BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi stroke

Menurut World Health Organization (WHO), stroke merupakan tanda-tanda

klinis yang berkembang pesat akibat gangguan fungsi otak, baik fokal maupun

global dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang dapat

menyebabkan kematian, tanpa ada penyebab lain yang jelas kecuali vaskuler

(Suryati, 2009; Caplan, 2005).

Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak

yang disebabkan oleh oklusi arteri di leher atau di otak sehingga kurangnya aliran

darah ke otak dan menggangggu kebutuhan darah, nutrisi dan oksigen di jaringan

otak (Caplan, 2005; Silverman dkk., 2009).

Stroke hemoragik adalah suatu sindrom klinis karena perdarahan spontan di

substansi otak ditandai oleh hilangnya fungsi otak fokal akut dengan gejala yang

berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian (Warlow dkk., 2007).

2.2 Epidemiologi stroke

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di seluruh dunia setelah

penyakit jantung dan kanker, bahkan di rumah sakit dunia stroke merupakan

penyebab kematian nomor satu. Banyak ahli dunia yakin bahwa serangan stroke

adalah penyebeb kecacatan nomor satu di dunia. Di seluruh dunia, 15 juta orang

menderita stroke setiap tahunnya (Suryati, 2009; Caplan, 2005). Diperkirakan

bahwa pada tahun 2020, angka kematian stroke hampir dua kali lipat sebagai

akibat dari penuaan penduduk dan dampak masa depan dari pola merokok saat ini

(Silverman dkk., 2009; Warlow dkk., 2007).

Di seluruh dunia, 15 juta orang menderita stroke setiap tahunnya. Angka

kejadian dan kematian stroke semakin meningkat seiring dengan perkembangan

dan kemajuan zaman. Dua pertiga dari semua kematian stroke dan 60% dari

stroke terjadi dinegara yang berpendapatan menengah kebawah (Silverman dkk.,

4

5

2009). Di Amerika Serikat, hampir 750.000 orang terkena stroke dan 150.000

orang meninggal setiap tahunnya. Perbandingan penderita stroke di Amerika

antara laki-laki dan perempuan adalah 1,2 : 1 serta perbandingan stroke antara

kulit hitam dan kulit putih yaitu 1,8 : 1 (Caplan, 2005; Suryati, 2009).

Berdasarkan data dari Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007

yang dikeluarkan oleh Badan Litbangkes Departemen Kesehatan RI, stroke

menjadi penyebab kematian terbanyak sebesar 15,4% di Indonesia yag diikuti

oleh hipertensi 6,8%, dan penyakit jantung sistemik 5,1%. Sementara itu,

prevalensi stroke tertinggi terdapat di Aceh (16,6%) dan terendah di Papua

(3,8%). Prevalensi disabilitas menunjukkan peningkatan yang berarti, dari 12,7%

menjadi 21,3%.

Berdasarkan laporan tahunan Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin Banda

Aceh yang dikutip dari Suryati (2009) mengenai 10 besar penyakit rawat inap

tahun 2007 diperoleh data bahwa penyakit serebrovaskuler (stroke) menempati

urutan ke enam (304 kasus). Sementara sebagai penyebab kematian, penyakit

serebrovaskuler menempati urutan ke tujuh dari rasio 10 besar penyakit penyebab

kematian tahun 2007 di Rumah Sakit dr. Zainoel Abidin.

Stroke dapat menyerang semua usia dan jenis kelamin baik laki-laki

maupun perempuan. Diketahui, tingkat insidensi stroke lebih tinggi pada laki-laki

dibanding perempuan, karena hidup perempuan lebih lama daripada laki-laki,

angka kematian stroke pada perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki

(Silverman dkk., 2009).

Prevalensi stroke iskemik diperkirakan 80-85% dari stroke hampir di

seluruh dunia. Namun, insidensi stroke hemoragik yang tinggi terdapat pada

penduduk Asia dibandingkan dengan stroke iskemik (Hartwiig, 2006; Silverman

dkk., 2009). Prevalensi stroke hemoragik diperkirakan 15-20% dari semua kasus

stroke di dunia (Hartwig, 2006).

Stroke memang menyerang semua usia, tapi lebih sering menyerang

kelompok usia yang lebih tua. Resiko stroke meningkat dua kali lipat disetiap

dekade diatas usia 50 tahun. Meskipun begitu, 30% stroke menyerang kelompok

usia dibawah 65 tahun di Amerika (Silverman dkk., 2009).

6

2.3 Klasifikasi stroke

Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke, semuanya berdasarkan atas

gambaran klinik, patologi anatomi, sistem pembuluh darah dan stadiumnya

(Suryati, 2009; Misbach, 1999). Menurut Misbach (1999), klasifikasi stroke

antara lain:

1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya, stroke dapat diklasifikasikan

menjadi dua tipe utama, yakni stroke iskemik dan stoke hemoragik (Silverman

dkk., 2009).

2. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu:

a. Serangan iskemik sepintas/TIA

Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran

darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam.

b. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama

dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu.

c. Progressive stroke atau stroke in evolution

Gejala neurologik yang makin lama makin berat.

d. Complete stroke

Gejala klinis telah menetap.

3. Berdasarkan lokasi (sistem pembuluh darah):

a. Tipe karotis

b. Tipe vertebrobasiler

Menurut Caplan (2000) yang dikutip oleh Suryati (2009), untuk penggunaan

klinis yang lebih praktis lagi adalah klasifikasi dari New York Neurological

Institute, dimana stroke menurut mekanisme terjadinya dibagi dalam dua bagian

besar, yaitu:

1. Stroke iskemik (85%) yang berdasarkan penyebabnya terdiri dari:

a. Trombosis (75%-80%)

b. Emboli (15%-20%)

c. Lain-lain (5%): vaskulitis, koagulopati, hipoperfusi.

7

2. Stroke hemoragik (10%-15%) yang terdiri dari:

a. Perdarahan intraserebral (PIS)

b. Perdarahan subaraknoidal (PSA)

2.4 Stroke iskemik

2.4.1 Definisi stroke iskemik

Stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak

yang disebabkan oleh oklusi arteri di leher atau di otak sehingga kurangnya aliran

darah ke otak dan menggangggu kebutuhan darah, nutrisi dan oksigen di jaringan

otak (Caplan, 2005; Silverman dkk., 2009).

Stroke iskemik adalah stroke yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di

satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan

oleh bekuan ( trombus ) yang terbentu di dalam pembuluh otak atau pembuluh

atau organ distal, emboli dari pembuluh darah besar dan jantung dan vasokontriksi

(Hartwig, 2006).

2.4.2 Klasifikasi stroke iskemik

Berdasarkan etiologinya, terdapat empat subtipe dasar pada stroke iskemik,

yaitu:

a. Stroke trombotik pembuluh besar

Trombosis pembuluh besar dengan aliran lambat berkaitan dengan lesi

aterosklerotik yang menyebabkan penyempitan atau stenosis di arteria karotis

interna, atau yang lebih jarang, di pangkal arteria serebri media atau di taut arteria

vertebralis dan basilaris serta defisit perfusi yang dapat terjadi pada reduksi

mendadak curah jantung atau tekanan darah sistemik (Hartwig, 2006).

b. Stroke embolik

Stroke embolik diklasifikasikan berdasarkan arteri yang terlibat atau asal

embolus. Asal stroke embolik dapat suatu arteri distal atau jantung (stroke

kardioembolik). Stroke yang terjadi akibat embolus biasanya menimbulkan

defisit neurologik mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit

(Hartwig, 2006).

8

c. Stroke lakunar

Infark lakunar terjadi karena penyakit pembuluh halus hipertensif dan

menyebabkan sindrom stroke yang biasanya muncul dalam beberapa jam atau

kadang – kadang lebih lama. Infark lakunar merupakan infark yang terjadi setelah

oklusi aterotrombotik atau hialin-lipid salah satu dari cabang-cabang penetrans

sirkulus Willisi, arteria serebri media, atau arteria vertebralis dan basilaris

(Hartwig, 2006).

d. Stroke Kriptogenik

Stroke iskemik akibat sumbatan mendadak pembuluh intrakranium besar

tetapi tanpa penyebab yang jelas. Sumber stroke jenis ini tersembunyi bahkan

setelah dilakukan pemeriksaan diagnostik dan evaluasi klinis yang ekstensif.

Namun, sebagian besar stroke yang kausanyatidak jelas terjadi pada pasien yang

profil klinisnya tidak dapat dibedakan dari mereka yang mengidap aterotrombosis

(Hartwig, 2006).

2.4.3 Patofisiologi stroke iskemik

Menurut Meutia (2010), iskemik otak mengakibatkan perubahan sel neuron

secara bertahap, yaitu:

Tahap 1 : a. Penurunan aliran darah

b. Pengurangan oksigen

c. Kegagalan energi

d. Depolarisasi dan kegagalan hemeostasis ion

Tahap 2 : a. Eksitoksisitas dan kegagalan hemeostasis ion

b. Spreading depresssion

Tahap 3 : a. Inflamasi

b. Apoptosis

Stroke iskemik terjadi oleh karena adanya perubahan aliran darah di otak,

dimana terjadi penurunan aliran darah secara signifikan. Ada beberapa faktor yang

mempengaruhi darah di otak, antara lain (Suryati, 2009):

a. Keadaan pembuluh darah, dapat menyempit akibat aterosklerosis atau

tersumbat oleh trombus atau embolus.

9

b. Keadaan darah : viskositas darah yang meningkat dan hematokrit yang

meningkat menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat, anemia yang berat

juga menyebabkan oksigenasi otak menurun.

c. Tekanan darah sistemik memegang peranan terhadap tekanan perfusi otak.

d. Kelainan jantung: menyebabkan menurunnya curah jantung serta lepasnya

embolus yang menimbulkan iskemia otak.

Sebagai akibat menurunnya aliran darah ke bagian otak tertentu maka akan

terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai

ditingkat seluler, berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan

kerusakan pada fungsi utama serta integritas fisik dari susunan sel, selanjutkan

akan berakhir dengan kematian neuron (Misbach, 1999).

Gambar 2.1. Stroke Iskemik (Sumber: Caplan, 2005)

10

2.6 Faktor risiko stroke

Faktor resiko stroke dapat dikategorikan menjadi :

2.6.1 Nonmodifiable stroke risk factors

Faktor risiko stroke yang tidak dapat dihindarkan atau diubah

(Nonmodifiable stroke risk factors) yaitu usia, jenis kelamin, suku bangsa, dan

genetik (Howard dkk., 2009).

a. Usia

Meskipun stroke dapat mempengaruhi seseorang dari segala usia, penyakit

ini terutama mempengaruhi populasi yang lebih tua: risiko stroke dua kali lipat

untuk setiap dekade setelah usia 55 tahun. Saat ini stroke juga mulai mengancam

usia-usia produktif dikarenakan perubahan pola hidup tidak sehat (Suryati, 2009).

b. Jenis kelamin

Stroke dapat menyerang semua usia dan jenis kelamin baik laki-laki

maupun perempuan. Didapatkan, tingkat insidensi stroke lebih tinggi pada laki-

laki dibanding perempuan. Karena hidup perempuan lebih lama daripada laki-laki,

angka kematian stroke pada perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-laki

(Silverman dkk., 2009).

c. Suku bangsa atau ras

Ras kulit hitam lebih banyak menderita stroke dibandingkan ras kulit putih.

Kulit hitam memiliki risiko lebih tinggi terkena stroke di usia muda dibandingkan

kulit putih (Suryati, 2009; Torner, 2005).

d. Genetik

Peningkatan risiko stroke pada pasien dengan sejarah paternal dan maternal

dapat disebabkan oleh warisan genetik dari modifiable risk factors dan faktor

risiko lingkungannya, seperti kesamaan dalam makanan dan gaya hidup antara

orang tua dan anak mereka (Tugasworo, 2000).

11

2.6.2 Modifiable stroke risk factors

a. Hipertensi

Menurut Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation

and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), yang diresmikan American Heart

Association (AHA) Primary Prevention Guidelines, hipertensi didefinisikan

sebagai peningkatan tekanan darah sistolik di atas 140 mmHg dan / atau tekanan

diastolik diatas 90 mmHg (Lubis, 2008).

Tabel 2.1. Klasifikasi Hipertensi menurut JNC VII

Klasifikasi Tekanan darah

sistolik (mmHg)

Tekanan darah diastolik (mmHg)

Normal < 120 dan < 80

Prehipertensi 120 – 139 atau 80 – 89

Hipertensi Stage I 140 – 159 atau 90 – 99

Hipertensi Stage II ≥ 160 atau ≥ 100

Sumber : Lubis, 2008

b. Merokok

Kebiasaan merokok menyebabkan kemungkinan untuk menderita stroke

lebih besar, risiko meningkat sesuai dengan beratnya kebiasaan merokok (Suryati,

2009). Merokok merupakan faktor risiko untuk terjadinya arteriosklerosis dan

stroke iskemik (Tugasworo, 2000).

c. Diabetes mellitus (DM)

Baik di Amerika maupun Eropa ternyata DM merupakan suatu faktor risiko

untuk semua jenis stroke. DM dapat meningkatkan stroke dua kali lipat

dibandingkan orang normal terutama untuk stroke iskemik yang berasal dari

pembuluh besar otak (Tugasworo, 2000). DM dapat menyebabkan stroke iskemik

karena terbentuknya plak aterosklerotik pada dinding pembuluh darah yang

disebabkan gangguan metabolisme glukosa sistemik (Suryati, 2009).

12

d. Dislipidemia

Kelainan lipid serum berupa peninggian kolesterol total, Low Density

Lipoprotein (LDL), trigliserida, dan penurunan High Density Lipoprotein (HDL)

dianggap sebagai faktor yang sangat penting dalam patofisiologi aterosklerosis

dan stroke (Suryati, 2009).

e. Obesitas

Menurut Yayasan Jantung Indonesia (2008), obesitas dan kegemukan adalah

ketidakseimbangan jumlah makan yang masuk dibanding dengan pengeluaran

energi oleh tubuh. Obesitas sering dikaitkan dengan banyaknya lemak dalam

tubuh. Obesitas dan kelebihan berat badan (overweight) diukur dengan tabel

massa indeks tubuh ( Body Mass Index/BMI), yaitu berat badan (dalam kilogram)

dibagi dengan kuadrat tinggi badan (dalam meter). Dikatakan obesitas apabila

Indeks Massa Tubuh (IMT) > 30 kg/m2 (Suryati, 2009).

f. Diet yang tidak sehat

Ketersediannya makanan, dan perubahan pola makan, dan menurunnya

aktivitas fisik dapat meningkatkan resiko penyakit kardiovaskular, hipertensi,

stroke, dan lain-lain sebagainya. Rendahnya konsumsi serat sayur maupun buah-

buahan terjadi sekitar 20 % pada penderita dengan penyakit kardiovaskular di

seluruh dunia (American Heart Association, 2010).

g. Kurang beraktifitas fisik

Melakukan aktivitas fisik yang memppunyai nilai aerobik (jalan cepat,

bersepeda, berenang) secara teratur minimal 3 kali seminggu untuk dewasa, tiap

kali 20-30 menit akan dapat menurunkan tekanan darah, memperbaiki kontrol

diabetes, memperbaiki kebiasaan makan, dan menrunkan berat badan (Suryati,

2009).

2.6.3 Potentially modifiable risk factors

Potentially modifiable risk factors (Howard, 2009; Tugasworo, 2000) antara

lain:

a. Sindrom metabolik

b. Hematological parameter

13

c. Penyalahgunaan alkohol

d. Penyalahgunaan obat

e. Penggunaan kontrasepsi oral

f. Gangguan napas selama tidur

g. Kenaikan Lipoprotein

h. Inflamasi

i. Aspirin

2.7 Gambaran hemoglobin, hematokrit dan trombosit

Faktor hemoreologi juga penting pada terjadinya stroke, terutama stroke

iskemik, diantaranya adalah hemoglobin, hematokrit dan trombosit (Yamauchi

dkk., 1998; Fisher dkk., 1991). Faktor hemoreologi sangat terkait dengan

viskositas darah (Wood dkk., 1985). Pada orang dewasa, diperkirakan 1% - 4%

kasus stroke iskemik karena gangguan hematologi primer (Kilpatrik dkk., 1993).

2.7.1 Hemoglobin

Menurut kamus Kedokteran Dorland edisi 29, hemoglobin adalah pigmen

pembawa oksigen eritrosit yang dibentuk oleh eritrosit yang berkembang dalam

sumsum tulang. Pada stroke akut, anemia mempunyai potensi untuk memperberat

iskemik di otak. Hemoglobin yang rendah atau anemia merupakan keadaan yang

umum pada usia lanjut baik pria dan wanita dengan stroke akut sehingga

meningkatkan risiko kematian (Tanne dkk., 2010). Pada anemia aliran darah ke

otak meningkat karena viskositas darah pada anemia menurun. Kadar hemoglobin

dikatakan meningkat pada stroke dengan infark yang luas dibanding stroke

hemoragik dan infark lakunar (Tugasworo, 2000). Menurut WHO, anemia terjadi

pada 19% pasien, baik pria maupun wanita. Peningkatan dan penurunan yang

signifikan nilai hemoglobin dikaitkan dengan peningkatan angka kematian (Tanne

dkk., 2010).

Nilai normal hemoglobin (g/dl) pada laki-laki adalah 13,0 - 17,4. Nilai

normal hemoglobin (g/dl) pada wanita adalah 12,3-15,3 (Perkins, 2004).

14

2.7.2 Hematokrit

Menurut kamus Kedokteran Dorland edisi 29, hematokrit adalah persentase

volum eritrosit dalam darah keseluruhan. Hematokrit, selain terbukti merupakan

salah satu faktor risiko stroke, juga merupakan alat yang dapat meramalkan

perjalanan klinis penderita stroke. Kadar hematokrit yang tinggi menyebabkan

meningkatnya viskositas darah sehingga berakibat menurunnya aliran darah ke

otak. Meskipun viskositas tidak hanya disebabkan oleh peningkatan hematokrit,

namun apabila kadar hematokrit melampaui 46% maka viskositas darah

meningkat dengan tajam (Widijatno dkk., 2006).

Dalam keadaan normal aliran darah otak berkaitan dengan viskositasnya.

Studi Firmingham menyatakan bahwa kadar hematokrit yang tinggi ada

hubungannya dengan kejadian iskemik serebri. Pada keadaan normal hematokrit

merupakan faktor tunggal yang sangat penting dalam menentukan viskositas

darah dan sebaliknya viskositas darah merupakan faktor yang menentukan aliran

darah ke otak. Kenaikan viskositas karena kenaikan hematokrit harusnya diikuti

dengan pengurangan aliran darah (Tugasworo, 2000).

Viskositas darah terutama ditentukan oleh hematokrit. Peningkatan

hematokrit akan menyebabkan peningkatan pergesekan antara lapisan sel darah,

penurunan kecepatan aliran darah dan penambahan tekanan yang dibutuhkan

untuk aliran darah pada sirkulasi sistemik. Jika disertai dengan penurunan interval

diameter pembuluh darah, peningkatan pada viskositas darah secara signifikan

dapat mengganggu aliran darah (Caplan, 2005; Meutia, 2010).

Nilai normal hematokrit pada laki-laki adalah 41,5% - 50,4%. Sedangkan

nilai normal hematokrit pada perempuan adalah 36% - 45% (Perkins, 2004).

2.7.3 Trombosit

Menurut kamus Kedokteran Dorland edisi 29, trombosit adalah struktur

mirip cakram, dengan diameter 2-4 µm, yang ditemukan dalam darah semua

mamalia dan terutama berperan dalam pembekuan darah. Terbentuk melalui

pelepasan bagian sitoplasma megakariosit, tidak mengandung inti dan DNA tetapi

mengandung enzim aktif dan mitokondria. Juga disebut platelet.

15

Ketika ada cedera pembuluh darah, dan lapisan endotel rusak,

trombosit yang beredar dalam darah tertarik ke daerah cedera. Trombosit

berkumpul di titik cedera dan menempel satu sama lain, membentuk sebuah plak.

Pembekuan berlebihan ketika ada terlalu banyak platelet disebut trombositosis

(Caplan, 2005). Banyak parameter yang dapat dimanfaatkan untuk pelacakan

faktor risiko dan menentukan prognosis stroke infark akut. Agregasi trombosit

dipandang berpengaruh terhadap pembentukan oklusi pada pembuluh darah otak.

(Rosita, 2007). Agregasi trombosit mempengaruhi viskositas darah dan aliran

darah dengan 2 mekanisme (Wood dkk., 1985).

1. Agregasi trombosit mengendap dalam pembuluh darah dan menghasilkan

trombus.

2. Agregasi trombosit menyumbat arteri dan pembuluh darah kapiler.

Agregasi trombosit umumnya dapat berubah-ubah dari hari ke hari bahkan

dari waktu ke waktu, oleh sebab itu banyak kontroversi hasil penelitian mengenai

agregasi trombosit pada stroke. Agregasi trombosit meningkat pada stroke

iskemik dan menurun pada stroke hemoragik. Pada penelitian yang

mengobservasi agregasi trombosit pada otak yang iskemik selama seminggu,

memperlihatkan bahwa terjadi aktifasi trombosit secara temporer karena

reaktifitas trombosit meninggi, fungsi trombosit akan kembali ketingkat normal

setelah 10 hari sampai 6 minggu kemudian. Peneliti yang lain menyatakan bahwa

pada stroke iskemik terjadi hiperagregabilitas trombosit kronis disebabkan respon

shear induce dari agregasi trombosit pada fase akut stroke (Tugasworo, 2000).

Seseorang yang sangat rendah trombositnya menyebabkan perdarahan spontan,

kadang-kadang di dalam atau di sekitar otak (Caplan, 2005).

Nilai normal trombosit (sel-sel x 106/ul) pada laki-laki dan perempuan sama

adalah 150 – 450 (Perkins, 2004).

Agar jelas dalam memahami nilai normal pada setiap komponen

hemoreologi, dibawah ini merupakan tabel nilai normal hemoreologi pada pria

dan wanita.

16

Tabel 2.2. Nilai Normal Hemoglobin, Hematokrit dan Trombosit (Perkins, 2004).

Hematologi Nilai normalLaki-laki Perempuan

Hemoglobin (Hb) 13,0-17,4 gr/dl 12,3-15,3 gr/dlHematokrit 41,5% - 50,4% 36% - 45%Trombosit 150-450 (sel-sel x 109/L) 150-450 (sel-sel x 109/L)

Sumber : Perkins, 2004

2.8 Kerangka teoritis

Faktor Risiko Stroke Faktor Hemoreologi: 1. Modifiable Eritrosit, Hemoglobin, 2. Nonmodifiable Hematokrit, Trombosit 3. Potentially Modifiable Leukosit, Fibrinogen,

Laju endap darah.

Stroke Iskemik

Klasifikasi Stroke Iskemik

Patofisiologi Stroke Iskemik

Gambar 2.2. Kerangka Teoritis