BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Payudara

Payudara merupakan kelenjar assesoris kulit yang berfungsi menghasilkan

air susu. Payudara terdapat pada laki-laki dan perempuan, bentuk payudara sama

pada laki-laki dan perempuan yang belum dewasa. Papilla mammaria kecil dan

dikelilingi oleh daerah kulit yang berwarna lebih gelap, disebut Aerola mammae.7

Payudara membentuk ciri seksual sekunder pada wanita dan merupakan

sumber nutrisi bagi neonates, sedangkan payudara pada pria tidak berkembang

(rudimenter). Pada masa pubertas, kelenjar payudara perempuan akan membesar

dan akan berbentuk setengah lingkaran. Pembesaran ini diduga disebabkan oleh

pengaruh hormone-hormon ovarium.8

Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus, yang tersusun radier dan berpusat

pada papilla mammaria. Saluran utama dari tiap lobus bermuara di papilla

mammaria, dan mempunyai ampulla yang melebartepat sebelum ujungnya. Dasar

papilla mammaria dikelilingi oleh aerola. Tonjolan-tonjolan halus pada aerola

diakibatkan oleh kelenjar aerola di bawahnya. Enam sampai sepuluhsistem duktus

bermuara di putting payudara.7

Pada wanita dewasa, dasar payudara terbentang dari iga kedua atau ketiga

sampai keenam, dan dari pinggir sternum sampai linea axilaris media.9 Payudara

terletak di atas fascia pektoralis profunda, yang melapisi pektoralis mayor dan

seratus anterior, pada inferior oblique eksternal dan aponeurosisnya membentuk

dinding anterior pembungkus rektus abdominis. Antara payudara dan fascia

profundus terdapat jaringan ikat longgar. Hal ini menyebabkan payudara dapat

bergerak di atas fascia pektoralis profunda.8

3

4

Payudara mendapatkan darah dari rami perforans arteriae thoracicae

internae dan arteriae intercostales. Kemudian arteri axillaris juga mengalirkan

darah ke kelenjar payudara, yaitu melalui cabang-cabangnya, arterithoracica

lateralis dan arteri thoracoacromialis.7

Aliran limfa kelenjar payudara penting sekali di klinik mengingat sering

timbulnya kanker pada kelenjar ini dan penyebaran sel-sel ganas sepanjang

pembuluh limfa menuju ke kelenjar limfa.Untuk keperluan praktis,aliran limfa

payudara dibagi menjadi kuadran-kuadran. Kuadran lateral mengalirkan cairan

limfanya ke nodi axillaris anteriores atau kelompok pectorales (terletak tepat

posterior terhadap pinggir bawah muskulus pektoralis major). Kuadran medial

mengalirkan cairan limfanya melalui pembuluh-pembuluh yang menembus

5

ruangan intercostalis dan masuk ke dalam kelompok nodi thoracales internae

(terletak di dalam rongga torak di sepanjang arteri thoracica interna). Beberapa

pembuluh limfa mengikuti arteria intercostales posterior dan mengalirkan cairan

limfanya ke posterior menuju ke dalam nodi intercostales posteriors (terletak di

sepanjang arteriae intercostales posteriors). Beberapa pembuluh berhubungan

dengan pembuluh limfa dari payudara sisi yang lain dan berhubungan juga dengan

kelenjar di dinding anterior abdomen.7

2.2 Kanker Payudara

2.2.1 Pengertian Kanker Payudara

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,

cepat dan tidak terkendali. Peningkatan jumalah sel tidak normal ini umumnya

membentuk benjolan yang disebut tumor atau kanker.10 Kelainan payudara pada

perempuan jauh lebih sering daripada kelainan payudara pada laki-laki.11

6

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah tumor ganas yang

menyerang jaringan payudara. Pertumbuhan kanker payudara dimulai dari epitel

duktus ataupun lobulus duktus ataupun kelenjar di daerah lobulus dan melakukan

invasi ke dalam stroma yang dikenal dengan nama karsinoma invasif. Tumor yang

meluas menuju fasia otot pektoralis ataupun daerah yang menimbulkan

perlengkapan dikategorikan tumor stadium lanjut.12

Penyebaran kanker terjadi melalui pembuluh getah bening, deposit, dan

tumbuh di sekitar kelenjar aksila ataupun supraklavikula, kemudian melalui

pembuluh darah kanker menyebar ke organ lain, seperti paru, hati, tulang, dan

otak.13 Kanker payudara merupakan tumor yang relatif lambat pertumbuhannya,

namun pada beberapa pasien dijumpai bentuk yang agresif dan biasanya lambat

terdeteksi.14

2.2.2 Faktor Resiko Kanker Payudara

Penyebab langsung kanker payudara hingga saat ini belum diketahui,

namun telah ditemukan beberapa faktor resiko pada kanker payudara yang sudah

diterima secara luas oleh kalangan onkologis di dunia, yakni meliputi: 12

(a) Wanita yang berumur lebih dari 25 tahun mempunyai kemungkinan yang

lebih besar untuk mendapat kanker payudara dan resiko ini akan

bertambah sampai umur 50 tahun dan setelah menopause.

(b) Wanita yang tidak menikah resikonya dua sampai empat kali lebih tinggi

daripada wanita yang menikah dan mempunyai anak.

(c) Wanita yang melahirkan anak pertama setelah berumur 35 tahun

memiliki resiko dua kali lebih besar.

(d) Wanita yang mengalami menstruasi pertama (menarche) yang usianya

kurang dari 12 tahun atau resikonya satu koma tujuh hingga tiga koma

empat kali lebih tinggi daripada wanita dengan menarche yang datang

pada usia normal atau lebih tinggi dari 12 tahun.

(e) Wanita yang masa menopausenya terlambat lebih dari 55 tahun, memiliki

resiko dua koma lima hingga lima kali lebih tinggi.

7

(f) Wanita yang pernah mengalami infeksi, trauma, atau tumor jinak

payudara, memiliki resiko tiga hingga sembilan kali lebih besar.

(g) Wanita dengan kanker pada payudara kontra-lateral, memiliki resiko

tiga hingga sembilan kali lebih besar.

(h) Wanita yang pernah mengalami penyinaran (radiasi) di dinding dada,

memiliki resiko dua hingga tiga kali lebih tinggi.

(j) Wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita kanker payudara

pada ibu, saudara perempuan ibu, saudara perempuan, adik/kakak,

memiliki resiko dua hingga tiga kali lebih tinggi.

(k) Wanita yang memakai kontrasepsi oral pada penderita tumor payudara

jinak akan meningkatkan kanker payudara 11 kali lebih tinggi.

2.2.3 Gejala Klinis Kanker Payudara

Gambaran klinis pasien kanker payudara biasanya berupa benjolan.

Benjolan ganas yang kecil sukar dibedakan dengan benjolan tumor jinak, tetapi

kadang dapat diraba benjolan ganas melekat pada jaringan sekitarnya. Perlekatan

lebih jelas bila tumor telah besar. Konsistensi kelainan ganas biasanya keras.

Pengeluaran cairan dari puting biasanya mengarah ke papiloma atau karsinoma

intraduktal, sedangkan nyeri lebih mengarah ke kelainan fibrokistik.14

Tanda dan gejala kanker payudara yang agak jarang dapat berupa nyeri

payudara, penebalan, pembengkakan, kemerahan, puting tidak normal seperti

keluar cairan, erosi, atau inversi.11

8

Gambar 1. Gambaran Klinis Kanker Payudara14

Penyebaran kanker primer di payudara terjadi melalui beberapa cara, yaitu:

melalui infiltasi langsung ke parenkim payudara, melalui duktus mamaria, dan

melalui sistem limfe. Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di

duktus, setelah itu baru menembus ke parenkim.11

9

Gambar 2. Penyebaran kanker payudara14

Keterangan Gambar :14

A. Kelenjar limfe regional : 1. Tumor primer, 2. Kelenjar aksila, 3. Kelenjar

supraklavikula, 4. Kelenjar mammaria interna

B. Metastasis jauh : 1. Otak, 2. Pleura, 3. Paru, 4. Hati, 5. Tulang :

a.Tengkorak, b. Vertebra, c. Iga, d. Tulang panjang

Tabel 1. Metastasis Hematogen Kanker Payudara14

Letak Tanda dan gejala

Otak Sakit kepala, mual muntah

Pleura Sesak napas

Paru Biasanya tanpa gejala

Hati Kadang tanpa gejala, massa

Tulang (tengkorak, vertebra,

iga, tulang panjang)

Nyeri, kadang tanpa keluhan, patah

tulang

Klasifikasi kanker yang berguna secara klinis harus meliputi sifat tumor.

Klasifikasi stadium kanker payudara menurut The American Joint Committee on

Cancer (AJCC) atau sistem TNM adalah sebagai berikut:15

Tabel 2. Klasifikasi stadium kanker payudara21

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I T1 N0 M0

Stadium II A T0 N1 M0

10

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0

Stadium IV Semua T Semua N M1

Keterangan: 15

Tumor Primer ( T ) :

TX : Tumor primer tidak dapat diduga

T0 : Tumor primer tidak dijumpai

Tis : Karsinoma insitu

T1 : Tumor ≤ 2 sentimeter (cm)

T1a : Tumor ≤ 0,5 cm

11

T1b : Tumor ≥ 0,5 cm dan ≤ 1 cm

T1c : Tumor ≥ 1 cm dan ≤ 2 cm

T2 : Tumor > 2 cm dan < 5 cm

T3 : Tumor > 5 cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung kedinding dada dan

kulit

T4a : Ekstensi kedinding dada tidak termasuk otot pektoralis

T4b : Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara, atau

satelit nodul pada kulit

T4c : Gabungan T4a dan T4b

T4d : Karsinoma Inflamasi

Kelenjar Getah Bening (KGB) Regional ( N )

NX : KGB regional tidak bisa diduga

N0 : Tidak ada metastasis KGB regional

N1 : Dijumpai metastasis KGB aksila ipsilateral, mobile

N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak

KGB mamari interna ipsilateral dengan tidak adanya metastasis KGB

aksila.

N2a : Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau

melekat ke struktur lain

N2b : Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis

dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila

N3 : Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa

keterlibatan KGB aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari

12

interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastasis KGB

aksila atau adanya metastasis KGB supraklavikular ipsilateral dengan

atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamari interna

2.2.4 Pemeriksaan Penunjang

Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun.

Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis

dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa, pemeriksaan

harus dilanjutkan dengan biopsy sebab sering karsinoma tidak tampak pada

mammogram. Sebaliknya, bila mammografi positif dan secara klinis tidak teraba

tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsy di tempat yang

ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammografi pada masa pramenepouse umumnya

tidak bermanfaat karena gambaran kanker di antara jaringan kelenjar kurang

tampak.14

13

Ultrasonografi berguna terutama untuk menentukan adanya kista; kadang

tampak kista sebesar 1-2cm.

Pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan

jarum halus (FNA = fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk

menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahaan dengan sediaan bekuatau

dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi.

Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena

hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara hasil negative palsu sering

terjadi.14

Sediaan jaringan untuk pemeriksaan histologik dapat diperoleh secara

pungsi jarum besar yang menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk

pemeriksaan termasuk tekhnik biokimia. Biopsi secara ini, yang biasa disebut

core biopsy, dapat digunakan untuk biopsy kelaianan yang tidak dapat diraba

seperti temuan pada foto mammogram. 14

2.2.5 Terapi

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae,diagnosis klinis dan

histopatologi seta penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus

sama dengan diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan

mana yang keliru.

Pada pasien dengan tumor ganas yang terlokalisir di payudara, kebanyakan

ahli bedah melakukan operasi simple mastectomy (mastektomi sederhana) diikuti

dengan radioterapi kelenjar limfe aksila. Pada pasien dengan tumor ganas yang

terlokalisir di payudara dan metastasis dini ke kelenjar limfe aksila, kebanyakan

pakar setuju pilihan yang terbaik adalah mastektomi radikal. Pada pasien yang

penyakitnya telah menyebar keluar daerah (misalnya ke thorax), dipilih

pengobatan dengan cara mastektomi sederhana diikuti dengan radioterapi atau

terapi hormonal.7

14

Mastektomi radikal dilakukan dengan mengangkat tumor primer,

pembuluh limfe serta kelenjar limfe yang menampung cairan limfe dari daerah

tersebut. Ini berarti bahwa mamma dan beserta struktur-struktur yang

mengandung pembuluh limfe dan kelenjar limfe yang berhubungan diangkat

secara menyeluruh. Jaringan yang harus diangkat adalah sebagai berikut ini : (a)

area kulit yang luas di sekitar tumor dan termasuk papilla mamma; (b) seluruh

jaringan mamma; (c) musculus pectoralis major beserta fascianya yang dilalui

oleh pembuluh limf yang berjalan menuju ke nodi thoracicae interni; (d) musculus

pectoralis minor beserta fascia yang dilalui oleh pembuluh limf yang berjalan

menuju ke aksila; (e) semua lemak, fascia, dan kelenjar limfe di dalam aksila dan

(f) fascia yang meliputi bagian atas selubung musculus rectus abdominis,

musculus seratus anterior, musculus subscapularis, dan musculus latissimus dorsi.

Pembuluh darah aksila, plexus brachialis, dan nervi ke musculus serratus anterior

serta musculus latissimus dorsi ditinggalkan Bentuk modifikasi dari mastektomi

radikal untuk pasien-pasien dengan tumor ganas yang terlokalisir merupakan cara

umum yang juga dilakukan, yaitu terdiri atas mastektomi sederhana dengan

musculus pectoralis ditinggalkan utuh. Kelenjar limfe aksila, lemak, dan fascia

dibuang. Prosedur ini mengangkat tumor primer dan meminta ahli patologi

memeriksa kelenjar limfe untuk kemungkinan metastasis.7

2.2.6 Prognosis

Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi

metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%,

sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5 %. Ketahanan hidup

bergantung pada tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologi,

dan uji reseptor estrogen yang bila positif lebih baik. Persentase ketahanan hidup

lima tahun ditentukan pada penderita yang diobati lengkap. Pada tingkat I ternyata

15% meninggal dunia karena penentuan TNM secara klinik, yang berarti

metastasis kecil dan metastasis mikro tidak dapat ditemukan. Pada 85% orang

yang hidup setelah lima tahun, tentu termasuk penderita yang tidak sembuh dan

15

menerima penanganan karena kambuhnya penyakit atau karena metastasis.

Demikian juga pada mereka dengan tingkat penyebaran II sampai IV.14

Tabel 2.3 Perkiraan Ketahanan Hidup (%) Pasien Tumor Ganas Payudara16

Ketika kelenjar getah bening aksila telah dilibatkan pada tumor ganas

payudara, rata-rata ketahanan hidup penderita menurun 50% sampai 70% dalam 5

tahun dan mungkin menurun 25% sampai 40% dalam 10 tahun.16