikasi, membentuk kelompok (klon). Namun, kemudian kartilago menjadi hiposeluler (Brandt, 2000).Degradasi timbul sebagai akibat dari ketidakseimbangan antara regenerasi (reparasi) dengan degenerasi rawan sendi, melalui beberapa tahap yaitu fibrilasi, perlunakan, perpecahan dan pengelupasan lapisan tulang rawan sendi. Proses ini dapat berlangsung cepat atau lambat. Yang cepat dalam waktu 10-15 tahun, sedangkan yang lambat 20-30 tahun. Akhirnya permukaan sendi menjadi botak tanpa rawan sendi (Parjoto, 2000).2) OsteofitBersamaan timbulnya dengan degenerasi rawan, timbul reparasi berupa pembentukan osteofit di tulang subkondral. 3) Skelerosis subkondralMerupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk memperbesar permukaan tulang di bagian bawah tulang rawan sendi yang telah rusak. Terjadi reparasi berupa skelerosis (pemadatan atau penguatan tulang tepat dibawah lapisan rawan yang mulai rusak. 4) Sinovitis Sinovitis ialah inflamasi dari sinovitis dan terjadi dan terjadi akibat proses sekunder degenerasi dan fragmentasi. Matrik rawan sendi yang putus terdiri dari kondrosit yang menyimpan proteoglikan yang bersifat immunogenic dan dapat mengaktivasi lekosit. Sinovitis dapat meningkatkan cairan sendi. Cairan lutut yang mengandung bermacam macam enzim akan tertekan ke dalam celah celah rawan. Ini mempercepat proses pengrusakan rawan.Pada tahap lanjut terjadi tekanan tinggi dari cairan sendi terhadap permukaan sendi yang botak. Cairan ini akan didesak ke dalam celah celah tulang subkondral dan akan menimbulkan kantong yang disebut kista subkondral (Kuntono, 2011). d. Gambaran KlinisSecara klinis Osteoarthritis dapat dibagi menjadi tiga tingkatan: 1) Sub clinical osteoarthritis, pada tingkat ini belum ada keluhan atau tanda klinis lainnya. Kelainan baru terbatas pada tingkat sekunder dan biokimiawi rawan sendi. 2) Manifest osteoarthritis, pada tingkatan ini biasanya penderita datang ke dokter. Kerusakan rawan sendi bertambah luas disertai reaksi peradangan. Tanda dan gejala yang mucul adalah nyeri setelah bergerak beberapa saat dan kaku sendi saat memulai gerakan. 3) Decompensated osteoarthritis, pada tingkatan ini rawan sendi setelah rusak sama sekali biasanya diperlukan tindakan bedah. Tanda dan gejala yang muncul adalah saat istirahat terasa nyeri, kontraktur serta deformitas sendi (Hudaya, 1996). e. Tanda dan Gejala1) NyeriNyeri pada osteoarthritis merupakan nyeri tumpul (dull pain) dan nyeri cubitan (aching pain). Nyeri bertambah buruk oleh gerakan, weight bearing dan jalan. Awalnya nyeri berkurang saat istirahat tetapi bertambah hebat ketika lutut digerakan yang akhirnya mengganggu aktivitas. Nyeri meningkat pada struktur yang mempunyai nerve ending (nociceptif) dan diakibatkan oleh meningkatnya tekanan vena pada subcondral bone dan osteofit, synovitis, penebalan kapsuler, dan subluksasi. Bila kerusakan hanya pada kertilago maka tidak akan terasa nyeri. Serabut nosiseptor terdiri pada kapsul sendi, periosteum tulang dan ligament. Pada tulang rawan sendi tidak mempunyai persarafan (uninervasi) dan tidak mempunyai sistem vaskularisasi (avaskularisasi). Jadi, nyeri pada osteoarthritis disebabkan terjepitnya / iritasi pada ujung saraf nociceptor karena distruksi progresif kartilago dan bentukan osteofit pada tepi sendi. Selain itu keluhan nyeri osteoarthritis dapat berasal dari menebalnya ligamen kapsul, kartilago, kelemahan otot maupun deformitas sendi. Semua itu akan meningkatkan tekanan pada sensoris nerve ending sehingga ujung saraf teriritasi. 2) Keterbatasan Lingkup Gerak SendiTerjadi kesulitan atau rasa kaku saat akan memulai gerakan pada kapsul, ligamen, otot, dan permukaan sendi lutut. Kekakuan gerak sendi (joint stiffness) terjadi oleh rasa nyeri sendi mengakibatkan retreksi kapsul sendi. Selain itu, timbulnya osteofit dan penebalan kapsuler, spasme otot serta nyeri membuat pasien tidak mau melakukan gerakan secara maksimal sampai batas normal, sehingga mengakibatkan keterbatasan lingkup gerak sendi pada lutut. Keterbatasan gerak tersebut bersifat pola kapsuler akibat kontraktur kapsul sendi. Keterbatasan pola kapsuler yang terjadi yaitu gerak fleksi lebih terbatas dari gerak ekstensi.3) Krepitasi Permukaan sendi yang kasar karena degradasi dan rawan sendi menyebabkan munculnya krepitasi yang terdengar seperti suara gesekan permukaan tulang yang kasar pada saat sendi digerakkan.4) Kelemahan Otot Quadrisep dan Atrofi Otot Sekitar Sendi LututTerjadi karena aktivasi nosiseptor pada tanduk belakang medulla spinalis yang menginhibisi sel motor neuron pada tanduk depan medulla spinalis. Otot kwadrisep mendapat persarafan somatic dari segmental lumbal 4 yang sesegmen dengan persarafan somatic sensoris sendi lutut. Apabila nyeri dan kekakuan sendi berlangsung lama, maka otot kwadrisep akan menunjukan atrofi.5) DeformitasOsteoarthritis sendi lutut yang berat akan menyebabkan destruksi kartilago, tulang dan jaringan. Deformitas varus terjadi bila adanya kerusakan pada kompartemen medial dan kendornya ligamentum collateral lateral, serta variasi subluksasi karena perpindahan titik tumpu pada lutut atau diakibatkan oleh pembatasan adanya osteofit yang besar.6) Instabilitas Sendi Lutut Instabilitas ini disebabkan oleh berkurangnya kekuatan otot sekitar sendi lutut dan juga oleh kendornya ligamen sekitar lutut. Selain itu juga terjadi akibat menurunnya fungsi propioseptor di dalam merespon reaksi artrokinematik pada setiap perubahan posisi.f. Diagnosis Banding Diagnosis banding dengan penyakit sendi terutama jenis penyakit arthritis yang paling sering ditemukan di masyarakat atau dalam praktek seperti arthritis reumatoid dan gout arthritis. Arthritis reumatoid, umumnya didahului gejala-gejala prodomal, pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia ringan, peningkatan laju endap darah (LED), C-Reactive Protein (CRP) positif, kadar globulin dan faktor rheumatik positif. Gout arthitis, pada pemeriksaan laboratorium ditemukan kadar asam urat yang tinggi, pada pria lebih dari 7 mg% dan wanita lebih dari 6 mg% (Hudaya, 2002). g. Komplikasi Komplikasi yang timbul akibat osteoarthritis adalah nyeri. Nyeri biasanya muncul apabila lutut sering digunakan untuk beraktifitas yang menumpu berat badan. Komplikasi lain adalah disuse atrophy, deformitas valgus atau varus serta adanya kelemahan otot. h. Prognosis Osteoarthritis pada sendi lutut termasuk kondisi yang kronis progresif, sehingga dapat dikatakan kondisi ini tidak dapat dicegah namun dapat dihambat. Sehubungan dengan hal ini, maka prognosis osteoarthritis pada sendi lutut tergantung dininya penanganan yang dilakukan. Prognosis dari penderita osteoarthritis sendi lutut ini dapat dilihat dari beberapa aspek meliputi (1) Quo ad vitam yaitu mengenai hidup matinya penderita, pada penderita osteoarthritis sendi lutut prognosis quo ad vitam baik karena osteoarthritis sendi lutut merupakan penyakit yang tidak mengancam jiwa penderita, (2) Quo ad sanam (sanationam) yaitu mengenai penyembuhan, pada osteoarthritis sendi lutut prognosis quo ad sanam ragu-ragu/dubia karena osteoarthritis sendi lutut penyembuhannya bersifat simtomatik karena kerusakan kartilago tidak mampu diperbaiki tetapi dapat dikontrol, (3) Quo ad cosmeticam yaitu ditinjau dari segi kosmetik dapat dikatakan jelek jika sudah terjadi deformitas baik valgus atau varus, (4) Quo ad fungsionam yaitu ditinjau dari fungsinya, jika sudah berat maka prognosisnya jelek karena sudah merubah fungsi dan menghambat aktifitas dari fungsi sendi lutut.B. Problematika FisioterapiProblematik Fisioterapi yang sering muncul pada penyakit osteoarthritis meliputi impairment, functional limitation, dan participation restriction. 1. Impairment Impairment berupa nyeri saat beraktivitas akibat peradangan, adanya spasme otot serta peregangan tendon dan ligamen, adanya keterbatasan gerak sendi lutut, adanya instabilitas sendi lutut akibat kerusakan struktur sendi lutut, adanya kelemahan otot penggerak lutut terutama otot quadriceps dan kekakuan sendi.2. Functional LimitationFunctional limitation yaitu merupakan suatu masalah yang akan muncul sebagai akibat adanya impairment yang dapat berupa penurunan atau keterbatasan dalam melakukan aktifitas fungsional yang meliputi kesulitan untuk jongkok berdiri, kesulitan berdiri dari posisi duduk, naik turun tangga serta kesulitan untuk aktifitas jalan jauh, potensial terjadi penurunan kebugaran fisik karena kurangnya aktivitas pasien.3. Participation RestrictionParticipation Restriction berupa ketidakmampuan pasien untuk melakukan aktifitas yang berhubungan dengan pekerjaan, hobi dan interaksi dengan masyarakat sekitar sebagai akibat dari impairment dan functional limitation.C. Teknologi Intervensi Fisioterapi1. Transcutaneus Electrical Nerve Stimulation (TENS)Pengertian TENS secara umum adalah suatu cara penggunaan energi listrik untuk merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit. Penggunaan TENS dalam pengurangan nyeri dapat diperoleh melalui mekanisme peripheral, segmental, dan ekstrasegmental. Stimulasi listrik dalam peripheral yang dihasilkan akan menimbulkan peristiwa yang disebut dengan aktivasi antidromik. Aktivasi antidromik adalah berjalannya impuls saraf dengan dua arah disepanjang akson saraf yang bersangkutan. Impuls yang dihasilkan TENS yang berjalan menjauh dari sistem saraf pusat akan menabrak impuls yang datang dari jaringan rusak.Aplikasi TENS yang ditujukan untuk modulasi nyeri OA genu pada tingkat spinal / segmental. Pada tingkat spinal ini sasaran pada substantia gelatinosa dengan tujuan memberikan inhibisi terhadap transmisi stimulasi nyeri berdasarkan teori gerbang kontrol (gate control). Pada teori gerbang kontrol ini dengan jalan mengaktivasi serabut saraf berdiameter besar (A) yang selanjutnya akan menginhibisi neuron nosiseptif di kornu posterior (PHC) medula spinalis dengan kata lain akan menutup gerbang dan menghambat transmisi impuls nyeri sehingga nyeri berkurang.Sedang secara khusus TENS merupakan jenis arus listrik yang memiliki parameter tertentu dalam hubungannya dengan durasi fase, frekuensi arus, gelombang dengan segala modifikasinya. TENS mempunyai bentuk pulsa monophasic, biphasic, dan poliphasic. Monophasic mempunyai bentuk gelombang rectangular, triangular, dan sinus searah. Biphasik mempunyai bentuk pulsa rectangular biphasic simetris dan sinusoidal biphasic simetris. Sedangkan Poliphasic ada rangkaian gelombang sinus dan bentuk interferensi/campuran. a. Pembagian TENS TENS digunakan untuk pengurangan nyeri dapat dibagi menjadi :1) TENS KonvensionalBertujuan untuk mengaktivasi saraf berdiameter besar, memodulasi secara segmental/spinal, dengan frekuensi tinggi (10-200 pps), intensitas rendah, dan durasi 100-200 mikrodetik.2) AL-TENS (Acupuncture-like TENS)Bertujuan untuk mengaktifasi otot-otot fasik yang berakhir pada saraf berdiameter kecil nonnoksius dengan mekanisme modulasi segmental/spinal dan extrasegmental/supra spinal, dengan frekuensi sampai 100 pps, intensitas tinggi, dan durasi 100-200 mikrodetik.3) Intense TENSBertujuan untuk mengaktifasi saraf berdiameter kecil (noksius), dapat memodulasi nyeri secara perifer, segmental/spinal, dan ekstrasegmental/supra spinal, dengan frekuensi tinggi (sampai 200 pps), intensitas tertinggi yang bisa ditoleransi penderita, durasi lebih dari 1000 mikrodetik. b. Indikasi dan kontra indikasi TENS TENS diberikan pada (1) kondisi akut seperti nyeri pasca operasi, nyeri sewaktu melahirkan, disminorrhea, nyeri muskuloskeletal, nyeri akibat patah tulang, (2) pada kondisi kronik seperti nyeri bawah punggung, arthritis, nyeri puntung, neuralgia pasca herpetik, neuralgia trigeminal, (3) injuri saraf tepi, (4) angina pectoris, (5) nyeri fascial, (6) nyeri tulang akibat proses metastase. Sedangkan kontra indikasi TENS yaitu (1) pada penyakit vaskuler arteri maupun vena, (2) adanya kecenderungan perdarahan pada area yang diterapi, (3) keganasan pada area yang diterapi, (4) pasien beralat pacu jantung, (5) kehamilan (bila terapi diberikan pada daerah abdomen atau panggul), (6) luka terbuka yang sangat lebar, (7) kondisi infeksi, (8) kondisi dermatologi pada area yang diterapi, (9) hilangnya sensasi sentuh dan tusuk pada area yang diterapi. c. Aplikasi TENSMetode penempatan electrode TENS sebagai berikut:1) Di sekitar Lokasi nyeri Metode ini dapat langsung diterapkan pada daerah nyeri yang merupakan letak paling optimal dalam hubunganya dengan jaringan penyebab nyeri. 2) DermatomDasar metode ini ialah daerah kulit tertutup akan mempunyai persyarafan yang sama dengan struktur/jaringan yang tepat di bawahnya.2. Micro Wave Diathermy (MWD)Micro wave diathermy merupakan suatu modalitas fisioterapi dengan menggunakan stressor fisis berupa energi elektromagnetik yang dihasilkan oleh arus bolak-balik berfrekuensi 2,450 Hz dengan panjang gelombang 12,25 cm (Wadsworth, 1989).Produksi dari MWD menggunakan tabung magnetron, sehingga tabung ini memerlukan waktu untuk pemanasan, biasanya dengan tombol Stand by Switch. Arus dari mesin mengalir ke elektrode melalui Co-axial cable yaitu kabel yang terdiri dari seutas tali kawat ditengah yang diselubungi oleh logam dengan diantaranya terdapat suatu bahan isolator. Arus dari mesin melalui Co-axial cable menuju sebuah areal dapat meneruskan gelombang yang disebut emitter director atau applicator (Low, 2000).Efek fisiologis pada MWD yaitu air mampu menyerap gelombang sehingga jaringan yang banyak cairannya akan mendapatkan panas yang lebih banyak. Jaringan yang diberikan gelombang MWD akan timbul kenaikan suhu pada area setempat sehingga metabolisme meningkat dan sirkulasi darah lancar. MWD akan memberi efek yang lebih besar pada otot-otot yang superficial saja, sekitar 3 cm dari permukaan tubuh.Efek terapeutik MWD antara lain (1) meningkatkan elastisitas jaringan ikat 5-10 kali lebih baik, (2) meningkatkan proses perbaikan jaringan yang mengalami trauma, (3) menurunkan nyeri, (4) normalisasi tonus otot. Efek lain yang dapat ditimbulkan saat pengobatan menggunakan MWD yaitu merasa lemah badan, pusing dan mengantuk (Sujatno, 2002).Adapun kontraindikasi penggunaan MWD yaitu (1) terdapat logam dalam tubuh seperti pen (implant), (2) alat-alat elektronik, (3) gangguan peredaran darah, (4) nilon atau bahan lain yang tidak menyerap keringat, (5) jaringan yang mengandung banyak cairan, misalnya mata atau pada jaringan yang lukanya masih basah, (6) gangguan sensibilitas, (7) neuropati atau gangguan tropis pada saraf perifer, (8) infeksi akut dan demam.Nyeri dapat berkurang karena efek analgesik dan vasodilatasi yang diperoleh dari panas tersebut. MWD memancarkan gelombang panas yang mempunyai efek terhadap pengurangan nyeri, panas yang diberikan akan memberikan efek sedatif karena adanya kenaikan nilai ambang nyeri, selain itu adanya vasodilatasi akan memperlancar pembuangan zat pain producing substance. Selain itu efek lain dari panas tersebut dapat juga memberikan efek rileksasi pada otot (Michlovitz, 1990).Pemberian thermal dengan menggunakan MWD pada penderita osteoarthritis dapat membombardir thermoreseptor dan mengakibatkan terjadinya kenaikan aksi potensil aferen berdiameter besar (A-), yang mengakibatkan spinal gate menutup sehingga persepsi nyeri tidak tersalurkan (Sri Mardiman, 2001).3. Terapi Latihan Terapi latihan (Exercise Therapy) merupakan salah satu modalitas fisioterapi, yang dalam penatalaksanaannya menggunakan latihan-latihan gerakan tubuh, baik secara aktif maupun pasif. Dapat juga didefinisikan sebagai suatu usaha untuk mempercepat penyembuhan dari suatu injuri atau penyakit tertentu yang telah merubah cara hidupnya yang normal (Priatna, 1985).Osteoarthritis pada sendi lutut merupakan penyakit rheumatik yang sering ditemukan dan sering menimbulkan rasa sakit, serta ketidakmampuan akan bertambah dengan munculnya kelemahan otot quadriceps dan atrofi otot, yang merupakan komponen yang penting dalam membantu menstabilisasi persendian. Sedangkan kelemahan otot quadriceps dapat mengakibatkan semakin parahnya OA (Samble et al, 1990). Mekanisme latihan fisik dalam mengontrol nyeri adalah latihan fisik akan melancarkan peredaran darah, menguatkan otot otot sendi lutut dan otot lain yang menopangnya, sehingga nyeri menjadi berkurang. Hasil akhirnya adalah peningkatan fungsi sendi lutut. Latihan fisik pada penderita osteoarthritis ditujukan untuk meningkatkan luas gerak sendi, meningkatkan atau memulihkan kekuatan otot dan stabilitas sendi lutut, memulihkan pola gait yang abnormal, endurance aerobik (Adnan, 2007). Jenis terapi latihan yang diberikan dalam penatalaksanaan fisioterapi pada Karya Tulis Ilmiah ini adalah:a. Free active movement exerciseFree active movement merupakan bagian dari active exercise yang dihasilkan oleh kontraksi otot yang melawan gaya gravitasi, tanpa bantuan/tenaga baik dari luar tubuh ataupun dari dalam tubuh itu sendiri (Kisner, 1996). Tujuannya untuk pengurangan nyeri, mempertahankan lingkup gerak sendi, meningkatkan kekuatan otot dan koordinasi gerakan sendi lutut. b. Hold RelaxHold Relax merupakan teknik yang menggunakan kontraksi optimal secara isometrik (tanpa terjadi gerakan) kelompok otot antagonis yang dilanjutkan dengan rileksasi kelompok otot tersebut, sehingga gerakan kearah agonis lebih mudah dilakukan. Terapi latihan dengan metode Hold Relax ini bertujuan untuk menambah LGS sendi lutut dan relaksasi otot otot sekitar sendi lutut. c. Ressisted active exercise dengan Quadriceps Bench Ressisted exercise yaitu merupakan bagian dari active exercise dengan dinamik atau statik kontraksi otot dengan tahanan dari luar. Tahanan dari luar bisa dengan manual atau dengan mekanik. Dalam hal ini penulis menggunakan tahanan mekanik, karena keuntungan menggunakan tahanan mekanik adalah besarnya tahanan dapat diukur, sehingga kita dapat membuat catatan tentang kemajuan kekuatan ototnya. Disini penulis menggunakan tahanan berupa quadriceps bench. Adanya penurunan kekuatan otot quadriceps pada osteoarthritis sendi lutut menyebabkan penurunan kekuatan stabilitas sendi lutut. Dengan latihan menggerakan lutut ke arah ekstensi fleksi sambil mengangkat beban secara berulang-ulang secara teratur ini akan meningkatkan kekuatan musculus quadriceps femoris (Hardjono dkk, 2005).Latihan dengan quadriceps bench akan dapat meningkatkan kekuatan otot quadriceps sehingga akan meningkatkan stabilitas sendi lutut. Gerakan yang dilakukan adalah fleksi dan ekstensi sendi lutut yang pada pergelangan kaki tersebut menggunakan beban. Pada saat gerakan ekstensi sendi lutut otot quadriceps memendek ( kerja otot secara konsentrik) sedangkan saat gerakan fleksi sendi lutut otot quadriceps berkontraksi, gerakannya memanjang (eksentrik). Kontraksi otot tersebut akan mengulur golgi tendon pada otot antagonis dan merangsang serabut otot tipe 2, maka akan terjadi perubahan panjang otot. Sebelum melakukan terapi latihan ini sebaiknya dilakukan pengukuran 1RM yaitu tahanan maksimum yang mampu dilawan pasien pada satu gerakan saja. Untuk mengetahui 1RM dapat menggunakan suatu diagram yaitu diagram Holten yang digunakan untuk hubungan antara jumlah repetisi (pengulangan) dan prosentase (%) kemampuan pasien.

100%195%290%485%780%1175%1670%2265%25dst dstGambar 2.5Diagram Holten (Lateur, 1996)

Dosis terapi latihan holten untuk endurance strength menggunakan kriteria sebagai berikut (1) intensitas 3065% dari 1 RM, (2) repetisi > 20, (3) seri: 13, (4) pause/ istirahat 030 detik.Adapun rumus yang dapat digunakan untuk mencari 1RM adalah : 1RM = A kg x 100 % / B % Dimana :A : berat badan awal pasienB : banyaknya pengulangan yang dilakukan pasien

TABEL 2.2JENIS METODE LATIHANMetodeIntensitas dari 1 RMRepetisi (kali)SeriIstirahat ( detik )Tujuan

Mobilitas

Koordinasi

Endurance

Velocity

Hiperatropi

Kekuatan absolute

10 30 %

10 35 %

30 65 %

70 80 %

75 - 85 %

90 100%5 15

10 20

> 20

11 22

6 12

1 4 1 4

1 4

1 3

3 4

3 5

3 6 60

30 60

0 30

90 150

2 5

3 6 Memperbaiki mobilitas lokal.Mempelajari mobilitas lokal.Meningkatkan kekuatan aerobic lokal.Melatih kecepatan pergerakan.Meningkatkan massa otot.Meningkatkan kekuatan absolute.

Sumber: Lateur,1996

d. Latihan Kemampuan Fungsional Latihan fungsional dimaksudkan untuk meningkatkan kemampuan dalam melakukan gerakan gerakan fisik, tugas tugas atau aktivitas yang efisien. (Priatna, 1985)Untuk menilai kemampuan fungsional dasar dari lutut menggunakan suatu pengukuran yang dinamakan Skala Jette yang terdiri dari 3 indeks yaitu bangkit dari posisi duduk, berjalan 15meter dan naik tangga.7