24

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangXerostomia merupakan suatu hal yang sering dikeluhkan pada orang dewasa, sekitar 20%-nya terjadi pada usia dewasa muda.1 Sebuah penelitian di London mengatakan bahwa xerostomia menyerang 1 dari 4 orang pasien rawat jalan. Seringnya xerostomia muncul akibat obat-obatan.2 Banyak hal yang bisa menyebabkan penurunan produksi saliva. Penurunan produksi saliva ini selalu disertai dengan perubahan komposisi saliva yang mengakibatkan sebagian besar fungsi saliva tidak dapat berjalan dengan lancar.3 Hal ini mengakibatkan timbulnya beberapa keluhan pada penderita mulut kering, seperti kesukaran dalam mengunyah dan menelan makanan, kesukaran dalam berbicara, kepekaan terhadap rasa berkurang, kesukaran dalam memakai gigi palsu, mulut terasa seperti terbakar dan sebagainya. ( Declan,1997)Saliva mempunyai peran penting dalam pertahanan di dalam rongga mulut untuk menjaga kebersihan mulut. Rongga mulut berisi bakteri patogen yang dengan mudah dapat merusak jaringan, saliva membantu mencegah proses kerusakan melalui berbagai cara antara lain:1. Aliran saliva mampu membantu membuang bakteri patogen juga partikel-partikel makanan yang memberi dukungan metabolik bagi bakteri.2. Saliva mengandung beberapa faktor yang mampu menghancurkan bakteri, misalnya: ion tiosianat, lisosim, dll. 3. Saliva sering mengandung sejumlah besar antibodi protein yang dapat menghancurkan bakteri rongga mulut termasuk bakteri penyebab karies. Oleh karena itu pada keadaan tidak ada saliva, jaringan rongga mulut menjadi berulserasi dan kemudian menjadi terinfeksi, dan karies gigi akan meluas. Keluhan mulut kering atau xerostomia umumnya berhubungan dengan berkurangnya aliran saliva, namun adakalanya jumlah atau aliran saliva normal tetapi seseorang tetap mengeluh mulutnya kering. Mengingat pentingnya peranan saliva dan akibat yang ditimbulkan oleh karena berkurangnya aliran saliva, maka perlu diupayakan penanggulangan terhadap pasien pasien dengan keluhan mulut kering. Perawatan yang diberikan tergantung dari penyebab dan keparahan mulut kering. Dalam makalah ini akan dibahas hal-hal yang berkaitan dengan xerostomia.

1.2 Rumusan Masalah1. Apa definisi dari xerostomia?2. Apa etiologi dari xerostomia?3. Apa manifestasi dari xerostomia terhadap rongga mulut?

1.3 TujuanUntuk mengetahui adannya hubungan dari diabetes mellitus dan xerostomia terhadap manifestasi rongga mulut.

1.4 HipotesaDengan perawatan yang tepat maka keluhan xerostomia ini dapat dikurangi atau dihilangkan dan dapat mencegah terjadinnya manifestasi terhadap rongga mulut.

BAB IISKENARIO

2.1 SkenarioPak Tono (58 tahun) sering sekali mengalami luka pada mukosa rongga mulutnnya, terutama saat sehabis makan. Beberapa bulan ini pak Tono mengeluhkan kesukaran dalam menggunakan gigi palsunnya serta merasakan sensasi perih pada mukosa mulutnnya seperti terbakar. Beberapa hari ini semakin bertambah parah karena pak Tono mengalami kesulitan menelan dan berbicara. Pada pemeriksaan rongga mulutnnya didapatkan erythematous pebbled dan fingers adhering. Karies, karang gigi dan kegoyangan hampir disemua gigi. Pak Tono menjelaskan bahwa dia adalah penderita diabetes mellitus tipe II. Pak Tono menannyakan apakah hal-hal yang dirasakan belakangan ini terjadi karena kemarin pernah sekali lupa minum obat diabet yang diberikan dokter. Karena biasannya obat diminum teratur. Dapatkah anda sebagai dokter gigi menjelaskan kepada pak Tono mengenai kejadian diatas dan bagaimana menanganinnya.2.2 KeywordKesukaran dalam menggunakan gigi palsunnya, sensasi perih pada mukosa mulutnnya seperti terbakar, kesulitan menelan dan berbicara, erythematous pebbled dan fingers adhering, diabetes mellitus tipe II2.3 Tujuan Pembelajaran1. Menjelaskan anamnesa perawatan rongga mulut pada penderita DM?2. Menjelaskan gejala penderita DM pada rongga mulut3. Menjelaskan penyakit xerostomia serta diagnosa bandingnnya4. Menjelaskan penatalaksaan perawatan xerostomia

3

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 Sekresi SalivaSaliva atau ludah adalah suatu cairan oral yang kompleks yang terdiri atas campuran sekresi dari kelenjar saliva mayor dan minor yang ada pada mukosa mulut. Saliva terdiri dari 99.5% air dan 0.5% benda padat. Pada orang dewasa yang sehat, saliva diproduksi lebih kurang 1,5 liter dalam waktu 24 jam. Sekresi saliva dikendalikan oleh sistem persarafan, terutama sekali oleh reseptor kolinergik. Rangsang utama untuk peningkatan sekresi saliva adalah melalui rangsang mekanik.(Guyton,1997)a. Kelenjar ludahSekresi dilakukan oleh tiga pasang kelenjar saliva mayor, yaitu kelenjar parotis, kelenjar submandibularis dan kelenjar sublingualis, serta sekresi dari kelenjar saliva minor yang terdapat di dalam mukosa pipi, bibir, langit-langit keras dan lunak serta lidah.(Guyton,1997)

Pada individu yang sehat, gigi geligi secara terus menerus terendam di dalam saliva (resting) sampai sebanyak 0.5 mL, keadaan ini akan membantu melindungi gigi, mukosa mulut, lidah, orofaring. Pada orang dewasa sekresi saliva + 1 mL per menit, pada keadaan berkurangnya produksi saliva yang tidak begitu parah produksinya 0.1-0.7 mL per menit. .(Guyton,1997)4

Sifat kelenjar ludah dan sekresinya ditentukan oleh tipe sel sekretori, yaitu: serous, seromukus, mukus. Ludah serous menunjukkan ludah yang encer, dihasilkan oleh kelenjar Parotis, sedangkan ludah mukus adalah ludah pekat yang dihasilkan oleh kelenjar sublingualis, dan glandula submandibularis menghasilkan ludah seromukous. Musin membuat ludah pekat, sehingga tidak mengalir pada semua permukaan karena mempunyai selubung air dan terdapat pada semua permukaan mulut, dapat melindungi jaringan mulut dari kekeringan, serta melindungi mukosa terhadap infeksi bakteri dengan pembentukan lapisan lendir, yang sukar ditembus dan dirusak oleh bakteri-bakteri. .(Guyton,1997)b. Sekresi salivaSekresi ludah sebagian besar merupakan proses aktif, yang menunjukkan bahwa proses tersebut membutuhkan energi. Dalam proses ini dibedakan 2 fase:1) Sintesis dan sekresi cairan asiner oleh sel-sel sekretori2) Perubahan yang terjadi pada muara pembuangan yaitu pada duktus striata Rangsangan adrenergik biasanya menghasilkan sekresi ludah pekat, kaya protein dan berbusa dari sel-sel asiner. Di pihak lain rangsangan kolinergik neurotransmiter asetilkolin menghasilkan reaksi air yang kuat dengan kadar protein rendah. Pada rangsangan adrenergik melalui neurotransmiter noradrenalin (= pesuruh pertama) di dalam sel dibentuk cyclic Adenosin Mono Phospate (cAMP) sebagai pesuruh kedua untuk meneruskan rangsangan di dalam sel. .(Guyton,1997) Pada keadaan istirahat glandula submandibularis menghasilkan bagian yang terbesar dari seluruh saliva, sebaliknya glandula parotis mempunyai efek yang paling kuat saat distimulasi. Meskipun glandula sublingualis dan kelenjar-kelenjar tambahan menghasilkan sedikit bantuan pada volume ludah, tapi sangat membantu penambahan jumlah sekresi protein tertentu seperti musin dan imunoglobulin. .(Guyton,1997)Volume saliva dipengaruhi oleh banyak hal dan dalam waktu 24 jam volume saliva sekitar 10001500 mL dengan derajat keasaman saliva sekitar 7. Pada waktu tidur dihasilkan volume saliva 0.1 mL per menit. Pada waktu terjaga dan tidak ada rangsangan volumenya sekitar 0.3 mL per menit. Tetapi pada waktu mengunyah makanan volume akan meningkat menjadi 1-2 mL per menit. Pada keadaan xerostomia penurunan produksi saliva bisa mencapai 0.7-0.1 mL/mnt, bahkan pada keadaan yang sangat parah bisa mencapai kurang dari 0.1mL/mnt

Ludah merupakan cairan dengan susunan yang sangat berubah-ubah, dilihat dari segi derajat keasaman (pH), elektrolit dan protein yang ditentukan oleh: irama siang dan malam, sifat dan kekuatan rangsangan, keadaan psikis, stres, kadar hormon, diet, obat-obatan, dll. .(Guyton,1997)Pada malam hari sekresi ludah hampir berhenti + 10 mL per 8 jam, glandula parotis pada malam hari hampir tidak menghasilkan ludah, sumbangan relatif glandula submandibularis pada malam hari adalah 70%, sedang glandula sublingualis dan kelenjar ludah tambahan 30%. Glandula parotis menghasilkan ludah yang encer dan glandula submandibularis ludah pekat, sehingga bantuan relatif masing-masing menentukan sifat psikokimiawi cairan mulut. Hal ini dapat membedakan irama siang dan malam hari. Kelenjar ludah dapat dirangsang dengan cara-cara sebagai berikut:

1) MekanikMisalnya mengunyah makanan atau permen karet, rangsangan mekanik merupakan rangsangan terbesar bagi produksi saliva2) Kimiawi Oleh rangsangan rasa seperti asam, manis, asin, pahit, pedas.3) NeuronalMelalui sistem syaraf autonom, baik simpatis maupun parasimpatis.4) PsikologisStres menghambat sekresi. Ketegangan dan kemarahan dapat bekerja sebagai stimulasi.5) Rangsangan rasa sakitMisal oleh radang, ginggivitis, protesa dapat menstimulasi sekresi.(Guyton,1997)3.2 Fungsi SalivaNilai kegunaan saliva biasanya baru dirasakan kalau produksinya sudah berkurang. Mukosa oral, tanpa daya proteksi dan lubrikasi dari saliva akan mudah mengalami luka dan terkena infeksi. Sekresi ludah dapat menurun pada keadaan dehidrasi, usia lanjut, gangguan emosional seperti stres, putus asa, dan rasa takut. (Guyton,1997)Peranan saliva yang paling penting adalah untuk mempertahankan integritas gigi, lidah, dan membran mukosa daerah oral dan orofaring.5 Saliva yang disekresi mengandung suatu protein air liur, antara lain amilase, mukus, dan lisozim. Hal ini cukup berperan dalam menentukan fungsi saliva, yaitu:1. Memulai pencernaan karbohidrat di dalam mulut melalui kerja amilase ludah, suatu enzim yang memecah polisakarida menjadi disakarida.2. Mempermudah untuk menelan makanan dengan membasahi partikelpartikel makanan, sehingga mereka saling menyatu dan dengan melumasi oleh karena adanya mukus yang kental dan licin. Lapisan mukus pelindung pada membran mukosa juga bertindak sebagai barier terhadap iritan dan akan mencegah kekeringan 3. Air liur memiliki efek anti bakteri melalui efek ganda. Efek ini pertama kali dilakukan oleh lisozim, suatu enzim yang melisiskan atau menghancurkan bakteri tertentu, dan kedua dilakukan dengan membilas bahan yang mungkin digunakan bakteri sehingga sumber makanan.4. Air liur berfungsi sebagai pelarut untuk molekul-molekul yang merangsang papil pengecap. Hanya molekul dalam larutan yang dapat bereaksi dengan reseptor papil pengecap.5. Air liur membantu dalam berbicara dengan mempermudah gerakan bibir dan lidah.6. Air liur berperan penting dalam kebersihan mulut dengan membantu menjaga kebersihan mulut dan gigi. Aliran air liur yang terus-menerus membantu membilas residu makanan, melepaskan sel epitel dan benda asing.7. Penyangga bikarbonat di air liur menetralkan asam dalam makanan serta asam yang dihasilkan oleh bakteri di dalam rongga mulut, sehingga membantu mencegah karies gigi 8. Saliva membantu menjaga integritas gigi dengan berbagai cara karena kandungan kalsium dan fosfatnya. Saliva membantu menyediakan mineral yang dibutuhkan email yang belum sempurna terbentuk pada saat awal erupsi (membantu maturasi pasca erupsi). Lapisan glukoprotein yang terbentuk oleh saliva pada permukaan gigi (acquired pellicle) juga akan melindungi gigi dengan menghambat keausan karena abrasi dan erosi(Guyton,1997).

3.3 Diabetes Mellitus3.3.1 Defenisi Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus (DM) yang juga dikenal sebagai penyakit kencing manis adalah golongan penyakit kronis yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa dalam darah sebagai akibat adanya gangguan sistem metabolisme dalam tubuh, dimana organ pankreas tidak mampu memproduksi hormon insulin sesuai kebutuhan tubuh. (Mirza, 2008)Menurut American Diabetes Association (ADA) 2003, DM merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan adanya hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.Sedangkan menurut Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) (2002) DM merupakan kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat penurunan sekresi insulin yang dapat dilatarbelakangi oleh kerusakan sel beta pankreas dan resistensi insulin.4 Apabila hormon insulin yang dihasilkan oleh sel beta pankreas tidak mencukupi untuk mengubah glukosa menjadi sumber energi bagi sel, maka glukosa tersebut akan tetap berada dalam darah dan kadar glukosa dalam darah akan meningkat sehingga timbullah DM. (Mirza, 2008)

3.3.2 Komplikasi Kronik Kadar gula darah pada penderita DM dapat dikontrol. Jika kadar gula darah tetap tinggi akan timbul komplikasi kronik. Komplikasi kronik diartikan sebagai kelainan pembuluh darah yang akhirnya bisa menyebabkan serangan jantung, gangguan fungsi ginjal, dan gangguan saraf. Komplikasi kronik sering dibedakan berdasarkan bagian tubuh yang mengalami kerusakan, seperti kerusakan pada saraf, ginjal, mata, jantung, dan lainnya. (Birnbaum,2000)

a. Kerusakan Ginjal (Nephropathy) DM dapat mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal. Ginjal menjadi tidak dapat menyaring zat yang terkandung dalam urin. Bila ada kerusakan ginjal, racun tidak dapat dikeluarkan, sedangkan protein yang seharusnya dipertahankan ginjal bocor keluar. Penderita DM memiliki resiko 20 kali lebih besar menderita kerusakan ginjal dibandingkan dengan orang tanpa DM.Gambaran gagal ginjal pada penderita DM yaitu : lemas, mual, pucat, sesak nafas akibat penimbunan cairan. Adanya gagal ginjal dibuktikan dengan kenaikan kadar kreatinin/ureum serum ditemukan berkisar 2-7 % dari penderita DM. selain itu adanya proteinuria tanpa kelainan ginjal yang lain merupakan salah satu tanda awal nefropati diabetik.

b. Kerusakan Saraf (Neuropathy) Kerusakan saraf adalah komplikasi DM yang paling sering terjadi. Baik penderita DM Tipe 1 maupun Tipe 2 bisa terkena neuropati. Hal ini bisa terjadi setelah glukosa darah terus tinggi, tidak terkontrol dengan baik, dan berlangsung sampai 10 tahun atau lebih. Akibatnya saraf tidak bisa mengirim atau menghantar pesan-pesan rangsangan impuls saraf, salah kirim, atau terlambat dikirim. Keluhan dan gejala neuropati tergantung pada berat ringannya kerusakan saraf. Kerusakan saraf yang mengontrol otot akan menyebabkan kelemahan otot sampai membuat penderita tidak bisa jalan. Gangguan saraf otonom dapat mempercepat denyut jantung dan membuat muncul banyak keringat. Kerusakan saraf sensoris (perasa) menyebabkan penderita tidak bisa merasakan nyeri panas, dingin, atau meraba. Kadang-kadang penderita dapat merasakan kram, semutan, rasa tebal, atau nyeri. Keluhan neuropati yang paling berbahaya adalah rasa tebal pada kaki, karena tidak ada rasa nyeri, orang tidak tahu adanya infeksi

3.3.3 Manifestasi diabetes mellitus di rongga mulut1. Xerostomia (Mulut Kering) Diabetes yang tidak terkontrol menyebabkan penurunan aliran saliva (air liur), sehingga mulut terasa kering. Saliva memiliki efek self-cleansing, di mana alirannya dapat berfungsi sebagai pembilas sisa-sisa makanan dan kotoran dari dalam mulut. Jadi bila aliran saliva menurun maka akan menyebabkan timbulnya rasa tak nyaman, lebih rentan untuk terjadinya ulserasi (luka), lubang gigi, dan bisa menjadi ladang subur bagi bakteri untuk tumbuh dan berkembang. Berdasarkan literatur yang saya dapatkan bahwa pada penderita diabetes salah satu tandanya adalah Poliuria, dimana penderita banyak buang air kecil sehingga cairan di dalam tubuh berkurang yang dapat mengakibatkan jumlah saliva berkurang dan mulut terasa kering, sehingga disarankan pada penderita untuk mengkonsumsi buah yang asam sehingga dapat merangsang kelenjar air liur untuk mengeluarkan air liur. 2. Gingivitis dan Periodontitis Periodontitis ialah radang pada jaringan pendukung gigi (gusi dan tulang). Selain merusak sel darah putih, komplikasi lain dari diabetes adalah menebalnya pembuluh darah sehingga memperlambat aliran nutrisi dan produk sisa dari tubuh. Lambatnya aliran darah ini menurunkan kemampuan tubuh untuk memerangi infeksi, Sedangkan periodontitis adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri. Dan hal ini menjadi lebih berat dikarenakan infeksi bakteri pada penderita Diabetes lebih berat. Ada banyak faktor yang menjadi pencetus atau yang memperberat periodontitis, di antaranya akumulasi plak, kalkulus (karang gigi), dan faktor sistemik atau kondisi tubuh secara umum. Rusaknya jaringan Periodontal membuat gusi tidak lagi melekat ke gigi, tulang menjadi rusak, dan lama kelamaan gigi menjadi goyang. Angka kasus penyakit periodontal di masyarakat cukup tinggi meski banyak yang tidak menyadarinya, dan penyakit ini merupakan penyebab utama hilangnya gigi pada orang dewasa. Dari seluruh komplikasi Diabetes Melitus, Periodontitis merupakan komplikasi nomor enam terbesar di antara berbagai macam penyakit dan Diabetes Melitus adalah komplikasi nomor satu terbesar khusus di rongga mulut. Hampir sekitar 80% pasien Diabetes Melitus gusinya bermasalah. Tanda-tanda periodontitis antara lain pasien mengeluh gusinya mudah berdarah, warna gusi menjadi mengkilat, tekstur kulit jeruknya (stippling) hilang, kantong gusi menjadi dalam, dan ada kerusakan tulang di sekitar gigi, pasien mengeluh giginya goyah sehingga mudah lepas. Menurut teori yang saya dapatkan hal tersebut diakibatkan berkurangnya jumlah air liur, sehingga terjadi penumpukan sisa makanan yang melekat pada permukaan gigi dan mengakibatkan gusi menjadi infeksi dan mudah berdarah. 3. Stomatitis Apthosa (Sariawan) Meski sariawan biasa dialami oleh banyak orang, namun penyakit ini bisa menyebabkomplikasi parah jika dialami oleh penderita diabetes. Penderita Diabetes sangat rentan terkena infeksi jamur dalam mulut dan lidah yang kemudian menimbulkan penyakit sejenis sariawan. Sariawan ini disebabkan oleh jamur yang berkembang seiring naiknya tingkat gula dalam darah dan air liur penderita diabetes. 4. Rasa mulut terbakar Penderita diabetes biasanya mengeluh tentang terasa terbakar atau mati rasa pada mulutnya. Biasanya, penderita diabetes juga dapat mengalami mati rasa pada bagian wajah. 5. Oral thrush Penderita diabetes yang sering mengkonsumsi antibiotik untuk memerangi infeksi sangat rentan mengalami infeksi jamur pada mulut dan lidah. Apalagi penderita diabetes yang merokok, risiko terjadinya infeksi jamur jauh lebih besar. Oral thrush atau oral candida adalah infeksi di dalam mulut yang disebabkan oleh jamur, sejumlah kecil jamur candida ada di dalam mulut. Pada penderita Diabetes Melites kronis dimana tubuh rentan terhadap infeksi sehingga sering menggunakan antibiotik dapat mengganggu keseimbangan kuman di dalam mulut yang mengakibatkan jamur candida berkembang tidak terkontrol sehingga menyebabkant thrush. Dari hasil pengamatan saya selama berpraktik sebagai dokter gigi yang ditandai dengan adanya lapisan putih kekuningan pada lidah, tonsil maupun kerongkongan.6. Dental Caries (Karies Gigi) Diabetes Mellitus bisa merupakan faktor predisposisi bagi kenaikan terjadinya dan jumlah dari karies. Keadaan tersebut diperkirakan karena pada diabetes aliran cairan darah mengandung banyak glukosa yang berperan sebagai substrat kariogenik. Karies gigi dapat terjadi karena interaksi dari 4 faktor yaitu gigi, substrat , kuman dan waktu. Pada penderita Diabetes Melitus telah diketahui bahwa jumlah air liur berkurang sehingga makanan melekat pada permukaan gigi, dan bila yang melekat adalah makanan dari golongan karbohidrat bercampur dengan kuman yang ada pada permukaan gigi dan tidak langsung dibersihkan dapat mengakibatkan keasaman didalam mulut menurun, sehingga dapat mengakibatkan terjadinya lubang atau caries gigi.7.Angular CheilitisMerupakan suatu lesi kronis berupa fissure (celah pada sudut bibir, terasa nyeri krn sampai ke membran basalis, daerah sekitar eritema,berupa fisure yg dalam) seringnya bilateral.Etiologi : jamur candida albicans.8. Median Rhomboid Glossitissuatu bercak licin, gundul, lesi berwarna merah tanpa papilla filiformis, berbatas jelas, dengan tepi irregularLokasi paling sering : garis tengah dorsum lidah Etiologi : candida albicans ,Median rhomboid glositis9. Oral lichen planusciri khas lesi berbentuk seperti jala menyilang, dikenal sbagai"wickham striae"..Bersifat kronisPredisposisi (faktor pencetus) : - Stress Emosi- Obat-obatan- gangguan imun (Mirza, 2008)3.4 Xerostomia

Xerostomia berasal dari kata xeros (artinya kering) dan stoma (artinya mulut). Xerostomia (dry mouth) atau mulut kering adalah suatu kondisi yang muncul akibat penurunan produksi saliva.4 Xerostomia merupakan sebuah gejala, bukan sebuah penyakit.Xerostomia ini menimbulkan keluhan berupa rasa tidak nyaman di mulut, kesulitan menelan, rasa terbakar di mulut, bau mulut dan masalah-masalah lain yang timbul akibat peningkatan jumlah mikroorganisme di mulut, misal candida albicans (Amerongen,1991)

Gambar: nampak kandidiasis oral pada penderita xerostomia

Ada artikel yang membedakan antara xerostomia dan hiposalivasi. Xerostomia dianggap merupakan sebuah simptom (yang bersifat subyektif), sedangkan hiposalivasi dianggap sign (yang bersifat obyektif). Xerostomia dapat terjadi tanpa hiposalivasi dan hiposalivasi tidak selalu memunculkan gejala mulut kering. Pada hiposalivasi, pemeriksaan jumlah sekresi saliva mutlak harus dilakukan. (Amerongen,1991)Adanya rangsangan pada mukosa mulut menyebabkan terciptanya sinyal yang menuju ke otak, sinyal ini menyebabkan otak memberikan respon melalui jaras efferen neuron yang menuju ke glandula salivatorius. Glandula salivatorius memiliki reseptor Muscarinik M3 untuk menerima perintah produksi saliva. Sinyal efferen ini menyebabkan terlepasnya asetilkolin dari saraf efferen perifer menuju ke glandula salivatorius, akibatnya terjadi produksi saliva. Hal-hal lain yang juga bisa menimbulkan stimulus untuk produksi saliva yaitu bau-bauan, kecemasan, rasa makanan. (Amerongen,1991)Keluhan mulut kering dapat terjadi akut atau kronis dan sementara atau permanen. Dalam bentuk apa keluhan mulut kering timbul, tergantung dari penyebabnya. Banyak faktor yang dapat menyebabkan mulut kering, seperti radiasi pada daerah leher dan kepala, Sjogren sindrom, penyakit-penyakit sistemik, efek samping obat-obatan, stress dan juga usia. Xerostomi yang irreversibel : pada kasus Sjogrens syndrome, anomali kongenital, HIV/AIDS, radiasi 2 Xerostomi yang reversibel : pada keadaan cemas, akibat obat-obatan, infeksi akut, dehidrasi (Amerongen,1991)3.4.1 Penyebab XerostomiaMulut kering dapat disebabkan oleh berbagai faktor. Keadaan-keadaan fisiologis seperti berolahraga, berbicara terlalu lama, bernafas melalui mulut, stress dapat menyebabkan keluhan mulut kering. Penyebab yang paling penting diketahui adalah adanya gangguan pada kelenjar saliva yang dapat menyebabkan penurunan produksi saliva, seperti radiasi pada daerah leher dan kepala, penyakit lokal pada kelenjar saliva dan lain-lain.( Kidd,1992)

a. Radiasi Dada daerah leher dan kepalaTerapi radiasi pada daerah leher dan kepala untuk perawatan kanker telah terbukti dapat mengakibatkan rusaknya struktur kelenjar saliva dengan berbagai derajat kerusakan pada kelenjar saliva yang terkena radioterapi. Hal ini ditunjukkan dengan berkurangnya volume saliva terjadi penurunan kecepatan sekresi saliva sampai kurang dari 0.1 mL per menit. Jumlah dan keparahan kerusakan jaringan kelenjar saliva tergantung pada dosis dan lamanya penyinaran. Selain itu juga terjadi peningkatan kadar protein total yang cukup besar sehingga saliva menjadi kental (Navazesh,2003)

DosisGejala

< 10 Gray10 -15 Gray15 -40 Gray> 40 GrayReduksi tidak tetap sekresi salivaHiposialia yang jelas dapat ditunjukkanReduksi masih terus berlangsung, reversibelPerusakan irreversibel jaringan kelenjarHiposialia irreversibel

Pengaruh radiasi lebih banyak mengenai sel asini dari kelenjar saliva serous dibandingkan dengan kelenjar saliva mukus. Tingkat perubahan kelenjar saliva setelah radiasi yaitu: untuk beberapa hari, terjadi radang kelenjar saliva, setelah satu minggu terjadi penyusutan parenkim sehingga terjadi pengecilan kelenjar saliva dan penyumbatan.Selain berkurangnya volume saliva, terjadi perubahan lainnya pada saliva,dimana viskositas menjadi lebih kental dan lengket, pH menjadi turun dan sekresi Ig A berkurang. Waktu yang diperlukan untuk mengembalikan kecepatan sekresi saliva menjadi normal kembali tergantung pada individu dan dosis radiasi yang telah diterima (Navazesh,2003)b. Gangguan pada kelenjar salivaAda beberapa penyakit lokal tertentu yang mempengaruhi kelenjar saliva dan menyebabkan berkurangnya aliran saliva. Sialodenitis kronis lebih umum mempengaruhi kelenjar submandibula dan parotis. Penyakit ini menyebabkan degenerasi dari sel asini dan penyumbatan duktus. Kista-kista dan tumor kelenjar saliva, baik yang jinak maupun ganas dapat menyebabkan penekanan pada struktur-struktur duktus dari kelenjar saliva dan dengan demikian mempengaruhi sekresi saliva. (Navazesh,2003)Sindrom Sjogren merupakan penyakit autoimun jaringan ikat yang dapat mempengaruhi kelenjar airmata dan kelenjar saliva. Sel-sel asini kelenjar saliva rusak karena infiltrasi limfosit sehingga sekresinya berkurang. (Navazesh,2003)c. Kesehatan umum yang tergangguPada orang-orang yang menderita penyakit-penyakit yang menimbulkan dehidrasi seperti demam, diare yang terlalu lama,diabetes, gagal ginjal kronis dan keadaan sistemik lainnya dapat mengalami pengurangan aliran saliva. Hal ini disebabkan karena adanya gangguan dalam pengaturan air dan elektralit, yang diikuti dengan terjadinya keseimbangan air yang negatif yang menyebabkan turunnya sekresi saliva.Pada penderita diabetes, berkurangnya saliva dipengaruhi oleh faktor angiopati dan neuropati diabetik, perubahan pada kelenjar parotis dan karena poliuria yang berat. Penderita gagal ginjal kronis terjadi penurunan output. Untuk menjaga agar keseimbangan cairan tetap terjaga perlu intake cairan dibatasi. Pembatasan intake cairan akan menyebabkan menurunnya aliran saliva dan saliva menjadi kental. Penyakit-penyakit infeksi pernafasan biasanya menyebabkan mulut terasa kering. Pada infeksi pernafasan bagian atas, penyumbatan hidung yang terjadi menyebabkan penderita bernafas melalui mulut. (Navazesh,2003)d. Penggunaan obat-obatanBanyak sekali obat yang mempengaruhi sekresi sativa. Ada sekitar 400 macam obat yang bisa menyebabkan xerostomia. Yang tersering adalah obat-obatan anti kolinergik, anti parkinson, dan anti neoplastik. Xerostomia yang disebabkan oleh obat-obatan biasanya menghilang bila pemakaian obat dihentikanObat-obat tersebut mempengaruhi aliran saliva dengan meniru aksi sistem syaraf autonom atau dengan secara langsung beraksi pada proses seluler yang diperlukan untuk salivasi. Obat-obatan juga dapat secara tidak langsung mempengaruhi saliva dengan mengubah keseimbangan cairan dan elektrolit atau dengan mempengaruhi aliran darah ke kelenjar.

e. Keadaan fisiologis.Tingkat aliran saliva biasanya dipengaruhi oleh keadaan-keadaan fisiologis. Pada saat berolahraga, berbicara yang lama dapat menyebabkan berkurangnya aliran saliva sehingga mulut terasa kering. Bernafas melalui mulut juga akan memberikan pengaruh mulut kering. Gangguan emosionil, seperti stress, putus asa dan rasa takut dapat menyebabkan mulut kering. Hal ini disebabkan keadaan emosionil tersebut merangsang terjadinya pengaruh simpatik dari sistem syaraf autonom dan menghalangi sistem parasimpatik yang menyebabkan turunnya sekresi saliva.f. Usia.Peningkatan usia akan menyebabkan terjadinya perubahan atropik pada kelenjar ludah yang akan menurunkan sekresi saliva. Sampai dengan umur 15 tahun volume saliva lebih besar dibandingkan dengan umur yang lebih dewasa. Dengan bertambahnya umur seseorang, akan terjadi penurunan produksi saliva. Perubahan terbesar terjadi pada glandula parotis, karena secara bertahap akan terjadi perubahan jaringan yang menyusunnya. Selain terjadi perubahan pada sel-selnya terjadi juga penurunan sintesis protein. Hal ini akan berakibat pada terjadinya penurunan produksi saliva. Pada umumnya penurunan produksi saliva dianggap merupakan akibat proses penuaan yang tidak dapat dihindari, akan tetapi penyelidikan terakhir menunjukkan bahwa tidak ada penurunan cairan produksi kelenjar parotid pada individu yang beranjak tua namun sehat dan tidak minum obat. Dilain pihak ada bukti yang menunjukkan bahwa perubahan atropik yang terjadi di kelenjar submandibularis sesuai dengan pertambahan usia akan menurunkan produksi saliva dan mengubah komposisinya sedikit. Dengan demikian, setiap penurunan produksi saliva dianggap sebagai akibat dari faktor usia, namun hal ini tidak berarti apa-apa bila dibandingkan dengan penurunan akibat penyakit dan penggunaan obat-obatan.g. Keadaan-keadaan lain.Agenesis dari kelenjar saliva sangat jarang terjadi, tetapi kadang-kadang ada pasien yang mengalami keluhan mulut kering sejak lahir. Hasil sialograf menunjukkan adanya cacat yang besar dari kelenjar saliva. Kelainan syaraf yang diikuti gejala degenerasi, seperti sklerosis multiple akan mengakibatkan hilangnya innervasi kelenjar saliva, kerusakan pada parenkim kelenjar dan duktus, atau kerusakan pada suplai darah kelenjar saliva juga dapat mengurangi sekresi saliva. Sebaliknya gangguan sistem saraf juga dapat meningkatkan produksi saliva, seperti pada penyakit Parkinson. Belakangan telah dilaporkan bahwa pasien-pasien AIDS juga mengalami mulut kering (Navazesh,2003)

3.4.2 Akibat Adanya XerostomiaXerostomia menyebabkan beberapa problem bagi penderitanya. Perhatian terhadap penurunan produksi saliva baru muncul apabila telah menimbulkan gejala mulut kering atau xerostomia, antara lain :Berikut ini beberapa keluhan yang muncul akibat xerostomia 1. Mukosa mulut kering, mudah teriritasi2. Sukar berbicara3. Sukar mengunyah dan menelan4. Persoalan dengan protesa5. Penimbunan lendir Rasa seperti terbakar6. Gangguan sensasi pengecapan (dysgeusia), lidah terasa sakit (glossodyna)7. Perubahan jaringan lunak8. Pergeseran dalam mikroflora mulut9. Karies gigi meningkat10. Radang periodonsium11. Halitosis (nafas bau)12. Bibir pecah-pecah, kering dan kulit terkelupas di sudut mulut3.4.3 DiagnosisDiagnosis xerostomia dapat berdasarkan riwayat pasien, pemeriksaan rongga mulut dan atau sialometri (suatu prosedur sederhana untuk mengukur aliran saliva). Xerostomia harus mulai dipikirkan jika pasien mengeluh mulut terasa kering, terutama saat malam hari, atau sulit makan-makanan kering. Ketika dilakukan pemeriksaan, lidah tampak lengket dengan mukosa buccal. Pada wanita tampak Lipstick Sign dimana lipstik menempel pada gigi anterior, yang bisa menjadi indikator xerostomia.Mukosa oral tampak kering dan lengket atau mungkin dijumpai eritematous disertai pertumbuhan Candida Albicans. Kadang-kadang bisa juga dijumpai Pseudomembran Candidiasis yang nampak sebagai plak putih mudah dilepas di beberapa permukaan mukosa. Sangat sedikit dijumpai saliva di dasar mulut dan lidah nampak kering. Karies dentis bisa dijumpai pada permukaan cervik, incisal dan oklusal Beberapa pemeriksaan penunjang bisa digunakan untuk mengetahui fungsi dari glandula saliva, misal sialometri, sialografi, biopsi kelenjar, dan lain-lain.Sialometri, merupakan suatu pemeriksaan untuk mengukur aliran produksi saliva dari glandula salivatorius dengan menempatkan suatu alat khusus di duktus ekskresi glandula salivatorius. Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan stimulus asam sitrat. Saat istirahat sekresi saliva berkisar antara 0-0.1 mL/mnt, setelah dirangsang dengan asam sitrat meningkat menjadi 0.4-1.5ml/mnt. Bila sekresi setelah dirangsang di bawah 0.3 mL/mnt dianggap patologis. Pemeriksaan sialografi merupakan suatu teknik imaging untuk mengidenifikasi batu pada glandula saliva atau massa. Sialografi, merupakan suatu pemeriksaan radiologik dengan menggunakan kontras yang larut dalam air atau minyak yang dimasukan melalui duktus submandibula atau parotis. Setelah dilakukan pemakaian anestesi topikal, lalu dilakukan penekanan lembut pada kelenjar, muara duktus nampak sebagai lubang yang mengeluarkan air liur. Muara tersebut dilebarkan dengan sonde lakrimal, kemudian dimasukan kateter, kemudian masukan kontras 1.5-2 mL secara lembut, sampai penderita merasakan adanya tekanan tapi tidak mengeluh nyeri. Kemudian dilakukan pemotoan. Biopsi minor glandula saliva bisa digunakan untuk mendignosis Sjogrens syndrom, HIV, sarcoidosis, amiloidosis, dan Graft versus host disease. Biopsi mayor dilakukan jika dicurigai malignansi. (Navazesh,2003)3.4.4 Hubungan Xerostomia Dengan Keadaan Lokal Rongga MulutSaliva mempunyai peranan yang penting dalam menjaga kesehatan rongga mulut. Pada kondisi xerostomia dimana terjadi penurunan produksi saliva, hal ini memiliki dampak yang sangat besar terhadap kesehatan rongga mulut. Saliva memiliki peran dalam menjaga pertumbuhan bakteri patogen dalam rongga mulut, pada kondisi xerostomia kuman akan lebih mudah berkembang sehingga munculah manifestasi berupa kandidiasis, karies yang meluas, periodontitis, dan sebagainya. Saliva juga berperan dalam proses menelan makanan, sehingga pada pasien xerostomia akan mengalami kesulitan dalam menelan.Xerostomia sering menjadi faktor penting dalam problem kesehatan yang ringan maupun serius. Hal ini dapat mempengaruhi gizi dan kesehatan gigi. Beberapa masalah umum yang berkaitan dengan xerostomia antara lain nafas bau, sulit bicara dan makan, rasa terbakar di mulut. Xerostomia merupakan faktor penting dibalik penyakit penyakit mulut dan kehilangan gigi 3 dari 10 orang dewasa.( Declan,1997)3.4.5 Pemeriksaan Penunjang XerostomiaBeberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis xerostomia adalah sebagai berikut:1) Pemeriksaam sialometriPengumpulan whole saliva lebih mudah dilakukan, dapat dilakukan pada saat istirahat (unstimulated atau resting), dan pada saat pasien melakukan mengunyahan/aktivitas (stimulated). Unstimulated saliva normal adalah 0,1-0,2 ml/menit (gr/menit). Unstimulated saliva dilakukan pada pasien yang telah mengistirahatkan rongga mulutnya minimal 90 menit, duduk tegak lurus dengan kepala sedikit miring ke depan, pada situasi yang hening, mata tetap terbuka, kemudian melakukan gerakan pengunyahan awal, saliva ditampung setiap 5 menit sekali melalui corong ke dalam gelas ukur. Pemeriksaan ini juga dapat dilakukan dengan menggunakan stimulus asam sitrat. Saat istirahat sekresi saliva berkisar antara 0-0.1 mL/mnt, setelah dirangsang dengan asam sitrat meningkat menjadi 0.4-1.5ml/mnt. Bila sekresi setelah dirangsang di bawah 0.3 mL/mnt dianggap patologis. Sedangkan stimulated saliva adalah 0,7 ml/menit (gr/menit). Stimulated saliva dilakukan pada pasien yang terlebih dahulu mengunyah permen karet selama 45 menit, kemudian pasien menampung salivanya setiap menit selama 5 menit (Navazesh, 2003).

2) Biopsi kelenjar saliva minorPerubahan histopatologi pada kelenjar saliva mayor dan minor menggambarkan adanya pengaruh kondisi lokal atau sistemik yang mempengaruhi sekresi kelenjar saliva. Tempat yang paling sering dilakukan biopsi ini adalah pada bibir bawah. Pemeriksaan ini biasanya untuk melihat kluster limfosit (>> 50 limfosit pada 4x4 mm) yang didiagnosa sebagai sjogren syndrome, sehingga dapat dibedakan untuk mendiagnosa xerostomia karena penyebab lain. Biopsi minor glandula saliva bisa digunakan untuk mendignosis Sjogrens syndrom, HIV, sarcoidosis, amiloidosis, dan Graft versus host disease. Biopsi mayor dilakukan jika dicurigai malignansi (Navazesh, 2003)3) SialografiPemeriksaan sialografi merupakan suatu teknik imaging untuk mengidenifikasi batu pada glandula saliva atau massa. Sialografi, merupakan suatu pemeriksaan radiologik dengan menggunakan kontras yang larut dalam air atau minyak yang dimasukan melalui duktus submandibula atau parotis. Setelah dilakukan pemakaian anestesi topikal, lalu dilakukan penekanan lembut pada kelenjar, muara duktus nampak sebagai lubang yang mengeluarkan air liur. Muara tersebut dilebarkan dengan sonde lakrimal, kemudian dimasukan kateter, kemudian masukan kontras 1.5-2 mL secara lembut, sampai penderita merasakan adanya tekanan tapi tidak mengeluh nyeri. Kemudian dilakukan pemotoan (Navazesh, 2003).4) SerologiUji serologis adalah pengujian yang menggunakan serum sebagai sampel. Prinsip utama uji serologis adalah mereaksikan antibodi dengan antigen yang sesuai. Antibodi adalah zat kekebalan yang dilepaskan oleh sel darah putih untuk mengenali serta menetralisir antigen (bibit penyakit baik virus maupun bakteri) yang ada dalam tubuh (Navazesh, 2003).

3.4.6 Penatalaksanaan XerostomiaXerostomia merupakan sebuah gejala, bukan sebuah penyakit. Idealnya penatalaksanan xerostomia berdasar pada penyebabnya. Penanggulangan Xerostomia terdiri dari tiga prinsip pokok, yaitu : 1. Mencari penyebab dan menghilangkan gejalamisalnya diabetis melitus, maka perlu pengendalian kadar gula darah, pada kondisi dehirasi atau kehilangan banyak cairan tubuh, maka pasien perlu mengkonsumsi cairan yang cukup, pada kasus xerostomia akibat obat-obatan sebapada kasus xerostomia akibat obat-obatan sebaiknya obat tersebut dihentikan atau bila obat tersebut dilanjutkan maka dibutuhkan penanganan untuk xerostomianya, dan sebagainya. 2. mencegah kerusakan gigi dan jaringan sekitar gigi Penggunaan pasta gigi dan obat kumur yang mengandung fluoride dan bebas alkohol. Penggunaan sikat gigi yang bulunya soft Kontrol gigi rutin3. meningkatkan produksi saliva atau menggunakan preparat salivasubstituta. Zat perangsang produksi saliva (saliva stimulans)Zat ini hanya berfungsi jika masih ada kelenjar liur yang masih aktif/berespon terhadap rangsangan. Berikut merupakan obat-obat yang biasa digunakan: Permen karet atau permen isap asam, akan lebih jika menggunakan permen karet bebas sukrosa (sugar free) agar tidak membahayakan gigi.Pengunyahan permen karet sugar free mampu meningkatkan produksi saliva tujuh kali lebih besar dari pada tanpa stimulasi permen karet. Penggunaan permen karet ini dirasa lebih efektif dari pada pilihan lainya.2 Ada pendapat yang mengatakan bahwa pasien lebih menyukai mengunyah zat tanpa rasa yaitu lilin parafin (1.0-1.5mg) tiga sampai lima kali sehari. Mouth Lubricant (pH 2.0) dan Lemon Mucilage (pH 2.8). kedua zat ini mengandung asam sitrat. Stimulasi dengan zat asam sitrat mampu merangsang sangat kuat sekresi ludah encer dan memberikan rasa kesegaran di mulut, tetapi zat ini memiliki kerugian berupa mudah terjadi iritasi pada selaput lendir yang peka dan rendahnya pH akan mempermudah demineralisasi gigi. Salivix berbentuk tablet isap (lozenge) yang berisi asam malat, gom arab, kalsium laktat, natrium fosfat, lycasin dan sorbitol. Namun zat ini perlu diteliti lebih lanjut mengenai efeknya terhadap dentin, karena pH nya Pilokarpin Hidroklorid dan asam nikotinat, merupakan obat sistemik yang terbukti dapat merangsang produksi saliva. Akan tetapi Pada penggunaan pilokarpin, perlu dievaluasi tentang pengaruh stimulasi parasimpatis. Ada penelitian yang mengatakan bahwa penggunaan pilokarpin memiliki keefektifan dalam menstimulus produksi saliva, tetapi bila muncul efek samping berupa gejala parasimpatis yang hebat, maka pengobatan harus dihentikan. Anhydrous crystaline maltose (ACM), mampu menstimulasi produksi saliva. Ada penelitian yang menyatakan bahwa penggunaan ACM pada pasien Sjogrens sindrom akan meningkatkan produksi saliva secara signifikan dan mampu memperbaiki keluhan pasien. ACM dikemas dalam bentuk tablet isap yang dipakai tiga kali sehari. Berikut ini merupakan contoh-contoh zat saliva stimulans yang juga mengandung 3 macam enzim, yaitu lactoperoxidase, glucose oxidase and lysozyme, yang diformulasikan khusus untuk aktivitas anti bakteri dalam mulut, antara lain : BioteneR Dry Mouth Toothpaste BioteneR Gentle Mouthwash BioteneR Dry Mouth Gum OralbalanceR Long-lasting Moisturizing Gel( Declan,1997)b. Zat pengganti saliva (saliva substitut)Ludah menjaga agar jaringan lunak tetap basah dan melindungi dari agen yang merugikan dan perusakan mekanik dengan suatu lapisan yang tersusun dari protein ludah dan glikoprotein ludah. Lapisan protein basah ini berfungsi sebagai bahan pelicin lidah saat menelan dan berbicara. Lapisan protein ludah pada permukaan gigi, akan melindungi email gigi terhadap keausan dan demineralisasi.Penggunaan saliva substitut hanya pada pasien yang glandula salivatoriusnya tidak bereaksi terhadap rangsangan/stimulus. Dahulu, individu yang menderita xerostomia terpaksa harus selalu membasahi mulutnya dengan air atau cairan seperti gliserin atau parafin. Namun saat ini sudah ada zat pengganti saliva yang lebih nyaman digunakan dan zat ini juga mengandung ion fosfat dan kalsium untuk membantu remineralisasi. Zat ini berbentuk spray, cairan dan tabletIsapBerikut ini merupakan syarat zat pengganti ludah: 1. Osmolaritas fisiologis, diperoleh dengan penambahan NaCl dan Kcl ekstra2. Pembasahan yang baik, ini diperoleh dengan penambahan musin3. Larutan agak pekat agar tidak cepat kluar dari rongga mulut, efek ini diperoleh dengan penambahan polimer hidrofil yang mengikat air, seperti karboksi metil selulosa dan musin4. Penghambatan pertumbuhan bakteri, CNS- dengan laktoperosidase mampu menghambat metabolisme bakteri5. Meningkatkan remineralisasi dan menghambat demineralisasi, dengan kandungan garam kalsium, fosfat dan fluoride6. Pengaruh buffer, dengan penambahan fosfat. Dengan menambahkan KH2PO4 dan K2HPO4 dengan perbandingan yang cukup, maka pH akan mendekati normal dan stabil7. Rasa yang menyenangkan, ditambah mentol, xilitol, sorbitol, minyakSitrun( Declan,1997).1