BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI

Nama : Ny. ES

Umur : 28 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Demang 7 No.5148 Rt 45/13

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

MRS : 5 September 2013

No. RM : 758968

II. ANAMNESIS (autoanamnesis tanggal 5 September 2013)

Keluhan Utama :

Mau melahirkan dengan darah tinggi dan keluar air-air

Riwayat Perjalanan Penyakit :

± 2 jam SMRS os mengeluh keluar air-air banyaknya 2 kali ganti kain,

riwayat keluar darah lendir (-), riwayat perus mules yang menjalar ke

pinggang (-), os lalu ke bidan dan dikatakan hamil dengan darah tinggi dan

keluar air-air. Os lalu dirujuk ke RSMH.

Riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (+), riwayat darah tinggi

dalam keluarga (+), riwayat darah tinggi pada hamil ini (+), riwayat darah

tinggi setelah hamil (+), riwayat pandangan kabur (-), riwayat sakit kepala

hebat (-), riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat mual muntah (-), riwayat pasca

senggama (-), riwayat trauma (-), riwayat keputihan (-), riwayat minum obat/

jamu (-).

1

Riwayat Perkawinan : 1 kali lamanya 3 tahun

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Reproduksi :

Menarche : 12 tahun

Siklus haid : haid teratur, siklus 28 hari, darah haid sedang, lamanya

7 hari

HPHT : ?

Riwayat obstetri : G2P1A0

NoTempat

BersalinTahun

Hasil

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Anak

Kelamin Berat Keadaan

1. Bidan 2012 ? Spontan Perempuan 2800 g Baik

2. Hamil Ini 2013

Riwayat sosial ekonomi : sedang

Riwayat gizi : sedang

Riwayat penyakit yang pernah diderita :

R/ Hipertensi (+)

R/ DM disangkal

R/ Penyakit jantung disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga:

R/ Hipertensi (+), orang tua (ayah os)

R/ DM (-)

R/ Ashma (-)

R/ Alergi (-)

R/ Epilepsi (-)

R/ TBC (-)

R/ Jiwa (-)

Riwayat operasi yang lalu :

Tidak ada

2

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Berat badan : 62 kg

Tinggi badan : 152 cm

Tekanan darah : 180/100 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,7ºC

Gizi : sedang

Kepala : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax : simetris

Cor : HR 84x/m, BJ I-II normal, Murmur (-),

Gallop (-)

Pulmo : Vesikuler noprmal, Rhonki (-), Wheezing (-)

Payudara : Hiperpigmentosis (+)

Abdomen : hepar dan lien sulit dinilai

Ekstremitas : edem pretibial (+/+), varises (-)

Refleks fisiologis : (+/+)

(+/+)

Refleks patologis : (-/-)

(-/-)

3

B. Status Ginekologi

Pemeriksaan luar:

Leopold I : FUT teraba 3 jari bawah processus xyphoideus (32 cm)

Leopold II : memanjang, punggung kiri

Leopold III : 5/5

Leopold IV : kepala

HIS : 2x dalam 10 menit, lamanya 25 detik

DJJ : 142 x/m

TBJ : 2945 gram

Pemeriksaan dalam :

Inspekulo:

Portio: livide

OUE : terbuka 1 cm

fluor : (-)

fluxus : (+)

ketuban tidak aktif, tes lakmus merah à biru

Erosi /Laserasi/Polip (-)

V aginal T oucher :

Portio teraba

Konsistensi : lunak

Posisi : medial

Pendataran : 50 %

Pembukaan : 2 cm

Ketuban : jernih

Terbawah : kepala

Penurunan : H I-II

Penunjuk : SSL (Sutura Sagitalis Lintang?)

Indeks Gestosis:

4

Proteinuria: 1

Edema: 1

TBS: 2

TBD: 2

Total: 6

IV.DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0 hamil 37-38 minggu inpartu kala I fase laten dengan super-imposed

preeklampsia dan KPSW 2 jam janin hidup tunggal presentasi kepala

V. TERAPI

a. Sterilisasi 3 jam

b. IVFD RL gtt xx/m

c. Kateter menetap

d. Inj. Ampicilin 4 x 1 gr

e. Inj. MgSO4 40% 8 gr boka boki per IM dilanjutkan

f. Inj. MgSO4 40% 4 gr boka/boki/6 jam/IM

g. Amfidipin 10 mg 3x1

VI. RENCANA PEMERIKSAAN

Cek lab DR, UR, KD, CRP, LEA, LM

Konsul PDL dan Mata

Rencana partus pervaginam

VII.PROGNOSIS

Ibu : dubia

5