BAB II
-
Upload
mutiara-khalida-muchtar -
Category
Documents
-
view
214 -
download
1
description
Transcript of BAB II
BAB II
STATUS PASIEN
I. IDENTIFIKASI PASIEN
1. Nama : Tn. HS
2. Tanggal Lahir/Umur : 44 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Supir
5. Pendidikan : Tamat SMA
6. Agama : Islam
7. Alamat : Kumun Debai Sungai Penuh, Jambi
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Warga Negara : Indonesia
A. STATUS INTERNUS
- Keadaan Umum
Sensorium : Compos mentis
Suhu : 36,5°C
Nadi : 76x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Turgor :< 2 detik
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
Status Gizi : 22 (normoweight)
- Sistem Kardiovaskular : tidak ada kelainan
- Sisem Respiratorik : tidak ada kelainan
- Sistem Gastrointestinal : tidak ada kelainan
- Sistem Urogenital : tidak ada kelainan
2
3
- Kelainan Khusus : kejang (-) cacat fisik (+) pada lengan dan
tungkai kiri
B. STATUS NEUROLOGIKUS
- Motorik :
- Tonus : eutoni hipotoni
eutoni hipotoni
- Refleks fisiologis : +/+ normal
- Refleks patologis : -/-
- Kekuatan : +5 0
+5 +4
- Sensibilitas : tidak ada kelainan
- Susunan Saraf Vegetatif : tidak ada kelainan
- Fungsi Luhur : tidak ada kelainan
- Kelainan khusus : tidak ada kelainan
C. ANAMNESIS
Identitas alloanamnesis (pasien ditemui di poli jiwa RSJ Daerah Jambi)
1. Nama : Ny. Hd
2. Umur : 40 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Pendidikan : Tamat SMA
6. Agama : Islam
7. Alamat : Kumun Debai Sungai Penuh, Jambi
8. Hubungan dengan pasien : Istri
- Sebab Utama
Pasien sering marah dan mengamuk sejak 4 bulan yang lalu
4
- Keluhan Utama
Merasa sedih berkepanjangan dan tidak bersemangat
- Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 4 bulan yang lalu, pasien sering marah-marah dan lebih
cepat tersinggung. Bila ada kata-kata yang menyinggung perasaan, pasien
mulai merasa marah dan tidak dapat mengendalikan emosinya. Seringkali
pasien mengamuk sambil berteriak dan melempar barang-barang yang ada
disekitarnya. Pasien merasa emosinya lebih mudah tersulut jika mendengar
suara yang keras dan menganggu di sekitarnya. Keluhan ini dirasakan
pasien sejak terserang stroke iskemik dengan hasil pada CT Scan
ditemukan sumbatan 9 bulan yang lalu. Pasien menjadi tidak dapat
melakukan pekerjaan seperti biasanya. Hal ini yang membuat pasien
merasa sedih berkepanjangan dan merasa tidak berguna.
Sejak ± 3 bulan yang lalu, pasien merasa mudah lelah, nafsu
makan pasien juga menurun. Biasanya pasien makan banyak jika
dimasakkan makanan kesukaannya, namun sekarang pasien seringkali
menolak makan dan hanya makan sesekali. Pasien mengaku tidak
berselera makan. Pasien juga mengeluh sulit tidur. Dalam sehari paling
banyak hanya bisa tidur kurang lebih 4 jam saja. Jika tertidur, pasien
seringkali terbangun pada tengah malam dan sulit melanjutkan tidurnya
kembali.
Sejak ± 2 bulan yang lalu, pasien pernah melakukan percobaan
bunuh diri karena pasien merasa putus asa dengan kehidupannya. Pasien
meminum obat pembasmi serangga ± seperempat gelas, namun sebelum
habis keluarganya segera membawa pasien ke rumah sakit.
Pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini sedih karena merasa
direndahkan dan tidak dihargai oleh orang-orang di sekitarnya sehingga
emosinya lebih mudah tersulut oleh hal-hal yang sepele. Pasien juga
5
enggan melakukan hobinya berkebun seperti dulu kala. Halusinasi (-), ilusi
(-), waham (-).
- Riwayat Premorbid
Bayi : lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan
Anak-anak : pendiam, pemalu, kurang percaya diri, kurang bergaul
Remaja : pendiam, pemalu, kurang percaya diri, kurang bergaul
Dewasa : pendiam, pemalu, kurang percaya diri, kurang bergaul
- Riwayat Kebiasaan dan Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala : tidak ada
Riwayat demam tinggi : tidak ada
Riwayat kejang : tidak ada
Riwayat darah tinggi : hipertensi grade I sejak 10 tahun
yang lalu
Riwayat kencing manis : tidak ada
Riwayat alergi obat : tidak ada
Riwayat asma : tidak ada
Riwayat penggunaan NAPZA : tidak ada
Riwayat minum alkohol : tidak ada
Riwayat Stroke : sejak bulan Januari 2015,
bagian tubuh sebelah kiri tidak
bisa digerakkan.
- Riwayat Pendidikan
SD : tamat SD
SMP : tamat SMP
SMA : tamat SMA
- Riwayat Pekerjaan
Supir
6
- Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah 1 kali, dan memiliki 2 orang anak.
- Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
- Riwayat Penyakit dalam Keluarga
Tidak ada
- Status Ekonomi
Status ekonomi menengah ke bawah
7
D. AUTOANAMNESIS
Wawancara dan observasi dilakukan pada Rabu, 13 Oktober 2015 pukul 10.00
WIB di Klinik Jiwa Rumah Sakit Jiwa Daerah Jambi. Pemeriksaan dan pasien
berhadapan dengan posisi pasien duduk di kursi. Pasien memakai baju kaos
putih dan celana panjang warna hitam. Wawancara dilakukan dengan
menggunakan bahasa Indonesia dan bahasa Jambi.
Pemeriksa Pasien Interpretasi
(Psikopatologi)
“Assalammualaikum, Pak”
(pemeriksa tersenyum sambil
menatap mata pasien dan
mengajak bersalaman)
“saya dokter muda disini, boleh
ngobrol sebentar, Pak?”
“nama lengkapnyo siapo Pak?”
“umurnyo berapo”
“rumahnyo dimano?”
“Bapak tau sekarang lagi ado
dimano?”
“Sekarang ini pagi, siang, apo
malem pak?”
“Bapak kesini samo siapo?”
“Bapak tau dak kenapa dibawa
“Waalaikumsalam” (Pasien menatap
mata pemeriksa dan menjabat tangan
pemeriksa)
“ boleh”
“Hendri Setiawan”
“35 tahun”
“ Kumun Debai Sungai Penuh”
” di rumah sakit jiwa dok”
“pagi dok”
“Istri aku”
“Iyo.. akuni, akhir-akhir ini sering
- compos mentis
- kooperatif,
perhatian ada
- verbalisasi jelas
- cara bicara lancar
- kontak fisik, mata,
dan verbal ada
- Daya ingat baik
- Orientasi tempat,
waktu, dan orang
baik
8
kesini oleh keluarga?”
“Bapak sendiri merasa sakit dak
sekarang?”
“Memang bapak keno stroke dari
sejak kapan?”
“ Sejak kapan memang keluhan
sering gelisah dan mudah
tersinggung ini dirasakan?”
“Kalau sedang emosi apo yang
biasonyo bapak lakukan?”
“Ado dak suara yang menyuruh
bapak untuk marah-marah seperti
itu?”
“Selain keluhan itu, apolagi
yang bapak rasakan?”
“Oh sering lesu ya.. Kalau nafsu
makan bapak selamo ini
bagaimana?”
“ngapo bapak tuh dak nafsu kan
gelisah dan emosi aku idak
terkendali”
“Aku meraso gara-gara stroke ini
aku jadi sering marah-marah dan
mudah tersinggung di rumah karna
aku dak ado kerjaan lagi dok”
“Keno stroke ini bulan januari inilah
dok, tangan kiri aku dak biso
digerakkan sampai sekarang”
“Sudah sejak lebaran itu dok, lebih
kurang bulan Juli”
“Aku teriak-teriak dan sering tuh
banting-banting barang disekitar aku,
aku sadar tapi dak bisa aku tahan”
“Kalo suara yang nyuruh idak ado
dok, tapi aku marah kalo dengar
suara bising bising disekitar aku”
“Aku lebih cepat ngeraso lelah
sekarang dok, lesu terus badan nih”
“Makan idak nafsu lagi sudah sejak
tiga bulan ini, padahal sering
dibuatkan masakan samo istri malah
dak aku makan , makan sekali bae”
“lesu dok mau makan tuh, dak ado
- RTA baik
- Daya konsentrasi
baik
- Discriminative
insight baik
Kooperatif
9
biasonyo makanannyo dimakan
terus?”
“Kalau tidur sekarang bagaimana
pak? Bapak mulai tidur malam
jam berapa?”
“Oh seperti itu.. Apakah bapak
merasa segar setelah bangun
tidur?”
“Bapak kan sebelum ini bekerja
sebagai supir, apakah sekarang
bapak masih kerja?”
“Masih suka melakukan kegiatan
yang bapak senangi dulu?”
“Pernah idak bapak meraso putus
asa dengan keadaan bapak
sekarang ini?”
“Apakah bapak pernah merasa
hidup bapak sudah tidak berguna
lagi?”
“Kenapa bapak mau melakukan
nafsu lagi sekarang, banyak pikiran”
“Iyo dok, akhir-akhir ini jugo aku
sulit tidur. Aku tidur malam jam 10
bangun jam 2 malam. Selalu seperti
itu akhir-akhir ini”
“Yo.. Biaso dok, aku nih sering
tebangun tengah malam kan, nak
tidur lagi sulit. Sering aku meraso
pusing karna pikiran kemano-mano”
“Yo ga bisa lagi dok, tangan aku
sudah seperti ini mana bisa lagi. Aku
sudah dak bekerja lagi sekarang”
“Aku dulu senang berkebun,
sekarang nih tanaman depan rumah
sudah dak terurus lagi semenjak sakit
ini. Aku sudah idak biso ngurusi
kebun dok”
“Sering aku meraso dak beguno lagi,
biasonyo aku bekerja terus sekarang
sudah tidak bisa lagi. Aku sedih dok
mikirkan nasib keluarga aku”
“Iya dok, karna itulah kemarin aku
pernah nyoba minum baygon sekitar
bulan agustus. Cuma ketawan sama
keluarga langsung dibawa ke RS”
“Aku sedih dok, aku sering berpikir
Kooperatif
10
bunuh diri itu?”
“Apakah bapak sadar dengan
perbuatan bapak itu?”
“Oh baiklah pak, saya sudah
mengerti keadaan bapak
sekarang. Nanti kita ngobrol lagi.
Kalau diberikan obat nanti,
tolong diminum teratur”
“Terimah kasih pak”
(pemeriksa mengulurkan tangan
untuk bersalaman dan
mempersilahkan pasien
menunggu diluar)
orang-orang disekitar tuh
merendahkan aku dan aku dak
dihargai lagi semenjak lumpuh ini”
“Saya sadar dok, kemarin itu saya
benar-benar meraso putus asa, dak
tau mau berbuat apalagi”
“Baik dok..”
“Terima kasih dok”
E. KEADAAN UMUM
- Kesadaran/Sensorium : Compos Mentis
- Perhatian : Baik
- Sikap : Kooperatif
- Inisiatif : Ada
- Tingkah Laku Motorik : Normoaktif
- Ekspresi Fasial : Normal
- Verbalisasi : Jelas
- Cara Bicara : Wajar
- Kontak Psikis : - Kontak Fisik : Ada, adekuat
- Kontak Mata : Ada, adekuat
- Kontak Verbal : Ada, adekuat
11
F. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)
- Keadaan Afektif : Depresi
- Hidup Emosi
Stabilitas : Stabil
Dalam-dangkal : Normal
Pengendalian : Terkendali
Adekuat-Inadekuat : Adekuat
- Keadaan dan Fungsi Intelek
Daya ingat (amnesia, dsb) : Baik
Daya Konsentrasi : Adekuat
Orientasi : Baik
Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah : Sesuai
Discriminative Judgement : Baik
Discriminative Insight : Baik
Dugaan taraf intelegensi : IQ rata-rata
Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : Tidak ada
- Kelainan Sensasi dan Persepsi
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
- Keadaan Proses Berpikir
Psikomotilitas : Normal
Mutu proses berpikir : Baik
Arus Pikiran
Produktivitas : Normal
Kontinuitas : Ada
• Flight of ideas : Tidak ada
• Inkoherensi : Tidak ada
• Sirkumstansial : Tidak ada
• Tangensial : Tidak ada
- Hendaya berbahasa
12
• Terhalang : Tidak ada
• Terhambat : Tidak ada
• Perseverasi : Tidak ada
• Verbigerasi : Tidak ada
13
- Isi Pikiran
Pola Sentral : Tidak ada
Waham : Tidak ada
Ide terfiksir : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
Hipokondria : Tidak ada
Konfabulasi : Tidak ada
Perasaan inferior : Ada
Perasaan berdosa/salah : Tidak ada
Rasa permusuhan/dendam : Tidak ada
Kecurigaan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
- Pemilikan Pikiran
Obsesi : Ada
Alienasi : Tidak ada
- Bentuk Pikiran
Autistik : Tidak ada
Dereistik : Tidak ada
Simbolik : Tidak ada
Paralogik : Tidak ada
Simetrik : Tidak ada
Konkritisasi : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
- Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan
Abulia/Hipobulia : Ada
Vagabondage : Tidak ada
Katatonia : Tidak ada
Kompulsi : Tidakada
Raptus/Impulsivitas : Tidak ada
Mannerisme : Tidak ada
Kegaduhan Umum : Tidak ada
Autisme : Tidak ada
Deviasi Seksual : Tidak ada
14
Logore : Tidak ada
Ekolalia : Tidak ada
Ekopraksi : Tidak ada
Mutisme : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
- Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt): Tidak ada
- Reality Testing Ability: baik
G. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
- AKSIS I : F.32.2 Episode Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik
- AKSIS II : Z.03.2 Tidak Ada Diagnosis Aksis II
- AKSIS III : Stroke Iskemik
- AKSIS IV : Masalah Kesehatan
- AKSIS V : GAF Scale 50-61
H. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
- F.54 Faktor Psikologis dan Perilaku yang berhubungan dengan Gangguan atau
penyakit ydk
I. TERAPI
a. Psikofarmaka
Amitriptilin 25 mg 0-1-1
b. Psikoterapi
Ventilasi: memberikan kesempatan pada pasien untuk menceritakan keluhan dan
isi hati sehingga perasaan pasien menjadi lega
Konseling: memberikan pengertian pada pasien tentang penyakitnya dan pasien
memahami kondisi dirinya sendiri lebih baik dan menganjurkan untuk berobat
teratur.
c. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang sekitar tentang penyakit pasien
sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan
15
J. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam