II. TINJAUAN PUSTAKA

A.

Fisiologi Plasenta Plasenta memiliki peranan berupa transport zat dari ibu ke janin, penghasil hormon yang berguna selama kehamilan, serta sebagai barier. Melihat pentingnya perana dari plasenta maka apabila terjadi kelainan pada plasenta akan menyebabkan kelainan pada janin ataupun mengganggu proses persalinan. Proses pembentukan plasenta dimulai setelah terjadinya fertilisasi ovum oleh sperma maka sel yang dihasilkan tersebut disebut zigot. Zigot kemudian bermitosis menjadi 2 sel yang disebut blastomer. Blastomer ini akan membelah lagi menjadi 4,8,12 sampai 16, seiring dengan berlanjut pembelahan terbentuk suatu bola sel-sel padat berbentuk seperti buah murbei yang disebut morula. Pada tahap perkembangan ini, zona pellucida masih mengelilingi (Klaphoz, 2008). Akumulasi cairan bertahap di antara blastomer dalam morula menyebabkan blastokista. Massa padatsel-sel di salah satu kutub blastokista yang disebut massa sel dalam (inner cell mass) adalah cikal bakal madigah, sedangkan massa diluar akan menjadi trofoblas (Klaphoz, 2008). Zona pellucida menghilang dan blastokista menyentuh permukaan endometrium sebelum berimplantasi. Pada saat aposisi ini blastokista terdiri dari 107 sampai 256 sel. Blastokista melekat ke epitel endometrium paling sering di bagian atas dan dinding posterior uterus. Setelah terjadi erosi ringan pada sel-sel epitel permukaan endometrium, trofoblas akan terbenam 4

di dalam endometrium dan blastokista seluruhnya berada di dalam endometrium (Klaphoz, 2008). Perkembangan plasenta terjadi karena terbenamnaya blastokista dalam endometrium. Trofoblas yang terbagi menjadi 2 yaitu sitrofoblas dan sinitrofoblas. Sitotrofoblas akan berproliferase secara pesat dan memulai menginvasi desidua sekitarnya yang akan menjadi sinitiotrofoblas. Setelah berimplantasi, sel-sel trofoblas yang tertanam di salam endometrium berkembang membentuk jaringan bersama dengan sistem pembuluh darah maternal untuk menjadi plasenta dan menjalankan fungsinya sebagai sumber nutrisi dan sumber oksigenasi bagi embrio yang akan berkembang menjadi janian (Cunningham, 2006). Dan pada perkembangan selanjutnya, saat persalinan plasenta akan terlepas dari endometrium (Klaphholz, 2008). Endometrium sendiri sebelum terjadinya proses implantasi terjadi perubahan untuk menyiapkan diri sebagai tempat implantasi dan memberi makan kepada blastokist yang disebut desidua. Kelainan pada plasenta dapat berupa gangguan fungsi dari plasenta ataupun gangguan implantasi dari plasenta. Gangguan dari implantasi dari plasenta dapat berupa kelainan implantasi atau kelainan dari dalamnya yang disebuat

implantasi. Kelainan kedalaman dari implantasi plasenta

sebagai plasenta akreta, inkreta dan perkreta. Sedangkan kelainan letak implantasi plasenta disebut sebagai plasenta previa (Rubin. et all, 2009).

5

B.

Plasenta Previa 1. Definisi Plasenta previa adalah keadaan di mana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (ostium uteri internum), dan menjadi salah satu komplikasi obstetrik yang dapat menyebabkan morbiditas bahkan mortalitas ibu dan janin karena perdarahan pervaginam pada trimester kedua dan ketiga (Mochtar, 2001; Hanafiah, 2004; Cunninghamet al, 2005; Ko, 2009; Joy, 2010). 2. Klasifikasi a. Plasenta previa totalis, yaitu dimana ostium uteri internum tertutupi secara komplit oleh plasenta b. Plasenta previa parsial, yaitu dimana ostium uteri internum tertutupi sebagian oleh plasenta c. Plasenta previa marginalis, yaitu dimana plasenta terletak di tepi ostium uteri internum d. Plasenta letak rendah (low lying placenta), yaitu plasenta yang terimplantasi di segmen bawah rahim (lower uterine segment) (Mochtar, 2001; Cunninghamet al, 2005; Ko, 2009).

6

Gambar 1. Klasifikasi Plasenta Previa (Manuaba, 2008) 3. Etiologi Plasenta berimplantasi normalnya di sisi depan atau belakang dinding uterus, ke arah atas menuju fundus uteri. Hal ini karena permukaan atas korpus uteri lebih luas sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Namun, ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan plasenta tidak berimplantasi di fundus uteri, melainkan di segmen bawah rahim. Faktor-faktornya adalah: a. Ovum yang dibuahi tertanam sangat rendah di dalam rahim, menyebabkan plasenta terbentuk dekat dengan atau diatas pembukaan serviks. b. Lapisan rahim (endometrium) memiliki kelainan seperti fibroid atau jaringan parut (dari plasenta previa sebelumnya,sayatan, bagian dari SC atu riwayat aborsi). c. Tumor atau massa: seperti mioma uteri, polip endometrium.

d. Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara dari pada primipara. Pada multipara, plasenta previa diduga disebabkan karena vaskularisasi yang berkurang dan 7

perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau. Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas

permukaannya sehingga dapat menutupi jalan lahir. e. f. Ibu yang memiliki kebiasaan merokok. Ibu dengan usia lebih tua. Usia rentan yang menjadi risiko terjadi plasenta previa adalah usia setelah 35 tahun. Diduga karena endometrium yang kurang subur.(Ananthet al, 2003; Mochtar, 2001; Kay, 2003; Manuaba, 2008). 4. Faktor Risiko Plasenta previa dipengaruhi oleh dua faktor, yaitu uterus dan plasenta.Plasenta previa biasa terjadi pada wanita dengan kondisi uterus yang mengalami jaringan parut, misalnya akibat tindakan seksio sesarea dan prosedur instrumentasi Dilation and Curettage (D&C

instrumentation).Sedangkan untuk faktor plasenta disebabkan karena pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi menurunnya kemampuannya untuk menyalurkan oksigen dan nutrisi, sehingga permukaannya membesar.Hal ini biasa terjadi pada kehamilan ganda dan kebiasaan merokok pada ibu saat hamil (DeCherney et al, 2007; Anonim, 2010). Berikut ini adalah beberapa faktor risiko dari plasenta plasenta previa: a. Hamil Pada Usia Tua Usia ibu yang lanjut dapat meningkatkan risiko plasenta previa. Pada dua kelompok usia, insidennya adalah 1 dari 1500 untuk wanita berusia 19 tahun atau kurang, dan 1 dari 100 untuk wanita yang berusia 35 tahun ke atas. Telah dilaporkan pula oleh 8

Fredriksen dkk bahwa insiden plasenta previa meningkat dari 0,3 persen pada tahun 1976 menjadi 0,7 persen pada tahun 1997. Mereka memperkirakan bahwa hal ini disebabkan oleh bergesernya usia populasi obstetris ke arah yang lebih tua (Cunningham et al, 2005). Risiko plasenta previa berkembang 3 kali lebih besar pada perempuan di atas usia 35 tahun dibandingkan pada wanita di bawah usia 20 tahun. Hasil penelitian terdahulu menyatakan usia wanita produktif yang aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-35 tahun. Diduga risiko plasenta previa meningkat dengan bertambahnya usia ibu, terutama pada usia 35 tahun ke atas (Sheiner et al, 2001; Wardana, Karkata, 2007). b. Multiparitas Multiparitas dilaporkan berkaitan dengan plasenta previa. Dari 314 wanita para 5 atau lebih, dilaporkan bahwa insiden plasenta previa 2,2 persen dan meningkat drastis dibandingkan dengan wanita dengan para yang lebih rendah. Kejadian plasenta previa tiga kali lebih sering pada wanita multipara dibandingkan pada wanita primipara.Pada multipara, plasenta previa disebabkan vaskularisasi yang berkurang dan perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan masa lampau.Aliran darah ke plasenta tidak cukup dan memperluas permukaannnya sehingga menutupi pembukaan jalan lahir(Cunningham et al, 2005; Sumapraja, 2005).

9

c. Riwayat Seksio Cesarea Riwayat seksio cesarea meningkatkan kemungkinan

terjadinya plasenta previa. Di Parkland, insiden plasenta previa meningkat dua kali lipat dari 1 antara 400 menjadi 1 dari 200 pada riwayat seksio sesarea minimal satu kali. Insiden meningkat seiring dengan jumlah seksio sesarea yang pernah dijalani. Angkanya 1,9 persen pada riwayat seksio sesarea dua kali, dan 4,1 persen pada riwayat seksio sesarea tiga kali atau lebih(Cunningham et al, 2005). Suatu penelitian metaanalisis mengenai hubungan antara plasentaprevia dengan riwayat seksio sesarea dan abortus di Amerika Serikat telahmenunjukkan bahwa wanita dengan riwayat seksio sesarea minimal satu kalimempunyai risiko 2,6 kali untuk menjadi plasenta previa pada kehamilanberikutnya, dan risiko ini bertambah sesuai dengan bertambahnya banyaknyariwayat seksio sesarea. Penelitian lain di Inggris juga menemukan hubunganyang sangat bermakna antara plasenta previa dan riwayat seksio sesarea,demikian juga penelitian lain menemukan hubungan yang kuat (Ananth et al, 2003). Dari hasil penelitian sebelumnya secara kasus kontrol, sebanyak 52% plasenta previa ditemukan pada wanita dengan riwayat seksio sesarea. Beberapa studi lain juga telah

mengobservasi bahwa peningkatan frekuensi plasenta previa pada wanita dengan riwayat seksio sesarea atau abortus berhubungan dengan prosedur pembedahan yang merusak rongga uterus, 10

sehingga menyebabkan plasenta berimplantasi di tempat yang lebih rendah (Ananth et al, 2003; Maliket al, 2007). d. Riwayat Abortus Berdasarkan studi sebelumnya, ditemukan bahwa insidensi plasenta previa meningkat sesuai jumlah abortus sebelumnya. Insidensi plasenta previa sebesar 0,32% pada wanita 1 kali abortus, dan 2,48% pada mereka yang 4 kali abortus sebelumnya. Studi lain menyebutkan bahwa wanita dengan riwayat abortus 2 kali, 2,1 kali lebih berisiko untuk terjadi plasenta previa. Tindakan abortus operatif seperti vacuum aspiration (VA) dan dilatation and sharp curretage (D&C) dapat menyebabkan luka parut dan adhesi pada uterus sehingga dapat mengganggu plasentasi normal pada kehamilan berikutnya (Johnson et al, 2002; Wardana, Karkata, 2007). e. Kehamilan Ganda Beberapa referensi menyebutkan bahwa kehamilan ganda dapat meningkatkan risiko plasenta previa sebanyak 1,3 kali dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Namun, berdasarkan statistik pada studi-studi sebelumnya, tidak didapatkan hubungan bermakna antara kehamilan ganda dan plasenta previa (P value> 0,05). Disebutkan bahwa tidak terdapat perbedaan risiko plasenta previa antara kehamilan ganda maupun kehamilan tunggal (Francois et al, 2003; Wardana, Karkata, 2007; Tabassum et al, 2010).

11

f. Merokok Dilaporkan bahwa risiko relatif plasenta previa meningkat dua kali lipat akibat menyebabkan merokok.Teorinya akibat adalah merokok dapat yang

hipoksemia

karbonmonoksida

menyebabkan hipertrofi plasenta kompensatorik.Teori lainnya adalah terdapat gangguan vaskularisasi pada desidua yang disebabkan peradangan atau atrofi sehingga dapat menyebabkan plasenta previa (Cunningham et al, 2005). 5. Patofisiologi Letak plasenta normal umumnya di depan atau belakang dinding uterus agak ke arah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologis karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Ditempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena yang melebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Insiden plasenta previa meningkat seiring dengan meningkatnya paritas dan umur, serta riwayat partus perabdominal. Hal ini berhubungan dengan vaskularisasi korpus endometrium yang

berkurang, plasenta yang besar, bentuk abnormal

dari plasenta

(placenta diffusa). Risiko terjadinya plasenta previa menjadi lebih besar bila terdapat plasenta yang besar pada multigravida. Bekas seksio sesarea meningkatkan insiden plasenta previa tiga kali lipat

(Martaadisoebrata, 2005). Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta 12

yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Beberapa kepustakaan mengatakan bahwa plasenta previia lebih sering pada wanita multipara dikarenakan jaringan parut uterus akibat kehamilan berulang. Jaringan parut ini menyebabkan tidak adekuatnya persediaan darah ke plasenta sehingga plasenta menjadi lebih tipis dan mencakup daerah uterus yang lebih luas sehingga konsekuensinya adalah risiko penutupan ostium uteri internum akan meningkat. Selain itu, plasenta yang berimplantasi rendah terjadi karena endometrium bagian fundus belum siap menjadi tempat implantasi pada kehamilan yang sering. Pada riwayat abortus dan wanita yang memiliki riwayat kuretasi diduga akan terjadi disrupsi endometrium sehingga hal ini menyebabkan kelainan implantasi plasenta (Wardana, Karkata, 2007; Miller, 2009). Ketika plasenta harus tumbuh membesar untuk mengkompensasi penurunan fungsinya (penurunan untuk mengantarkan oksigen dan nutrisi lain), ada kemungkinan untuk pertumbuhan plasenta previa. Beberapa contoh situasi yang membutuhkan fungsi plasenta yang besar dan hasil peningkatan dari risiko plasenta previa termasuk kehamilan multipel, merokok, dan hidup di dataran tinggi. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus atau kehamilan multipel (Malik et al, 2007). Insiden plasenta previa meningkat tiga kali pada ibu dengan usia lebih dari 35 tahun. Pada usia 35 tahun ke atas, endometrium dinilai 13

kurang subur sehingga dapat menyebabkan plasenta previa. Hal ini diduga karena semakin meningkatnya usia ibu, maka akan terjadi pula sklerosis pembuluh darah kecil dan arteriol miometrium yang menyebabkan aliran darah ke endometrium tidak merata sehingga plasenta tumbuh lebih lebar dengan luas permukaan yang lebih besar, untuk mendapatkan aliran darah yang adekuat (Varney, 2007; Wardana, Karkata, 2007; Manuaba, 2008). Pada plasenta previa gejala yang khas adalah perdarahan yang tidak disertai rasa nyeri. Hal tersebut diduga berhubungan dengan usia kehamilan. Dengan bertambahnya usia kehamilan, segmen bawah rahim akan lebih melebar dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah rahim, pelebaran segmen bawah rahim tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melebar tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadinya perdarahn berwarna merah segar. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek atau robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahannya tidak dapat terhindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah rahim sebagaimana pada saat perdarahan kala IIIdengan plasenta yang letaknya normal. 6. Gejala Klinis Key (2003) menyebutkan bahwa gejala plasenta previa mencakup satu atau kedua hal berikut :

14

a.

Tiba-tiba, tanpa rasa sakit perdarahan vagina yang berkisar ringan sampai berat. Darah berwarna merah segar, perdarahan umumnya terjadi pada trimester ketiga.

b.

Gejala persalinan prematur. Satu dari lima wanita dengan tandatanda plasenta previa juga memiliki kontraksi rahim. Perdarahan plasenta previa mungkin tapper off dan bahkan

berhenti untuk sementara. Tetapi hampir selalu dimulai lagi hari atau minggu kemudian. Beberapa wanita dengan plasenta previa tidak memiliki gejala apapun, pada kasus ini hanya dapat didiagnosis oleh USG. Apabila letak janian presentasi kepala maka kepalanya akan didapatkan belum masuk ke dalam pintu atas panggul dan tidak jarang pula terjadi kelainan letak seperti letak lintang dan letak sungsang (Cunningham et al, 2005). 7. Diagnosis a. Anamnesis Pada anamnesis dapat ditanyakan beberapa hal yang berkaitan dengan perdarahan antepartum seperti umur kehamilan saat terjadinya perdarahan, apakah ada rasa nyeri, warna dan bentuk perdarahan, frekuensi serta banyaknya perdarahan. Perdarahan

jalan lahir tanpa rasa nyeri pada trimester ketiga harus dicurigai adanya plasenta previa (Wiknojosastro, 2007).

15

b. Pemeriksaan Fisik 1) Inspeksi : dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam, warna perdarahannya merah segar, banyak atau sedikit, darah beku dan sebagainya. 2) Palpasi : janin masih belum aterem, jadi fundus uteri masih rendah, sering dijumpai kesalahan letak janian, apabila bagian terbawah janin adalah kepala, biasanya kepala belum masuk panggul sehingga masih dapat digoyangkan (Sheiner, 2007). 3) Pemeriksaan inspekulo Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri ekternum diciurigai adanya plasenta previa. c. Pemeriksaan Penunjang Menegakkan diagnosis plasenta previa dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janian sertatidak terasa nyeri. USG abdomen selama trimester kedua menunjukkan penempatan plasenta previa.

Transvaginal ultrasonografi dengan keakuratan 100%, sedangkan identifikasi plasenta transabdominal ultrasonografi berkisar 95%. Dengan USG dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium. (Cunningham et al, 2005; Miller, 2009).

16

8. Penatalaksanaan Penatalaksanaan plasenta previa menurut Scearce (2007) adalah sebagai berikut: a. Terapi Ekspektatif (pasif) Tujuan terapi ekspektatif adalah supaya janin tidak terlahir prmatur, penderitadirawat tanpa melakukan pemeriksaan dalam melalui kanalis servikalis. Upaya diagnosis dilakukan secara non invasif. Pemantauan klinis dilakukan secara ketat dan baik. Syaratsyarat terapi ekspektatif antara lain: 1. Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit kemudian berhenti. 2. Belum ada tnda-tanda inpartu. 3. Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb masih dalam batas normal) 4. Keadaan janin masih hidup. b. Terapi Aktif Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa: 1. Seksio sesarea Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup tindakan ini tetap dilakukan. Indikasi diadakan seksio sesarea antara lain: 17

a. b. c. d.

Semua plasenta previa totalis. Plasenta previa parsialis pada primigravida. Perdarahan yang banyak dan berulang. Plasenta previa dengan letak lintang atau sungsang.

2. Pervaginam Indikasi dilakukan kelahiran pervaginam adalah pada

plasenta previa parsial dengan multigravida dengan pembukaan 5cm, plasenta previa marginalis, plasenta previa letak rendah. Prinsipnya perdarahan akan berhenti apabila ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: a. Amniotomi atau akselerasi Umumnya dilakukan pada plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan lebih dari 3 cm. Serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, plasenta akan mengikuti segmen bawah rahim dan kepala janin akan turun sehingga plasenta akan tertekan oleh kepala dan perdarahan dapat berhenti. Apabila kontrakti uterus belum ada atau masih lemah maka akselerasi dengan infus oksitosin. b. Versi braxton Hicks Tujuan melakukan versi Braxton Hicks ialah

mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dengan kaki) janin. Versi braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup. 18

c.

Traksi dengan Cunam Willet Kulit kepala janin dijepit dengan cunam willet, kemudian beri beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan seringkali dapat menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini dilakukan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan tidak aktif.

9. Prognosis Mortalitas perinatal kurang dari 50 per 1000, kematian janin disebabkan karena hipoksia. Setelah lahir dapat terjadi perdarahan post partum karena trofoblas menginvasi segmen bawah rahim. Apabila perdarahan tidak dapat dihentikan maka dilakukan histerektomi (Cunningham, 2006 dan Jones 2002). 10. Komplikasi a. Syok Pembentukan segmen rahim yang secara ritmik dapat terjadi pelepasan plasenta dari tempat inersinya lalu terjadi perdarahan yang tidak dapat dicegah berulang kali sehingga penderita menjadi anemia bahkan syok (Hanifah, 2004). b. Plasenta akreta dan inkreta Perlengketan plasenta yang terlalu kuat diperkirakan terjadi apabila desidua di segmen bawah rahim kurang berkembang. Plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis maka dengan mudah jaringan trofoblas manginvasi ke dalam 19

miometrium bahkan ke perimetrium dan menjadi plasenta akreta dan inakreta. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan matrenal dari plasenta mengalami inkreta akan tetapi dangan demikian

terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala 3. c. Persalinan prematur Apabila pada kasus plasenta previa perdarahan yang terjadi tidak terlalu banyak, ibu hamil dapat dirawat. Peluang kehamilan berlanjut sampai usia kehamilan cukup bulan masih terbuka. Tetapi apabila perdarahan banyak sekali, terpaksa harus dilakukan operasi caesar dengan konsekuensi bayi lahir prematur (hanafiah, 2004).

.

20

C.

Kerangka Teori Usia ibu tua saat kehamilan Berkurangnya vaskularisasi korpus endometrium Multiparitas Riwayat seksio sesarea Riwayat abortus

Parut jaringan di endometrium

Implantasi meluas sampai mendekati ostium uteri internum (OUI) sebagai kompensasi

- Kehamilan ganda (gemelli) - Wanita hamil dengan mioma uteri dan polip endometrium - Merokok

Pembentukan segmen bawah rahim (SBR)

Laserasi dan putusnya perlekatan plasenta

Perdarahan antepartum et causa plasenta previa

= Diteliti = Tidak diteliti

Gambar 2. Kerangka Teori 21

D. Kerangka Konsep Variabel bebas: Faktor risiko plasenta previa: - Hamil pada usia tua Variabel terikat: - Multiparitas - Riwayat seksio sesarea - Riwayat abortus Gambar 3. Kerangka Konsep Plasenta previa

E. Hipotesis Berdasarkan landasan teori yang ada, maka hipotesis penelitian yang diajukan adalah: a. Hamil pada usia tua dapat secara signifikan meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa. b. Multiparitas dapat secara signifikan meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa. c. Riwayat seksio sesarea dapat secara signifikan meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa. d. Riwayat abortus dapat secara signifikan meningkatkan risiko terjadinya plasenta previa.

22

F.

Kerangka Penelitian Kasus plasenta Faktor risiko (+) previa (kelompok subjek dengan efek)

- Usia ibu > 34 tahun - Multipara (paritas 2) - Riwayat SC (+) - Riwayat abortus (+)

- Usia ibu 34 tahun - Primipara (paritas 1) - Riwayat SC (-) - Riwayat abortus (-) Faktor risiko (-)

- Usia ibu >34 tahun - Multipara (paritas 2) - Riwayat SC (+) - Riwayat abortus (+) tanpa efek) Faktor risiko (+) Kontrol (kelompok subjek

- Usia ibu 34 tahun - Primipara (paritas 1) - Riwayat SC (-) - Riwayat abortus (-) Faktor risiko (-)

Gambar 4. Kerangka Penelitian

23