Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

67
REFERAT EKSANTEMA AKUT PADA PEDIATRI Disusun Oleh: Natalia 406148134 Pembimbing: dr. Sri Sulastri, Sp.A

description

referat anak

Transcript of Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Page 1: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

REFERAT

EKSANTEMA AKUT PADA PEDIATRI

Disusun Oleh:

Natalia

406148134

Pembimbing:

dr. Sri Sulastri, Sp.A

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Anak

RSPI Sulianti Saroso

Periode 27 Juli 2015 – 3 Oktober 2015

Page 2: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Natalia

NIM : 406148134

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Tarumanagara

Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : Ilmu Kesehatan Anak

Periode Kepaniteraan Klinik : 27 Juli 2015 – 3 Oktober 2015

Judul Referat : Eksantema akut pada pediatri

Diajukan :

Pembimbing : dr. Sri Sulastri, Sp.A

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL: ........

Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Penyakit Infeksi Sulianti Saroso

Mengetahui

Pembimbing

dr. Sri Sulastri, Sp.A

2

Page 3: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan YME atas rahmat dan kuasaNya ,

sehingga dapat menyelesaikan tugas referat ini .

Tugas pembuatan referat ini adalah untuk melengkapi syarat kepaniteraan

Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Penyakit Infeksi Sulianti Saroso, dengan judul

“Eksantema Akut”.

Dalam menyusun referat ini saya mendapat banyak manfaat untuk

meningkatkan pengetahuan saya sebagai dokter di masa yang akan mendatang, saya

juga berharap dapat bermanfaat bagi pembaca referat ini.

Akhir kata, saya mengucapkan banyak terima kasih kepada

dr. Sri Sulastri, Sp.A, sebagai pembimbing

dr. Dyani Kusumowardhani, Sp.A,

dr. Rismali Agus, Sp.A,

Dr. dr. I Made Setiawan, Sp.A,

dr. Ernie Setyawati, Sp.A

dr. Dewi Murniati, Sp.A

dr. Desrinawati, Sp.A

dr. Dedet, Sp.A

atas bimbingannya. Saya sadar walaupun telah menyelesaikan referat ini secara teliti,

saya pun tidak luput dari kelalaian dan kekurangan, karena itu saran dan kritik yang

membangun sangat saya harapkan. Semoga dengan membaca referat yang saya buat

ini, dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan dari pembaca.

Jakarta, Agustus 2015

Natalia

3

Page 4: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...................................................................................2KATA PENGANTAR...........................................................................................3DAFTAR ISI ........................................................................................................4

BAB 1 PENDAHULUAN....................................................................................5

BAB 2 PEMBAHASAN......................................................................................61. Definisi................................................................................................62. Etiologi dan klasifikasi........................................................................63. Patogenesis..........................................................................................164. Manifestasi Klinis...............................................................................175. Pemeriksaan Fisik...............................................................................316. Pemeriksaan Penunjang.......................................................................337. Diagnosis.............................................................................................348. Algoritma Diagnosis...........................................................................349. Penatalaksanaan .................................................................................3710. Prognosis...........................................................................................39

BAB 3 KESIMPULAN........................................................................................40

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................41LAMPIRAN..........................................................................................................42

4

Page 5: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

BAB 1

PENDAHULUAN

Dalam tatalaksana pasien yang datang dengan keluhan kemerahan pada kulit,

seorang dokter dihadapkan pada tanggung jawab yang sangat besar, mengingat

konsekuensi yang akan terjadi akibat penegakan diagnosis penyakit yang tidak tepat.

Diagnosis yang kurang tepat dapat berdampak luas pada penderita, kontak serumah

dan juga lingkungan komunitasnya.

Kulit merupakan salah satu kunci awal untuk mengenali penyakit dengan

demam yang disebabkan oleh berbagai mikroorganisma. Para penyebab infeksi

tersebut bisa menghasilkan beragam lesi di kulit. Lesi yang muncul pada umumnya

akan menjadi petanda penting penegakan diagnosis. Mekanisme terjadinya lesi kulit

adalah kerusakan sel akibat invasi organisme patogen, produksi toksin oleh

organisme, dan respons imun pejamu.

Walaupun penyakit eksantema sering memberikan gambaran klinis yang

mirip satu dengan yang lainnya, namun sebenarnya setiap penyakit eksantema

memiliki karakteristik klinis yang khas sehingga kita harus dapat membedakan satu

penyakit eksantema dengan yang lain. Kesalahan diagnosis dapat berdampak kepada

pasien, orang yang kontak dengan pasien, dan masyarakat sekitarnya. Diagnosis

banding penyakit eksantema ditegakkan berdasarkan pada beberapa faktor, antara

lain riwayat penyakit menular dan imunisasi, bentuk gejala prodromal, gambaran

erupsi kulit, adanya gejala patognomonik atau tanda lain, dan uji diagnostik

laboratoris.

5

Page 6: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi

Eksantema merupakan suatu erupsi pada kulit atau rash yang umumnya timbul

sebagai manifestasi penyakit sistemik.1 Sedangkan Enantema merupakan suatu lesi

erupsi pada membran mukosa. Mekanisme terjadinya lesi kulit adalah kerusakan sel

akibat invasi organisme patogen, produksi toksin oleh organisme, dan respons imun

pejamu. Penyebabnya dapat bermacam-macam seperti virus, bakteri, ricketsia

maupun yang di induksi oleh obat.2 Namun sebagian besar eksantema akut pada anak

disebabkan oleh virus sehingga umumnya perjalanan penyakitnya bersifat self-

limited. Adapula yang berpotensi dapat menyebabkan komplikasi.1

II. Etiologi dan Klasifikasi

Virus dikenal sebagai penyebab terbanyak penyakit eksantema akut, bahkan sebelum

jenis-jenis virus tertentu dapat diisolasi sebagai penyebab yang spesifik. Pada

awalnya penyakit eksantema diberi nama berdasarkan urutan ditemukannya dengan

urutan nomor saja, seperti penyakit pertama (first disease) untuk campak (virus

campak), penyakit kedua untuk rubella (virus rubella), penyakit ketiga untuk

varicella (virus varicella-zooster), penyakit kelima untuk eritema infeksiosa

(parvovirus B19) dan penyakit keenam untuk roseola infantum (virus herpes 6 dan

7).1

Klasifikasi penyakit eksantema akut pada anak:

Gambaran eritema makulopapular.

Campak

Campak atipik

Rubela

Scarlet fever

Staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS)

Staphylococcal toxic shock syndrome

Meningococcemia

Tifus dan tick fever

Toksoplasmosis

6

Page 7: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Infeksi sitomegalovirus

Eritema infeksiosum

Roseola infantum

Infeksi enterovirus

Infeksi mononukleosis

Eritema toksik

Erupsi obat

Sunburn

Miliaria

Mucocutaneus lymph node syndrome (Penyakit Kawasaki)

Gambaran erupsi papulovesikular

Infeksi varisela zoster

Variola

Eksema herpetikum

Eksema vaksinatum

Infeksi virus coxsackie

Campak atipik

Rickettsialpox

Impetigo

Gigitan serangga

Urtikaria papular

Erupsi obat

Moluskum kontagiosum

Dermatitis herpetiformis

Penyebab penyakit eksantema sebagian besar adalah virus dan bentuk

morfologik yang mirip satu sama lain sehingga sulit menentukan etiologi

berdasarkan klinis. Namun umumnya penyakit virus bersifat self limited. Pada kasus

tertentu diagnosis etiologik yang spesifik sangat diperlukan yaitu pada kasus

eksantema yang timbul selama masa kehamilan, kasus imunokompromais, pada

keadaan epidemi dan jika penyebabnya adalah bakteri atau riketsia.

7

Page 8: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

8

PENYAKIT PENYEBAB

UMUR MUSIM

TRANSMISI

INKUBASI

PRODROMAL GAMBARAN DAN STRUKTUR RUAM

ENANTEMA

KOMPLIKASI PREVENSI

Measles

Rubella (German measles, minor measles)

Roseola (exanthema subitum)

Fifth disease (erythema infectiosum)

Virus campak

Virus rubella

HHV 6 dan 7

Parvovirus B19

Bayi, remaja

Bayi, dewasa muda

Bayi (6 bulan-2 tahun)

Prepubertal, guru sekolah

Dingin, semi

Dingin, semi

Semua

Dingin, semi

Droplet pernapasan

Droplet pernapasan

Tidak diketahui; saliva atau karier tanpa gejala

Droplet pernapasan; transfuse darah; plasenta

10-12

14-21

5-15 (?)

5-15

Demam tinggi, batuk, pilek, konjungtivitis, 2-4 hari

Malaise, demam tidak tinggi, pembesaran kelenjar leher, belakang telinga, dan oksipital; 0-4 hari

Rewel, demam tinggi, 3-4 hari, pembesaran kelenjar servikal dan oksipital

Nyeri kepala, malaise, mialgia, sering demam

Makulopapular (konfluen), mulai dari wajah, menyebar ke tubuh; 3-6 hari; menjadi coklat; deskuamasi halus; toksik, tampak tidak nyaman, fotofobia; ruam mungkin tidak muncul pada infeksi HIVDiskrit, nonkonfluen, makula dan papula berwarna merah muda, dimulai dari wajah dan menyebar ke bawah; 1-3 hari

Makula diskrit pada tubuh dan leher; ruam mendadak timbul lalu menghilang; 0,5-2 hari; beberapa pasien tanpa ruam

Eritema lokal pada pipi (slapped cheek); eritema merah muda pada tubuh dan ekstremitas; mungkin gatal; ruam mungkin tertunda masa prodromal hingga 3-7 hari; berlangsung 2-4 hari; dapat berulang 2-3 minggu kemudian

Koplik’s spot pada mukosa bukal sebelum ruam

Berbagai makula eritematus pada palatum molle

Berbagai makula eritematus pada palatum molle

Tidak ada

Kejang demam, otitis, pneumonia, ensefalitis, laringotrakeitis, trombositopenia; SSPE yang tertunda

Artritis, trombositopenia, ensefalopati, embriopati fetal

Kejang demam tunggal atau beerulang; sindroma hemofagositik; ensefalopati; penyebaran pada pasien imunokompromaisArtritis, krisis aplastik pada pasien anemia hemolitik kronik, hidrops anemia pada fetus, vaskulitis, granulomatosis Wegener

Umum: vaksin campak 12-15 bulan, dan ulangan pada 12 tahun; Paparan: vaksin campak jika dalam 72 jam: globulin serum jika dalam 6 hari (lalu menunggu 5-6 bulan untuk vaksinasi)

Umum vaksin rubella 12-15 bulan dan ulangan pada 12 tahun; Paparan: kemungkinan globulin serum

Tidak ada

Isolasi pasien dengan krisis aplastik namun tidak pasien normal dengan fifth disease

PENYAKIT PENYEBAB

UMUR MUSIM

TRANSMISI

INKUBASI

PRODROMAL GAMBARAN DAN STRUKTUR RUAM

ENANTEMA

KOMPLIKASI PREVENSI

Chickenpox (varicella)

Enteroviruses

Virus varicella-zoster

Coxsackievirus, ECHOvirus, dan lain-lain

1-14 tahun

Bayi, young children

Akhir musim gugur, dingin, awal semi

Panas, gugur

Droplet pernapasan

Fekal-oral

12-21

4-6

Demam

Bervariasi; rewel, demam, nyeri tenggorok, mialgia, nyeri kepala

Papula pruritik, vesikel dengan berbagai derajat; 2-4 tumbuh, kemudian menjadi krusta; tersebar pada tubuh dan kemudian wajah dan ekstremitas; 7-10 hari; terulang beberapa tahun kemudian mengikuti distribusi dermatomal (zoster, shingles)

Tangan-kaki-mulut: vesikel di lokasi tersebut; Yang lain: tidak spesifik, biasanya halus, nonkonfluen, ruam makular atau makulopapular, jarang petekie, urtikaria, atau vesikel; berlangsung 3-7 hari

Mukosa mulut, lidah

Ya

Infeksi kulit stafilokokus atau streptokokus, artritis, serebelar ataxia, ensefalitis, trombositopenia, sindroma Reye (dengan aspirin), miokarditis, nefritis, hepatitis, pneumonia, embriopati fetal, diseminasi pada pasien imunokompromais

Meningitis aseptik, hepatitis, miokarditis, pleurodinia, paralisis: biasanya pada pasien yang lebih muda

VZIG untuk pasien imunokompromais yang terpapar, wanita hamil yang suseptibel, neonatus preterm, dan bayi yang ibunya mengalami varicella 5 hari sebelum sampai 2 hari sesudah lahir; imunisasi aktif mungkin dengan vaksin hidup dilemahkan

Tidak ada

Eksantema pada Infeksi Virus yang Umum

Page 9: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

PENYAKIT PENYEBAB

UMUR MUSIM

TRANSMISI

INKUBASI

PRODROMAL GAMBARAN DAN STRUKTUR RUAM

ENANTEMA

Mononucleosis

Sindroma Gianotti-Crosti (popular acrodermatitis of childhood)

Virus Epstein-Barr

Virus hepatitis NB, Epstein-Barr, dan lain-lain

Anak-anak, remaja

1-6 tahun

Semua

Semua

Kontak dekat; saliva, transfusi darah

Bervariasi; fekal, seksual, produk darah (hepatitis B)

28-49

Tak diketahui; 5-180 hari (hepatitis B)

Demam, adenopati, edema palpebra, nyeri tenggorok, hepatosplenomegali, malaise, limfositosis

Biasanya tidak ada, kecuali pada penyakit virus spesifik; artritis-artralgia untuk hepatitis B

Makulopapular atau morbiliformis pada tubuh dan ekstremitas, mungkin konfluen; sering dipicu pemberian ampisilin atau alopurinol; ruam pada 15-50% berbetuk drug-induced; berlangsung 2-7 hari

Papula, papulovesikel, diskrit atau konfluen; wajah, lengan, ekstremitas, sering pada tubuh juga; 4-10 hari

Bervariasi

Bervariasi

Sumber:Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

9

Page 10: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

PENYAKIT

PENYEBAB

UMUR MUSIM TRANSMISI

INKUBASI

PRODROMAL

GAMBARAN DAN STRUKTUR RASH

ENANTEMA

KOMPLI

Scarlet fever

Scalded skin syndrome

Toxic shock syndrome

Group A streptococcus

S aureus producing exfoliative toxin

S aureus producing toxic shock syndrome toxins

Usia sekolah

Neonatus dan bayi

Biasanya remaja putri

Musim gugur, dingin, semi

Semua

Semua

Kontak langsung, droplet

Kolonisasi, kontak

Kolonisasi, kontak

1-4

Tak diketahui

Bervariasi, umumnya 1-5

Nyeri tenggorokan, nyeri kepala, nyeri perut, pembesaran kelenjar leher, demam, 0-2 hari, onset akut

Tidak ada

Myalgia, mendahului croup virus atau pneumonia jika bifasik; mungkin sekunder setelah infeksi luka

Eritema difus seperti sandpaper pada perabaan, dan tampilan goose flesh; aksentuasi eritema pada lipatan fleksural (garis pastia); kepucatan sekeliling mulut, selama 2-7 hari, bisa mengalami eksfoliasi

Onset mendadak, eritroderma yang tender menuju bulla flaksid yang difus; pengelupasan sekitar mulut dan hidung yang nyata, eksfoliasi difus (tanda Nikolsky), demam, konjungtivitis, hidung berair

Eritroderma difus menyerupai sunburn; hipotensi-kemungkinan ortostatik, diare, tmesis, kebingungan; deskuamasi pada tahap akhir

Petekiae di palatum, lidah strawberry

Tidak umum

Konjungtivitis

Abses peritonsilar, demam reuma, glomerulonefritis

Syok

Syok, disfungsi multi organ, SIRS

PENYAKIT

PENYEBAB

UMUR MUSIM TRANSMISI

INKUBASI

PRODROMAL

GAMBARAN DAN STRUKTUR RASH

ENANTEMA

KOMPLIKASI

Meningococcemia

Rocky Mountain spotted fever

Rickettsialpox

N meningitidis

R rickettsii

R akari

Semua ( <5 thn)

Semua (>5 thn)Laki > Perempuan

Semua

Dingin, semi, mengikuti epidemi influenza

Panas

Semua

Kontak dekat yang lama

Karier ticks

Mite penghisap darah

5-15

3-12

7-14

Demam, malaise, mialgia, 1-10 hari

Demam, mialgia, nyeri kepala, malaise, tampak sakit, 2-4 hari

Demam, menggigil, nyeri kepala, malaise, 4-7 hari

Eritematus, nonkonfluen, papul diskrit (awal); petekie, purpura, ekimosis pada tubuh, ekstremitas, telapak tangan dan kaki

Makulopapular awal, kemudian petekie atau purpura (jarang); pada ekstremitas, telapak tangan dan kaki, tubuh

Pada lokasi gigitan primer, eskar, papulovesikel sekunder pada derajat yang sama sepanjang masa

Petekie

Petekie bervariasi

Tidak diketahui

Syok, meningitis, perikarditis, artritis, endoptalmitis, gangren, DIC

Syok, miokarditis, ensefalitis, pneumonia

Biasanya tidak ada

Eksantema pada Infeksi Bakteri yang Umum

10

Page 11: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

sakit; vesikel lebih sedikit daripada cacar air (5-30); pada tubuh dan ekstremitas proksimal

Sumber:Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

11

Page 12: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

AGEN PENYAKIT KARAKTER KLINIKLESI

Dermatophytic fungi

Candida albicans

Histoplasma capsulatum

Cryptococcus neoformans

Coccidioides immitis

Sporotrichum schenckii

Blastomyces dermatidis

Tinea capitis, tinea cruris, tinea pedis, tinea circinata

Congenital cutaneous candidiasis

Chronic mucocutaneous candidiasis

Acquired candidiasis

Systemic candidiasis

Histoplasmosis

Cryptococcosis

Coccidioidomycosis

Sporotrichosis

Blastomycosis

Infeksi congenital

Penyakit imunodefisiensi

Infeksi oportunistik berat

Infeksi pernapasan primer

Infeksi pernapasan primer

Infeksi pernapasan primer

Inokulasi kutan

Infeksi pernapasan primer

Lesi makulopapular, terlokalisir, kecoklatan yang kemudian menjadi scaly; eritema nodosum

Lesi vesicular diskrit

Lesi eksudatif, eritematus, konfluen

Lesi kemerahan konfluen

Lesi nodular eritematus

Eritema nodosum, eritema multiforme, eritematus, makulopapular

Eritema nodosum, erupsi bentuk akne

Awalnya ruam makulopapular eritematus. Kemudian menjadi eritema multiforme dan eritema nodosum

Lesi nodular yang kemudian mengalami ulserasi

Lesi nodular yang kemudian mengalami ulserasi. Eritema nodosum.

Sumber:Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

Eksantema pada Infeksi Jamur yang Umum

12

Page 13: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

AGEN PENYAKIT

Plasmodium spp.

Toxoplasma gondii

Giardia lamblia

Entamoeba histolytica

Leishmania tropica

Leishmania braziliensis and mexicana

Trypanosoma gambiense

Trypanosoma cruzi

Trichomonas vaginalis

Ascaris lumbricoides

Enterobius vermicularis

Necator americanus

Trichinella spiralis

Malaria

Acquired toxoplasmosis

Congenital toxoplasmosis

Giardiasis

Amebiasis

Oriental sore

American cutaneous leishmaniasis

African trypanosomiasis

American trypanosomiasis; Chagas disease

Vulvovaginalis

Roundworm infestation

Pinworm infestation

Hookworm disease

Trichinosis

Kadang urtikaria umum pada infeksi kronis

Kadang ruam makulopapular, eritematus, umum

Ruam petekial umum

Jarang urtikaria

Jarang urtikaria

Lesi nodular merah yang mengalami ulserasi, berlangsung 2-3 bulan

Lesi papular eritematus yang mengalami vesikulasi dan ulserasi

Lesi nodular merah pada lokasi gigitan, diikuti rash pruritik, luas, seperti eritema multiforme

Lesi nodular pada sisi gigitan. Ruam makulopapular luas, rekuren, eritematus.

Jarang urtikaria, eritema multiforme

Eritema nodosum

Jarang urtikaria

Papula dan papulovesikel pada permukaan terpapar (kaki). Urtikaria luas

Sering urtikaria. Ruam makulopapular umum bisa timbul. Petekie sering muncul

Sumber:Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

13

Eksantema pada Infeksi protozoa dan cacing yang Umum

Page 14: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

AGEN PENYAKIT

Strongyloides stercoralis

Ancylostoma braziliense

Schistosoma haematobium, mansoni and japonicum

Trichobilharzia acellata, physellae, and stagnicolae

Wuchereria bancrofti

Onchocerca volvulus

Echinococcus granulosus and multilocularis

Strongyloidiasis; creeping eruption (cutaneous larva migrans)

Creeping eruptions (cutaneous larva migrans)

Schistosomiasis

Swimmers’s itch; collector’s itch

Filariasis

Onchocerciasis

Echinococcosis

Lesi makulopapular eritematus pada kaki. Creeping eruption.

Creeping eruption

Erupsi papular pruritik di tempat paparan; urtikaria general; lesi granulomatus

Awalnya eritema dan urtikaria, diikuti papula dan vesikulasi; pruritik

Eritema terlokalisir; urtikaria; eritema nodosum

Ruam scaly, papular, kronik

Urtikaria berulang

Sumber:Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

14

Eksantema pada Infeksi protozoa dan cacing yang Umum

Page 15: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

III. Patogenesis

Cara kulit bereaksi terhadap infeksi sesungguhnya terbatas. Patogenesis manifestasi

kulit dari penyakit sistemik dapat dibagi menjadi 3 kategori. Pertama, penyebaran

mikroorganisme penyebab infeksi melalui darah (viremia, bakteriemia, dan

sebagainya) yang menghasilkan infeksi sekunder di kulit. Temuan klinis di kulit pada

kelompok ini dapat merupakan efek langsung penyebab infeksi di epidermis, dermis,

atau endotel kapiler dermis, atau dapat juga merupakan hasil reaksi respon imun

antara organisme yang bersangkutan dengan antibodi atau faktor seluler di lokasi

kulit. Cacar air, infeksi enterovirus, dan meningokoksemia adalah contoh penyakit

dimana mikroba mencapai kulit melalui darah dan menimbulkan temuan di kulit

tanpa campur tangan faktor imunologis pejamu. Pada penyakit campak, rubella, dan

gonokoksemia, faktor waktu, gambaran histologis, dan tingkat kesulitan

mendapatkan hasil pada kultur mengindikasikan adanya kombinasi 2 faktor yaitu

efek langsung dan respon imunologis.3,4

Kedua, patogenesis yang berhubungan dengan penyebaran toksin dari

penyebab infeksi. Infeksi terjadi di lokasi tertentu namun kemudian toksin yang

dihasilkan menyebar dan mencapai kulit melalui darah. Tiga contoh penyakit dalam

kelompok ini adalah demam skarlatina streptokokal, staphylococcal scalded skin

syndrome (SSSS), dan sindroma syok toksik.3,4

Kategori ketiga adalah patogenesis pada penyakit sistemik dimana eksantema

tidak dapat dimengerti dengan baik namun muncul dan diduga mempunyai dasar

imunologis. Yang paling penting dari kelompok ini adalah gambaran klinis eritema

multiforme eksudativum (sindroma Stevens-Johnsons) dan eritema nodosum. Pada

sebagian besar kasus lokasi antigen maupun toksin yang menyebar sulit

diidentifikasi.

Mekanisme keempat yaitu melalui keterlibatan vaskuler yang menghasilkan

lesi di kulit. Berbagai mekanisme tersebut mungkin saja terjadi secara berurutan.3

Aspek klinik yang penting dari penyakit eksantematus adalah penyebaran dan

progresifitas lesi. Sekalipun demikian pengetahuan mengenai hal tersebut belum

banyak diungkap. Para ahli mengetahui bahwa perbedaan ketebalan kulit, kondisi

vaskuler, derajat proliferasi, suhu, dan aktivitas metabolik sangat penting pada

penyakit hewan dengan manifestasi kulit. Pada manusia faktor-faktor tersebut pasti

juga berperan penting dan dipengaruhi oleh mikroorganisma penyebab.1

15

Page 16: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

IV. Manifestasi klinis

Campak (measles/rubeola/morbili)2,6

Etiologi : Morbillivirus (fam. Paramixoviridae)

Masa inkubasi : 14 – 21 hari.

Masa penularan : 2 hari sebelum gejala prodromal sampai 4 hari

timbulnya erupsi.

Cara penularan melalui droplet.

Epidemiologi : Tertinggi pada anak usia 5-9 tahun, orang dengan

imunocompromised.7

Patogenesis : Replikasi di saluran pernapasan lymphatic

viremia RES viremia sekunder diseminasi

ke beberapa organ, termasuk kulit.4

Manifestasi klinis:

Terdiri dari fase inkubasi, prodormal, eksantema dan penyembuhan.

Masa prodromal antara 2-4 hari ditandai dengan demam 38,4 – 40,6ºC,

koriza, batuk, konjungtivitis, bercak Koplik.

Bercak Koplik timbul 2 hari sebelum dan sesudah erupsi kulit, terletak

pada mukosa bukal posterior berhadapan dengan geraham bawah, berupa

papul warna putih atau abu-abu kebiruan di atas dasar bergranulasi atau

eritematosa.

Demam sangat tinggi di saat ruam merata dan menurun dengan cepat

setelah 2-3 hari timbulnya eksantema.

Dapat disertai adanya adenopati generalisata dan splenomegali.

Eksantema timbul pada hari ke 3-4 masa prodromal, memudar setelah 3

hari dan menghilang setelah 6-7 hari.

Erupsi dimulai dari belakang telinga dan perbatasan rambut kepala

kemudian menyebar secara sentrifugal sampai ke seluruh badan pada hari

ke-3 eksantema.

Eksantema berupa papul eritematosa berbatas jelas dan kemudian

berkonfluensi menjadi bercak yang lebih besar, tidak gatal dan kadang

disertai purpura.

16

Page 17: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Bercak menghilang disertai dengan hiperpigmentasi kecoklatan dan

deskuamasi ringan yang menghilang setelah 7-10 hari.

Black measles merupakan keadaan yang berat dari campak, terdapat

demam dan delirium diikuti penekanan fungsi pernafasan dan erupsi

hemoragik yang luas.

Diagnosis :

Manifestasi klinis, tanda patognomonik bercak Koplik

Isolasi virus dari darah, urin, atau sekret nasofaring

Pemeriksaan serologis: titer antibodi 2 minggu setelah timbulnya penyakit

Komplikasi :

Otitis media, mastoiditis, pneumonia, ensefalomielitis, subacute sclerosing

panenchephalitis (SSPE).

Terapi :

Suportif berupa cairan, oksigen, antipiretik, dll.

Pemberian vitamin A

Indikasi :

17

Page 18: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

o Bayi 6 bulan – anak 2 tahun yang masuk dengan komplikasi

(seperti: croup, pneumonia, diare)

o Bayi > 6 bulan dengan campak yang belum mendapat vitamin A

dan memiliki faktor risiko : imunodefisiensi, bukti klinis defisiensi

vitamin A, gangguan absorpsi usus, malnutrisi sedang – berat,

berpergian ke daerah dengan mortalitas tinggi akibat campak.

Regimen :

o Dosis tunggal vitamin A 200.000 IU peroral untuk anak ≥ 1 tahun,

100.000 IU untuk 6 bulan – 1 tahun dan 50.000 IU untuk infant <6

bulan.

o Dosis harus diulang hari berikutnya dan 4 minggu kemudian

dengan anak yang terdapat bukti klinis kelainan optalmologik

defisiensi vitamin A.

Pencegahan :

Vaksinasi bersama rubela dan mumps (MMR) pada usia 15 - 18 bulan dan

ulangan pada usia 10-12 tahun atau 12-18 tahun

Prognosis :

Pada awal abad ke 20, kematian akibat campak bervariasi antara 2000

– 10.000, atau sekitar 10 kematian per 1000 kasus. Dengan perkembangan

pelayanan medis dan terapi antimikrobial, nutrisi yang lebih baik, dan

penurunan kepadatan, ratio kematian per kasus menjadi 1 per 1000 kasus. Di

antara tahun 1982 dan 2002, CDC memperkirakan terdapat 259 kematian

akibat campak di amerika serikat, dengan ratio kematian per kasus 2,5-2,8 per

1000 kasus. Pneumonia dan ensafalitis merupakan komplikasi terfatal dan

kondisi imunodefisiensi ditemukan 14-16% kasus kematian.4

Campak Atipik2,6

Etiologi : imunisasi oleh vaksin virus campak yang telah dimatikan.

Patogenesis : delayed hypersensitivity terhadap an tigen virus.

18

Page 19: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Manifestasi klinis:

Demam tinggi, nyeri kepala, nyeri otot dan nyeri perut yang disertai

pneumonitis.

Erupsi kulit tidak seperti campak yaitu berupa urtikaria, makulopapular,

ptekie, purpurik dan kadang vesikular dengan predileksi pada ekstremitas.

Dapat terjadi edema pada lengan dan kaki serta hiperestesi pada kulit.

Bentuk dan distribusi dari eksantema menyerupai rocky mountain –

spotted fever.

Terapi:

Simtomatik.

Pencegahan:

Imunisasi oleh vaksin virus campak hidup yang dilemahkan.

Rubela (German Measles)2

Etiologi : Rubivirus (fam. Togaviridae), virus RNA.

Masa inkubasi : 14 – 21 hari

Masa penularan : Sejak akhir masa inkubasi sampai 5 hari setelah

timbulnya ruam.

Cara penularan melalui droplet.

Epidemiologi : Tertinggi pada dewasa muda, orang dengan

imunocompromised.7

Patogenesis : Replikasi di saluran pernapasan lymphatic

viremia RES viremia sekunder diseminasi ke

beberapa organ, termasuk kulit.4

Manifestasi klinis :

Masa prodromal 1-5 hari ditandai dengan demam subfebris, malaise,

anoreksia, konjungtivitis ringan, koriza, nyeri tenggorokan, batuk dan

limfadenopati. Gejala cepat menurun setelah hari pertama timbulnya ruam.

19

Page 20: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Demam berkisar 380C –38,70C. Biasanya timbul dan menghilang

bersamaan dengan ruam kulit.

Enantema pada rubela (Forschheimer spots) ditemukan pada periode

prodrodromal sampai satu hari setelah timbulnya ruam, berupa bercak

pinpoint atau lebih besar, warna merah muda, tampak pada palatum mole

sampai uvula. Bercak Forsch heimer bukan tanda patognomonik.

Terdapat limfadenopati generalisata tapi lebih sering pada nodus

limfatikus suboksipital, retroaurikular atau suboksipital.

Eksantema berupa makulopapular, eritematosa, diskret. Pertama kali ruam

tampak di muka dan menyebar ke bawah dengan cepat (leher,badan, dan

ekstremitas) Ruam pada akhir hari pertama mulai merata di badan

kemudian pada hari ke dua ruam di muka mulai menghilang, dan pada hari

ke tiga ruam tampak lebih jelas di ekstremitas sedangkan di tempat lain

mulai menghilang.

Diagnosis :

Manifestasi klinis yaitu prodromal ringan, ruam menghilang dalam 3 hari,

limfadenopati retroaurikular dan suboksipital.

20

Page 21: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Isolasi virus, virus ditemukan pada faring 7 hari sebelum dan 14 hari

sesudah timbulnya ruam.

Serologis dapat dideteksi mulai hari ke tiga timbulnya ruam.

Komplikasi :

Jarang pada anak. Komplikasi dapat berupa artritis, purpura dan

ensefalitis.

Terapi :

Simptomatik

Pencegahan :

Vaksinasi MMR

Prognosis :

Infeksi rubella postnatal memiliki prognosis yang sangat baik.

Pengaruh jangka panjang sindroma rubella kongenital kurang baik dan

bervariasi. Re-infeksi dengan virus dapat terjadi pada individu yang telah

terinfeksi maupun yang sudah vaksinasi. Re-infeksi di tandai dengan

kenaikan IgG yang signifikan dan atau respon IgM. Re-infeksi dapat

menghasilkan respon IgG, IgG dan IgM, atau klinis rubella. Re-infeksi

dengan akibat serius atau parah pada anak maupun dewasa jarang.4

Scarlet Fever (Scarlatina)2

Etiologi : Streptococcus beta hemolyticus grup A

Masa inkubasi : 1 – 7 hari, rata-rata 3 hari

Cara penularan : Melalui droplets dari pasien yang ter infeksi atau karier.

Fokus infeksi : Faring dan tonsil, jarang pada luka operasi atau lesi

kulit.

Epidemiologi : Tertinggi pada anak-anak.7

Manifestasi klinis :

21

Page 22: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Gejala prodromal berupa demam panas, nyeri tenggorokan, muntah, nyeri

kepala, malaise dan menggigil.

Dalam 12 – 24 jam timbul ruam yang khas.

Tonsil membesar dan eritem, pada palatum dan uvula terdapat eksudat

putih keabu-abuan.

Pada lidah didapatkan eritema dan edema sehingga memberikan gambaran

strawberry tongue (tanda patognomonik).

Ruam berupa erupsi punctiform, berwarna merah yang menjadi pucat bila

ditekan. Timbul pertama kali di leher, dada dan daerah fleksor dan

menyebar ke seluruh badan dalam 24 jam.

Erupsi tampak jelas dan menonjol di daerah leher, aksila, inguinal dan

lipatan poplitea.

Pada dahi dan pipi tampak merah dan halus, tapi didaerah sekitar mulut

sangat pucat (circumoral pallor).

Beberapa hari kemudian kemerahan di kulit menghilang dan kulit tampak

sandpaper yang kemudian menjadi deskwamasi setelah hari ketiga.

Deskuamasi berbeda dengan campak karena lokasinya di lengan dan kaki.

Deskuamasi kemudian akan mengelupas dalam minggu 1-6.

22

Page 23: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Diagnosis :

Manifestasi klinis

Kultur positif dari sekret nasofaring

Serologis : peningkatan kadar anti streptolisin O (ASTO).

Komplikasi :

Abses tonsil, otitis media, bronko pneumonia, dan jarang menjadi

mastoiditis, osteomielitis atau septikemia.

Komplikasi lanjut adalah demam rematik dan glomerulonefritis akut.

23

Page 24: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Terapi :

Penisilin per oral/IV, eritromisin atau sefalosporin yang diberikan sedini

mungkin.

Suportif.

Prognosis :

Jika didiagnosa dengan dini maka prognosis sangat baik. Kebanyakan

pasien sembuh total dalam 4-5 hari, dengan gejala kulit hilang dalam

beberapa minggu. Dan penyakit ini dapat terinfeksi ulang.

Di era dengan terapi antibiotik, peningkatan imunitas populasi dan

perbaikan kondisi sosioekonomi, demam skarlet umumnya berlangsung jinak.

Mortalitas dan morbiditas berhubungan dengan komplikasi supuratif (seperti:

abses peritonsilar, sinusitis, bronkopneumonia dan meningitis) atau masalah

yang berhubungan dengan sekuele akibat mediasi imun, demam rematik atau

glomerulonefritis. Komplikasi yang jarang seperti syok septik dengan gagal

multiorgan pernah dilaporkan.4

Stapylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS)2

Etiologi : Staphylococcus aureus (menghasil kan toksin eksfoliatif).

Fokus infeksi : Faringitis purulen, rinitis, konjung tivitis, luka atau

infeksi umbilikal pada neonatus.

Epidemiologi : tertinggi pada anak-anak dan neonatus. 62% kurang

dari 2 tahun. 98% kurang dari 6 tahun.

Manifestasi klinis :

Gejala prodromal berupa demam dan iritabel.

Ruam berupa makula eritem tampak perttama kali di sekitar mulut dan

hidung.

Kulit tampak halus yang kemudian menyebar generalisata dan kemudian

tampak seperti "sandpaper".

Lesi terutama pada daerah fleksor, terutama lipat paha, aksila dan leher.

Setelah 1-2 hari kulit menjadi berkerut dan dapat terjadi bula, mudah

24

Page 25: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

mengelupas (Nikolsky’s sign), kulit nyeri bila disentuh. Selanjutnya 2-3

hari permukaan kulit menjadi kering dan berkrusta. Penyembuhan terjadi

setelah 10-14 hari.

Diagnosis : Kultur dari kulit dan cairan bula.

Komplikasi :

Sepsis dan endokarditis bakterialis.

Terapi :

Suportif, mencegah sepsis, balans cairan dan elektrolit.

Antibiotik resisten penisilinase.

Kortikosteroid merupakan kontraindikasi mutlak karena dapat

meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas.

Krim emolien dapat mengurangi rasa nyeri pada kulit yang terkelupas.

Prognosis :

Pada anak prognosis SSSS sangat baik, dapat sembuh total dalam 10

hari tanpa meninggalkan bekas. Pada dewasa tergantung dari imunitas host,

dan pemberian terapi dini yang sesuai, perjalanan infeksi dan komplikasi.

Pada dewasa menyebabkan angka mortalitas dan mobiditas yang cukup

signifikan.4

Meningococcemia2

Etiologi : Neisseria meningitidis (kuman Gram negatif)

Masa inkubasi : 2-10 hari

Epidemiologi : Tertinggi pada usia 6 bulan – 1 tahun.7

Manifestasi klinis :

Infeksi nasofaring ringan

Bakteriemia tanpa sepsis

Meningokoksemia fulminan tanpa meningitis

25

Page 26: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Meningitis dengan/tanpa mening okoksemia

Meningokoksemia kronik

Masa prodromal berupa nyeri tenggorokan, 2-8 jam kemudian diikuti

dengan demam tinggi, nausea dan diare.

Ruam berupa petekie pada kulit, jarang di membran mukosa. Berwarna

merah, papula/ makula terdapat pada ekstremitas dan badan.

Diagnosis:

Pewarnaan Gram dan kultur dari darah, lesi kulit dan cairan serebrospinal.

Diagnosis banding :

Bakteriemia akut, endokarditis, demam rematik, purpura Henoch

Schonlein, campak atipik dan rocky mountain spotted fever.

Komplikasi :

DIC, kolaps vasomotor dan syok, adrenal hemoragik dan insufisiensi,

meningitis, disfungsi nervi kranial (N VI, VII, VIII), kejang atau tuli pada

fase akut, koma, trombositopenia, septic arthritis, pericarditis, gagal

jantung nafas, gagal ginjal, endocarditis bakterialis, myocarditis, gangren,

urethritis, endometritis, osteomyelitis, konjungtivitis purulen dan

sinusitis.

Terapi :

Inisial terapi dengan antibiotik ampisilin dan kloramfenikol atau

sefalosporin generasi ketiga.

Setelah hasil kultur positif maka diberikan penisilin G 250.000 – 300.000

U/kg/hari dibagi dalam 6 kali pemberian selama 7-10 hari.

Jika alergi terhadap penisilin, diberikan kloram fenikol 100 mg/kg/hari

(maksimal 4 gram/hari).

Suportif, mencegah komplikasi.

Prognosis :

Meningococcemia dapat berprogresi dengan sangat cepat yang

mengancam nyawa, gangguan neurologis dan gangren perifer.

26

Page 27: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Pasien dengan defisiensi komponen komplemen terminal memiliki

prognosis yang lebih baik. Akibat fatal berhubungan dengan defisiensi

properdin. Koagulopati dengan waktu parsial tromboplastin > 50 detik atau

konsentrasi fibrinogen kurang dari 150 ug/dL menandakan prognosis buruk.

Prognosis meningitis meningokokal relatif baik jika pasien tidak

koma atau tidak terdapat kelainan neurologik. Kebanyakan pasien seperti ini

dapat sembuh sempurna dengan terapi antimikrobial yang sesuai.4

Eritema Infeksiosum (Fifth Disease).2

Etiologi : Parvovirus humanus B 19

Cara penularan : Melalui alat rumah tangga dan droplet

Masa inkubasi : 5-16 hari (rata-rata 8 hari).

Epidemiologi : Tertinggi pada anak usia 3 – 12 tahun.7

Patogenesis : Replikasi di saluran pernapasan viremia

menginfeksi prekursor sel darah merah.4

Manifestasi klinis :

Tidak terdapat gejala prodromal yang khas, seringkali timbulnya ruam

merupakan gejala awal dari penyakit.

Karakteristik ruam terbagi dalam tiga stadium

o (1) Eksantema pada pipi berupa papuleritema tosa yang menjadi pucat

pada penekanan, dikelilingi daerah pucat. Lesi kemudian meluas dan

memberikan gambaran "slappedcheek". Kulit pada lesi terasa hangat

dan bertahan sampai 4-5 hari.

o (2) Dimulai 1-4 hari timbulnya bercak pada wajah, timbul

makula/papula/urtika eritematosa terutama pada ekstensor ekstremitas

dan menyebar dan kebokong badan, lesi berkonfluensi dan terjadi

penyembuhan yang ireguler sehingga memberikan gambaran retikuler/

anyaman.

o (3) Pada stadium ini eksantema berlangsung selama 1-6 minggu dan

ditandai dengan eksantema yang hilang timbul.27

Page 28: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Diagnosis :

Berdasarkan manifestasi klinis dan uji serologis.

Diagnosis banding :

Scarlet fever, rubela, roseola, infeksi enterovirus, SLE, ARJ, demam

rematik dan erupsi obat.

Komplikasi:

Artritis akut pada dewasa, krisis aplastik pada penderita anemia hemolitik

herediter, trombositopeni dan hidrops fetalis/IUFD bila terinfeksi selama

hamil.

Terapi :

Simptomatis

Prognosis :

Kebanyakan pasien dapat sembuh tanpa sekuele.4

Roseola Infantum (Exanthem Subitum)2

Etiologi : Human herpes virus tipe 6 (HHV 6)

Cara penularan : Kontak

Masa inkubasi : Sulit ditentukan karena kontak belum jelas. Sekitar

9-10 hari.

Epidemiologi : Tertinggi pada usia 6 bulan – 3 tahun.7

Patogenesis : Menginfeksi limfosit T yang matur. Bersifat laten.4

Manifestasi klinis :

Perjalanan penyakit dimulai dengan demam tinggi mendadak mencapai 40

- 40,6oC, anak tampak iritabel, anoreksia, biasanya terdapat koriza,

konjungtivitis dan batuk.

28

Page 29: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Demam menetap 3-5 hari dan menurun secara mendadak ke suhu normal

disertai timbulnya ruam.

Ruam tampak pertama kali di punggung dan menyebar ke leher,

ekstremitas atas muka, dan ektremitas bawah.

Ruam berwarna merah muda, makulopapular, diskret, jarang koalesen

sehingga mirip dengan lesi rubela.

Lamanya timbul erupsi 1-2 hari, kadang dapat hilang dalam beberapa jam.

Ruam hilang tidak meninggalkan bekas berupa pigmentasi atau

deskuamasi.

Diagnosis :

Manifestasi klinis penurunan hitung leukosit.

Komplikasi :

Kejang, diseminasi pada host imunocompromised. Infeksi HHV-7 dapat

sangat ringan atau asimptomatik.

Terapi :

Simptomatis

Pencegahan :

29

Page 30: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Infeksi primer HHV 6 dan HHV 7 tersebar luas pada populasi manusia

dan tidak terdapat cara untuk mencegah transmisi.

Prognosis :

Roseola umumnya bersifat self-limited dan akan sembuh sempurna.

Mayoritas anak-anak dengan infeksi primer HHV 6 dan HHV 7 akan sembuh

sendiri tanpa meninggalkan sekuele. Walaupun kejang merupakan komplikasi

infeksi primer HHV 6 dan HHV 7, risiko kejang berulang tidak lebih tinggi

dengan kejang demam lainnya.4

Miliaria2

Etiologi : Sumbatan kelenjar keringat.

Manifestasi klinis :

Dapat berupa miliaria kristalina dan miliaria rubra.

Miliaria kristalina tanpa disertai dengan peradangan, sedangkan miliaria

rubra disertai dengan peradangan dan lesi biasanya terlokalisir pada tempat

oklusi atau daerah fleksor dimana kulit kemudian menjadi maserasi dan

terlepas.

Terapi :

Pendinginan dan pengaturan suhu lingkungan.

Infeksi Varisela-Zoster2,6

Etiologi : Varicella zoster.

Cara penularan : Airborne / kontak

Masa inkubasi : 14-27 hari

Masa penularan : 2 hari sebelum dan 5 hari sesudah erupsi.

Epidemiologi : 90% pada usia dibawah 10 tahun. 5% di atas 15 tahun.6

Patogenesis : inokulasi di saluran pernapasan replikasi di nodus limfatik

viremia RES viremia sekunder sel mononuklear mentransport

virus ke kulit, replikasi di sel epidermis. Latency terbentuk.4

30

Page 31: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Manifestasi klinis :

Masa prodromal 2-3 hari ditandai dengan demam, malaise, batuk, koriza

dan nyeri tenggorokan serta gatal.

Eksantema berawal dari lesi makulopapular yang kemudian menjadi

vesikel berbentuk teardrop dan 2 hari kemudian menjadi pustul dan krusta.

Penyembuhan total terjadi selama 16 hari.

Diagnosis :

Manifestasi klinis

Isolasi virus dari cairan vesikel

Tes serologis.

Komplikasi :

Infeksi sekunder oleh bakteri, ensefalitis, sindrom Reye dan pneumonia.

Terapi :

Bedak kocok kalamin + mentol.

Antibiotik bila terdapat tanda infeksi.

Asiklovir

Pencegahan :

Transmisi VZV sulit dicegah karena orang terinfeksi dapat menularkan 24-

48 jam sebelum munculnya rash.

Vaksinasi varicella.

Prognosis :

Varicella primer memiliki angka mortalitas 2-3/100.000 kasus,

dengan angka fatalitas terendah pada usia 1-9 tahun (1 kematian per 100.000

kasus). Dibandingkan dengan kelompok usia, infant memiliki risiko 4 kali

lipat meninggal dan dewasa 25 kali. Komplikasi tersering yang menyebabkan

kematian pada varicella berupa pneumonia, komplikasi CNS, infeksi

sekunder, dan kondisi perdarahan. Angka mortalitas pada infeksi primer yang

tidak diobati berupa 7-14% pada anak-anak imunocompromised dan 50%

31

Page 32: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

pada dewasa yang tidak diobati yang disertai dengan pneumonia.

Neuritis pada herpes zoster dapat ditangani dengan analgesik.

Postherpetic neuralgua dapat menjadi masalah serius pada dewasa dan dapat

bertahan hingga bulan, memerlukan spesialis untuk penanganan sakit.4

Hand-Foot-Mouth Disease (HFMD)2

Etiologi : Coxsackievirus A 16.

Cara penularan : Droplets atau tinja

Masa inkubasi : 4-6 hari.

Epidemiologi : sering anak-anak yang dititipkan di tempat penitipan anak,

tinggal di daerah yang padat,dll.

Patogenesis : replikasi di saluran pernapasan dan saluran pencernaan

viremia transient RES viremia sekunder ke target organ

(SSP, hati dan kulit).4

Manifestasi klinis : Masa prodromal ditandai dengan panas subfebris, anoreksia, malaise dan

nyeri tenggorokan yang timbul 1-2 hari sebelum timbul enantem.

Eksantem timbul lebih cepat dari pada enantem.

Enantem adalah manifestasi yang paling sering pada HFMD.

Lesi dimulai dengan vesikel yang cepat menjadi ulkus dengan dasar

eritem,ukuran 4-8 mm yang kemudian menjadi krusta, terdapat pada

mukosa bukal dan lidah serta dapat menyebar sampai palatum uvula dan

pilar anterior tonsil. Eksantema tampak sebagai vesiko pustul berwarna

putih keabu-abu an, berukuran 3-7 mm terdapat pada lengan dan kaki

termasuk telapak tangan dan telapak kaki, pada permukaan dorsal atau

lateral, pada anak sering juga terdapat di bokong.

Lesi dapat berulang beberapa minggu setelah infeksi, jarang menjadibula

dan biasanya asimptomatik, dapat terjadi rasa gatal atau nyeri pada lesi.

Lesi menghilang tanpa bekas.

Diagnosis :

32

Page 33: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Manifestasi klinis dan isolasi virus dengan preparat Tzank.

Diagnosis banding :

Varisela, herpes.

Komplikasi :

Aseptik meningitis, miokarditis.

Terapi :

Simptomatis

Prognosis :

Sangat baik, dapat sembuh sempurna.4

Eczema Herpeticum2

Etiologi : Virus herpes simpleks

Cara penularan : Transmisi perinatal, kontak

Masa inkubasi : 2-14 hari (neonatal dari lahir hingga 6 minggu)

Patogenesis : Penetrasi melalui kulit atau membran mukosa

penyebaran neuronal viremia melibatkan organ

laten.4

Manifestasi klinis :

Gejala prodormal berupa nafsu makan menurun, letargi.

Lesi berupa vesikel yang klinis bergerombol pada dasar eritematous,

vesikel berkembang menjadi pustul yang kemudian pecah menjadi ulkus

yang ditutupi oleh krusta berwarna kuning.

Lesi dapat terasa nyeri atau gatal.

Kekambuhan dapat terjadi karena trauma, demam atau sinar matahari,

lokasi biasanya di mulut, genitalia atau tempat lain.

33

Page 34: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Komplikasi :

Infeksi diseminata menyebabkan hepatitis, pneumonia, DIC, kematian,

ensenfalitis.

Terapi :

Tidak ada yang spesifik.

Prognosis :

Kebanyakan infeksi HSV bersifat self-limited, bertahan beberapa hari

(untuk infeksi rekuren), 2-3 minggu (infeksi primer) dan sembuh tanpa

bekas.4

Impetigo2

Etiologi : Streptococcus grup A, stafilokokus (jarang).

Manifestasi klinis :

Tidak terdapat gejala prodromal.

Lesi biasanya terbatas pada kulit.

Dapat terjadi limfadenopati.

Erupsi berupa vesikel yang pecah dengan cepat membentuk erosi purulen,

ditutupi oleh krusta yang keras berwarna seperti madu. Lesi dapat tunggal

atau banyak.

Pada impetigo bulosa, bula yang flaksid dapat dipenuhi oleh pus.

Terapi :

Antibiotik.

Prognosis :

Meskipun tanpa terapi, impetigo umumnya sembuh dalam 2-3

minggu. Namun dengan terapi dapat mempercepat penyembuhan dan

mencegah penyebaran infeksi ke bagian tubuh lain (melalui inokulasi) atau ke

orang lain. Scar jarang terjadi namun hiperpigmentasi post-inflamasi atau

hipopigementasi dapat terjadi. Lesi impetigo nonbullosa yang tidak diobati

jarang menjadi ektima, suatu infeksi dermis yang dalam, yang dapat

34

Page 35: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

menyebabkan scar.

Dengan terapi yang sesuai, lesi umumnya sembuh dalam 7-10 hari.

Jika lesi bertahan, kultur harus dilakukan untuk mencari organisme resisten.

Selama periode neonatal, pasien yang mendapat terapi dini dan sesuai

memilki kesempatan sembuh yang sangat baik tanpa komplikasi. Neonatus

memiliki insidensi lebih tinggi untuk berkembang menjadi infeksi umum dan

meningitis.4

Molluscum Contagiosum2

Etiologi : Virus pox

Manifestasi klinis :

Tidak terdapat gejala prodromal

Erupsi berupa papul berbentuk kubah dengan diameter 2-10 mm disertai

umbilikasi ditengahnya, warna merah seperti daging dan translusen. Lesi

tersebar atau berkelompok.

Penyembuhan secara spontan tanpa jaringan parut.

Terapi :

Krioterapi, kuretase atau obat keratolitik.

Prognosis :

Sangat baik karena umumnya bersifat self-limited dan jinak.

Penyembuhan spotan terjadi dalam 18 bulan pada individu dengan

imunokompeten.

Rekurensi dapat terjadi pada 35% pasien setelah pembersihan awal.

Dapat karena reinfeksi, eksaserbasi atau lesi baru dari periode latent yang

memanjang.

Penyakit sering menjadi luas pada pasien HIV atau

imunocompromised. Dimana penyakit ini tidak dapat bersifat self-limited

pada keadaan tersebut.4

35

Page 36: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

V. Pemeriksaan fisik5

NO PEMERIKSAAN KETERANGAN1 Tanda vital Suhu, terutama tingginya demam

NadiRespirasiTekanan darah

2 Keadaan umum SadarTampak sakit - akutTampak sakit – kronisTampak toksik

3 Pembesaran kelenjar dan lokasi4 Lesi konjungtiva, mukosa, dan genital5 Pembesaran hepar dan lien6 Artritis7 Nuchal rigidity atau disfungsi

neurologis8 Gambaran ruam

Tipe :

Diskrit atau uniform DeskuamasiKonfigurasi atau lesi individual :

Susunan lesi :

Pola distribusi dan lokasi :

Lokasi :

Makular Papular Makulopapular Petekiae atau purpura Eritroderma difus : Penekanan pada flexural crease Deskuamasi dengan stroking (Nikolsky sign) Eritroderma terlokalisir : Expansile Nyeri Urtikaria Vesikula, pustula, bulla Nodul Ulcer

annular ; iris; arciform; linear; bulat; umbilicatedzosteriform; linear; tersebar; terisolasi; berkelompokarea terpapar : sentripetal atau sentrifugalumum atau terlokalisirsimetris atau asimetrisdaerah fleksor, ekstensor, sela jari, telapak tangandan kaki, dermatomal, area terekspose, dsb

36

Page 37: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

9 Enantema yang berhubungan Mukosa buccalPalatumFaring dan tonsil

10 Temuan lain yang berhubungan(terisolir maupun dalam klaster )

OkularKardiakPulmonary

11 Pemeriksaan fisik umum lainnya GastrointestinalMusculoskeletalReticuloendothelialNeurologis

Sumber:

Garg A, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam: Wollf K, Goldsmith LA, Katz

SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical.

New York, 2008; 23-40.

Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS, editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and

therapy. Edisi kedua. Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam: Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and

infection. Williams & Wilkins. Baltimore, 1995; 296-304.

VI.

37

Page 38: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

VII. Pemeriksaan penunjang5

TES APLIKASIUmum : darah lengkap, urinalisis, kimia klinik

Tidak spesifik

Aspirat lesi kulit : pengecatan Gram dan kultur

Sangat membantu pada lesi pustular atau petekial. Positif hingga 50% pada kasus meningococcemia akut

Biopsi Infeksi jamur, penyakit granulomatous, vaskulitisImunofluoresen : Rocky Mountain spotted fever (RMSF), SLE

Kultur dari sumber lain : Darah Hapus tenggorok / rektum Tenggorok, rektum, uretra, cervix, sendi

Semua kasus bakteremia dan sebagian fungemiaInfeksi virusInfeksi gonokokal yang menyebar

Tes serologis Infeksi streptokokal dan rickettsial, infeksi spiroketal ( sifilis, leptospirosis, Lyme ), mikoplasma, infeksi jamur ( kriptokokosis, koksidioidomikosis ), infeksi virus ( hepatitis B, Epstein-Barr, CMV, campak, adenovirus ), trichinosis, SLE

Pengecatan Wright atau Giemsa dari cairan vesikular

Infeksi virus herpes ( multinucleated giant cell )

Sumber:

Sanders CV. Approach to the diagnosis of the patient with fever and rash. Dalam: Sanders CV, Nesbitt LT, editor. The skin and

infection. Williams & Wilkins. Baltimore, 1995; 296-304 (Modified from Stein JH, ed. Internal medicine. 4 th ed. St. Louis; Mosby,

1994; 1854)

Garg A, Levin NA, Bernhard JD. Structure of skin lesions and fundamentals of clinical diagnosis. Dalam: Wollf K, Goldsmith LA, Katz

SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. Edisi ketujuh. Mc-Graw Hill Medical.

New York, 2008; 23-40.

38

Page 39: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

VIII. Diagnosis1,2

Bintik merah atau kelainan kulit yang terlihat pada kelompok penyakit eksantema

akut memang biasanya sulit dibedakan secara klinis. Bentuk-bentuk makula, papula,

vesikula, pustula maupun krusta sering terjadi sendiri-sendiri ataupun bersamaan

tanpa menunjukkan karakteristik khusus yang dapat mengarahkan diagnosis.

Diagnosis banding eksantema akut pada dasarnya dapat didekati dengan mengenal

beberapa kriteria antara lain:

1. Riwayat penyakit adanya penyakit infeksi serta data imunisasi pasien.

2. Gambaran gejala masa prodormal.

3. Gambaran/ karakteristik dari rash (ruam), baik lokasi maupun pola

penyebarannya.

4. Gejala patognomonik atau ciri tertentu.

5. Hasil laboratorium uji diagnostik.

IX. Algoritma Diagnosis4

Beberapa pakar mengemukakan algoritma dalam diagnosis dan penatalaksanaan

anak dengan demam dan ruam. Algoritma tersebut menggunakan beberapa

pendekatan yang berbeda sekalipun dengan dasar teori yang serupa.

Beberapa kemungkinan dalam mendiagnosis harus selalu diperhitungkan.

Anamnesis yang lengkap, pemeriksaan fisik yang cermat, serta pemeriksaan

penunjang sesuai kebutuhan pada umumnya cukup untuk membuat diagnosis.

Sekalipun demikian, pada sebagian kasus masih diperlukan pengamatan penyakit

untuk beberapa saat serta evaluasi terhadap hasil pengobatan.

39

Page 40: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

History and physical

examination

Appearance of the rash

Macular or maculopapular

rash

Petechial or purpuric rash

Diffuse erythroderma

Other rashes

CBC with differential and platelet count

Consider :Coagulation studiesBlood cultureCSF cytology and culture

Viruses : Enterovirus Congenital rubella CMV Atypical measles HIV Hemorrhagic fever virus Hemorrhagic varicellaBacteria : Sepsis (meningococcal, gonococcal, pneumococcal, Haemophilus influenzae) Endocarditis Pseudomonas aeruginosa Rickettsia Rocky Mountain spotted fever Endemic typhus EhrlichiosisOthers : Henoch-Schonlein purpura Vasculitis Thrombocytopenia

Viruses : Roseola ( HHV-6 ) Epstein-Barr virus Adenovirus Measles Rubella Fifth disease (parvovirus) Enterovirus Hepatitis B virus (papular acrodermatitis) HIV Dengue virusBacteria : Mycoplasma pneumoniae Group A Streptococcus (scarlet fever) Arcanobacterium hemolyticus Secondary syphilis Leptospirosis Pseudomonas Meningococcal infection (early) Salmonella Lyme disease Listeria monocytogenesRickettsia : Early Rocky Mountain spotted fever Typhus EhrlichiosisOthers : Kawasaki disease Coccidioides immitis

Bacteria : Scarlet fever (Group A streptococcus) Toxic shock syndrome (Staphylococcus aureus) Staphylococcal scarlet fever

Staphylococcal scalded skinFungi (Candida albicans)

FEVER AND RASH

Adapted from : Prince A. Infectious diseases. In: Behrman RE, Kliegman RM (eds). Nelson Essentials of Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders 1998: 317

Gambar 1a. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (1)

Sumber:Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9.

40

Page 41: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

Gambar 1b. Algoritma untuk Demam dan Ruam menurut Pomeranz dkk (2)

Sumber:Pomeranz AJ, Busey SL, Sabnis S, Behrman RE, Kliegman RM. Pediatric decision-making strategies to accompany Nelson textbook of pediatrics. Edisi keenam belas. WB Saunders Company. Philadelphia, 2002; 224-9.

Viruses : Herpes simplex Varicella zoster Coxsackie virus A and B ECHO (enteric cytopathogenic human orphan) virusBacteria : Staphylococcal scalded skin syndrome Staphylococcal bullous impetigo Group A streptococcus impetigoOthers : Toxic epidermal necrolysis Erythema multiforme (Stevens-Johnson syndrome) Rickettsial pox

Viruses : Epstein-Barr virus Hepatitis BBacteria : Group A streptococci Tuberculosis Yersinia Cat-scratch diseaseFungi : Coccidiomycosis HistoplasmosisOthers : Sarcoidosis Inflammatory bowel disease Systemic lupus erythematosus Behcet disease

Pseudomonas aeruginosa

Lyme disease

Aspergillosis, mucormycosis

Group A streptococcus

Measles

Rheumatic fever

FEVER AND RASH (continued)

Urticarial rash

Vesicular, bullous,

pustular rash

Erythema nodosum

Distinctive rashes

Consider :Gram stain and culture of the lesionTzanck preparationPCR testing

Consider :Streptococcal culture or antigen detection testsHepatitis B serologyPPD (tuberculous skin test)Chest X-ray

Ecthyma gangrenosum

Erythema chronicum migrans

Necrotic eschar

Erysipelas rashes

Koplik spots

Erythema marginatum

Adapted from : Prince A. Infectious diseases. In: Behrman RE, Kliegman RM (eds). Nelson Essentials of Pediatrics, 3rd ed. Philadelphia. WB Saunders 1998: 317

Viruses : Epstein-Barr virus Hepatitis B virus HIV EnterovirusesBacteria : Mycoplasma pneumoniae Group A streptococcus Shigella Meningococcus YersiniaOthers : Parasites Insect bites Drug reaction

41

Page 42: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

X. Penatalaksanaan1

Pengobatan anak dengan demam dan ruam meliputi pemantauan dan intervensi

terapeutik.

Pemantauan dan terapi suportif cukup pada pasien yang perjalanan

penyakitnya dapat diidentifikasi dengan jelas, penyakitnya akut, dapat sembuh

sendiri, dan berupa infeksi yang noninvasif. Orang tua perlu diberi tahu mengenai

lamanya sakit, perubahan klinis yang diharapkan, potensi komplikasi, dan cara

pengenalannya, serta kapan waktu untuk kontrol kembali ke tenaga kesehatan.

Intervensi terapeutik bisa suportif, empirik, maupun definitif. Terapi suportif

cukup bagi semua pasien terutama yang saat datang menunjukkan kekacauan

homeostasis fisiologis. Intervensi ini bertujuan mencegah dan mengganti kehilangan

cairan, memelihara oksigenasi, ventilasi dan perfusi yang adekuat, dan mendukung

metabolisme melalui stabilitas kadar gula dalam darah. Untuk sebagian besar pasien

pemeliharaan atau penggantian cairan dapat dicapai dengan rute enteral.

Penggunaan antipiretik perlu dilakukan hati-hati terutama dalam hal

pemilihan jenis obat. Sindrom Reye pernah dilaporkan pada anak dengan eksantema

virus yang mengkonsumsi aspirin. Untuk penderita dengan demam dan ruam yang

disebabkan oleh kelainan inflamasi sistemik (JRA, SLE), NSAID memegang peran

penting untuk mengendalikan demam dan mengatur aktivitas penyakitnya.

Terapi empiris diberikan apabila diagnosis penyakit yang bisa diobati tersebut

sejalan dengan tingginya angka morbiditas dan mortalitas namun konfirmasi untuk

diagnosis sangat terbatas, baik karena tes yang lebih spesifik untuk penyakit itu

masih tertunda maupun memang tidak tersedia tes khusus untuk kelainan tersebut.

Antibiotika dapat diberikan pada pasien dengan infeksi kulit lokal seperti

selulitis atau eritema kronikum migrans, untuk pasien dengan ruam petekial dan atau

purpurik yang diperkirakan mempunyai infeksi invasif atau terhadap pasien yang

nampak toksik atau menunjukkan ketidakstabilan kardiovaskular. Antibiotika yang

tepat, agresif, dan segera diberikan, dibantu pengobatan suportif, akan menjadi

penyelamat pada infeksi bakteri invasif serta staphylococcal exfoliative toxin

syndrome pada bayi muda. Antibiotika mungkin juga berguna pada syok toksik

stafilokokal, terutama untuk mengobati infeksi lokalnya dan mencegah kekambuhan.

Pilihan empiris untuk antibiotika ditentukan oleh usia pasien, dan adanya

fokus infeksi seperti meningitis. Bayi muda (kurang dari 2 bulan) sering terinfeksi

streptokokus grup B, batang enterik gram negatif, dan –yang lebih jarang- Listeria

42

Page 43: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

monocytogenes dan bakteria berkapsul seperti S. pneumonia, H. influenzae tipe b, N.

meningitidis dan N.gonorrhoeae. Herpes simpleks menyeluruh dan

meningoensefalitis herpes perlu dipertimbangkan pada bayi kurang dari 1 bulan yang

mengalami ruam vesikuler serta bukti laboratoris DIC atau dengan pleiositosis carian

spinal steril. Bayi yang lebih tua, anak, dan remaja lebih sering terkena patogen

berkapsul dan genus salmonella.

Bagi neonatus kombinasi ampisilin dan aminoglikosida, atau yang lebih

sering dipakai, sefalosporin generasi ketiga, nampaknya merupakan terapi empiris

yang memadai. Pemberian asiklovir parenteral perlu dipertimbangkan jika herpes

simpleks merupakan salah satu kemungkinan. Bagi pasien yang lebih tua injeksi

parenteral dengan sefalosporin generasi ketiga sudah memadai. Di daerah yang

mengalami peningkatan resistensi S.pneumoniae terhadap penisilin, penambahan

vankomisin merupakan alternatif yang baik.

Pasien dengan penegakan diagnosis melalu pengenalan pola, penemuan

kasus, agregasi sindromik, biopsi atau per eksklusionum mungkin bisa menerima

intervensi definitif jika tersedia. Intervensi definitif tidak selalu menyembuhkan.

Oleh karena itu diperlukan peresepan antibiotika, obat antiinflamasi, atau

imunosupresan.

Infeksi streptokokus grup A dan kelainan yang berkaitan dengannya sepeti

demam reuma akut sebaiknya diobati dengan penisilin. Terapi standar untuk

faringitis yang berhubungan dengan demam skarlatina atau demam reumatik akut

adalah penisilin oral atau benzatin penisilin intramuskular. Infeksi herpes simpleks

atau virus varicella-zoster bisa diterapi dengan asiklovir oral atau intravena.

Keuntungan asiklovir untuk herpes simpleks dan varicella-zoster pada pejamu yang

imunokompeten belum sepenuhnya jelas.

Bagi pasien yang mengalami demam persisten lebih dari 48 jam (10% kasus)

atau rekrudesen, pengulangan IVIG direkomendasikan. Alternatif lain adalah

menggunakan metilprednisolon 30 mg/kg/hari selama 1-3 hari. Pasien yang

memerlukan pengulangan terapi cenderung mempunyai keterlibatan jantung yang

lebih besar yang mencakup efusi perikardial, disfungsi ventrikel, dan ektasia arteri

koroner. Sekalipun demikian hasil pengobatan relatif serupa dengan yang tanpa

pengulangan.

43

Page 44: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

XI. Prognosis

Prognosis pada eksantema akut tergantung pada etiologi, diagnosis dini, tatalaksana

yang tepat dan komplikasi dari penyakit.

44

Page 45: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

BAB 3

KESIMPULAN

Dari seluruh gambaran penyakit eksantema yang hampir mirip satu dengan

lainnya, kita dapat membedakan masing-masing penyakit dengan melihat dari gejala

prodromal, karakteristik dan manifestasi klinis yang khas.

Untuk diagnosis banding dengan penyakit eksantema lainnya didasarkan pada

riwayat penyakit dan imunisasi sebelumnya, bentuk gejala prodromal, gambaran

erupsi kulit, adanya tanda patognomonik atau tanda lainnya, uji diagnostik

laboratoris.

45

Page 46: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

DAFTAR PUSTAKA

1. Soedarmo SSP, Garna H, Hadinegoro SRS, Satari HI. Buku Ajar Infeksi &

Pediatri Tropis Edisi Kedua. Jakarta: Balai Penerbit IDAI. 2008.

2. Tuty Rahayu, Alan R. Tumbelaka. Gambaran Klinis Penyakit Eksantema Akut

Pada Anak Sari Pediatri, Vol. 4, No. 3, Desember 2002. Diunduh pada 18 Agustus

2015, http://www.idai.or.id/saripediatri/abstrak.asp?q=220

3. Ramundo MB. Fever and rash. Dalam: Grace C, editor. Medical management of

infectious diseases. Marcel Decker Inc. New York, 2003; 129-50.

4. Richard E Behrman, Robert M Kliegman, Hal B Jenson. Nelson. Textbook of

Pediatrics. 18th ed. Elsevier; 2007.

5. Lembo RM. Fever and rash. Dalam: Kliegman RM, Greenbaum LA, Lye PS,

editor. Practical strategies in pediatric diagnosis and therapy. Edisi kedua.

Elsevier Saunders. Philadelphia, 2004; 997-1015.

6. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jilid 1. Jakarta:

Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010.

7. Mackinnon HD, Howard T. American Family Physician. Evaluating the Febrile

Patient with a Rash. Virginia: Dewitt Army Community Hospital; 2000. Di unduh

pada 28 Agustus 2015, http://www.aafp.org/afp/2000/0815/p804.html.

8.

46

Page 47: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

LAMPIRAN

47

Page 48: Referat Eksantema Akut - Natalia- Edit

48