5

BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Stroke atau cidera cerebrovaskuler (CVK) adalah kehilangan fungsi

otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner

& suddarth , 2002 )

Stroke adalah sindrome klinis yang pada awalnya timbul mendadak,

progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal dan global yang berlangsung

selama 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-

mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah di otak non traumatik.

( Mansjoer, Arief, 2000)

Stroke Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena perdarahan

subarakhnoid yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak pada

daerah tertentu ( Hudak Gallow, 1996 ).

Stroke hemoragik adalah jika suatu pembuluh darah di otak pecah

sehingga timbul iskemia di otak dan hipoksia disebelah hilir (Corwin, 2000 )

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa stroke

hemoragik adalah keadaan penyakit yang diakibatkan oleh karena adanya

gangguan pada pembuluh darah serebral yang diakibatkan adanya perdarahan

serebral dapat menimbulkan kematian.

6

B. Anatomi Fisiologi

Sistem persyarafan utama manusia terbagi atas 2 bagian yaitu sistem syaraf

pusat (otak) dan sistem syaraf tepi (tulang belakang).

1.Otak (sistem syaraf pusat)

(Derisky, 2009)

7

Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak tengah

(mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla oblongata),

dan jembatan varol

a. Otak besar (serebrum)

Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktifitas mental,

yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori),

kesadaran, dan pertimbangan.

Otak besar merupakan sumber dari semua kegiatan/gerakan sadar atau

sesuai dengan kehendak, walaupun ada juga beberapa gerakan refleks otak.

Pada bagian korteks serebrum yang berwarna kelabu terdapat bagian

penerima rangsang (area sensor) yang terletak di sebelah belakang area

motor yang berfungsi mengatur gerakan sadar atau merespon rangsangan.

Selain itu terdapat area asosiasi yang menghubungkan area motor dan

sensorik. Area ini berperan dalam proses belajar, menyimpan ingatan,

membuat kesimpulan, dan belajar berbagai bahasa. Di sekitar kedua area

tersebut dalah bagian yang mengatur kegiatan psikologi yang lebih tinggi.

Misalnya bagian depan merupakan pusat proses berfikir (yaitu mengingat,

analisis, berbicara, kreativitas) dan emosi. Pusat penglihatan terdapat di

bagian belakang.

b. Otak tengah (mesensefalon)

Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan otak

tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjar-

kelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus

8

yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga

merupakan pusat pendengaran.

c. Otak kecil (serebelum)

Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang

terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan

yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak

mungkin dilaksanakan.

d. Jembatan varol (pons varoli)

Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian

kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum

tulang belakang.

e. Sumsum sambung (medulla oblongata)

Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medula

spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga mempengaruhi jembatan,

refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan

respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan.

Selain itu, sumsum sambung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti

bersin, batuk, dan berkedip.

2. Sumsum tulang belakang (medulla spinalis)

Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian luar

berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan berwarna

kelabu.

9

Pada penampang melintang sumsum tulang belakang ada bagian seperti sayap

yang terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap bawah disebut

tanduk ventral. Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum tulang

belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum tulang

belakang melalui tanduk ventral menuju efektor. Pada tanduk dorsal terdapat

badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari

sel saraf sensori dan akan menghantarkannya ke saraf motorik.

( matakuliahpsikologi.dekrizky.com/search/sistem+saraf+wikipedia - Tembolok )

Sistem saraf tepi system saraf terdiri : system saraf sadar dan system saraf tak

sadar ( Sistem Saraf Otonom ) system saraf sadar mengontrol aktivitas yang

kerjanya diatur oleh otak , sedangkan saaf otonom mengontrol aktivitas yang

tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung ,gerak saluran pencernaan dan

sekresi keringat.

10

Saraf tepi dan aktivitas – aktivitas yang dsikendalikannya.

1. Sistem Saraf Sadar

Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf

yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf

yang keluar dari sumsum tulang belakang.

Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari:

a. Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8

b. lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12

c. empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9,

dan 10, yang mempunyai fungsi masimg-masing sebagai berikut:

1) N. Olfactorius

Saraf ini berfungsi sebagai saraf sensasi penghidu, yang terletak

dibagian atas dari mukosa hidung di sebelah atas dari concha nasalis

superior.

2) N. Optikus

Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf

eferen sensori khusus. Pada dasarnya saraf ini merupakan penonjolan

dari otak ke perifer.

3) N. Oculomotorius

Saraf ini mempunyai nucleus yang terdapat pada mesensephalon.

Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata

11

4) N. Trochlearis

Pusat saraf ini terdapat pada mesencephlaon. Saraf ini mensarafi

muskulus oblique yang berfungsi memutar bola mata

5) N. Trigeminus

Saraf ini terdiri dari tiga buah saraf yaitu saraf optalmikus, saraf

maxilaris dan saraf mandibularis yang merupakan gabungan saraf

sensoris dan motoris. Ketiga saraf ini mengurus sensasi umum pada

wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan

meningen.

6) N. Abducens

Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini menpersarafi muskulus

rectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan bola mata

dapat digerakan ke lateral dan sikap bola mata tertarik ke medial

seperti pada Strabismus konvergen.

7) N. Facialias

Saraf ini merupakan gabungan saraf aferen dan eferen. Saraf aferen

berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf

eferent untuk otot wajah.

8) N.Statoacusticus

Saraf ini terdiri dari komponen saraf pendengaran dan saraf

keseimbangan

12

9) N.Glossopharyngeus

Saraf ini mempersarafi lidah dan pharing. Saraf ini mengandung

serabut sensori khusus. Komponen motoris saraf ini mengurus otot-

otot pharing untuk menghasilkan gerakan menelan. Serabut sensori

khusus mengurus pengecapan di lidah. Disamping itu juga

mengandung serabut sensasi umum di bagian belakang lidah,

pharing, tuba, eustachius dan telinga tengah.

10) N.Vagus. Saraf ini terdiri dari tiga komponen: a) komponen motoris

yang mempersarafi otot-otot pharing yang menggerakkan pita suara,

b) komponen sensori yang mempersarafi bagian bawah pharing, c)

komponen saraf parasimpatis yang mempersarafi sebagian alat-alat

dalam tubuh

11) N.Accesorius

Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat pada nucleus

ambigus dan komponen spinal yang dari nucleus motoris segmen C

1-2-3. Saraf ini mempersarafi muskulus Trapezius dan

Sternocieidomastoideus.

12) Hypoglosus

Saraf ini merupakan saraf eferen atau motoris yang mempersarafi

otot-otot lidah. Nukleusnya terletak pada medulla di dasar

ventrikularis IV dan menonjol sebagian pada trigonum hypoglosi.

13

Saraf otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus

vagus yang melewati leher ke bawah sampai daerah toraks dan

rongga perut. Nervus vagus membentuk bagian saraf otonom. Oleh

karena daerah jangkauannya sangat luas maka nervus vagus disebut

saraf pengembara dan sekaligus merupakan saraf otak yang paling

penting.Saraf sumsum tulang belakang berjumlah 31 pasang saraf

gabungan . berdasrkan asalnya ,saraf sumsum tulang belakang

dibedakan atas 8 pasang saraf leher,12pasang saraf punggung,5

pasang saraf pinggang ,5 pasang saraf pinggul, dan 1pasang saraf

ekor. Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf yang

disebut pleksus .

2. Saraf Otonom

Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak

maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang

bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing

jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion.

Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra

ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post

ganglion.

Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem

saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan

parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai

14

(system saraf biologi.fkui.anfis)

ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada

sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion pendek,

sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang

karena ganglion menempel pada organ yang dibantu.

Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan

(antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus

vagus" bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak

lain dan saraf sumsum sambung.

(Anatomi, ganong, 2005)

Tabel Fungsi Saraf Otonom

Parasimpatik Simpatik

1. mengecilkan pupil

2. menstimulasi aliran ludah

3. memperlambat denyut

jantung

4. membesarkan bronkus

5. menstimulasi sekresi

kelenjar pencernaan

6. mengerutkan kantung

kemih

1. memperbesar pupil

2. menghambat aliran ludah

3. mempercepat denyut

jantung

4. mengecilkan bronkus

5. menghambat sekresi

kelenjar pencernaan

6. menghambat kontraksi

kandung kemih

15

C. Etiologi

Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari:

Hemoragi serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan

kedalam jaringan otak atau seluruh ruang sekitar otak ). Akibatnya adalah

penghentian suplai darah ke otak .

Hemoragi serebral dapat terjadi di berbagai tempat yaitu :

1. Hemoragi obstrudural

2. Hemoragi subdural

3. Hemoragi subakhranoid

4. Hemoragi intraserebral

Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung

iskemik :

1. Usia

2. Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita

post monophous sama resiko dengan pria

3. Hipertensi

4. DM

5. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung

6. Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain

hiperfibrinogenia

7. Keturunan

8. Hipovolemia dan syook

( Aru W, Sedoyo dkk, 2006)

16

D. Patofisiologi

Penyakit serebrovaskuler mengacu pada abnormal fungsi susunan

syaraf pusat yang terjadi ketika suplai darah nornal ke otak terhenti. Patologi

ini melibatkan arteri, vena, atau keduanya.

Sirkulasi serebral mengalami kerusakan sebagai akibat sumbatan

partial atau komplek pada pembuluh darah atau hemoragi yang diakibatlan

oleh robekan dinding pembuluh.

Penyakit vaskuler susunan syaraf pusat dapat diakibatkan oleh

arteriosklerosis ( paling umum ) perubahan hipertensif, malformasi, arteri-

vena, vasospasme, inflamasi arteritis atau embolisme.

Sebagai akibat penyakit vaskuler pembuluh darah kehilangan

elastisitasnya menjadimkeras san mengalami deposit ateroma ,lumen

pembuluh darah secara bertahap tertutup menyebabkan kerusakan sirkulasi

serebral dsan iskemik otak.

Bila iskemik otak bersifat sementara seperti pada serangan iskemik

sementara, biasanya tidak terdapat defisit neurologi.Sumbatan pembuluh

darah besar menimbulkan infark serebral pembuluh ini,suplai dan

menimbulkan hemoragi. (Brunner & Suddarth, 2002)

Penurunan suplai darah ke otak dapat sering mengenai arteria

vertebro basilaris yang akan mempengaruhi N.XI (assesoris) sehingga akan

berpengaruh pada sisitem mukuloskeletal (s.motorik)sehingga terjadi

penurunan sistem motorik yang akan menyebabkan ataksia dan akhirnya

menyebabkan kelemahan pada satu atau empat alat gerak, selain itu juga pada

17

arteri vetebra basilaris akan mempengaruhi fungsi dari otot facial (oral

terutama ini diakibatkan kerusakan diakibatkan oleh kerusakan N.VII

(fasialis), N.IX (glasferingeus) N.XII (hipoglakus),karena fungsi otot

fasial/oral tidak terkontrol maka akan terjadi kehilangan dari fungsi tonus otot

fasial/oralsehingga terjadi kehilangan kemampuan untuk barbicara atau

menyebuit kata-kata dan berakhir dangan kerusakan artikulasi,tidak dapat

berbicara (disatria). Pada penurunan aliran darah ke arteri vertebra basilaris

akan mempengaruhi fuingsi N.X (vagus) dan N.IX (glasovaringeus) akan

mempengaruhi proses menelan kurang ,sehingga akan mengalami refluk,

disfagia dan pada akhirnya akan menyebabkan anoreksia dan menyebabkan

gangguan nutrisi. Keadaan yang terkait pada arteri vertebralis yaitu trauma

neurologis atau tepatnya defisit neurologis. N.I (olfaktorius) , N.II

(optikus),N.III (okulomotorik),N.IV (troklearis), N.VII (hipoglasus) hal ini

menyebabkan perubahan ketajaman peng, pengecapan, dan penglihatan,

penghidungan.Pada kerusakan N.XI (assesori) pada akhirnya akam

mengganggu kemampuan gerak tubuh.

(Doengos, 20000)

E. Manifestasi klinis

1. Kehilangan motorik

a. Hemiplegis,hemiparesis.

b. Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda

(gambaran lklinis awal ) .

18

2. Kehilangan komunikasi

a.Disartria

b.Difagia

c.Afagia

d.Afraksia

3. Gangguan konseptual

a. Hamonimus hemia hopia (kehilanhan sitengah dari lapang pandang)

b. Gangguan dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada

Pasien hemiplagia kiri )

c. Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan

piosepsi , kesulitan dalam mengatur stimulus visual , taktil dan auditori.

4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis :

a. Kerusakan lobus frontal :kapasitas belajar memori ,atau fungsi intelektual

kortikal yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan disfungsi

tersebut. Mungkin tercermin dalam rentang perhatian terbatas, kesulitan

dalam komperhensi,cepat lupa dan kurang komperhensi.

b. Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelabilan emosional,

bermusuhan, frurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama.

5 . Disfungsi kandung kemih :

a. Inkontinansia urinarius transia

b. Inkontinensia urinarius persisten / retensi urin (mungkin simtomatik

Dari kerusakan otak bilateral)

c. Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan

19

Kerusakan neurologisekstensif)

(Brunner & Suddart, 2002)

F. Penatalaksanaan

Cara penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien stroke adalah :

1. Diagnostik seperti ingiografi serebral, yang berguna mencari lesi dan

aneurisme.

2. Pengobatan, karena biasanya pasien dalam keadaan koma, maka

pengobatan yang diberikan yaitu :

a. Kortikosteroid , gliserol, valium manitol untuk mancegah terjadi

Edema acak dan timbulnya kejang

b. Asam traneksamat 1gr/4 jam iv pelan-pelan selama tiga minggu

Serta berangsur-angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya Lisis

bekuan darah atau perdarahan ulang.

3. Operasi bedah syaraf. (kraniotomi)

4. Adapun tindakan medis pasien stroke yang lainnya adalah :

c. Deuretik : untuk menurunkan edema serebral

d. Antikoagulan : untuk mencegah terjadinya atau memberatnya

trombosis atau emboli dari tempat lain dalam sistem

kardiovaskuler

e. Medikasi anti trombosit : Dapat disebabkan karena trombosit

memainkan peran yang sangat penting dalam pembentukan

trombus dan embolisasi

(Brunner & Suddarth ,2002 )

20

G. Komplikasi

1. Kenaikan tekanan darah ( tinggi)

2. Kadar gula darah (tinggi)

3. Gangguan jantung

4. Infeksi / sepsis

( gangguan ginjal dan hati )

( cairan , elektrolit asam dan basa )

(Brunner & Suddarth, 2002)

H. Pengkajian fokus

1. Pengkajian Primer

a. Airway.

Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan

sekret akibat kelemahan reflek batuk.

b. Breathing.

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar

ronchi /aspirasi.

c. Sirkulasi

TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,

takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan

membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

21

2. Pengkajian Sekunder

a. Aktivitas dan istirahat

Data subyektif :

1) kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi

atau paralysis.

2) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).

Data obyektif :

1) Perubahan tingkat kesadaran.

2) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis

(hemiplegia) , kelemahan umum

3) Gangguan penglihatan.

b.Sirkulasi

Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung,

disritmia, gagal jantung, endokarditis bakterial), polisitem

Data obyektif :

1) Hipertensi arterial

2) Disritmia, perubahan EKG

3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi

4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta

abdominal.

c. Integritas ego

Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

22

Data obyektif :

1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan ,

kegembiraan.

2) Kesulitan berekspresi diri.

d.Eliminasi

Data Subyektif:

1) Inkontinensia, anuria

2) Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak

adanya suara usus(ileus paralitik)

e.Makan/minum

Data Subyektif:

1) Nafsu makan hilang.

2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.

3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia.

4) Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah.

Data obyektif:

1) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum

dan faring)

2) Obesitas (faktor resiko).

f. Sensori Neural

Data Subyektif:

1) Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama

TIA).

23

2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau

perdarahan sub arachnoid.

3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat

seperti lumpuh/mati.

4) Penglihatan berkurang.

5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada

ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama).

6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.

7) Status mental : koma biasanya menandai stadium

perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi,

apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif.

Data obyektif :

1) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada

semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang,

berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral).

2) Wajah: paralisis / parese (ipsilateral).

3) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa),

kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif

/ kesulitan berkata kata komprehensif, global /

kombinasi dari keduanya.

4) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,

pendengaran, stimuli taktil.

24

5) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan

motorik.

6) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak

bereaksi pada sisi ipsi lateral.

g. Nyeri / kenyamanan

Data objektif: Sakit kepala, bervariasi intensitasnya .

Data subyektif : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan

otot

h.Respirasi

Data Subyektif: Perokok (faktor resiko)

i.Keamanan

Data obyektif:

1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan.

2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk

melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh

yang sakit.

3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah

yang pernah dikenali.

4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan

regulasi suhu tubuh.

5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap

keamanan, berkurang kesadaran diri.

25

j.Interaksi social

Data obyektif: Problem bicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

(Doenges E, Marilynn,2000).

I. Pemeriksaan penunjang

1. Pemeriksaan radiologi

a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,

atau menyebar ke permukaan otak.

b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.

c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler.

d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu

tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

2. Pemeriksaan laboratorium

a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada

perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya

warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

b. Pemeriksaan darah rutin

c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan

kemudian berangsur-angsur turun kembali.

d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.

(Brunner & Suddarth, 2002)

26

27

J. Rencana Intervensi

Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan pendarahan intraserebri, oklusi otak,

vasospasme, dan edema, LED.

Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam jaringan otak dapat tercapai secara optimal

Kriteria hasil : Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang, GCS : 4,5,6 pupil

isokor, refleks cahaya (+) tanda – tanda vital normal (nadi : 60 – 100 x/menit, suhu : 36 – 36,70C, RR: 16

– 20 x/mnt.

Intervensi Rasional

Mandiri

Berikan penjelasan kepada keluarga klien

tentang sebab-sebab peningkatan TIK

dan akibatnya.

Keluarga lebih berpartisipasi daiam proses

penyernbuhan.

Baringkan klien (tirah baring) total

dengan posisi tidur terlentang tanpa

bantal.

Perubahan pada tekanan intracranial akan dapat

menyebabkan risiko terjadinya herniasi otak.

Monitor tanda-tanda status neurologis

dengan GCS.

Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut.

Monitor tanda-tanda vital, seperti,

tekanan darah, nadi,

suhu, dan frekuensi pernapasan, Serta

hati-hati pada hipertensi sistolik

Pada keadaan normal, otoregulasi mempertahankan

keadaan tekanan darah sistemik berubah secara

fluktuasi. Kegagalan otoreguler akan menyebabkan

kerusakan vaskular serebri yang dapat

dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan

diikuti oleh penurunan tekanan diastolik, sedangkan

peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan

infeksi

Monitor asupan dan keluaran. Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan

meningkatkan risiko dehidrasi terutama pada klien

yang tidak sadar, mual yang menurunkan asupan

peroral.

28

Bantu klien untuk membatasi muntah,

batuk. Anjurkan klien untuk

mengeluarkan napss apabila bergerak

atau berbalik di tempat tidur.

Aktivitas ini dapat meningkatkan, tekanan intrakranial

dan intraabcomen. Mengeluarkan napas sewaktu

bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi diri

dari efek valsava.

Anjurkan klien untuk menghindari batuk

dan mengejan berlebihan.

Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan

intrakranial dan potensial terjadi perdarahan ularig.

Ciptakan lingkungan yang tenang dan

batasi pengunjung.

Rangsangan aktivitas yang rneningkat dapat

meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan

ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan

terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik

lainnya.

Kolaborasi

Berikan cairan per infus dengan

perhatian ketat.

Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskular dan

tekanan intrakranial, retriksi cairan, dan cairan dapat

menurunkan edema serebri.

Monitor AGD bila diperlukan

pemberian oksigen.

Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan

pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat

menyebabkan terjadinya iskemia serebri.

Berikan tempi sesuaiinstruksi dokterseperti:

Steroid

Aminofel

Ar tibiotik

Tujuan terai:

Menurunkan pern.eabilitas kapiler.

Menurunkan edema serebri.

Menurunkan metabolik/konsumsi Bel dan kejang.

29

Gangguan mobillitas fisilk yang berhubungan dengan hemiparesethemiplagia, kelemahan

neuromuscular pada ekstremitas.

Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil: Klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi

meningkatnya kegiatan otot, Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.

Intervensi Rasional

Kaji mobilitas yang ada dan observasi

terhadap peningkatan kerusakan. Kaji

secara teratur fungsi motorik.

Mengetahui tingkat kemampuan klien dalarn melakukan

aktivitas.

Ubah posisi klien tiap 2 jam. Menurunkan risiko terjadinya Iskemia jaringan akibat

sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan.

Ajarkan klien untuk melakukan latihan

gerak aktif pada ekstremitas yang tidak

sakit.

Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan

otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.

Lakukan gerak pasif pada ekstrenitas yang

sakit.

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya

bila tidak di latih untuk digerakkan.

Pertahankan sendi 90° terhadap papan

kaki.

Telapak kaki dalam posisi 90° dapat mencegah

footdrop.

Inspeksi kulit bagian distal setiap hari.

Pantau kulit dan membran mukosaterhadap

iritasi, kemerahan, atau lecet-lecet,

Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnva

sensasi risiko tinggi kerusakan integritas kulit

kemungkinan komplikasi imobilisasi.

Bantu klien melakukan latihan ROM,

perawatan diri sesuai toleransi.

Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai

kemampuan.

Memelihara bentuk tulang belakang dengan cara :

• Matras.

• Bed Board (tempat tidur dengan alas

Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata,

30

kayu atau kasur busa yang keras yang

tidak menimbulkan lekukan saat klien

tidur).

Kolaborasi dengan ahli fisicterapi untuk

latihan fisik klien.

Peningkatan kemampuan dalam rnobilisasi ekstremitas

dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim

fisioterapis.

Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya

kekuatan dan kesadaran, kehilangan control koordinasi otot.

Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri.

Kriteria hasil: Mendapat menunjukkan perubahan gaga hidup untuk kebutuhan merawat diri,

klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan,

mengidentifikasi personal/ masyarakat yang dapat membantu.

Intervensi Rasional

Mandiri

Kaji kemampuan dan tingkat penurunan

dalam Skala0-4 untuk melakukan ADL.

Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan

pertemuan kebutuhan individual.

Hindari apa yang tidak dapat dilakukan

klien dan bantu bila perlu.

Bagi klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini

dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien

Monyadarkan tingkah laku/ sugesti

tindakan pada perlindungan kelemahan.

Pertahankan dukungan pola pikir, ijinkan

klien melakukan tugas, beriumpan balik

positif untuk usahanya.

Klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui

perawatan yang konsisten dalam menangani klien.

Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan

klien,dan menganjurkan klien untuk tarus rnencoba.

Rencanakan tindakan untuk defisit

penglihatan seperti tempatkan makanan

dan peralatan dalam suatu tempat,

dekatkan tempat tidur ke dinding.

Klien akan mampu melihat dan memakan makanan,

akan mampu melihat keluar masuknya orang

keruangan.

31

Tempatkan perabotan ke dinding,

jauhkan dari jalan.

Menjaga, keamanan klien bergerak di sekitar tempat

tidur dan menurunkan risiko tertimpa perabotan

Beri kesempatan untuk menolong diri

seperti menggunakan kombinasi pisau,

garpu, sikat dengan pegangan panjang,

ekstensi untuk berpijak pada lantai

Atau ke toilet, kursi untuk mandi.

Mbngurangi ketergantungan.

Kaji kemampuan komunikasi untuk

BAK. Kemarnpuan menggunakan urinal,

pispot. Antarkan ke kamar mandi bila

kondisi memungkinkan.

Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat

menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih

oleh karena masalah neurogenik.

Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan

minum dan meningkatkan aktivitas,

Meningkatkan latihan dan menolong mencegah,

konstipasi.

Kolaboratif

pemberian supositoria dan pelumas

feses/ pencahar.

Pertolongan utama terhadap fungsi usus atau defekasi

konsultasikan ke dokter terapi okupasi. Untuk mengembangkan terapi dan molongkapl

kebutuhan khusus.

Risiko ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan

kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan.

Tujuan: Dalam Aiktu 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.

Kriteria hasil: Tumor baik, asupa ) dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kumampuan menelan,

sonde dilepas, B5 meningkat 1 kg. Hb dan albimin dalam. batas normal.

Intervensi Raslonal

Observasi tekstur. turgor kulit. Mengetahui status nutrisi klien.

Lakukan oral hiniene. Kebersihan mulut merangsang nafsu makan.

Ohservasi inta (erian output nutrisi. Mengetahui keseimbangan nutrisi kilen.

32

Observasi posisi dan keberhasilan

sonde.

Untuk menghinclari risiko infeksiriritasi.

Tentukan kemampuan klien dalam

mengunyah, menelan, dan refleks batuk.

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan

diberikan pada klien.

Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada

waktu, selama, ada. sesudah makan.

Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya

gravitasi.

Stimulasi bibir untuk menutup dan

membuka mulut secara manual dengar

menekan ringan di atas bibir/ dibawah

dagu jika dibutuhkan.

Membantu dalam melatih kembali sensorik dan

meningkatkan kontrol muskular.

Letakkan makanan pada daerah mulut

yang tidak terganggu

Memberikan stimulasi sensorik (termasuk rasa kecap)

yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan

meningkatkan intake nurtrisi.

Berikan makan dengan perlahan .)ada

lingkungan yang

Penang.

Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan

tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar,

Mulaialah untuk memberikan makan

peroral setengah cair, makan lunak

ketika klien dapat menelan air.

Makan lunak/ cairan kental mudah untuk

mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan

terjadinya aspirasi

Anjurkan klien menggunakan sedotan

meminum cairan

Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan

menurunkan resiko terjadinya tersedak.

Anjurkan klien untuk berpartisipasi

dalam program latihan/ kegiatan

Dapat meningkatkan pelepasan endonin dalam otak

yang meningkatkan nafsu makan.

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area

bicara pada homisfer otak, kehilangan control tonus fasial atau oral, dan kelemahan

secara umum

Tujuan : Dalam waktu 2 x 4 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah

33

komunikasi mampu mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat.

Kriteria hasil : Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi, klien

mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat.

Intervensi Rasional

Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak

mengerti tentang kata-kata atau masalah

berbicara atau tidak mengerti bahasa

sendiri

Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan

menentukan kesulitan klien dengan sebagian atau

seluruh proses komunikasi klien mungkin mempunyai

masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia, area

wernicke dan kerusakan pada area Broca).

Bedakan afasia dengan disatria Dapat menentukan pilihan interval sesuai dengan tipe

gangguan.

Lakukan metode percakapan yang baik

dan lengkap beri kesempatan klien

untuk mengklarifikasi.

Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau

ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan

melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan

dapat mengkalarifikasi percakapan.

Katakan untuk mengikuti perintah

secara sederhana seperti tutup matamu

dan lihat ke pintu

Untuk menguji afasia reseptif

Perintahkan klien untuk menyebutkan

nama suatu benda yang diperlihatkan

Menguji afasia ekspresif misalnya klien dapat

mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu

menyebutkan namanya.

Perdengarkan bunyi yang sederhana

seperti “sh…..cat”

Mengidentifikasi disatria komponen berbicara (lidah,

gerakan, )

Suruh klien untuk menulis nama atau

kalimat pendek, bila tidak mampu

untuk menulis suruh klien membaca

kalimat pendek

Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia) dam

deficit membaca (aleksia) yang juga merupakan

bagian dari afasia reseptif dan ekspresif.

34

Beri penringatan bahwa klien di ruang

ini mengalami gangguan berbicara,

sediakan bel khusus bila perlu.

Untuk kenyamanan yangberhubungan dengan

ketidakmampuan berkomunikasi

Pilih metode komunikasi alternative

misalnya menulis pada papan tulis

menggambar, dan mendemonstrasikan

secara visual gerakan tangan

Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi

individu

Antisipasi dan Bantu kebutuhan klien Membantu menurunkan frustasi oleh karena

ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi

Ucapkan langsung kepada klien

berbicara pelan dan tenang, gunakan

pertanyaan dengan jawaban “ya” atau

“tidak” dan perhatikan respon klien

Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap

banyaknya informasi. Memajukan stimulasi

komunikasi ingatan dan kata-kata.

Berbicara dengan nada normal dan

hindari ucapan yang terlalu cepat.

Berikan waktu klien untuk berespon

Klien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak

menyebabkan klien marah dan tidak menyebabkan

rasa frustasi

Anjurkan pengunjung untuk

berkomunikasi dengan klien misalnya

membaca surat, membicarakan keluarga

Menurunkan isolasi social dan mengefektifkan

komunikasi

Bicarakan topik-topik tentang keluarga,

pekerjaan dan hobi

Meningkatkan pengertian percakapan dan

kesempatan, untuk mempraktikkan keterampilan

praktis dalam berkomunikasi

Perhatikan percakapan klien dan hindari

berbicara secara sepihak

Memungkinkan klien dihargai karena kemampuan

intelektualnya masih baik

Kolaborasi : konsultasikan ke ahli terapi

bicara

Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensorik

motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi

deficit dan kebutuhan terapi

35

Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama

Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 klien mampu mempertahankan keutuhan kulit

Kriteria hasil : klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab dan cara

pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka.

Intervensi Rasional

Observasi terhadap eritema dan kepucatan

dan palpasi daerah sekitar terhadap

kehangatan dan pelunak jaringan tiap

mengubah posisi

Memghindari kerusakan kapiler

Anjurkan untuk melakukan ROM dan

mobilisasi jika mumgkin.

Meningkatkan aliran darah ke semua daerah

Ubah posisi tiap 2 jam Menghindari tekanan danmeningkatkan aliran darah

Jaga kebersihan kulit dan seminimal

mumgkin hindari trauma, panas terhadap

kulit

Mempertahankan keutuhan kulit

Lakukan massage pada daerah yang

menonjol yang baru mengalami tekanan

pada waktu berubah posisi

Menghindari kerusakan kapiler

( Doenges, 2000)

36

I. Pathways Keperawatan

Hipertensi

Infark serebral

(Brunner & Suddarth, 2002: Doengos, 2000)

Edema dan kongestijarngan otak

Iskemia jaringan otak

Defisit Neurologis

Gangguan perfusijaringan serebral

Kehilangan kontrolvolunter

Disfungsi bahasadan komunikasi

Disfungsi mototik

Hemiplegia danhemiparesis

Disartia afasia,apraksia

Kemampuanmenelan menurun

Difungsi persepsivisual spafial dan

kehilangan sensorikKerusakan

mobilitas fisik

Defisit perawatandiri

Kerusakan komverbal

Pemenuhan nutrisikurang darikebutuhan

Resiko kerusakanintregitas kulit

Aneurima,malformasiarteriovenous

Lesi pembuluhdarah/pecah

pembuluh darah

Perdarahan intraserebral(Heroragi serebral )

Edema dan kongestijarngan otak