Asuhan Keperawatan Gangguan Persyarafan Pada Anak dengan Spina Bifida dan Meningitis

Asuhan Keperawatan Gangguan Persyarafan Pada Anak dengan Spina Bifida dan Meningitis By : Nova Jenny KONSEP MEDIS SPINA BIFIDADefinisi Spina bifida adalah defek pada penutupan kolumna vertebralis dengan atau tanpa tingkatan protusi jaringan melalui celah tulang, (Donna L. Wong, 2009).

Spina bifida merupakan suatu kelainan bawaan berupa defek pada arkus pascaerior tulang belakang akibat kegagalan penutupan elemen saraf dari kanalis spinalis pada perkembangan awal embrio (Chairuddin Rasjad, 1998). KlasifikasiSpina bifida okulta : merupakan cacat arkus vertebra dengan kegagalan fusi pascaerior lamina vertebralis dan seringkali tanpa prosesus spinosus, anomali ini paling sering pada daerah antara L5-S1, tetapi dapat melibatkan bagian kolumna vertebralis, dapat juga terjadi anomali korpus vertebra misalnya hemi vertebra.

Meningocele : meningens yang menonjol melalui vertebra yang tidak utuh dan teraba sebagai suatu benjolan berisi cairan di bawah kulit dan ditandai dengan menonjolnya meningen, sumsum tulang belakang dan cairan serebrospinal.

Myelomeningokel : jenis spina bifida yang kompleks dan paling berat, dimana korda spinalis menonjol dan keluar dari tubuh, kulit diatasnya tampak kasar dan merah.

(Arif Muttaqin, 2008)Etiologi GenetikHipertermia, kurangnya asam folat dan hipervitaminosis AResiko melahirkan anak dengan spina bifida berhubungan erat dengan kekurangan asam folat, terutama yang terjadi pada awal kehamilan.HidrosefalusDislokasi pinggul

(T.W.Sadler,2010)

Patofisiologi Pasien yang mengalami spina bifida mudah dipahami ketika dihubungkan dengan langkah-langkah perkembangan yang normal dari sistem saraf. Pada kira-kira 20 hari dari kehamilan tekanan ditentukan alur neural. Penampakan pada dorsal ectoderm dan embrio. Selama kehamilan minggu ke 4 alur tampak memperdalam dengan cepat, sehingga meninggalkan batas-batas yang berkembang ke samping kemudian sumbu di belakang membentuk tabung neural. Formasi tabung neural dimulai pada daerah servikal dekat pusat dari embrio dan maju pada direction caudally dan cephalically sampai akhir dari minggu ke 4 kehamilan, pada bagian depan dan belakang neuropores tertutup. Kerusakan yang utama pada kelainan tabung neural dapat dikarenakan penutupan tabung neural.Pada kehamilan minggu ke 16 dan 18 terbentuk serum alfa fetoprotein (AFP) sehingga pada kehamilan tersebut terjadi peningkatan AFP dalam cairan cerebro spinalis. Peningkatan tersebut dapat mengakibatkan kebocoran cairan cerebro spinal ke dalam cairan amnion, kemudian cairan AFP bercampur dengan cairan amnion membentuk alfa-1-globulin yang mempengaruhi proses pembelahan sel menjadi tidak sempurna. Karenanya defek penutupan kanalis vertebralis tidak sempurna yang menyebabkan kegagalan fusi congenital pada lipatan dorsal yang biasa terjadi pada defek tabung saraf dan eksoftalmus (John Rendle,1994).

Manifestasi KlinisGejalanya bervariasi, tergantung kepada beratnya kerusakan pada korda spinalis dan akar saraf yang terkena. Beberapa anak memiliki gejala ringan atau tanpa gejala; sedangkan yang lainnya mengalami kelumpuhan pada daerah yang dipersarafi oleh korda spinalis maupun akar saraf yang terkena.Gejalanya berupa:Penonjolan seperti kantung di punggung tengah sampai bawah pada bayi baru lahir jika disinari, kantung tersebut tidak tembus cahayaKelumpuhan/kelemahan pada pinggul, tungkai atau kakiPenurunan sensasi.Inkontinensia urin (beser) maupun inkontinensia tinjaKorda spinalis yang terkena rentan terhadap infeksi (meningitis).

Obesitas oleh karena inaktivitasFraktur patologis pada 25% penderita spina bifida, disebabkan karena kelemahan atau penyakit pada tulang.Defisiensi growth hormon menyebabkan short statueLearning disorderMasalah psikologis, sosial dan seksual

Pemeriksaan DiagnostikPada trimester pertama, wanita hamil menjalani pemeriksaan darah yang disebut triple screen yang terdiri dari pemeriksaan AFP, ultrasound dan cairan amnion.

Pemeriksaan x-ray digunakan untuk mendeteksi kelainan tulang belakang, skoliosis, deformitas hip, fraktur pathologis dan abnormalitas tulang lainnya.

USG tulang belakang bisa menunjukkan adanya kelainan pada korda spinalis maupun vertebra dan lokasi fraktur patologis/

CT scan kepala untuk mengevaluasi hidrosepalus dan MRI tulang belakang untuk memberikan informasi pada kelainan spinal cord dan akar saraf.85% wanita yang mengandung bayi dengan spina bifida atau defek neural tube, akan memiliki kadar serum alfa fetoprotein (MSAP atau AFP) yang tinggi. PenatalaksanaanPenatalaksanaan pada penderita spina bifida memerlukan koordinasi tim yang terdiri dari spesialis anak, saraf, bedah saraf, rehabilitasi medik, ortopedi, endokrin, urologi dan tim terapi fisik, ortotik, okupasi, psikologis perawat, ahli gizi sosial worker dan lain-lain.

Komplikasi Paralisis cerebriRetardasi mentalAtrofi opticEpilepsiOsteo porosisFraktur (akibat penurunan massa otot)Ulserasi, cidera, dikubitus yang tidak sakit.Infeksi urinarius KONSEP KEPERAWATAN PengkajianAnammesaIdentitas pasien : Nama, jenis kelamin, umur, alamat, nama ayah, nama ibu, pekerjaan ayah, pekerjaan ibu.Keluhan utama : Terjadi abnormalitas keadaan medula spinalis pada bayi yang baru dilahirkan.Riwayat penyakit sekarangRiwayat penyakit terdahuluRiwayat keluarga : Saat hamil ibu jarang atau tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung asam folat misalnya sayuran, buah-buahan (jeruk,alpukat), susu, daging, dan hati. Ada anggota keluarga yang terkena spina bifida.Pemeriksaan FisikB1 (Breathing) : normalB2 (Blood) : takikardi/bradikardi, letargi, fatigueB3 (Brain) :Peningkatan lingkar kepala,Adanya myelomeningocele sejak lahir PusingB4 (Bladder) : Inkontinensia urinB5 (Bowel) : Inkontinensia fesesB6 (Bone) : Kontraktur/ dislokasi sendi, hipoplasi ekstremitas bagian bawah

Diagnosa Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan spinal malformation dan luka operasi

Risiko tinggi trauma berhubungan dengan lesi spinal

Resiko tinggi cedera berhubungan dengan peningkatan intra kranial (TIK)

Risiko tinggi kerusakan integritas kulit dan eleminasi urin berhubungan dengan paralisis, penetesan urin yang kontinu dan feses.Intervensi KeperawatanRisiko tinggi infeksi berhubungan dengan spinal malformation dan luka operasiTujuan :Anak bebas dari infeksiAnak menunjukan respon neurologik yang normal

Kriteria hasil :Suhu dan TTV normal, Luka operasi, insisi bersih.

Intervensi:Monitor tanda-tanda vital. Observasi tanda infeksi : perubahan suhu, warna kulit, malas minum , irritability, perubahan warna pada myelomeingocele.Ukur lingkar kepala setiap 1 minggu sekali, observasi fontanel dari cembung dan palpasi sutura cranialUbah posisi kepala setiap 3 jam untuk mencegah dekubitusObservasi tanda-tanda infeksi dan obstruksi jika terpasang shunt, lakukan perawatan luka pada shunt dan upayakan agar shunt tidak tertekanUntuk melihat tanda-tanda terjadinya resiko infeksiUntuk melihat dan mencegah terjadinya TIK dan hidrosepalusUntuk mencegah terjadinya luka infeksi pada kepala (dekubitus)Menghindari terjadinya luka infeksi dan trauma terhadap pemasangan shunt

Risiko tinggi trauma berhubungan dengan lesi spinalTujuan :Pasien tidak mengalami trauma pada sisi bedah/lesi spinal

Kriteria Hasil:Kantung meningeal tetap utuhSisi pembedahan sembuh tanpa trauma

Intervensi:Rawat bayi dengan cermatTempatkan bayi pada posisi telungkup atau miringGunakan alat pelindung di sekitar kantung ( mis : slimut plastik bedah)Modifikasi aktifitas keperawatan rutin (mis : memberi makan, member kenyamanan)Untuk mencegah kerusakan pada kantung meningeal atau sisi pembedahan Untuk meminimalkan tegangan pada kantong meningeal atau sisi pembedahanUntuk memberi lapisan pelindung agar tidak terjadi iritasi serta infeksiMencegah terjadinya trauma

Resiko tinggi cedera berhubungan dengan peningkatan intra kranial (TIK)Tujuan :Pasien tidak mengalami peningkatan tekanan intrakranial

Kriteria Hasil :Anak tidak menunjukan bukti-bukti peningkatan TIK

Intervensi:Observasi dengan cermat adanya tanda-tanda peningkatan TIKLakukan pengkajian Neurologis dasar pada praoperasiHindari sedasiAjari keluarga tentang tanda-tanda peningkatan TIK dan kapan harus memberitahuUntuk mencegah keterlambatan tindakanSebagai pedoman untuk pengkajian pascaoperasi dan evaluasi fungsi firau,Karena tingat kesadaran adalah pirau penting dari peningkatan TIKPraktisi kesehatan untuk mencegah keterlambatan tindakan

KONSEP MEDIS MENINGITISDefinisiMeningitis adalah radang pada meningen (membran yang mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri atau organ-organ jamur (NANDA, 2012).

Meningitis merupakan keradangan pada daerah meningen, meningitis itu sendiri terdiri atas meningitis tuberculosis, yang disebabkan oleh bakteri dan meningitis virus atau disebut nonpurulen meningitis atau istilahnya disebut aseptic meningitis yang disebabkan oleh virus (A. Aziz Alimul Hidayat, 2006).

Meningitis merupakan infeksi akut dari meninges, biasanya ditimbulkan oleh salah satu dari mikroorganisme pneumokok, Meningokok, Stafilokok, Streptokok, Hemophilus influenza dan bahan aseptis (virus) (Long, 1996).

Klasifikasi Meningitis purulentaMeningitis purulenta ada yang disebabkan metastasis infeksi dari tempat lain yang menyebar melalui darah. Penyebabnya ialah meningokok (Neisseria meningitidisis), pneumokok (Diplococcus pneumoniae), haemophilus influenzae.Ada pula yang timbul karena perjalanan radang langsung dari radang tulang tengkorak, mastoiditis misalnya, dari tromboflebitis atau pada luka tembus kepala.

Meningitis serosaPenyebab terseringnya adalah Mycobacterium tuberculosa.Penyebab lain seperti lues, virus, Toxoplasma gondhii, Ricketsia.Likuor serebrospinal jernih meskipun mengandung jumlah sel dan protein yang meninggi.Etiologi Meningitis disebabkan oleh berbagai macam organisme, tetapi kebanyakan pasien dengan meningitis mempunyai faktor predisposisi seperti fraktur tulang tengkorak, infeksi, operasi otak atau sum-sum tulang belakang. Seperti disebutkan diatas bahwa meningitis itu disebabkan oleh virus dan bakteri, maka meningitis dibagi menjadi dua bagian besar yaitu : meningitis purulenta dan meningitis serosa.macam-macam penyebab meningitis: Meningitis Bakterial Adalah reaksi peradangan yang mengenai salah satu atau semua selaput meningen disekeliling otak dan medula spinalis. Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah Eschericia Coli, Streptococcus group B, L. monocytogenesis, Haemofilus influenza, Stapilokokus pneumoniae ,Nersseria meningitidis, Stapilokokus Aureus, Stapilokokus Epidermidis, Gram negative bacilli, Klebsiela dan Pseudomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal.

Patofisiologi Infeksi langsung dengan adanya penetrasi trauma seperti fraktur tengkorak dan luka tembak.fraktur tengkorak dengan kerusakan SSP merupakan penyebab utamma meningitis.infeksi yang dekat dengan meningen berpotensial menimbulkan meningitis seperti sinusitis , mastoiditis , otitis media (infeksi telinga tengah) , dan osteomeolitis,pada tulang tengkorak.infeksi menyebar secara limfogen (melalui kelenjar limfa kemedula spinalis atau retroperitonial.cacat bawaan khususnya mielominingokel(meningomyecole).memungkinkan terjadinya infeksi.

Otak dilapisi oleh tiga lapisan, yaitu : duramater, arachnoid, dan piamater. Cairan otak dihasilkan di dalam pleksus choroid ventrikel bergerak / mengalir melalui sub arachnoid dalam sistem ventrikuler dan seluruh otak dan sumsum tulang belakang, direabsorbsi melalui villiarachnoid yang berstruktur seperti jari-jari di dalam lapisan subarachnoid.Organisme (virus / bakteri) yang dapat menyebabkan meningitis, memasuki cairan otak melaui aliran darah di dalam pembuluh darah otak. Cairan hidung (sekret hidung) atau secret telinga yang disebabkan oleh fraktur tulang tengkorak dapat menyebabkan meningitis karena hubungan langsung antara cairan otak dengan lingkungan (dunia luar), mikroorganisme yang masuk dapat berjalan ke cairan otak melalui ruangan subarachnoid. Adanya mikroorganisme yang patologis merupakan penyebab peradangan pada piamater, arachnoid, cairan otak dan ventrikel.Manifestasi KlinisMenifestasi klinis yang timbul pada meningitis bakterial berupa sakit kepala ,lemah,mengigil,demam,mual,muntah,nyeri punggung,kaku kuduk,kejang,peka pada awal serangan,dan kesadaran menurun menjadi koma. Gejala ini meningitis akut berupa bingung,stupor,semi koma,peningkatan suhu tubuh sedang,frekuensi nadi dan denyut jantung meningkat.TD biasanya normal,klien biasanya menunjukkan gejala iritasi meningeal seperti kaku pada leher,tanda brudziknsi posotif ,dan tanda kerning positif.Pemeriksaan DiagnostikHitung darah lengkap dengan perbedaananya:menunjukkan adanya peningkatan sel darah putih dan neutrofilKultur darah:mengindikasikan adanya mikroorganismeLumbal pungsi dengan kultus CSS:peningkatan hitung sel,mengindikasikan adanya mikroorganismeMRI atau CT-Scan dengan atau tanpa kontras:untuk mengetahui adanya kelainan

Komplikasi Munculnya cairan pada lapisan subdural (efusi subdural). Hidrosepalus.Abses otak. EpilepsiRetardasi mental. Serangan meningitis berulang. Kondisi ini terjadi karena pengobatan yang tidak tuntas ataumikroorganisme yang sudah resisten terhadap antibiotik yang digunakan untuk pengobatan.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan TerapeutikIsolasiTerapi antimikroba: antibiotik yang diberikan berdasarkan pada hasil kultur, diberikan dengan dosis tinggi melalui intravena.Mempertahankan hidrasi optimum: mengatasi kekurangan cairan dan mencegah kelebihan cairan yang dapat menyebabkan edema.Mencegah dan mengobati komplikasi: aspirasi efusi subdural (pada bayi), terapi heparin pada anak yang mengalami DIC,Mengontrol kejang: pemberian terapi antiepilepsiMempertahankan ventilasiMengurangi meningkatnya tekanan intra cranialPenatalaksanaan syok bacterialMengontrol perubahan suhu lingkungan yang ekstrimMemperbaiki anemia

Penatalaksanaan Medis

Antibiotik sesuai jenis agen penyebabSteroid untuk mengatasi inflamasiAntipiretik untuk mengatasi demamAntikonvulsant untuk mencegah kejangNeuroprotector untuk menyelamatkan sel-sel otak yang masih bisa dipertahankanPembedahan : seperti dilakukan VP Shunt (Ventrikel Periton).Pemberian cairan intravena. Pemberian diazepam apabila anak mengalami kejang. Penempatan pada ruangan yang minimal rangsangan seperti rangsangan suara, cahaya dan rangsangan polusi. Rangsangan yang berlebihan dapat membangkitkan kejang pada anak karena peningkatan rangsangan depolarisasi neuron yang dapat berlangsung cepat.Pemberian antibiotik yang sesuai dengan mikroorganisme penyebab.

Penatalaksanaan di Rumah

Tempatkan anak pada ruangan dengan sirkulasi udara baik, tidak terlalu panas dan tidak terlalu lembab. Tempatkan anak pada tempat tidur yang rata dan lunak dengan posisi kepala miring hiperektensi. Berikan kompres hangat pada anak untuk membantu menurunkan demam. Berikan anak obat turun panas (dosis disesuaikan dengan umur anak). Anak diberikan minum yang cukup dan hangat dengan patokan rata-rata kebutuhan 30-40 cc/KgBB/hari. KONSEP KEPERAWATANPengkajian Riwayat keperawatan : riwayat kelahiran, penyakit kronis, neoplasma riwayat pembedahan pada otak, cedera kepala.

Pada neonatus : kaji adanya perilaku menolak untuk makan, refleks menghisap kurang, muntah dan diare, tonus otot kurang, kurang gerak dan menagis lemah.

Pada anak-anak dan remaja : kaji adanya demam tinggi, sakit kepala, muntah yang diikuti dengan perubahan sensori, kejang mudah terstimulasi dan teragitasi, fotofobia, delirium, halusinasi, perilaku agresif atau maniak, penurunan kesadaran, kaku kuduk, opistotonus, tanda kernig dan Brudzinsky positif, reflex fisiologis hiperaktif, petchiae atau pruritus.

Bayi dan anak-anak (usia 3 bulan hingga 2 tahun) : kaji adanya demam, malas makan, muntah, mudah terstimulasi, kejang, menangis dangan merintih, ubun-ubun menonjol, kaku kuduk, dan tanda kernig dan Brudzinsky positif.

Diagnosa dan Intervensi KeperawatanGangguan perfusi jaringan sehubungan dengan peningkatan tekanan intrakranialTujuan :Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakitMeningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris

Kriteria hasilTanda-tanda vital dalam batas normalRasa sakit kepala berkurangKesadaran meningkatAdanya peningkatan kognitif dan tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.

Intervensi : Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantalMonitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Resoirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolikMonitor intake dan outputBantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur.KolaborasiBerikan cairan perinfus dengan perhatian ketat.Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigenBerikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika.

Nyeri sehubungan dengan adanya iritasi lapisan otakTujuanPasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol

Kriteriahasil:Pasien dapat tidur dengan tenangMemverbalisasikan penurunan rasa sakit.

Intervensi : MandiriPantau berat ringan nyeri yang dirasakan dengan menggunakan skala nyeriPantau saat muncul awitan nyeriUsahakan membuat lingkungan yang aman dan tenangKompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mataLakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hatiKolaborasiBerikan obat analgesic

Resiko terjadinya injuri sehubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaranTujuan:Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran

Intervensi :Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnyaPersiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.Pertahankan bedrest total selama fae akutKolaborasiBerikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital, dll.