BAB IPENDAHULUAN

Hipertensi adalah kondisi paling umum terlihat pada perawatan primer dan

menyebabkan miokard infark, stroke, gagal ginjal, dan kematian jika tidak terdeteksi

dini dan diobati dengan tepat. Pasien ingin diyakinkan bahwa tekanan darah (TD)

pengobatan akan mengurangi beban penyakit mereka, sementara dokter

menginginkan pedoman tentang manajemen hipertensi menggunakan bukti ilmiah

yang terbaik. Laporan ini mengandung pendekatan berbasis bukti untuk

merekomendasikan batas pengobatan, tujuan, dan obat-obatan dalam pengelolaan

hipertensi pada orang dewasa. Bukti ini diambil dari uji coba terkontrol secara acak,

yang merupakan standar emas untuk menentukan keberhasilan dan efektivitas.

Kualitas bukti dan rekomendasi yang penting dinilai berdasarkan efeknya pada hasil.

Ada bukti kuat untuk mendukung mengobati orang hipertensi berusia 60 tahun atau

lebih tua untuk tujuan TD kurang dari 150/90 mm Hg dan orang hipertensi 30 sampai

59 tahun ke Tujuan diastolik kurang dari 90 mm Hg; Namun, tidak ada cukup bukti

dalam hipertensi orang lebih muda dari 60 tahun untuk tujuan sistolik, atau pada

mereka yang lebih muda dari 30 tahun untuk Tujuan diastolik, sehingga panel

merekomendasikan TD kurang dari 140/90 mmHg untuk kelompok-kelompok

berdasarkan pendapat ahli.1

Ambang batas dan tujuan yang sama direkomendasikan untuk hipertensi

orang dewasa dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis nondiabetes (CKD) seperti

untuk populasi umum hipertensi lebih muda dari 60 tahun. Ada bukti moderat untuk

mendukung memulai pengobatan dengan obat angiotensin-converting enzyme

inhibitor, angiotensin receptor blocker, calcium channel blocker, atau thiazide-jenis

diuretik di nonblack yang populasi hipertensi, termasuk orang-orang dengan diabetes.

Pada populasi hipertensi dengan orang hitam, termasuk mereka dengan diabetes,

blocker channel kalsium atau diuretik tipe diuretik adalah direkomendasikan sebagai

terapi awal. Ada bukti moderat untuk mendukung awal atau penambahan terapi

antihipertensi dengan enzim inhibitor angiotensin-converting atau angiotensin

receptor blocker pada orang dengan CKD untuk meningkatkan hasil ginjal. Meskipun

1

pedoman ini memberikan rekomendasi berbasis bukti untuk pengelolaan TD tinggi

dan harus memenuhi kebutuhan klinis kebanyakan pasien, rekomendasi ini tidak

menggantikan penilaian klinis, dan keputusan tentang perawatan harus hati-hati

mempertimbangkan dan menggabungkan karakteristik klinis dan keadaan masing-

masing pasien.1

Pada tahun 2013, Joint National Committee telah mengeluarkan guideline

terbaru mengenai tatalaksana hipertensi atau tekanan darah tinggi, yaitu JNC 8.

Mengingat bahwa hipertensi merupakan suatu penyakit kronis yang memerlukan

terapi jangka panjang dengan banyak komplikasi yang mengancam nyawa seperti

infark miokard, stroke, gagal ginjal, hingga kematian jika tidak dideteksi dini dan

diterapi dengan tepat, dirasakan perlu untuk terus menggali strategi tatalaksana yang

efektif dan efisien. Dengan begitu, terapi yang dijalankan diharapkan dapat

memberikan dampak maksimal. Hipertensi tetap menjadi salah satu yang paling

penting dicegah kontributor penyakit dan kematian. Banyak bukti dari percobaan

terkontrol acak (RCT) telah menunjukkan manfaat pengobatan antihipertensi dalam

mengurangi penting hasil kesehatan pada orang dengan pedoman klinis hipertensi

adalah di persimpangan antara bukti penelitian dan klinis tindakan yang dapat

meningkatkan hasil pasien.2

The Institute of Medicine Report Clinical Praktek Guidelines kita Bisa Trust

outlined jalur untuk ditetapkan dalam pedoman pengembangan dan pendekatan

bahwa panel ini bercita-cita untuk dalam penciptaan laporan. ini Para anggota panel

ditunjuk untuk Kedelapan Bersama Nasional Komite (JNC 8) menggunakan metode

berbasis bukti yang ketat, mengembangkan Laporan Bukti dan rekomendasi untuk

darah tekanan (TD) pengobatan berdasarkan kajian sistematis literature untuk

memenuhi kebutuhan pengguna, terutama kebutuhan dokter perawatan primer.

Laporan ini adalah ringkasan eksekutif bukti dan dirancang untuk memberikan yang

jelas rekomendasi untuk semua dokter. Perbedaan utama dari sebelumnya. Ringkasan

bukti dan penjelasan rinci dari tinjauan bukti dan metode yang disediakan secara

online. Proses Para anggota panel ditunjuk untuk JNC 8 dipilih dari lebih dari 400

nominasi berdasarkan keahlian dalam hipertensi (n = 14), perawatan primer (n = 6),

2

termasuk geriatri (n = 2), kardiologi (n = 2), nefrologi (n = 3), keperawatan (n = 1),

farmakologi (n = 2), klinis percobaan (n = 6), kedokteran berbasis bukti (n = 3),

epidemiologi (N = 1), informatika (n = 4), dan pengembangan dan penerapan

pedoman klinis dalam sistem perawatan (n = 4). Panel juga termasuk ilmuwan senior

dari Institut Nasional of Diabetes and Digestive dan KidneyDiseases (NIDDK),

seorang senior Petugas medis dari National Heart, Lung, and Blood Institute

(NHLBI), dan seorang ilmuwan senior from NHLBI, yang menarik diri dari penulis

sebelum diterbitkan.

Dua anggota meninggalkan panel awal dalam proses sebelum review bukti

karena komitmen pekerjaan baru yang mencegah mereka dari terus melayani. Panel

members diungkapkan setiap potensi konflik kepentingan penelitian termasuk

dievaluasi dalam laporan ini dan hubungan dengan industri. Mereka dengan konflik

diizinkan untuk berpartisipasi dalam diskusi selama mereka menyatakan hubungan

mereka, tetapi mereka recused diri dari suara laporan bukti dan rekomendasi yang

relevan untuk mereka hubungan atau konflik. Empat anggota panel (24%) memiliki

hubungan dengan industri atau potensi konflik untuk mengungkapkan pada awal

proses. Pada bulan Januari tahun 2013, pedoman itu diajukan untuk eksternal peer

review oleh NHLBI 20 pengulas, semuanya memiliki keahlian hipertensi, dan 16

lembaga federal. Reviewer juga memiliki keahlian di bidang kardiologi, nefrologi,

perawatan primer, farmakologi, penelitian (termasuk uji klinis), biostatistik, dan

lainnya penting bidang terkait. Enam belas individu pengulas dan 5 federal yang

lembaga menanggapi. Komentar Reviewer 'dikumpulkan, disusun, dan anonim.

Komentar ditinjau dan dibahas oleh panel dari Maret sampai Juni tahun 2013 dan

dimasukkan ke dalam dokumen revisi.

3

BAB IITINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Definisi Hipertensi Esensial

Tekanan darah adalah sebuah tekanan yang dialami darah pada pembuluh

arteri ketika darah dipompa oleh jantung keseluruh anggota tubuh. Berdasarkan

penjelasan diatas, dapat disimpulkan bahwa tekanan darah merupakan tekanan pada

pembuluh darah arteri ketika darah dipompa jantung ke seluruh tubuh. Menurut

Nurarif & Kusuma (2013), hipertensi adalah meningkatnya tekanan darah arteri yang

persisten. Sementara 16 menurut American Society of Hypertension (ASH) dalam

Umar (2012), hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala yang berasal dari

jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler) yang progresif, sebagai akibat dari

kondisi lain yang kompleks dan saling berhubungan. Berdasarkan penjelasan diatas,

dapat disimpulkan bahwa hipertensi merupakan sebuah kondisi medis saat seseorang

mengalami peningkatan tekanan darah diatas normal.1

Hipertensi merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama (Cappuccio

et al, 2004). Berdasarkan data dari Framingham Heart Study menunjukkan bahwa

seseorang yang normotensif pada usia 55 tahun akan memiliki 90 % resiko untuk

mengalami perkembangan menjadi hipertensi (JNC, 2003). Tekanan darah akan naik

umumnya seiring dengan pertambahan umur terutama setelah diatas umur 40 tahun

dengan prevalensi hipertensi pada usia diatas 40 tahun sebesar 20 % – 30 %

dibandingkan dengan prevalensi hipertensi pada usia dibawah 40 tahun sebesar 10 %.

2.2 Etiologi Hipertensi

Menurut Udjianti (2011), berdasarkan penyebabnya hipertensi di bagi menjadi

2 golongan:

1. Hipertensi primer (esensial)

Merupakan 90% dari seluruh kasus hipertensi, yang didefinisikan sebagai

peningkatan darah yang tidak diketahui penyebabnya (idiopatik)

4

2. Hipertensi sekunder

Merupakan 10% dari seluruh kasus hipertensi, yang didefinisikan sebagai

peningkatan tekanan darah karena suatu kondisi fisik yang sebelumnya, seperti

penyakit atau gangguan tiroid. Adapun menurut Susiyanto (2013). Beberapa hal yang

bisa menyebabkan seseorang memiliki tekanan darah tinggi/hipertensi, yaitu:

keturunan, obesitas, garam, kolesterol, stress, rokok, kafein, alcohol, kurang olahraga

dan usia, untuk usia penelitian menunjukan bahwa seiring usia seseorang bertambah

tekanan darah pun akan meningkat, misalnya pada lansia. Pada lansia cendrung

terjadi perubahan fisik, yaitu pada sistim kardiovaskular lansia, katup jantung

menebal dan kaku, kemampuan memompa darah menurun, elastisitas pembuluh

darah menurun, serta meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer sehingga

menyebabkan tekanan darah akan meningkat pada lansia Maryam, dkk (2012)

Sementara dilihat dari jenis kelamin Widiyani (2014) menjelaskan dalam penelitian

yang dipublikasikan dalam Therapeutik Advances in Cardiovascular Disease, yang

menemukan ancaman hipertensi lebih besar mengintai perempuan dibanding laki- 18

laki dan penyakit pembuluh darah 30-40% lebih banyak ditemukan pada perempuan

dari pada laki-laki, karena ada perbedaan fisiologis signifikan antara system

kardiovaskuler perempuan dan laki-laki, termasuk banyak hormon yang berperan

dalam pengaturan tekanan darah, hormon ini yang kemudian berperan dalam tingkat

keparahan dan frekuensi penyakit jantung.3

2.3 Jenis-Jenis Hipertensi

Hipertensi secara umum dapat dikategorikan sebagai :

Hipertensi Ringan : bila tekanan sistolik antara 90- 110 mmHg

Hipertensi Sedang : bila tekanan diastolic antara 110 -130 mmHg

Hipertensi Berat : bila tekanan diastolic diatas 130 mmHg

5

Hipertensi esensial dapat dikategorikan menjadi dua, yaitu :

Hipertensi esensial Jinak : tekanan darah sekita 140/90 mmHg s/d 160/100

mmHg

Hipertensi esensial ganas : tekanan darah sistolik mencapai 200 mmHg atau

lebih

2.4 Manifestasi Klinis Hipertensi Esensial

Menurur Nurarif & Kusuma (2013) tanda dan gejala pada hipertensi

dibedakan menjadi: 1) Tidak ada gejala Tidak ada gejala yang spesifik yang dapat

dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah. 2) Gejala yang lazim Gejala

terlazim yang menyertai hipertensi meliputi nyeri kepala dan kelelahan. Dalam

kenyataanya ini merupakan gejala terlazim yang mengenai kebanyakan pasien yang

mencari pertolongan medis. Sementara Susiyanto (2013) menjelaskan gejala ringan

hipertensi yaitu: 1) Pusing atau sakit kepala 2) Sering gelisah 3) Sukar tidur 4) Mudah

marah 5) Wajah merah 6) Tengkuk terasa pegal dan terasa berat 7) Sesak napas 8)

Telinga berdengung 9) Mudah lelah, mimisan dan mata berkunang-kunang.

6

2.5 Patofisiologi Hipertensi

7

Pertanyaan yang mengarahkan review bukti Guideline hipertensi berbasis

bukti ini fokus pada 3 pertanyaan dengan peringkat tertinggi dalam panel yang

berhubungan dengan manajemen tekanan darah tinggi, diidentifikasi melalui teknik

Delphi modifikasi. Sembilan rekomendasi dibuat dengan merefleksikan pertanyaan

ini. Pertanyaan ini mengarah pada ambang batas (thresholds) dan target dari terapi

farmakologi hipertensi dan apakah obat anti-hipertensi atau golongan obat particular

memberikan kemajuan yang penting dalam hasil kesehatan dibandingkan dengan

golongan obat yang lainnya.

1. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah inisiasi terapi farmakologis anti-

hipertensi pada ambang batas tekanan darah spesifik meningkatkan taraf kesehatan?

2. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah terapi farmakologis dengan anti-

hipertensi menuju target tekanan darah spesifik mengarah pada peningkatan taraf

kesehatan?

3. Pada orang dewasa dengan hipertensi, apakah berbagai variasi obat anti- hipertensi

atau golongan obat dibandingkan keuntungan dan kerugiannya pada taraf kesehatan

spesifik?

Review bukti fokus pada orang dewasa berusia 18 tahun atau lebih dengan

hipertensi dan termasuk penelitian dengan subgrup prespesifik: diabetes, penyakit

arteri koroner, penyakit arteri perifer, gagal jantung, riwayat stroke sebelumnya,

penyakit ginjal kronik, proteinuria, usia lanjut, laki-laki dan perempuan, ras dan grup

etnik, serta perokok. Studi dimasukkan ke dalam review bukti hanya jika mereka

melaporkan efek intervensi studi tersebut pada salah satu dari hasil

kesehatan yang penting:

• Mortalitas secara menyeluruh, penyakit kardiovaskular (CVD)-mortalitas yang

berhubungan dengan CVD, penyakit ginjal kronik (CKD)-mortalitas yang

berhubungan dengan CKD.

• Infark miokard, gagal jantung, hospitalisasi untuk gagal jantung, stroke.

• Coronary revascularization (termasuk coronary artery bypass surgery, coronary

angioplasty dan coronary stent placement), revaskularisasi lain (termasuk carotid,

renal, dan lower extremity revascularization).

8

• Derajat akhir penyakit ginjal (misalnya gagal ginjal yang menyebabkan dialisis atau

transplantasi), doubling of creatinine level, halving of glomerular filtration rate

(GFR) Dari review bukti ini panel mengadakan pernyataan bukti dan divoting dengan

setuju atau tidak setuju pada setiap pernyataan. Setelah semua pernyataan bukti untuk

setiap pertanyaan kritis diidentifikasi, panel akan mereview pernyataan bukti untuk

membuat rekomendasi klinis, voting dari setiap rekomendasi dan kekuatan dari

rekomendasi tersebut. Untuk setiap pernyataan bukti dan rekomendasi, catatan jumlah

voting (for, against, refusal) dibuat tanpa atribut. Panel ingin mencapai 100%

konsensus jika memungkinkan, tapi mayoritas kedua- ketiga dapat dipertimbangkan

untuk diterima dengan pengecualian rekomendasi berdasarkan pendapat ahli, yang

membutuhkan mayoritas yang setuju sebanyak 75% agar dapat diterima.

Masing-masing dari 4 kelas obat yang direkomendasikan oleh panel dalam

rekomendasi yang dihasilkan sebanding berpengaruh pada kematian secara

keseluruhan dan kardiovaskular, serebrovaskular, dan ginjal hasil, dengan satu

pengecualian: gagal jantung. Pengobatan awal dengan diuretic jenis thiazid lebih

efektif daripada CCB atau ACEI (pertanyaan 3, bukti Laporan 14 dan 15), dan ACEI

lebih efektif daripada CCB sebuah (Pertanyaan 3, pernyataan bukti 1) dalam

meningkatkan hasil gagal jantung. Sementara panel mengakui bahwa gagal jantung

adalah temuan penting yang harus dipertimbangkan ketika memilih obat untuk terapi

awal untuk hipertensi, panel tidak menyimpulkan bahwa itu cukup menarik dalam

konteks tubuh secara keseluruhan bukti untuk menghalangi golongan obat yang

9

digunakan untuk terapi awal. Panel juga mengakui bahwa bukti didukung kendali TD,

bukan agen khusus yang digunakan untuk mencapai kontrol sebagai pertimbangan

yang relevan sangat untuk rekomendasi ini. Panel tidak merekomendasikan β-blocker

untuk pengobatan awal hipertensi karena dalam satu penggunaan studi β-blocker

mengakibatkan di tingkat yang lebih tinggi dari hasil komposit utama kematian

kardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan penggunaan ARB,

sebuah temuan yang didorong oleh peningkatan pada stroke (pertanyan3, pernyataan

bukti 22). Dalam penelitian lain diseimbangkan a β-blocker untuk 4 kelas yang

direkomendasikan, β-blocker dilakukan sama dengan obat lain (pertanyaan 3,

pernyataan bukti 8) atau bukti yang cukup untuk membuat tekad (Pertanyaan 3,

pernyataan bukti 7, 12, 21, 23, dan 24). α-blocker tidak dianjurkan sebagai terapi lini

pertama karena dalam pengobatan awal satu studi dengan α-blocker mengakibatkan

serebrovaskular buruk, gagal jantung, dan kardiovaskular gabungan hasil dari

pengobatan awal dengan diuretik (pertanyaan 3, bukti Pernyataan 13)

Poin penting berikut harus diperhatikan. Pertama, banyak orang akan

memerlukan pengobatan dengan lebih dari satu antihipertensi obat untuk mencapai

kontrol BP. Sementara rekomendasi ini berlaku hanya untuk pilihan obat

antihipertensi awal, panel menunjukkan bahwa anyof ini 4 kelas akan menjadi pilihan

yang baik sebagai add-on agen (rekomendasi 9). Kedua, rekomendasi ini adalah

spesifik untuk thiazide-jenis diuretik, yang meliputi diuretik thiazide, chlorthalidone,

dan indapamide; tidak termasuk lingkaran atau potasium diuretik hemat. Ketiga,

adalah penting bahwa obat menjadi dosis memadai untuk mencapai hasil yang sama

dengan yang terlihat di theRCTs (Tabel 4). Keempat, RCT yang terbatas non

hipertensi tertentu populasi, seperti yang dengan penyakit arteri koroner atau jantung

kegagalan, tidak ditinjau untuk rekomendasi ini. Oleh karena itu, rekomendasi 6

harus diterapkan dengan hati-hati untuk populasi ini. Rekomendasi untuk orang-orang

dengan CKD dibahas dalam rekomendasi

8.

10

11

Upaya harus dilakukan untuk meminimalkan faktor risiko hipertensi: obesitas,

aktivitas fisik, sedang sampai tinggi asupan alkohol, asupan natrium tinggi, dan

asupan lemak jenuh yang tinggi.

Secara umum, JNC 8 ini memberikan 9 rekomendasi terbaru terkait dengan

target tekanan darah dan golongan obat hipertensi yang direkomendasikan. Kekuatan

rekomendasi sesuai dengan tabel berikut :

12

Grade A/Rekomendasi A – Strong recommendation. Terdapat tingkat keyakinan yang

tinggi berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan tersebut memberikan manfaat

atau keuntungan yang substansial.

Grade B/Rekomendasi B – Moderate recommendation. Terdapat keyakinan tingkat

mengenah berbasis bukti bahwa rekomendasi yang diberikan dapat memberikan

manfaat secara moderate.

Grade C/Rekomendasi C – Weak recommendation. Terdapat setidaknya keyakinan

tingkat moderate berbasis bukti bahwa hal yang direkomendasikan memberikan

manfaat meskipun hanya sedikit.

Grade D/Rekomendasi D – Recommendation against. Terdapat setidaknya keyakinan

tingkat moderate bahwa tidak ada manfaat atau bahkan terdapat risiko atau bahaya

yang lebih tinggi

dibandingkan manfaat yang bisa didapat.

Grade E/Rekomendasi E – Expert opinion. Bukti-bukti belum dianggap cukup atau

masih belum jelas atau terdapat konflik (misal karena berbagai perbedaan hasil),

tetapi direkomendasikan oleh komite karena dirasakan penting untuk dimasukan

dalam guideline.

Grade N/Rekomendasi N – no recommendation for or against. Tidak ada manfaat

yang jelas terbukti. Keseimbangan antara manfaat dan bahaya tidak dapat ditentukan

karena tidak ada bukti-bukti yang jelas tersebut.2

a. Rekomendasi 1

Rekomendasi pertama yang dipublikasikan melalui JNC 8 ini terkait dengan

target tekanan darah pada populasi umum usia 60 tahun atau lebih. Berbeda dengan

sebelumnya, target tekanan darah pada populasi tersebut lebih tinggi yaitu tekanan

darah sistolik kurang dari 150 mmHg serta tekanan darah diastolik kurang dari 90

mmHg. Rekomendasi A menjadi label dari rekomendasi nomor 1 ini. Apabila

ternyata pasien sudah mencapai tekanan darah yang lebih rendah, seperti misalnya

tekanan darah sistolik <140 mmHg (mengikuti JNC 7), selama tidak ada efek

samping pada kesehatan pasien atau kualitas hidup , terapi tidak perlu diubah.

13

Rekomendasi ini didasarkan bahwa pada beberapa RCT didapatkan American

Diabetes Association pada Januari 2015 telah mengeluarkan pedoman pelayanan

diabetes mellitus yang terbaru. bahwa dengan melakukan terapi dengan tekanan darah

sistolik <150/90 mmHg sudah terjadi penurunan kejadian stroke, gagal jantung, dan

penyakit jantung koroner. Ditambah dengan penemuan bahwa dengan menerapkan

target tekanan darah <140 mmHg pada usia tersebut tidak didapatkan manfaat

tambahan dibandingkan dengan kelompok dengan target tekanan darah sistolik yang

lebih tinggi. Namun, terdapat beberapa anggota komite JNC yang tepat menyarankan

untuk menggunakan target JNC 7 (<140 mmHg) berdasarkan expert opinion terutama

pada pasien dengan faktor risiko multipel, pasien dengan penyakit kardiovaskular

termasuk stroke serta orang kulit hitam.2

b. Rekomendasi 2

Rekomendasi kedua dari JNC 8 adalah pada populasi umum yang lebih muda

dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah diastolik

<90 mmHg. Secara umum, target tekanan darah diastolic pada populasi ini tidak

berbeda dengan populasi yang lebih tua. Untuk golongan usia 30-59 tahun, terdapat

rekomendasi A, sementara untuk usia 18-29 tahun, terdapat expert opinion. Terdapat

bukti-bukti yang dianggap berkualitas dan kuat dari 5

percobaan tentang tekanan darah diastolic yang dilakukan oleh HDFP, Hypertension-

Stroke Cooperative, MRC, ANBP, dan VA Cooperative. Dengan tekanan darah <90

mmHg, didapatkan penurunan kejadian serebrovaskular, gagal jantung, serta angka

kematian secara umum. Juga, didapatkan bukti bahwa menatalaksana dengan target

80 mmHg atau lebih rendah tidak memberikan manfaat yang lebih dibandingkan

target 90 mmHg. Pada populasi lebih muda dari 30 tahun, belum ada RCT yang

memadai. Namun, disimpulkan bahwa target untuk populasi tersebut mestinya sama

dengan usia 30-59 tahun.2

c. Rekomendasi 3.

Rekomendasi ketiga dari JNC adalah pada populasi umum yang lebih muda

dari 60 tahun, terapi farmakologi dimulai untuk menurunkan tekanan darah sistolik

<140 mmHg. Rekomendasi ini berdasarkan pada expert opinion. RCT terbaru

14

mengenai populasi ini serta target tekanan darahnya dianggap masih kurang

memadai. Oleh karena itu, panelist tetap merekomendasikan standar yang sudah

dipakai sebelumnya pada JNC 7. Selain itu, tidak ada alasan yang dirasakan membuat

standar tersebut perlu diganti. Alasan berikutnya terkait dengan penelitian tentang

tekanan darah diastolic yang digunakan pada rekomendasi 2 yang mana didapatkan

bahwa pasien yang mendapatkan tekanan darah kurang dari 90 mmHg juga

mengalami penurunan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg. Sulit untuk

menentukan bahwa benefit yang terjadi pada penelitian tersebut disebabkan oleh

penurunan tekanan darah sistolik, diastolic atau keduanya. Tentunya dengan

mengkombinasikan rekomendasi 2 dan 3, manfaat yang didapatkan seperti pada

penelitian tersebut juga diharapkan mampu dicapai.2

d. Rekomendasi 4.

Rekomendasi 4 dikhususkan untuk populasi penderita tekanan darah tinggi

dengan chronic kidney disease (CKD). Populasi usia 18 tahun atau lebih dengan CKD

perlu diinisiasi terapi hipertensi untuk mendapatkan target tekanan darah sistolik

kurang dari 140 mmHg serta diastolik kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini

merupakan expert opinion. RCT yang digunakan untuk mendukung rekomendasi ini

melibatkan populasi usia kurang dari 70 tahun dengan eGFR atau measured GFR

kurang dari 60 mL/min/1.73 m2 dan pada orang dengan albuminuria (lebih dari 30

mg albumin/g kreatinin) pada berbagai level GFR maupun usia. Perlu diperhatikan

bahwa setelah kita mengetahui data usia pasien, pada pasien lebih dari 60 tahun kita

perlu menentukan status fungsi ginjal. Jika tidak ada CKD, target tekanan darah

sistolik yang digunakan adalah 150/90 mmHg sementara jika ada CKD, targetnya

lebih rendah, yaitu 140/90 mmHg.2

e. Rekomendasi 5

Pada pasien usia 18 tahun atau lebih dengan diabetes, inisiasi terapi dimulai

untuk menurunkan tekanan darah sistolik kurang dari 140 mmHg dan diastolic

kurang dari 90 mmHg. Rekomendasi ini merupakan expert opinion. Target tekanan

darah ini lebih tinggi dari guideline sebelumnya, yaitu tekanan darah sistolik <130

mmHg serta diastolic <85 mmHg.2Pada populasi usia 18 tahun atau lebih dengan

15

diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah pada tekanan

darah sistolik 140 mmHg atau lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih,

dan target terapi tekanan darah sistolik <140 mmHg dan tekanan darah diastolik <90

mmHg (Pendapat ahli-Grade E).

Rekomendasi 5 berdasarkan pada pernyataan bukti 18-21 dari pertanyaan 2,

yang memperlihatkan target tekanan darah pada orang dewasa dengan diabetes dan

hipertensi. Terdapat kualitas bukti sedang dari 3 trial (SHEP, Syst-Eur, UKPDS)

bahwa terapi pada target tekanan darah sistolik lebih rendah dari150 mmHg

meningkatkan hasil kesehatan kardiovaskular dan cerebrovaskular serta menurunkan

mortalitas (pertanyaan 2, pernyataan bukti 18) pada orang dewasa dengan diabetes

dan hipertensi).

f. Rekomendasi 6

Pada populasi umum non kulit hitam (negro), termasuk pasien dengan

diabetes, terapi antihipertensi inisial sebaiknya menyertakan diuretic thiazid, Calcium

channel blocker (CCB), Angiotensin-converting Enzyme Inhibitor (ACEI) atau

Angiotensin Receptor Blocker (ARB). Rekomendasi ini merupakan rekomendasi B.

Masing-masing kelas obat tersebut direkomendasikan karena memberikan efek yang

dapat dibandingkan terkait angka kematian secara umum, fungsi kardiovaskular,

serebrovaskular dan outcome ginjal, kecuali gagal jantung.

Terapi inisiasi dengan diuretic thiazid lebih efektif dibandingkan CCB atau

ACEI, dan ACEI lebih efektif dibandingkan CCB dalam meningkatkan outcome pada

gagal jantung. Jadi pada kasus selain gagal jantung kita dapat memilih salah satu dari

golongan obat tersebut, tetapi pada gagal jantung sebaiknya thiazid yang dipilih. Beta

blocker tidak direkomendasikan untuk terapi inisial hipertensi karena penggunaan

beta blocker memberikan kejadian yang lebih tinggi pada kematian akibat penyakit

kardiovaskular, infark miokard, atau stroke dibandingkan dengan ARB. Sementara

itu, alpha blocker tidak direkomendasikan karena justru golongan obat tersebut

memberikan kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan outcome kardiovaskular

yang lebih jelek dibandingkan dengan penggunaan diuretic sebagai terapi inisiasi.2

16

g. Rekomendasi 7

Pada populasi kulit hitam, termasuk mereka dengan diabetes, terapi inisial

hipertensi sebaiknya menggunakan diuretic tipe thiazide atau CCB. Pada populasi ini,

ARB dan ACEI tidak

direkomendasikan. Rekomendasi untuk populasi kulit hitam adalah rekomendasi B

sedangkan populasi kulit hitam dengan diabetes adalah rekomendasi C. Pada studi

yang digunakan, didapatkan bahwa penggunaan diuretic thiazide memberikan

perbaikan yang lebih tinggi pada kejadian cerebrovaskular, gagal jantung dan

outcome kardiovaskular yang dikombinasi dibandingkan ACEI. Sementara itu, meski

CCB lebih kurang dibandingkan diuretic dalam mencegah gagal jantung, tetapi

outcome lain tidak terlalu berbeda dibandingkan dengan diuretik thiazide. CCB juga

lebih direkomendasikan dibandingkan ACEI karena ternyata didapatkan hasil bahwa

pada pasien kulit hitam memiliki 51% kejadian lebih tinggi mengalami stroke pada

penggunaan ACEI sebagai terapi inisial dibandingkan dengan penggunaan CCB.

Selain itu, pada populasi kulit hitam, ACEI juga memberikan efek penurunan tekanan

darah yang kurang efektif dibandingkan CCB. 2

h. Rekomendasi 8

Pada populasi berusia 18 tahun atau lebih dengan CKD dan hipertensi, ACEI

atau ARB sebaiknya digunakan dalam terapi inisial atau terapi tambahan untuk

meningkatkan outcome pada ginjal. Hal ini berlaku pada semua pasien CKD dalam

semua ras maupun status diabetes. Pasien CKD, dengan atau tanpa proteinuria

mendapatkan outcome ginjal yang lebih baik dengan penggunaan ACEI atau ARB.

Sementara itu, pada pasien kulit hitam dengan CKD, terutama yang mengalami

proteinuria, ACEI atau ARB tetap direkomendasikan karena adanya kemungkinan

untuk progresif menjadi ESRD (end stage renal disease). Sementara jika tidak ada

proteinuria, pilihan terapi inisial masih belum jelas antara thiazide, ARB, ACEI atau

CCB. Jadi, bisa dipilih salah satunya. Jika ACEI atau ARB tidak digunakan dalam

terapi inisial, obat tersebut juga bias digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi

kombinasi. Penggunaan ACEI dan ARB secara umum dapat meningkatkan kadar

kreatinin serum dan mungkin menghasilkan efek metabolic seperti hiperkalemia,

17

terutama pada mereka dengan fungsi ginjal yang sudah menurun. Peningkatan kadar

kreatinin dan potassium tidak selalu membutuhkan penyesuaian terapi. Namun, kita

perlu memantau kadar elektrolit dan kreatinin yang mana pada beberapa kasus perlu

mendapatkan penurunan dosis atau penghentian obat.2

i. Rekomendasi 9.

Rekomendasi 9 ini termasuk dalam rekomendasi E atau expert opinion.

Rekomendasi 9 dari JNC 8 mengarahkan kita untuk melakukan penyesuaian apabila

terapi inisial yang diberikan belum memberikan target tekanan darah yang

diharapkan. Jangka waktu yang menjadi patokan awal adalah satu bulan, Jika dalam

satu bulan target tekanan darah belum tercapai, kita dapat memilih antara

meningkatkan dosis obat pertama atau menambahkan obat lain sebagai terapi

kombinasi. Obat yang digunakan sesuai dengan rekomendasi yaitu thiazide, ACEI,

ARB atau CCB. Namun, ARB dan ACEI sebaiknya tidak dikombinasikan. Jika

dengan dua obat belum berhasil, kita dapat memberikan obat ketiga secara titrasi.

Pada masing-masing tahap kita perlu terus memantai perkembangan tekanan

darahnya serta bagaimana terapi dijalankan, termasuk kepatuhan pasien. Jika perlu

lebih dari tiga obat atau obat yang direkomendasikan tersebut tidak dapat diberikan,

kita bisa menggunakan antihipertensi golongan

18

2.6 Perbedaan JNC 7 dan JNC 8

1. Metodologi

JNC 7 : review literatur non-sistematik oleh komite ahli termasuk range study

designs; rekomendasi berdasarkan konsensus.

JNC 8 : pertanyaan kritis dan review kriteria ditetapkan oleh panel ahli dengan

masukan dari tim metodologi; inisial sistematik review dari methodologist terbatas

pada bukti randomized controlled trial.

19

2. Definisi

JNC 7 : Menentukan hipertensi dan prehipertensi.

JNC 8 : Membagi hipertensi dan prehipertensi namun lebih mengarah kepada

menentukan ambang batas untuk terapi farmakologis.

3. Target terapi

JNC 7 : Memisahkan target terapi untuk hipertensi tanpa komplikasi dan untuk

berbagai kondisi kormobiditas (diabetes dan penyakit ginjal kronik).

JNC 8 : Target terapi yang sama berlaku untuk semua populasi hipertensi kecuali

jika review bukti mendukung target yang berbeda untuk subpopulasi partikular.

4. Rekomendasi pola hidup

JNC 7 : Merekomendasikan modifikasi pola hidup berdasarkan dari review literatur

dan pendapat ahli.

JNC 8 : Modifikasi pola hidup direkomendasikan dari dukungan bukti, berdasarkan

rekomendasi pada Lifestyle Work Grup.

5. Terapi obat

JNC 7 : Merekomendasikan lima kelas untuk dipertimbangkan sebagai terapi inisial

tapi lebih mengutamakan diuretik tipe thiazide sebagai terapi inisial pada kebanyakan

pasien tanpa kontraindikasi untuk kelas lainnya; Kelas obat AH spesifik untuk pasien

tanpa kontraindikasi misalnya diabetes, penyakit ginjal kronik, gagal jantung, infark

miokard, stroke, dan risiko tinggi CVD.

JNC 8 : Rekomendasi seleksi dari empat kelas obat (ACE-I, ARB, CCB, atau

diuretik) dan dosis berdasarkan dari bukti randomized controlled trial (RCT);

Rekomendasi kelas obat spesifik berdasarkan review bukti untuk subgup ras, penyakit

ginjal kronik, dan diabetes.

20

6. Jangkauan topik

JNC 7 : Mengarah ke berbagai isu (metode pengukuran tekanan darah, komponen

evaluasi pasien, hipertensi sekunder, adherence pada golongan obat, hipertensi

resisten, dan hipertensi pada populasi spesial) berdasarkan review literatur dan

pendapat ahli.

JNC 8 : Review bukti dari RCT mengarah pada jumlah pertanyaan yang dibatasi,

yang dinilai oleh panel sebagai prioritas tertinggi.

7. Review proses sebelum publikasi

JNC 7: Di review oleh High Blood Pressure Education Program Coordinating

Committee, koalisi dari 39 mayor professional, publik dan organisasi sukarelawan

dan 7 agensi federal.

JNC 8: Di review oleh para ahli termasuk mereka yang bergabung dengan

professional, organisasi publik, dan agensi federal, tidak ada sponsor official oleh

organisasi manapun yang mengambil kesimpulan.

2. 7 Perubahan penting JNC 8

Dibandingkan dengan guideline terapi hipertensi sebelumnya, JNC 8

menyarankan target tekanan darah yang lebih tinggi dan mengurangi penggunaan

beberapa tipe obat anti-hipertensi.

Guideline baru ini menekankan pada kontrol tekanan darah sistolik dan diastolic

dengan umur dan kormobiditas-jalan pintas terapi spesifik. Guideline baru ini juga

memperkenalkan rekomendasi baru yang didesain untuk mempromosikan

penggunaan yang aman dari angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors dan

angiotensin receptor blockers (ARB). Bukti saat ini menyarankan bahwa target

tekanan darah sistolik <140 mmHg yang direkomendasikan JNC 7 pada kebanyakan

pasien sangat rendah dengan tak ada kegunaan. Penulis guideline JNC 8

menyebutkan 2 trial yang menemukan bahwa tidak ada kemajuan dari hasil

kardiovaskular dengan target tekanan darah <140 mmHg dibandingkan dengan target

tekanan darah <160 mmHg atau <150 mmHg. Meskipun begitu, guideline terbaru

21

tidak mengizinkan terapi pada target tekanan darah sistolik <140 mmHg, tapi

merekomendasikan untuk berhati-hati dalam memastikan bahwa tekanan darah

sistolik yang rendah tidak akan mempengaruhi kualitas hidup atau mengarah pada

adverse event.

2.8 Perubahan penting dari JNC 7 termasuk hal-hal berikut ini:

1. Pada pasien 60 tahun atau lebih yang tidak memiliki diabetes atau penyakit ginjal

kronik, maka target terapi tekanan darah sekarang <150/90 mHg.

2. Pada pasien 18-59 tahun tanpa kormobiditas mayor, dan pada pasien 60 tahun atau

lebih yang memiliki diabetes, penyakit ginjal kronik, atau keduanya, maka target

terapi tekanan darah yang baru adalah <140/90 mmHg.

3. Terapi lini pertama dan selanjutnya sekarang harus dibatasi menjadi empat

golongan obat: diuretik-tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB), ACE Inhibitor,

dan ARB.

4. Alternatif lini kedua dan ketiga termasuk dosis yang lebih tinggi atau kombinasi

dari diuretik-tipe thiazide, calcium channel blocker, ACE Inhibitor, dan ARB.

5. Beberapa obat sekarang didesain sebagai alternatif lini selanjutnya yaitu: beta-

blockers, alphablockers, alpha1/beta-blockers (mis. carvedilo), vasodilating beta-

blockers (mis. nebivolol), central alpha2/-adrenergic agonists (mis. clonidine), direct

vasodilators (mis. hydralazine), loop

diuretics (mis. furosemide), aldosterone antagoinsts (mis. spironolactone), dan

peripherally acting adrenergic antagonists (mis. reserpine).

6. Saat memulai terapi, pasien keturunan Afrika tanpa penyakit ginjal kronik harus

menggunakan CCB dan thiazide daripada ACE Inhibitor.

7. Penggunaan ACE Inhibitor dan ARB direkomendasikan pada seluruh pasien

dengan penyakit ginjal kronik tanpa melihat latar belakang etnis, baik sebagai terapi

lini pertama atau sebagai tambahan pada terapi lini pertama.

8. ACE Inhibitor dan ARB tidak boleh digunakan pada pasien yang sama secara

bersamaan.

22

9. CCB dan diuretik tipe thiazide harus digunakan daripada ACE Inhibitor dan ARB

pada pasien lebih dari 75 tahun dengan fungsi penurunan fungsi ginjal karena adanya

risiko hiperkalemia, peningkatan kreatinin, dan penurunan fungsi ginjal yang lebih

parah. Modifikasi Pola Hidup Sama seperti JNC 7, JNC 8 juga merekomendasikan

modifikasi pola hidup sebagai komponen terapi yang penting. Intervensi pola hidup

termasuk penggunaan Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) eating plan,

penurunan berat badan, pengurangan konsumsi garam menjadi kurang dari 2.4 grams

per hari, dan paling sedikit 30 menit aktivitas aerobik pada banyak hari dalam

seminggu. Sebagai tambahan, untuk menunda perkembangan hipertensi dan

mengurangi risiko kardiovaskular, konsumsi alkohol harus dibatasi menjadi 2 gelas

sehari pada pria dan 1 gelas sehari pada wanita. Perlu diketahui bahwa 1 gelas terdiri

dari 12 ons bir, 5 ons wine atau 1.5 ons dari 80-proof liquor. Berhenti merokok juga

menurunkan risiko kardiovaskular.

2.8 Follow Up

JNC 8 menyederhanakan rekomendasi follow up yang rumit pada pasien

dengan hipertensi. Pada JNC 7 direkomendasikan bahwa setelah pemeriksaan tekanan

darah tinggi awal, follow up dengan pemeriksaan konfirmasi tekanan darah harus

terjadi dalan 7 hari hingga 2 bulan, tergantung seberapa tinggi pemeriksaan awal yang

dilakukan dan apakah pasien tidak atau memiliki penyakit ginjal atau kerusakan akhir

organ sebagai akibat dari hipertensi. Pada JNC 8 pada semua kasus target tekanan

darah harus dicapai dalam waktu sebulan setelah terapi awal dilakukan, baik dengan

meningkatkan dosis dari obat anti-hipertensi awal atau menggunakan kombinasi obat

anti-hipertensi.

2.9 Komplikasi Hipertensi Esensial

Komplikasi Hipertensi Komplikasi yang dapat ditimbulkan pada Hipertensi

menurut Susiyanto (2013) adalah 1) Bagian otak, akan menyebabkan stroke 2)

Bagian mata, menyebabkan retinopati hipertensi dan kebutaan 3) Bagian Jantung,

menyebabkan penyakit jantung koroner (termasuk infark kantung), dan gagal jantung

4) Bagian ginjal, menyebabkan penyakit ginjal kronik, gagal ginjal terminal.

23

2.10 Tatalaksana Hipertensi

24

BAB IIIKESIMPULAN

• Guideline berbasis bukti ini belum mengubah definisi tekanan darah tinggi, dan

panel percaya bahwa definisi hipertensi 140/90 mmHg dari JNC 7 masih

reasonable.

• Rekomendasi ini bukan pengganti dari penilaian klinis dan keputusan terapi harus

dipertimbangkan hati-hati serta menyesuaikan dengan karakteristik klinis dan

keadaan dari tiap pasien secara individual.

25

BAB IVDAFTAR PUSTAKA

1. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison C, Handler J, dkk. 2014

Evidence-Based Guideline for The Management of High Blood Pressure in Adults:

Report from the Panel member Appointed to the Eight Joint National Committee

(JNC 8). JAMA; 18 Dec 2013;

2. National Institutes of Health. (2006). DASH eating plan. Maret 2, 2010.

http://www.nhlbi.nih.gov.

3. Page MR. The JNC 8 Hypertension Guidelines: An In-Depth Guide [published

online January 21, 2014]. The American Journal of Managed Care. 2014 [cited

2014 April 07]. Available from www.ajmc.com

4. Siregar TGM.2003. Hipertensi esensial. Dalam : Rilantono LI, Barass F, Karo S.

Buku Ajar Kardiologi. Jakarta. Balai Penerbit. Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia.

5. JNC VII Classification and managenemnt of blood pressure for adult. www.

Medicalcriteria.com (diakses 23 mei 2015)

6. The Seventh Report of The Joint National Committee On Prevention, Detection,

Evaluation and Treatment high Blood Presure.

26