BAB IIIEKSANTEMA VIRUS

I. Definisi EksantemaPenyakit eksantema adalah suatu penyakit yang bermanifestasi sebagai erupsi pada kulit yang berhubungan dengan penyakit sistemik yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Mekanisme terjadinya lesi kulit adalah kerusakan sel akibat invasi organisme patogen, produksi toksin oleh organisme, dan respon imun pejamu.1

II. Klasifikasi EksantemaPada awal abad 20, saat pravaksinasi, klasifikasi eksantema diurutkan berdasarkan kejadian dalam masa perkembangan anak. Tabel berikut menggambarkan urutan penyakit berdasarkan nomor historis :2DISEASESINFECTIOUS AGENTS

FirstSecondThirdFourthFifthSixthRubeola or measlesStreptococcal scarlet feverRubella or German measlesFilatov-Dukes diseaseErythema infectiosum (Parvovirus B19)Human herpes virus 6 ( roseola )

Sumber : Lau AS, Uba A, Lehman D. Infectious diseases. Dalam: Rudolph AM, Kamei RK, Overby KJ, editor. Rudolphs fundamentals of pediatrics. Edisi ketiga. Mc-Graw Hill. New York, 2002; 379-86

Klasifikasi ini tidak digunakan lagi karena telah ditemukan lebih dari 50 organisme (virus, bakteri, Riketsia) penyebab eksantema pada anak.2 Klasifikasi penyakit eksantema akut berdasarkan gamabaran erupsi kulit:1. Gambaran eritema makulopapular3

18

Campak/measles/rubeola Rubella Scarlet Fever Staphylococcal Scaled Skin Syndrome Meningococcemia Tifus dan Tick Fever Toxoplasmosis Infeksi sitomegalovirus Eritema toksik Erupsi obat Sunburn Miliaria Kawasaki syndrome2. Gambaran erupsi papulovesikular3 Infeksi varisela zoster Variola Eksema herpetikum Eksema vaksinatum Infeksi virus coxackie Campak atipik Rickettsia pox Impetigo Gigitan serangga Urtikaria papular Erupsi obat

III. Patogenesis EksantemaPatogenesis manifestasi kulit dari penyakit sistemik dapat dibagi menjadi 3 kategori. Pertama, penyebaran mikroorganisme penyebab infeksi melalui darah (viremia, bakteriemia, dan sebagainya) yang menghasilkan infeksi sekunder di kulit atau dapat juga merupakan hasil reaksi respon imun antara organisme yang bersangkutan dengan antibodi atau faktor seluler di lokasi kulit. Cacar air, infeksi enterovirus, dan meningokoksemia adalah contoh penyakit dimana mikroba mencapai kulit melalui darah.4Kedua, patogenesis yang berhubungan dengan penyebaran toksin dari penyebab infeksi. Infeksi terjadi di lokasi tertentu namun kemudian toksin yang dihasilkan menyebar dan mencapai kulit melalui darah. Tiga contoh penyakit dalam kelompok ini adalah demam skarlatina streptokokal, staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), dan sindroma syok toksik.4 Ketiga adalah patogenesis pada penyakit sistemik dimana eksantema tidak dapat dimengerti dengan baik namun muncul dan diduga mempunyai dasar imunologis. Contohnya eritema multiforme eksudativum (sindroma Stevens-Johnsons) dan eritema nodosum.4

IV. Gejala Klinis.Penyebab penyakit eksantema sebagian besar adalah virus dengan bentuk morfologik yang mirip satu sama lain sehingga sulit untuk membedakan secara klinis. Tidak ada batas yang nyata yang dapat membedakan penyebab infeksi, terutama dari aspek gejala klinik. Berikut deskripsi berbagai infeksi virus yang menimbulkan demam dan ruam :5Eksantema pada Infeksi Virus yang Umum menurut Lembo (1)5

Sumber: Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

Sumber: Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

Sumber: Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015EKSANTEMA SUBITUM

I. Sinonim Eksantema SubitumRoseola Infantum, Sixth Disease, dan Campak Bayi.1

II. Definisi Eksantema SubitumEksantema Subitum atau Roseola Infantum adalah infeksi yang biasanya terjadi pada bayi, karakteristiknya demam tinggi 3 hingga 5 hari, diikuti timbulnya ruam makulopapular saat demam turun.6

III. Etilogi Eksantema Subitum1. Human Herpes Virus tipe-6Berperan sebagai agen etiologi pada 80-92% kasus eksantema subitum. Termasuk dalam Genus Roseola virus, Subfamily Beta-herpesvirus. Diameter virus ini besar (185-200nm), berselubung, merupakan virus dengan DNA double helix.7Pada mulanya diisolasi dari sel darah perifer manusia, bereplikasi pada sel T manusia, baik sel CD4 maupun CD8, monosit, megakariosit, sel glia, sel salivarius. Saat ini HHV-6 memiliki 2 varian, yaitu human herpes virus varian A yang tidak menyebabkan penyakit, dan human herpes virus varian B yang paling banyak menyebabkan infeksi primer.7Virus ini menyebar melalui air liur (droplet) dan sekret genital.72. Human Herpes Virus 7 (HHV-7)Biasanya ditemukan di saliva orang dewasa. Morfologi mirip dengan HHV-6.7

IV. Epidemiologi Eksantema SubitumInfeksi paling banyak ditemukan pada 2 tahun pertama kehidupan. Diperkirakan roseola menyerang 30% dari semua anak-anak. HHV-6 ini mempunyai distribusi global, dengan gejala kadang asimtomatik. Morbiditas penyakit ini rendah pada bayi dengan imunokompeten karena menyebabkan gejala yang ringan, akan tetapi mortalitas tinggi pada orang dewasa yang menderita imunodefisiensi karena dapat menimbulkan beberapa gejala seperti depresi saluran pernafasan, kejang dan gangguan multiorgan sehingga dapat menyebabkan kematian. Insiden roseola infantum tidak dipengaruhi oleh ras dan jenis kelamin.8

V. Patofisiologi Eksantema SubitumHHV-6 dan HHV-7 sering terdeteksi dalam saliva manusia dan kadang pada secret genital. Infeksi primer dapat disertai dengan gejala-gejala atau dapat tidak bergejala. Viremia dapat dideteksi pada 4-5 hari pertama gejala klinis muncul. Jumlah viru dalam darah dihubungkan langsung dengan keparahan penyakit. Terdapat respon imun kompleks yang tersusun dari induksi berbagai sitokin (interferon alfa dan gamma, IL-beta, TNF-), respon antibody, dan reaktivitas sel-T.7Hilangnya viremia primer, demam dan munculnya ruam dihubungkan dengan antibody anti-HHV neutralisasi serum dan menaikan jumlah sel natural killer. Kadar antibodi tinggi pada dewasa, seiring dengan pelepasan virus dalam liur dan deteksi asam nukleat virus dalam kelenjar ludah, dan deteksi asam nukleat virus dalam kelenjar ludah dapat mendukung keadaan latensi virus yang lama. Sifat reaktivasi virus dapat terjadi pada anak yang lebih tua atau orang dewasa terutama yang memiliki defek pada imunitas seluler seperti penderita transplantasi atau AIDS.7

VI. Manifestasi Klinis Eksantema Subitum1. DemamMuncul demam tinggi (39,4 41,20C) secara mendadak, demam biasanya turun setelah 3-5 hari.72. Ruam kemerahanSetelah demam turun, timbul ruam kulit kemerahan (erupsi makula dan makulopapular) di seluruh tubuh. Di mulai dari dada menyebar ke lengan, leher, wajah dan ekstremitas. Ruam berwarna merah muda (rose-pink macula atau makulopapular), tidak gatal, berdiameter 1-3 mm, menghilang dalam 1-2 hari tanpa pigmentasi atau deskuamasi.73. LimfadenopatiTerdapat limfadenopati servikal tetapi tidak meluas seperti pada ruam rubella.74. Tanda dan gejala terkait8Adenopati oksipital atau servikal30-35%Gejala pernafasan50-55%Diare ringan 55-70%Kejang 5-35%Edema palpebra26-30%Faringitis papuler65%

VII. Diagnosis Eksantema SubitumPenegakan diagnosis dibuat dari gambaran klinis adanya demam tinggi selama 3-4 hari dan setelah demam turun akan muncul ruam makulopapuler di seluruh tubuh, mulai dari badan, menyebar ke lengan dan leher, dan melibatkan muka serta kaki. Ruam tidak menimbulkan rasa gatal dan akan menghilang dalam waktu 2-3 hari tanpa adanya hiperpigmentasi. Dapat terjadi pembengkakan limfonodi servikal, retroaurikular dan oksipital. Limpa juga agak membesar.7Pemeriksaan laboratorium menunjukan leukopenia dan leukositosis relative. Adanya HHV-6 dapat ditemukan dengan kultur darah, tes serologi atau PCR.7

VIII. Diagnosis Banding Eksantema SubitumBeberapa diagnosis banding dari roseola infantum:1. RubellaPada rubella didapatkan adanya pembesaran kelenjar limfonodi suboksipital, servikal posterior dan posaurikular. Ruam pada penyakit ini muncul ketika masih terjadi demam. Saat ruam menghilang terjadi deskuamasi.52. RubeolaPenyakit ini ditandai dengan adanya coryza, batuk, konjungtivitis dan bercak koplik. Ruam makulopapuler terjadi disertai naiknya suhu badan. Hilangnya ruam disertai adanya hiperpigmentasi.53. Demam dengueRuam makulopapuler, biasanya timbul 5-12 jam sebelum naiknya suhu pertamakali, yaitu pada hari ketiga-kelima dan biasanya berlangsung 3-4 hari. Ruam ini menghilang dengan tekanan.64. Drug EruptionTerdapat riwayat minum obat sebalumnya. Tidak ada gejala demam.55. Demam scarlet Ruam makulopapuler menyatu dengan tekstur seperti kulit angsa yang secara jelas terlihat pada abdomen. Saat ruam menghilang disertai adanya deskuamasi.5

IX. Pemeriksaan Penunjang Eksantema Subitum1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan pemeriksan darah rutin. Hasilnya :8a. Leukositosis selama 24-36 jam pertama demam, jumlah leukosit mencapai 16 ribu-20ribu/mm3 disertai peningkatan neutrofil.b. Leucopenia 3000-5000/mm3, biasanya saat demam hari ketiga dan keempat.c. Neutropeni absolute dengan limfositosis relative. Terdapat bukti laboratorium hepatitis pada beberapa kasus pasien dewasa.2. Pemeriksaan serologisa. Polymerase Chain Reaction (PCR), Antibodi IgM terhadap HHV-6 dapat terdeteksi 5-7 hari pertama setelah infeksi primer.

X. KomplikasiBeberapa komplikasi dari roseola infantum :1. Kejang demamSuhu tubuh anak yang meningkat dengan cepat dapat menyebabkan kejang.82. MeningoencephalitisMeningitis dapat terjadi pada 3 dari 8 anak yang kejang demam dan 3 dari encephalitis karena HHV-6 menyebar ke cairan serebrospinal.8

XI. PenatalaksanaanTidak ada terapi spesifik, pengobatan yang direkomendasikan bersifat simtomatis. Antipiretik dapat diberikan untuk membantu menurunkan demam, dapat menggunakan asetaminofen atau ibuprofen. Pada bayi dan anak muda yang cenderung untuk konvulsi, pemberian sedatif ketika muncul demam sebagai profilaksis kejang.7

XII. PrognosisPrognosis roseola adalah dubia karena pada anak dengan keadaan umum baik dan imunokompeten dapat bertahan tanpa adanya komplikasi, akan tetapi pada anak dengan keadaan immunosupressed maka infeksi dapat menjadi kronis dan timbul komplikasi yang dapat menyebabkan kematian.8