BAB II

STATUS PENDERITA

2.1 Identitas Penderita

1. Nama : Ny. T

2. Umur : 51 tahun

3. Jenis kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Tidak bekerja

5. Pendidikan : SD

6. Agama : Islam

7. Alamat : blitar

8. Status Perkawinan : menikah

9. Suku : Jawa

10. Tanggal periksa : 9 desember 2014

2.2 Anamnesis

1. Keluhan utama : Benjolan pada dubur

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengeluh terdapat benjolan pada dubur. Benjolan terasa panas dan

nyeri serta mengeluarkan darah berwarna merah terus menerus. Darah tidak

bercampur dengan kotoran. Awalnya benjolan pada dubur muncul sejak 1 tahun

yang lalu. benjolan tidak terasa nyeri, darah keluar hanya jika pasien BAB.

Menurut pasien benjolan tidak bertambah besar. Kurang lebih 4 bulan ini pasien

mengeluh jarang BAB, pasien sering merasa ingin BAB ditandai dengan nyeri

perut tetapi tinja tidak keluar atau terkadang keluar sedikit sekali dengan bentuk

tinja lembek dan kecil-kecil disertai dengan keluar darah dari dubur pasien. Pasien

sering merasa tidak tuntas ketika BAB. Pasien tidak merasa lemas dan masih bisa

bekerja dikebun seperti biasa.

3. Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat hipertensi : +

- Riwayat sakit kejang : disangkal

- Riwayat alergi obat : disangkal

- Riwayat alergi makanan : disangkal

- Riwayat penyakit lain : disangkal

4. Riwayat penyakit keluarga

- Riwayat keluarga dengan penyakit serupa : disangkal

- Riwayat hipertensi : disangkal

- Riwayat sakit gula : disangkal

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

5. Riwayat kebiasaan

- Riwayat merokok : disangkal

- Riwayat minum alcohol : disangkal

- Riwayat olah raga : disangkal

- Riwayat pengisian waktu luang : berkebun

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berasal dari keluarga extended family dengan tiga orang anak dan satu

menantu yang tinggal dalam satu rumah. Status ekonomi menengah kebawah.

Pasien sehari-hari tidak bekerja sehingga kebutuhan sehari-hari di tanggung oleh

kedua anak pasien yang bekerja menjadi TKW. Hubungan pasien dengan anak-

anak dan tetangga baik. Pasien berobat diantar oleh menantu.

7. Riwayat gizi

Sehari-hari pasien makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk-pauk dan sayur

seperti tahu, tempe, ayam, terkadang daging. Kesan gizi cukup.

8. Riwayat pengobatan

Satu tahun yang lalu pasien mengetahui ada benjolan yang keluar darah ketika

BAB sehingga pasien memeriksakan diri ke dokter keluarga terdekat. Oleh dokter

didiagnosa menderita ambeien dan diberi obat untuk ambeien. Menurut pasien

keluhan membaik namun sering kambuh sehingga pasien sering berobat kedokter

dengan diagnosa yang sama. Tiga bulan yang lalu keluhan bertambah parah

sehingga pasien memutuskan berobat ke dokter spesialis bedah umum dan

disarankan untuk pemeriksaan biopsi. Hasil biopsi menunjukkan keganasan dan

pasien disarankan untuk operasi dengan membuat dubur buatan di perut dan

pasien menyetujui.

2.3 Anamnesis Sistem

1. Kulit : pucat (-), gatal (-), bintik merah dikulit (-).

2. Kepala : migren (-), pusing (-), sakit kepala (+)

3. Mata : pandangan mata berkunag-kunang (-), penglihatan kabur D/S (-/-),

ketajaman penglihatan D/S (-/- )

4. Hidung : tersumbat (-), mimisan (-)

5. Telinga : pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-)

6. Mulut : sariawan (-), mulut kering (-)

7. Tenggorokan: sakit menelan (-), serak (-)

8. Pernafasan : sesak nafas (-), batuk (-)

9. Kadiovaskuler : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

10. Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-), benjolan pada dubur (+), nyeri

perut, darah ketika BAB (+), panas pada dubur (+), nyeri pada dubur (+)

11. Genitourinaria : BAK lancar, warna dan jumlah dalam batas normal

12. Neurologik : kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)

13. Muskuloskeletal : kaku sendi (-), nyeri otot (-)

14. Ekstremitas :

- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-), gatal (-)

- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-), gatal (-)

- Bawah kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-), gatal (-)

- Bawah kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-), gatal (-)

2.4 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Pasien terkesan sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status

gizi kesan cukup.

2. Tanda Vital

- Tensi :220/140 mmHg

- Nadi :90x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Suhu : 36°C

- BB : 60 kg

- TB : 150 cm

3. Kepala

Bentuk mesocephal, tidak/ada luka, rambut tidak mudah dicabut/mudah,

makula (-), papula (-), nodul (-)

4. Mata

Konjungtiva anemis (- / -), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (- / -), katarak (-/

-)

5. Hidung

Nafas cuping hidung (-), secret (-), epistaksis (-), deformitas (-),

hiperpigmentasi (-).

6. Mulut

Bibir pucat (-), bibir kering (-), ulkus (-) lidah kotor (-), tremor (-)

7. Telinga

Nyeri tekan mastoid (-), secret (-), pendengaran berkurang (-)

8. Tenggorokan

Sakit menelan (-), hiperemi (-)

9. Leher

JVP tidak meningkat/tidak, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-),

pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

10. Toraks

Simetris/tidak, bentuk normochest, retraksi (-), spider nevi (-), pembesaran

kelenjar limfe (-)

- Cor : I : ictus cordis tak tampak/tampak

P: ictus cordis tak kuat angkat/tidak

P : batas kiri atas : SIC II 1 cm lateral PSS

batas kanan atas : SIC II LPSD

batas kiri bawah : SIC V 1 cm lateral LMSC

batas kanan bawah : SIC IV LPSD

batas jantung kesan tidak melebar/melebar

A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

- Pulmo : statis (depan dan belakang)

I : pengembangan dada kanan sama dengan kiri

P : fremitus kanan sama dengan kiri

P : sonor/sonor

11. Abdomen

I : dinding perut sejajar dengan dinding dada

A : peristaltic (+) normal

P : timpani seluruh lapang perut

P : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

12. Sistem Collumna Vertebralis :

Inspeksi : deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)

Palpasi : nyeri tekan (-)

13. Ektremitas:

Papil eritema (-)

- -

- -

14. Sistem genetalia : dalam batas normal

15. Sistem integumen : turgor baik, luka/jejas (-), cyanosis (-), ikterus (-),

16. Pemeriksaan Neurologik :

- Kesadaran : GCS E4V5M6

- Fungsi luhur : dalam batas normal

- Fungsi vegetatif : dalam batas normal

N N

N N

17. Pemeriksaan Psikiatrik :

- Penampilan : perawakan diri baik

- Kesadaran : kualitatif tidak berubah, kuantitatif komposmentis

- Afek : apropiate

- Psikomotor : normoaktif

- Proses pikir

o Bentuk : realistik

o Isi : waham (-), ilusi (-), halusinasi (-)

o Arus : koheren

o Insight : baik

18. Pola aktivitas : sehari-hari pasien dirumah dan pengisian waktu luang

dihabiskan dengan berkebun

19. Pola istirahat dan tidur : pola tidur sebelum sakit di rumah adalah

malam hari, ketika sakit pola tidur di rumah sakit adalah malam hari.

20. Pola eliminasi : pola BAK spontan sehari ± 5 kali. Pola BAB

tidak teratur ± 3 hari sekali.

21. Status lokalis :

- Regio anorektal :

o I : ekskoriasi kulit (-), darah (-), lendir (+), tampak massa melingkari anal verge

(1x3cm) hampir menutupi seluruh lumen anus.

o P : nyeri tekan (-)

o RT : tonus sphinter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa licin. Teraba massa

tumor ± 5-6 cm dari anal verge dengan permukaan tidak rata, ukuran 3x3 cm,

tumor melekat pada dindng rektum, konsistensi kenyal padat, pada handschoen

terdapat feses, lendir dan darah.

2.5 Pemeriksaan patologi anatomi (september 2014)

- Adenokarsinoma rektum berdifferensiasi baik

2.6 Pemeriksaan laboratorium (desember 2014)

Item Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

Nilai Normal Satuan

Hb 9,8 L 13-17P 11,5-16

g/dl

Hematokrit 43,4 35-47 %LED 15 L 0-15

P 0-20Per jam

Leukosit 8,27 4-11 ribu/UlTrombosit 224 150-450 ribu/uLEritrosit 4,23 L 4,5-6,5

P 3,0-6,0juta/uL

Diff-CountBasofil 0,9 0-1 %

Eosinofil 2,4 1-6 %Limfosit 11,5 30-45 %Monosit 5,6 2-8 %Netrofil 80 50-70 %

MCV 83 80-70 flMCH 28,8 27-31 pg

MCHC 34,6 32-36 %PPT 11,5 9,7-13,1 detik

APTT 23,9-38,9 detikGDA 153 70-140 mg/dl

HbsAg reaktif Non reaktifHIV(Pack test) Non reaktif Non reaktif

Anti HCV Non reaktif Non reaktifKreatinin 0,8 L 0,6-1,4 mg/dl

P 0,5-1,2BUN 10,2 4,7-23,4 mg/dl

Asam urat 4 L 3,4-7,0P 2,5-6,0

mg/dl

Bilirubin total 17,95 0,2-1,2 mg/dlBilirubin direk 14,22 0,0-3,0 mg/dl

SGOT 120 L < 37P < 31

U/L

SGPT 205 L < 40P < 31

U/L

2.7 Resume

- anamnesis

Pasien bernama Ny.T umur 51 tahun mengeluh terdapat benjolan pada

dubur. Benjolan terasa panas dan nyeri serta mengeluarkan darah berwarna merah

terus menerus sehingga pasien harus memakai pembalut. Darahberwarna merah

segar dan tidak bercampur dengan kotoran. Awalnya benjolan pada dubur muncul

sejak 1 tahun yang lalu. benjolan tidak terasa nyeri, darah keluar hanya jika

pasien BAB. Menurut pasien benjolan tidak bertambah besar. Kurang lebih 4

bulan ini pasien mengeluh jarang BAB, pasien sering merasa ingin BAB ditandai

dengan nyeri perut tetapi tinja tidak keluar atau terkadang keluar sedikit sekali

dengan bentuk tinja lembek dan kecil-kecil disertai dengan keluar darah dari

dubur pasien. Pasien sering merasa tidak tuntas ketika BAB. Pasien tidak merasa

lemas dan masih bisa bekerja dikebun seperti biasa. ± 1 tahun yang lalu pasien

berobat ke dokter keluarga terdekat dan didiagnosa menderita ambeien. Pasien

sembuh tetapi sering kambuh kembali dan berobat ke dokter dengan diagnosa

yang sama. ± 4 bulan ini keluhan memberat sehingga pasien berobat ke dokter

spesialis dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan patologi anatomi. Hasil

pemeriksaan menunjukkan adanya keganasan sehingga oleh dokter disarankan

untuk operasi. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol. Pasien tidak

bekerja dan kebutuhan sehari-hari di topang oleh anak pasien, dengan status

ekonomi menengah kebawah dan relatif stabil. Riwayat gizi kesan cukup.

- Anamnesis sistem

Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), diare (-),nyeri perut (+), benjolan pada

dubur (+), darah pada dubur (+), panas pada dubur (+), nyeri pada dubur (+)

- Pemeriksaan fisik

Pasien tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis (GCS E4V5M6), status

gizi kesan cukup.

Tanda Vital : Tensi 220/140 mmHg, Nadi 90x/menit, Pernafasan

20x/menit, Suhu 36°C, BB 60 kg, TB 150 cm.

Status generalis : dbn

- Status lokalis :

Regio anorektal :

o I : ekskoriasi kulit (-), darah (+), lendir (+), tampak massa melingkari anal verge

(1x3cm) hampir menutupi seluruh lumen anus.

o P : nyeri tekan (-)

RT : tonus sphinter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa licin. Teraba

massa tumor ± 5-6 cm dari anal verge dengan permukaan tidak rata, ukuran 3x3

cm, tumor melekat pada dindng rektum, konsistensi kenyal padat, pada

handschoen terdapat feses, lendir dan darah

- Pemeriksaan penunjang

Laboratorium : Hb 9,8 g/dl, limfosit 11,5 %, netrofil 80 %, GDA 153 mg/dl,

HbsAg reaktif, billirubin total 17,95 mg/dl, bilirubin direk 14,22 mg/dl, SGOT

120 U/L, SGPT 205 U/L

- Patologi anatomi : Adenokarsinoma rektum berdifferensiasi baik

2.8 Diagnosis

Adenokarsinoma rektum berdifferensiasi baik dengan anemia dan hepatitis B kronis

dan hipertensi grade II

2.9 Penatalaksanaan

- Farmakologi (pre operasi)

o R/ inj.iv Ceftriaxon 2x1 mg

o R/inj.iv Na metamizole 3x1000 mg

o R/ inj.iv Ranitidin 2x50 mg

o R/ nifedipin 3x10gr p.o

o R/ captopril 3x25gr p.o

o R/ RL 1000 cc

- Non farmakologi

o Puasa 6 jam

o Rencana operasi Abdominal perineal resection (Miles procedure)

2.10 Follow up

Tgl Subjective Objective Assesment planing9/12/2014

Dubur terasa panas dan mengeluarkan darah, sulit BAB, perut nyeri seperti mau BAB tetapi tidak keluar feses, lemas (-), pusing (+), mual (-), muntah (-)

KU: tampak sakit sedangGCS 456 composmentisTTV : Tensi 220/140 mmHg, Nadi 90x/menit, Pernafasan 20x/menit, Suhu 36°C, Status lokalis:

Regio anorektal :I : ekskoriasi kulit (-), darah (+), lendir (+), tampak massa melingkari anal verge (1x3cm) hampir menutupi seluruh lumen anus.P : nyeri tekan (-)RT : tonus sphinter ani cukup, ampula recti kolaps (-), mukosa licin. Teraba massa tumor ± 5-6 cm dari anal verge dengan permukaan tidak rata, ukuran 3x3 cm, tumor melekat pada dinding rektum, konsistensi kenyal padat, pada handschoen terdapat feses, lendir dan darahPemeriksaan penunjang :Hb 9,8 g/dl, limfosit 11,5 %, netrofil 80 %, GDA 153 mg/dl, HbsAg reaktif, billirubin total 17,95 mg/dl, bilirubin

Adenokarsinoma rektum berdifferensiasi baik dengan anemia dan hepatitis B kronis dan hipertensi grade II

Pro op Abdominal perineal resection (Miles procedure)Terapi pre op:

- R/ inj.iv Ceftriaxon 2x1 mg

- R/inj.iv Na metamizole 3x1000 mg

- R/ inj.iv Ranitidin 2x50 mg

- R/ nifedipin 3x10gr p.o

- R/ captopril 3x25gr p.o

- R/ RL 1000 cc- Puasa 6 jam----

direk 14,22 mg/dl, SGOT 120 U/L, SGPT 205 U/LPatologi anatomi : Adenokarsinoma rektum berdifferensiasi baik

10/12/2014

Dubur terasa panas dan mengeluarkan darah, sulit BAB, perut nyeri seperti mau BAB tetapi tidak keluar feses, lemas (-), pusing (+), mual (-), muntah (-)

KU: tampak sakit sedangGCS 456 composmentisTTV : Tensi 160/80 mmHg, Nadi 90x/menit, Pernafasan 20x/menit, Suhu 36°CStatus lokalis :

- regio anorektal :I: darah (+) ± ½ pembalut, lendir (+), hiperemi (+)

Adenokarsinoma rektum berdifferensiasi baik dengan anemia dan hepatitis B kronis dan hipertensi grade II

Pro op Abdominal perineal resection (Miles procedure)Terapi pre op:

- R/ inj.iv Ceftriaxon 2x1 mg

- R/inj.iv Na metamizole 3x1000 mg

- R/ inj.iv Ranitidin 2x50 mg

- R/ nifedipin 3x10gr p.o

- R/ captopril 3x25gr p.o

- R/ RL 1000 cc-