BAB II TINJAUAN PUSTAKAdigilib.unimus.ac.id/files/disk1/159/jtptunimus-gdl-elitapurna... · Agent :...
Transcript of BAB II TINJAUAN PUSTAKAdigilib.unimus.ac.id/files/disk1/159/jtptunimus-gdl-elitapurna... · Agent :...
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Definisi Demam Berdarah Dengue
Demam dengue (DD) dan Demam berdarah dengue (DBD) adalah
penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan gejala klinik
demam, nyeri otot, dan/atau nyeri sendi yang disertai dengan penurunan
jumlah leukosit (leukopenia), ruam, limfodenopati, penurunan jumlah
trombosit (trombositopenia), dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi
perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan
hematokrit) atau penumpukan cairan didalam rongga tubuh (ascites, efusi
pleura). Sindrom syok dengue (SSD) ialah demam berdarah dengue yang
ditandai oleh rejatan/syok.1
2. Etiologi Demam Berdarah Dengue
Gambar 1. Bentuk Virus Dengue
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus
dengue yang termasuk dalam Arbovirus Grup B yang sekarang dikenal
dengan genus Flavivirus, Familia Togaviradae. Terdapat empat jenis
serotipe virus dengue yaitu Den-1, Den-2, Den-3, dan Den-4. Keempat
jenis serotipe virus dengue dapat ditemukan diberbagai daerah di
Indonesia. Serotipe virus Den-2 dan Den-3 merupakan serotipe virus yang
dominan, namun serotipe virus Den-3 diansumsikan banyak menunjukkan
gejala klinik yang berat. Virus dengue memiliki panjang 17-25
milimikron dan termasuk dalam virus icosahedral yang mempunyai
pembungkus luar (envelope icosahedral virus) dari grup virus RNA.7
Selain itu virus dengue berbentuk batang, memiliki sifat termolabil,
sensitive terhadap inaktivasi oleh dietileter dan natrium dioksilat, dan
stabil pada suhu 70 ºC.12
3. Penularan Demam Berdarah Dengue
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk
genus Aedes (terutama ditularkan melalui A. Aegepty dan A. Albopticus).
Nyamuk Aedes tersebut dapat memiliki virus dengue pada saat menggigit
manusia yang sedang mengalami viremia yaitu 2 hari sebelum demam
timbul sampai 5 hari setelah demam timbul. Sebelum dapat ditularkan
kembali kepada manusia lainnya pada saat gigitan berikutnya virus
dengue berada dikelenjar air liur dan berkembang biak dalam waktu 8-10
hari (extrinsic incubation period). Virus dengue yang berada dalam tubuh
nyamuk aedes betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovarian
transmission), namun perannya dalam penularan virus dengue tidak
penting. Sekali virus dengue dapat masuk dan berkembang biak di dalam
tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus dengue
selama hidupnya (infaktif). Ditubuh manusia, sebelum menimbulkan
penyakit virus dengue memerlukan masa tunas selama 4 sampai 7 hari
(intrinsic incubation period).2
Beberapa faktor yang diketahui berkaitan dengan penularan virus
dengue, yaitu:13
a. Host : gizi, umur, seks, genetika, kekebalan, dan penyakit penyerta.
b. Agent : tipe dan subtipe, virulensi virus, serta galur virus.
c. Environment : kelembaban suhu, cuaca, lingkungan diluar rumah,
ketinggian tempat tinggal, perilaku masyarakat, serta kepadatan larva
dan nyamuk dewasa.
4. Epidemiologi Demam Berdarah Dengue
Infeksi virus dengue merupakan penyakit yang ditularkan melalui
gigitan serangga dan tersebar diseluruh dunia dengan peningkatan angka
kejadian didaerah tropis, Asia, Afrika, Amerika Tengah dan Selatan. Hal
ini disebabkan karena terjadi peningkatan distribusi geografis virus dan
peningkatan intensitas transmisi virus dengue oleh nyamuk Aedes aegypti,
semakin padatnya penduduk, keadaan daerah pemukiman yang berada
dibawah standart kesehatan, terjadinya peningkatan transportasi modern
yang menyebabkan meningkatnya transmisi virus dengue, adanya
fenomena gunung es, pemberantasan nyamuk yang tidak efektif didaerah
endemis, kurangnya tenaga ahli dan sumber daya manusia yang paham
dalam hal pencegahan dan pemberantasan penyakit yang ditularkan oleh
virus dengue.14,15,16
Di Indonesia angka kejadian penyakit yang disebabkan oleh virus
dengue pertama kali ditemukan di Surabaya (1968) dan di Jakarta (1969).2
Infeksi virus dengue sering menyerang golongan anak dibawah usia 15
tahun. Penderita DBD yang berumur kurang dari 15 tahun cenderung
memiliki derajat keparahan yang lebih tinggi. Semakin muda usia
penderita, untuk derajat beratnya penyakit, semakin besar pula angka
kematiannya.17
Telah terjadi peningkatan yang pesat baik dalam jumlah penderita
maupun daerah penyebaran penyakit dalam kurun waktu 35 tahun. Angka
kesakitan pada tahun 1968 dari 0.005/100.000 penduduk meningkat pesat
menjadi 43,42/100.000 penduduk pada akhir tahun 2005.2 Sedangkan
angka kematian (case fatality rate/CFR) pada tahun-tahun awal kasus
DBD merebak di Indonesia sangat tinggi dan kemudian mulai turun dari
41,4% pada tahun 1968 terus menurun sampai 0,89% pada tahun 2009.18
Telah dilaporkan adanya kejadian luar biasa (KLB) diseluruh
provinsi di Indonesia dan 35 kabupaten/kota sampai akhir tahun 2005. Di
Kota Semarang terdapat 5.556 kasus DBD pada tahun 2010 (IR
368,7/100.000 penduduk) dengan 47 kematian (CFR 0.85%). Jumlah
tersebut mengalami kenaikan sebanyak 43% dibandingkan tahun 2009
yang mencapai 3.883 kasus.2
Sedangkan angka kematian pasien SSD di rumah sakit rata-rata
masih sangat tinggi. RS Dr. Kariadi (RSDK) Semarang pada tahun 1996
menunjukkan angka kematian 26% dan menurun menjadi 12% pada tahun
2002.19 Apabila tidak cepat ditangani dan mendapatkan pengobatan yang
adekuat pasien yang mengalami SSD akan menghadapi risiko kematian.
Sampai saat ini SSD masih merupakan penyebab utama kematian pada
penderita DBD dan 30% dari kasus DBD dapat berkembang menjadi
SSD.20
5. Patogenesis Demam Berdarah Dengue
Patogenesis infeksi dengue hingga saat ini masih merupakan
masalah yang kontroversial. Menurut data yang ada, terdapat bukti yang
kuat bahwa mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam
berdarah dengue dan sindrom syok dengue.1
Pada tahun 1973 Halstead mengajukan hipotesis infeksi sekunder
oleh virus yang heterologus (Secondary Heterologous Infection) yang
menyatakan bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya
dengan jenis serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko yang
lebih besar untuk menderita DBD dengan manifestasi klinis lebih berat.
Antibodi heterolog yang sudah ada sebelumnya akan mengenali virus lain
yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk konsentrasi kompleks
antigen antibodi dalam tubuh manusia.2
Bagan patogenesis perdarahan berdasarkan hipotesis the secondary
heterologous infection yang dirumuskaan oleh Suvatte, tahun 1977. 2
Gambar 2.: Patogenesis DBD
(Sumber : Tata Laksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia)2
Adanya kompleks antigen antibodi tersebut dapat menyebabkan
hal-hal dibawah ini :
a. Monosit dan makrofag berperan dalam proses fagositosis dengan
adanya opsonisasi antigen oleh antibodi. Namun proses fagositosis
virus ini menyebabkan peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin
oleh makrofag. Sitokin tersebut diantaranya ialah TNF-α (Tumor
Necrosis Factor-α), IL-1 (Interleukin-1), PAF (Platelet Activating
Factor), IL-6 dan histamin yang menyebabkan terjadinya disfungsi sel
endotel pembuluh darah dan terjadi kebocoran plasma.1 Terjadinya
infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi limfosit T
baik T-Helper (CD4) dan T-Sitotoksik (CD8) yang berperan dalam
respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T-Helper
yaitu Th-1 akan memproduksi interferon γ, IL-2 dan limfokin.
Sedangkan Th-2 akan memproduksi IL-2, IL-4, IL-6, dan IL-10.
Interferon γ akhirnya juga merangsang pembentukan sitokin
makrofag.1 Selain itu kompleks antigen antibodi akan mengaktivasi
sistem komplemen (C3 dan C5) yang menyebabkan terbentuknya C3a
dan C5a. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh
komplek virus antibodi mengakibatkan peningkatan permeabilitas
plasma dinding pembuluh darah dan perembesan plasma dari ruang
intravaskuler keekstravaskuler (plasma leakage), suatu keadaan yang
berperan dalam terjadinya syok.1 Naiknya kadar C3a mempunyai
korelasi dengan berat ringannya penyakit. Kadar C3a pada pasien
DBD dengan syok lebih tinggi dibandingkan pasien yang lebih ringan
penyakitnya.7 Peningkatan permeabilitas kapiler tersebut yang
menjadi penyebab terjadinya kebocoran plasma yang dapat
menimbulkan hipovolemia, peningkatan hemokonsentrasi, dan syok.17
Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan nilai
hematokrit, penurunan kadar natrium darah, dan terdapatnya cairan di
dalam rongga tubuh seperti adanya efusi pleura dan ascites. Syok yang
tidak ditangani secara adekuat dapat menyebabkan asidosis dan
anoksia yang dapat berakibat fatal.17
b. Aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi dari faktor Hageman
sehingga terjadi aktivasi sistem kinin yang memicu peningkatan
permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya keadaan
syok.2
c. Timbulnya agregasi trombosit akan menyebabkan pengeluaran platelet
faktor III yang mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID
: Koagulasi Intravaskuler Deseminata) yang ditandai dengan
peningkatan FDP (Fibrinogen Degradation Product) sehingga terjadi
penurunan faktor pembekuan yang dapat menyebabkan dan
memperparah perdarahan.2 Terjadinya agregasi trombosit akibat
perlekatan kompleks antigen antibodi pada membran trombosit yang
melepaskan ADP (Adenosine Diphosphate) sehingga trombosit
melekat satu sama lain dan hal ini menyebabkan trombosit
dihancurkan oleh sistem retikuloendotelial yang mengakibatkan
trombositopenia (penurunan jumlah trombosit) hebat dan terjadi
perdarahan. Selain itu terjadinya trombositopenia pada infeksi dengue
juga disebabkan karena terjadinya depresi sumsum tulang, destruksi
perifer, menempel pada endotel yang rusak, dan agregasi.7
Trombositopenia, kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding
endotel kapiler merupakan penyebab terjadinya perdarahan masif
pada pasien DBD yang akhirnya perdarahan akan memperberat syok
yang terjadi.2
6. Gejala Klinik Demam Berdarah Dengue
Pada umumnya pasien DBD mengalami tiga fase penyakit yaitu
fase demam, fase kritis, dan fase penyembuhan.9
Fase-fase infeksi dengue :
Gambar 3. Fase-Fase Infeksi Dengue
(Sumber : Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control)9
a. Fase demam
Pada fase ini didahului oleh demam tinggi secara tiba-tiba, terus
menerus, berlangsung sekitar 2-7 hari dan biasanya disertai dengan
flushing pada wajah, eritema kulit, mialgia, atralgia, nyeri kepala,
anoreksia, mual, dan muntah. Tes tourniquet yang positif pada fase ini
meningkatkan kemungkinan adanya infeksi virus dengue dalam tubuh.
Selain itu perdarahan ringan juga dapat terjadi seperti ptekie dan
perdarahan membran mukosa. Pembesaran hati (hepatomegali) dapat
terjadi dalam beberapa hari setelah demam. Tanda awal abnormalitas
juga disebabkan karena terjadinya depresi sumsum tulang, destruksi
perifer, menempel pada endotel yang rusak, dan agregasi.7
Trombositopenia, kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding
endotel kapiler merupakan penyebab terjadinya perdarahan masif
pada pasien DBD yang akhirnya perdarahan akan memperberat syok
yang terjadi.2
6. Gejala Klinik Demam Berdarah Dengue
Pada umumnya pasien DBD mengalami tiga fase penyakit yaitu
fase demam, fase kritis, dan fase penyembuhan.9
Fase-fase infeksi dengue :
Gambar 3. Fase-Fase Infeksi Dengue
(Sumber : Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control)9
a. Fase demam
Pada fase ini didahului oleh demam tinggi secara tiba-tiba, terus
menerus, berlangsung sekitar 2-7 hari dan biasanya disertai dengan
flushing pada wajah, eritema kulit, mialgia, atralgia, nyeri kepala,
anoreksia, mual, dan muntah. Tes tourniquet yang positif pada fase ini
meningkatkan kemungkinan adanya infeksi virus dengue dalam tubuh.
Selain itu perdarahan ringan juga dapat terjadi seperti ptekie dan
perdarahan membran mukosa. Pembesaran hati (hepatomegali) dapat
terjadi dalam beberapa hari setelah demam. Tanda awal abnormalitas
juga disebabkan karena terjadinya depresi sumsum tulang, destruksi
perifer, menempel pada endotel yang rusak, dan agregasi.7
Trombositopenia, kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding
endotel kapiler merupakan penyebab terjadinya perdarahan masif
pada pasien DBD yang akhirnya perdarahan akan memperberat syok
yang terjadi.2
6. Gejala Klinik Demam Berdarah Dengue
Pada umumnya pasien DBD mengalami tiga fase penyakit yaitu
fase demam, fase kritis, dan fase penyembuhan.9
Fase-fase infeksi dengue :
Gambar 3. Fase-Fase Infeksi Dengue
(Sumber : Dengue Guidelines for Diagnosis, Treatment, Prevention, and Control)9
a. Fase demam
Pada fase ini didahului oleh demam tinggi secara tiba-tiba, terus
menerus, berlangsung sekitar 2-7 hari dan biasanya disertai dengan
flushing pada wajah, eritema kulit, mialgia, atralgia, nyeri kepala,
anoreksia, mual, dan muntah. Tes tourniquet yang positif pada fase ini
meningkatkan kemungkinan adanya infeksi virus dengue dalam tubuh.
Selain itu perdarahan ringan juga dapat terjadi seperti ptekie dan
perdarahan membran mukosa. Pembesaran hati (hepatomegali) dapat
terjadi dalam beberapa hari setelah demam. Tanda awal abnormalitas
yang dapat dilihat pada pemeriksaan darah adalah terjadinya
penurunan jumlah leukosit (leukopenia).9
b. Fase kritis
Terjadi pada hari ke-3 sampai ke-6 dari perjalanan penyakit
dimana suhu tubuh mulai turun menjadi 37,5-380C atau dibawahnya,
pada fase ini dapat terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang
ditandai dengan peningkatan nilai hematokrit.9 Tanda-tanda tersebut
menandai awal dari terjadinya fase kritis.
Penurunan jumlah leukosit yang progresif diikuti dengan
penurunan jumlah trombosit secara cepat menandai terjadinya
kebocoran plasma. Kebocoran plasma dapat dideteksi dengan adanya
ascites dan efusi pleura. Untuk menegakkan diagnosis adanya efusi
pleura dan ascites dapat dilakukan foto polos dada dan USG abdomen.
Pada fase kritis, peningkatan nilai hematokrit biasanya dapat
memperlihatkan derajat keparahan dari adanya kebocoran plasma.
Dengan adanya kebocoran plasma dapat mengakibatkan terjadinya
syok yang dapat menyebabkan berkurangnya perfusi jaringan. Suhu
tubuh pada saat terjadi syok dapat subnormal. Bila syok terjadi
berkepanjangan dapat menyebabkan hipoperfusi jaringan, asidosis
metabolik. Hal ini akan menyebabkan terjadinya perdarahan berat
sehingga nilai hematokrit akan turun saat terjadi syok yang berat. Pada
fase ini juga terjadi penurunan jumlah leukosit tetapi jumlah leukosit
dapat meningkat apabila terjadi perdarahan yang berat. Selain itu dapat
pula terjadi kerusakan organ berat.1
c. Fase penyembuhan
Apabila pasien selamat dari fase kritisnya pada 24-48 jam, maka
selanjutnya terjadi penyerapan perlahan-lahan dari cairan
ekstravaskular selama 48-72 jam berikutnya. Perbaikan keadaan umum
dapat ditunjukkan dengan adanya peningkatan nafsu makan,
berkurangnya gejala-gejala abdomen, status hemodinamik yang stabil
dan adanya diuresis. Kadang-kadang pasien juga dapat mengeluh
adanya pruritus, bradikardi dan perubahan EKG sering terjadi pada
fase ini.9
Dengan adanya penyerapan cairan ekstravaskuler membuat nilai
hematokrit kembali stabil. Jumlah leukosit biasanya akan meningkat
dan kembali kenormal yang diikuti dengan peningkatan jumlah
trombosit. Selama fase kritis atau fase penyembuhan, dapat terjadi
edema pulmonum atau gagal jantung kongestif apabila diberikan terapi
cairan yang berlebihan.2
7. Pemeriksaan Penunjang Demam Berdarah Dengue
a. Pemeriksaan Darah
Pemeriksaan darah sangat penting karena dapat digunakan
sebagai prosedur untuk skrining dan sangat membantu dalam
menunjang diagnosis dari berbagai penyakit. Pemeriksaan darah yang
rutin dilakukan untuk menapis pasien tersangka DD maupun DBD
adalah melalui pemeriksaan kadar trombosit, leukosit, hematokrit,
hemoglobin dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis
relatif disertai gambaraan limfosit plasma biru (LPB).1,2
i. Pemeriksaan Kadar Trombosit
Trombosit atau disebut juga dengan platelet adalah struktur
yang mirip cakram dengan diameter 2 sampai 4 µm, platelet
terbentuk melalui pelepasan bagian sitoplasma megakarosit yang
tidak mempunyai inti dan DNA tetapi mengandung mitokondria
dan enzim aktif.11 Trombosit berperan dalam sistem hemostatis
yaitu suatu mekanisme faal tubuh yang berfungsi untuk
melindungi diri terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan atau
kehilangan darah.21
Orang-orang yang memiliki kelainan jumlah trombosit,
baik secara kuantitatif maupun kualitatif, sering mengalami
perdarahan kecil disekitar kulit dan permukaan mukosa yg biasa
disebut dengan ptekie, dan sulit menghentikan ataupun tidak
dapat menghentikan perdarahan akibat luka.21
Salah satu kunci manifestasi klinis yang terjadi pada infeksi
dengue adalah trombositopenia. Trombositopenia adalah
penurunan jumlah trombosit dibawah 100.000/mm3.2 Pada
umumnya penurunan jumlah trombosit terjadi sebelum ada
peningkatan hematokrit dan terjadi sebelum suhu tubuh turun.
Trombositopenia biasanya ditemukan antara hari ke-3 sampai ke-
7.2 Pemeriksaan trombosit dilakukan pertama kali pada saat
pasien diduga terkena infeksi dengue, bila hasil pemeriksaan
trombosit normal maka diulang pada hari ke-3 sakit, tetapi bila
perlu diulangi setiap hari sampai suhu tubuh turun.
Penyebab trombositopenia pada infeksi dengue masih
menjadi perdebatan. Sebagian peneliti ada yang berpendapat
bahwa trombositopenia terjadi akibat peningkatan destruksi
trombosit oleh sistem retikuloendotelial, agregasi trombosit
akibat endotel yang rusak, dan penurunan produksi trombosit
oleh sumsum tulang. Namun penyebab utama trombositopenia
adalah peningkatan pemakaian dan destruksi trombosit perifer.21
Destruksi trombosit yang diperankan oleh aktivasi
komplemen, seperti ikatan antara fragmen C3g dengan trombosit
serta ikatan antara antigen virus dengue dengan trombosit
ditemukannya kompleks imun dipermukaan trombosit, hal ini
diduga sebagai penyebab terjadinya agregasi trombosit yang
kemudian akan dimusnahkan oleh sistem retikuloendotelial
(RES), terutama dalam limpa dan hati.21
Akibat teraktivasi oleh virus dengue akan memberikan
respon imun terhadap individu berupa dampak positif maupun
dampak negatif. Dampak positif yang dapat terjadi terhadap
individu tersebut berupa penghancuran virus sedangkan dampak
negatif yang dapat terjadi berupa jejas dan kematian pada endotel
melalui peran sitokin. Sitokin-sitokin yang mempunyai peran
penting dalam perjalanan penyakit yang diakibatkan oleh virus
dengue adalah TNF-δ, IL-1B, IL-6, serta INF-γ.21
Dalam keadaan normal, trombosit tidak melekat pada sel-
sel endotel resting. Namun bila terjadi injury vaskuler, trombosit
akan melekat dan menstimulisasi kesel-sel endotel, dan hal
tersebut berperan dalam terjadinya hemostatis dan trombosis.
Sehingga terjadinya penurunan jumlah trombosit disebabkan
karena banyaknya trombosit yang melekat pada sel-sel endotel
yang terinfeksi oleh virus dengue.21
Gambar 4 : Mekanisme Trombositopenia pada Demam Berdarah
Dengue 21
Penurunan jumlah trombosit berkolerasi dengan beratnya
penyakit, tetapi trombosit yang sangat rendah tidak selalu
berkolerasi dengan beratnya perdarahan. Seperti yang diketahui
fungsi dari trombosit adalah untuk :22
- Memulai proses hemostasis dengan melakukan adhesi dan
agregasi trombosit membentuk plug.
- Katalisator koagulasi agar terbentuk fibrin.
- Inisiasi proses repair jaringan.
Bila terjadi gangguan fungsi dan jumlah trombosit maka
akan meningkatkan resiko kerapuhan vaskuler yang mengarah
pada perdarahan. Derajat trombositopenia juga berkolerasi
dengan aktivasi sistem komplemen. Penghancuran trombosit
tampaknya akibat dari aktivasi komplemen (dianggap karena
trombosit berikatan dengan antigen virus) dan juga pemusnahan
oleh sistem RES khususnya limpa dan hati.22
Hitung nilai trombosit dapat digunakan untuk membantu
menegakkan diagnosis infeksi dengue karena menunjukkan
sensitivitas yang tinggi mulai dari hari ke-4 demam yaitu sebesar
67,7%, bahkan pada hari ke-5 sampai ke-7 menunjukkan
sensitivitas sebesar 100%.23 Penggunaan nilai trombosit sebagai
parameter juga memiliki spesifitas yang sangat tinggi hal ini
disebabkan karena jarangnya penyakit infeksi yang disertai
dengan penurunan nilai trombosit sampai dibawah 150.000/mm3.
Dengan demikian pemeriksaan trombosit harian akan sangat
membantu menegakkan diagnosis infeksi dengue karena
meningkatkan sensitivitas dan spesifitasnya.23
ii. Pemeriksaan Kadar Leukosit
Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya dapat juga menurun
dengan dominasi sel neutrofil. Pada fase akhir demam, sel
neutrofil bersama-sama mengalami penurunan sehingga jumlah
sel limfosit atipikal secara relatif meningkat. Peningkatan jumlah
sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru (LPB) > 4%
didaerah tepi dapat ditemukan pada hari ke-3 sampai hari ke-7
dari perjalanan penyakit.2 Limfosit atipikal ini sudah dapat
ditemukan sejak hari ke-3 terjadinya demam, dan merupakan
penunjang diagnosis infeksi dengue.22 Penelitian di Thailand telah
membuktikan bahwa pasien infeksi dengue berat memiliki jumlah
persentasi limfosit atipikal lebih tinggi dari pada pasien infeksi
dengue ringan.24
Terjadinya penurunan jumlah leukosit pada infeksi dengue
secara langsung disebabkan karena adanya penekanan sumsum
tulang akibat dari proses infeksi virus ataupun karena mekanisme
tidak langsung melalui produksi sitokin-sitokin proinflamasi yang
menekan sumsum tulang.25 Proses ini terjadi dalam 6 fase yaitu
fase pertama saat terjadi supresi sumsum tulang pada hari ke-3
sampai ke-4 infeksi, fase kedua yaitu saat timbulnya respon
inflamasi atau peradangan dari sumsum tulang pejamu, fase
ketiga pada saat hari ke-4 atau ke-5 bebas demam terjadi fase
nadir dari neutrofil, fase keempat terjadi hampir secara simultan
aktivasi sistem imun yang akan menetralisir viremia dan
mempercepat eliminasi sel-sel yang terinfeksi. Fase kelima
merupakan masa penyembuhan dan fase keenam terjadi resolusi
sitopenia.26
Penggunaan parameter gabungan antara trombositopenia
dan leukopenia menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi
dibandingkan sensitivitas masing-masing. Sensitivitas ini terus
meningkat dan mencapai 100% pada hari ke-5 sampai ke-7
demam. Sedangkan spesifitas kombinasi antara trombositopenia
dan leukopenia umumnya cukup tinggi yaitu > 80%, bahkan pada
spesimen hari ke-5 dan ke-7 spesifitasnya dapat mencapai
100%.23
iii. Pemeriksaan Kadar Hematokrit
Kadar hematokrit adalah presentase volume eritrosit
didalam keseluruhan darah.11 Oleh sebab itu kadar hematokrit
adalah parameter hemokonsentrasi serta perubahannya. Jika
terjadi peningkatan hemokonsentrasi, baik disebabkan oleh
peningkatan kadar sel darah atau penurunan kadar plasma,
misalnya pada kasus hipovolemia maka dapat meningkatkan
kadar hemotokrit. Begitupun sebaliknya penurunan kadar
hematokrit terjadi ketika penurunan hemokonsentrasi, karena
penurunan kadar sel darah atau peningkatan kadar plasma seperti
yang terjadi pada kasus anemia.27
Peningkatan nilai hematokrit menunjukkan peningkatan
hemokonsentrasi yang selalu dijumpai pada pasien DBD,
merupakan tanda-tanda yang peka akan terjadinya kebocoran
plasma.2 Hal ini dapat terjadi karena aktivasi sistem komplemen
oleh kompleks antigen antibodi yang akan mengakibatkan
pelepasan C3a dan C5a sehingga mengaktifkan C3 dan C5.
Dimana aktifnya sistem ini akan menyebabkan peningkatan
permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma
dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Perembesan
plasma ini yang akan mengakibatkan meningkatnya kadar
hematokrit. Maka pasien yang telah mengalami syok berat,
volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30% dan
berlangsung 24-48 jam.21
Nilai hematokrit biasanya mulai mengalami peningkatan
pada hari ke-3, hal ini diakibatkan karena kebocoran plsama
keruang ekstravaskuler yang disertai efusi cairan serosa melalui
kapiler yang rusak. Dengan adanya kebocoran plasma akan
mengakibatkan terjadinya syok hipovolemik, namun pada kasus
yang telah disertai dengan perdarahan hebat nilai hematokrit
justru tidak meningkat bahkan bisa menurun.22
iv. Pemeriksaan Kadar Hemoglobin
Hemoglobin adalah pigmen pembawa oksigen eritrosit
yang dibentuk oleh eritrosit dan berkembang dalam sumsum
tulang, hemoglobin merupakan empat rantai polipeptida globin
yang berbeda dan masing-masing terdiri dari beberapa ratus asam
amino.11
Pada hari-hari pertama sakit biasanya kadar hemoglobin
normal atau sedikit mengalami penurunan, tetapi kemudian
kadarnya akan naik mengikuti peningkatan hemokonsentrasi dan
merupakan kelainan hematologi yang paling awal ditemukan pada
DBD.25
Peningkatan kadar hemoglobin yang disertai dengan
peningkatan nilai hematokrit dapat menunjukkan adanya
kebocoran plasma dan banyaknya sel darah merah di dalam
pembuluh darah, hal ini dapat mengindikasikan adanya infeksi
dengue dengan tanda bahaya yang dapat meningkatkan resiko
terjadinya SSD.22
v. Pemeriksaan Laboratorium Lain 2
- Kadar albumin sedikit menurun dan bersifat sementara.
- Hampir selalu ditemukannya eritrosit dalam tinja.
- Pada sebagian besar kasus infeksi dengue disertai penurunan
faktor koagulasi dan fibrinolitik yaitu fibrinogen, protombin,
faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III.
- Pada kasus berat dapat dijumpai disfungsi hati, dijumpai
penurunan kelompok vitamin K-dependent protombin seperti
faktor V, VII, IX, dan X.
- Memanjangnya waktu trombopastin parsial dan waktu
protombin.
- α-antiplasmin (α2-plasmin inhibitor) menurun namun hanya
ditemukan pada beberapa kasus.
- Hipoproteinemia.
- Hiponatremia.
- Serum aspartat aminotransferase (SGOT dan SGPT)
mengalami sedikit peningkatan.
- Pada syok yang berkepanjangan terdapat asidosis metabolik
dan peningkatan kadar urea nitrogen.
b. Radiologi
i. Foto Rongen Dada
Apabila terdapat efusi pleura kanan pada foto rontgen dada
yang dibuat pada posisi terlentang sinar anteroposterior (AP
Supine) dapat terlihat hemitoraks kanan lebih putih dibandingkan
hemitoraks kiri. Adanya cairan pleura sebanyak 50-100 cc akan
tampak pada proyeksi lateral dekubitus kanan (pasien tidur disisi
kanan) dan akan terlihat sebagai bagian lateral thoraks yang putih
berbatas garis lengkung yang tegas.22
Bila ditemukannya efusi pleura pada foto rontgen dada
maka dapat dinilai PEI (Pleural Effusion Index). PEI adalah
presentasi rasio antara lebar maksimum efusi pleura dengan lebar
maksimum hemitoraks. Derajat kobocaran plasma diukur melalui
PEI. Bila PEI > 6% pada saat masuk Rumah Sakit memiliki
korelasi terjadinya syok.22
ii. Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG merupakan pemeriksaan yang digunakan
untuk menditeksi adanya kebocoran plasma (efusi pleura, ascites,
efusi perikardium), pembesaran hati, atau pembesaran limpa.22
Secara USG cairan akan terlihat sebagai daerah hitam
dengan batas tegas berbentuk segitiga pada potongan longitudinal
atau pada potongan transversal berbentuk bulan sabit. Apabila
cairan tersebut adalah darah, maka daerah hitam tersebut dapat
disertai dengan bercak-bercak echo (berupa titik-titik putih) atau
gumpalan massa echogenic (gumpalan putih).22
Secara USG ascites dapat dilihat diantara hati dan ginjal
kanan, diantara usus-usus dan posterior dari vesica urinaria,
sebagai suatu daerah hitam dengan batas tegas yang tepinya tidak
teratur tergantung organ yang ada disekitarnya. Sudah dapat
diketahui bila ada penimbunan cairan sejumlah 100 cc didalam
cavum peritoneum.22
Pemeriksaan USG ini dapat menditeksi awal penyakit DBD
yaitu adanya penebalan dinding vesika velae (> 3mm), ascites
yang minimal, efusi pleura, perikardium, dan hepatosplenomegali.
Selain itu dapat pula menditeksi bila terjadi perburukan DBD
yaitu cairan diperirenal dan pararenal, cairan subkapsular liver
dan lien, serta pembesaran pankreas.22
iii. CT scan kepala tanpa kontras
Pemeriksaan ini dilakukan apabila terjadi gangguan
kesadaran, curiga adanya perdarahan intrakranial dan edema
serebri.22
c. Diagnosis Serologis
Dikenal 5 jenis uji serologis yang dapat dipakai untuk menentukan
adanya infeksi virus dengue seperti :2
- Uji Hemaglutinasi Inhibisi (Haemagglutination Inhibition test =
HI test).
- Uji Komplemen Fiksasi (Complement Fixtation Test = CF test).
- Uji Neutralisasi (Neutralization Test = NT test)
- IgM Elisa (Mac.Elisa).
- IgG Elisa.
d. Deteksi Antigen Virus atau RNA Virus
e. Isolasi Virus
8. Diagnosis Demam Berdarah Dengue
a. Demam Dengue
Merupakan penyakit demam akut yang berlangsung selama 2-7
hari, ditandai dengan dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut
:28
Nyeri kepala
Nyeri retro-orbital
Mialgia atau atralgia
Ruam kulit
Manifestasi perdarahan (ptekie atau uji bendung positif)
Leukopenia (penurunan jumlah leukosit)
dan pemeriksaan serologis dengue positif, atau ditemukan pasien DD
atau DBD yang sudah dikonfisrmasi pada lokasi dan waktu yang
sama.28
b. Demam Berdarah Dengue
Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan yang
terdiri dari kriteria klinis dan laboratorium. Penggunaan kriteria ini
bertujuan untuk mengurangi diagnosis yang berlebihan
(overdiagnosis).28
i. Kriteria klinis
a) Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya
bifasik.
b) Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :
- Uji bendung positif.
- Ptekie, ekimosis.
- Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan
gusi)
- Hematemesis dan atau melena.
c) Pembesaran hati
d) Terdapat tanda-tanda kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan
lemah, penurunan tekanan nadi, penurunan tekanan darah,
kaki dan tangan dingin, kulit lembab dan pasien tampak
gelisah.
ii. Kriteria laboratorium :
a) Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/mm3).
b) Adanya tanda-tanda kebocoran plasma karena peningkatan
permeabilitas kapiler, dengan manifestasi klinis sebagai
berikut :
- Peningkatan hematokrit ≥ 20% dibandingkan standar
sesuai dengan umur dan jenis kelamin.
- Penurunan hematokrit ≤ 20% setelah mendapat terapi
cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit
sebelumnya.
Dua kriteria klinis ditambah satu kriteria laboratorium (atau
hanya peningkatan nilai hematokrit) cukup untuk menegakkan
diagnosis sementara DBD.28
Adanya efusi pleura dan atau hipoalbuminemia dapat
memperkuat diagnosis DBD terutama pada pasien anemia dan
atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan nilai
hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis
DBD. 28
B. Derajat Klinik Infeksi Dengue
Tabel 1.1 Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue (WHO 1997) 28
1. Demam Dengue (DD)
a. Gejala klinik
Setelah masa inkubasi 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbulah
gejala-gejala prodromal yang tidak khas seperti sakit kepala, nyeri
tulang belakang, dan perasaan lelah. Sedangkan tanda khas dari DD
Dua kriteria klinis ditambah satu kriteria laboratorium (atau
hanya peningkatan nilai hematokrit) cukup untuk menegakkan
diagnosis sementara DBD.28
Adanya efusi pleura dan atau hipoalbuminemia dapat
memperkuat diagnosis DBD terutama pada pasien anemia dan
atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan nilai
hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis
DBD. 28
B. Derajat Klinik Infeksi Dengue
Tabel 1.1 Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue (WHO 1997) 28
1. Demam Dengue (DD)
a. Gejala klinik
Setelah masa inkubasi 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbulah
gejala-gejala prodromal yang tidak khas seperti sakit kepala, nyeri
tulang belakang, dan perasaan lelah. Sedangkan tanda khas dari DD
Dua kriteria klinis ditambah satu kriteria laboratorium (atau
hanya peningkatan nilai hematokrit) cukup untuk menegakkan
diagnosis sementara DBD.28
Adanya efusi pleura dan atau hipoalbuminemia dapat
memperkuat diagnosis DBD terutama pada pasien anemia dan
atau terjadi perdarahan. Pada kasus syok, peningkatan nilai
hematokrit dan adanya trombositopenia mendukung diagnosis
DBD. 28
B. Derajat Klinik Infeksi Dengue
Tabel 1.1 Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Virus Dengue (WHO 1997) 28
1. Demam Dengue (DD)
a. Gejala klinik
Setelah masa inkubasi 4-6 hari (rentang 3-14 hari), timbulah
gejala-gejala prodromal yang tidak khas seperti sakit kepala, nyeri
tulang belakang, dan perasaan lelah. Sedangkan tanda khas dari DD
ialah peningkatan suhu tubuh secara mendadak, yang kadang-kadang
disertai menggigil, sakit kepala, dan fulshing pada wajah (muka
kemerahan). Dalam 24 jam terasa nyeri didaerah belakang mata
terutama pada saat terjadi pergerakan mata atau bila bola mata
ditekan, fotopobia, mialgia serta atralgia. Gejala lain yang dapat
dijumpai pada penderita DD adalah konstipasi, anoreksia, nyeri perut
atau kolik, nyeri tenggorokan. Gejala tersebut biasanya akan menetap
untuk beberapa hari.2
Secara klinis ditemukan demam dengan suhu antara 39-400C
bersifat bifasik dan menetap antara 5-7 hari. Pada awal fase demam
dapat ditemukan ruam yang tersebar dimuka, leher, dan dada.
Sedangkan pada fase akhir demam yaitu antara hari ke-3 sampai ke-4
ruam berbentuk makulopapular atau bentuk skarlatina. Selanjutnya
pada fase penyembuhan suhu tubuh turun dan muncul ptekie yang
menyeluruh pada daerah kaki dan tangan. Perdarahan kulit terbanyak
pada DD ialah uji Torniquet positif dengan atau tanpa ptekie.2
Perjalanan penyakit biasanya berkisar 5 hari tetapi dapat juga
sampai beberapa minggu terutama pada orang dewasa. Pada dewasa
sering kali disertai dengan lemah, bradikardi, dan depresi. Pada saat
epidemi DD, sering kali terjadi perdarahan seperti mimisan,
perdarahan gusi, hematuria, dan menorrhagia. DD dengan manifestasi
perdarahan harus dibedakan dengan DBD.2
b. Laboratorium
Secara laboratorium pada fase akut (awal demam) akan
dijumpai leukosit dalam jumlah yang normal, kemudian terjadi
penurunan jumlah leukosit selama fase demam. Jumlah trombosit
pada umumnya masih dalam batas normal, demikian pula semua
faktor pembekuan, tetapi pada saat terjadi wabah DD, dapat dijumpai
penurunan jumlah trombosit. Selain biokimia semuanya pada
umumnya menunjukkan hasil yang normal, namun pada pemeriksaan
enzim hati dapat meningkat. Hasil pemeriksaan serologis untuk
infeksi akut primer menunjukkan IgM yang meninggi (positif).2
2. Demam Berdarah Dengue (DBD)
a. Gejala klinik
Tanda klasik dari DBD ialah demam tinggi mendadak 2-7 hari,
disertai dengan muka kemerahan. Sering ditemukan keluhan lainnya
seperti anoreksia, nyeri kepala, mialgia, atralgia, mual, dan muntah.
Beberapa penderita DBD juga mengeluh adanya nyeri pada saat
menelan dengan faring hiperemis yang ditemukan pada saat
pemeriksaan. Biasanya juga ditemukan nyeri perut yang dirasakan
didaerah epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam yang tinggi
dapat menimbulkan kejang terutama pada bayi.2
Bentuk perdarahan yang paling sering pada DBD ialah uji
torniquet positif, kulit mudah memar, dan perdarahan pada bekas
pengambilan darah maupun bekas suntikan intravena. Kebanyakan
kasus DBD, ptekie halus ditemukan tersebar didaerah wajah, palatum
mole, aksila, dan ekstremitas, yang biasanya ditemukan pada fase
awal demam. Jarang ditemukan epistaksis dan perdarahan gusi.
Biasanya terjadi hepatomegali yang bervariasi dari just palpable
sampai 2-4 cm dibawah arcus costae kanan. Meskipun pembesaran
hati tidak berkolerasi dengan derajat berat ringannya penyakit namun
pembesaran hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok.2
b. Laboratorium
Trombositopenia dan hemokonsentrasi merupakan kelainan
yang selalu ditemukan pada pasien DBD. Penurunan jumlah trombosit
≤ 100.000/mm3 dapat dijumpai pada hari ke-3 sampai hari ke-7 dari
perjalanan penyakit dan sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan
perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang disebabkan karena
adanya kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit.
Penurunan jumlah trombosit yang segera disusul atau disertai dengan
peningkatan jumlah hematokrit terjadi pada saat suhu tubuh turun atau
sebelum terjadinya syok. Perlu diketahui bahwa nilai hematokrit juga
dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan. Jumlah
leukosit dapat menurun (leukopenia) atau meningkat (leukositosis),
saat sebelum suhu tubuh turun atau syok sering ditemukan limfosit
relatif dengan limfosit atipik. Dapat ditemukan hipoproteinemia akibat
adanya kebocoran plasma. Adanya fibrinolisis dan gangguan
koagulasi. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah
pasien DBD. Pada pemeriksaan rontgen dada dapat ditemukan efusi
pleura, terutama sebelah kanan.2
3. Sindrom Syok Dengue (SSD)
a. Gejala klinik
Sindrom syok dengue atau yang biasa disebut DBD derajat III
dan IV biasanya terjadi pada saat atau segera setelah suhu tubuh turun
yaitu antara hari ke-3 sampai ke-7 dari perjalanan penyakit. Mula-
mula pasien terlihat letargi atau gelisah kemudian jatuh kedalam
keadaan syok yang ditandai dengan kulit teraba dingin dan lembab,
sianosis disekitar daerah mulut, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi ≤
20 mmHg, hipotensi. Kebanyakan pasien masih tetap dalam keadaan
sadar meskipun sudah mendekati stadium akhir. Dengan diagnosis
dini dan penggantian cairan yang adekuat, syok biasanya dapat teratasi
dengan segera. Namun bila terlambat didiagnosis atau pengobatan
yang tidak adekuat, syok dapat segera menjadi syok berat dengan
berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik dan perdarahan hebat
saluran cerna, sehingga dapat memperburuk prognosis. Pada masa
penyembuhan yang biasanya terjadi antara hari ke-2 sampai ke-3,
kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia dan timbul
ruam pada kulit.2
b. Laboratorium
Hasil dari pemeriksaan laboratorium DBD ditambah dengan
pada syok berat dapat ditemukan asidosis metabolik, peningkatan
BUN, dan efusi pleura yang bilateral.2
C. Hubungan Antara Kadar Trombosit, Leukosit, Hematokrit dan
Hemoglobin Dengan Derajat Klinik Infeksi Dengue
1. Hubungan antara Jumlah Trombosit dengan Derajat Klinik Infeksi
Dengue
Dalam patogenesis infeksi dengue trombositopenia memiliki peran
yang penting. Kadar trombosit pada pasien infeksi dengue mengalami
penurunan pada hari ke-3 sampai ke-7 dari perjalanan penyakit dan
mencapai normal kembali pada hari ke-8 atau ke-9.29 Penurunan jumlah
trombosit pada pasien infeksi dengue terjadi melalui mekanisme supresi
sumsung tulang, destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit.1
Penurunan jumlah trombosit berkolerasi dengan beratnya penyakit,
tetapi trombosit yang sangat rendah tidak selalu berkolerasi dengan
beratnya perdarahan.22 Sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh
Khrisnamurti (2002) yang menyatakan bahwa semakin rendah kadar
trombosit berhubungan dengan semakin parahnya penyakit.29 AV
Matondang, Djoko Widodo, dkk (2004) juga menyatakan semakin
rendah kadar trombosit maka semakin parah derajat kliniknya.30
2. Hubungan antara Jumlah Leukosit dengan Derajat Klinik Infeksi
Dengue
Jumlah leukosit normal, tetapi biasanya dapat juga menurun
dengan dominasi sel neutrofil.2 Penurunan jumlah leukosit pada infeksi
dengue terjadi karena penekanan sumsum tulang akibat dari proses
infeksi virus secara langsung ataupun karena mekanisme tidak langsung
melalui produksi sitokin-sitokin proinflamasi yang menekan sumsum
tulang.31 Pada fase akhir demam, sel neutrofil bersama-sama mengalami
penurunan sehingga jumlah sel limfosit atipikal secara relatif meningkat.
Peningkatan jumlah sel limfosit atipikal atau limfosit plasma biru (LPB)
> 4% didaerah tepi dapat ditemukan pada hari ke-3 sampai hari ke-7 dari
perjalanan penyakit.2 Limfosit atipikal ini sudah dapat ditemukan sejak
hari ke-3 terjadinya demam dan merupakan penunjang diagnosis infeksi
dengue.22 Penelitian di Thailand telah membuktikan bahwa pasien infeksi
dengue berat memiliki jumlah persentasi limfosit atipikal lebih tinggi dari
pada pasien infeksi dengue ringan.24
3. Hubungan antara Jumlah Hematokrit dengan Derajat Klinik Infeksi
Dengue
Pada pasien DBD dijumpai peningkatan nilai hematokrit yang
menggambarkan hemokonsentrasi. Hemokonsentrasi merupakan
indikator yang peka akan terjadinya kebocoran plasma, sehingga pada
pasien DBD perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala.
Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit ≥ 20% menunjukkan
peningkatan permeabilitas kapiler dan perembesan plasma.2 Nilai
hematokrit biasanya mulai mengalami peningkatan pada hari ke-3, hal ini
diakibatkan karena kebocoran plasma keruang ekstravakuler. Dengan
adanya kebocoran plasma akan mengakibatkan terjadinya syok
hipovolemik.22
4. Hubungan antara Jumlah Hemoglobin dengan Derajat Klinik
Infeksi Dengue
Kadar hemoglobin pada hari-hari pertama sakit biasanya normal
atau sedikit menurun, tetapi kemudian kadarnya akan naik mengikuti
peningkatan hemokonsentrasi dan merupakan kelainan hematologi yang
ditemukan paling awal pada penderita DBD.25 Peningkatan kadar
hemoglobin yang disertai dengan peningkatan nilai hematokrit dapat
menunjukkan adanya kebocoran plasma dan banyaknya sel darah merah
di dalam pembuluh darah, hal ini dapat mengindikasikan adanya infeksi
dengue dengan tanda bahaya yang dapat meningkatkan resiko terjadinya
SSD.2
D. Kerangka Teori
Gambar 5. Kerangka Teori
- Gizi- Umur- Seks- Genetika- Kekebalan- Penyakit
penyerta
Host
Agent Environment
- Tipe dansubtipe
- Virulensivirus
- Galurvirus
- Kelembaban suhu
- Cuaca- Lingkungan
diluarrumah
- Ketinggiantempattinggal
- Perilakumasyarakat
- Kepadatanlarva dannyamukdewasa
Patogenesisinfeksi virus
dengue
Komplekvirus antibodi
1. Agregasi trombosit2. Aktivasi koagulasi3. Aktivasi komplement
Prosesinfeksi
Interaksi
Produksisitokin-sitokin
proinflamasi
Peningkatanpermeabilitaskapiler
Kebocoranplasma
Ht meningkat
Hb meningkat
Trombisitopenia
Leukopenia
Perdarahan (-) Perdarahan (+) Syok (-) Syok (+)(SSD)
DD DBD
E. Kerangka Konsep
Variabel bebas Variabel terikat
Gambar 6. Kerangka Konsep
F. Hipotesis
1. Terdapat hubungan antara kadar trombosit dengan derajat klinik infeksi
dengue pada pasien anak.
2. Terdapat hubungan antara kadar leukosit dengan derajat klinik infeksi
dengue pada pasien anak.
3. Terdapat hubungan antara kadar hematokrit dengan derajat klinik infeksi
dengue pada pasien anak.
4. Terdapat hubungan antara kadar hemoglobin dengan derajat klinik infeksi
dengue pada pasien anak.
Kadar trombosit
Kadar leukosit
Kadar hematokrit
Kadar hemoglobin
Derajat klinik infeksidengue