BAB I Kasus_DSS

BAB I

STATUS PASIEN

II. 1. Identitas Pasien

Nama : An. Y

No. RM : 817048

Tanggal lahir : 22 Oktober 2001 (14 tahun 0 bulan)

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Perum Situsari Permai Blok A6 No. 11 Cileungsi, Bogor

Pendidikan : SMP

Tanggal Masuk : 25 Oktober 2015

II. 2. Anamnesis

II. 2. 1. Keluhan Utama :

Demam sejak empat hari sebelum masuk rumah sakit.

II. 2. 2. Keluhan Tambahan :

Tidak ada.

II. 2. 3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan demam sejak

empat hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dirasakan timbul mendadak pada

siang hari dan dirasakan naik turun. Menurut ibu pasien demam yang dialami

pasien cukup tinggi, namun tidak diukur. Demam disertai dengan rasa lemas,

nyeri kepala, dan nyeri pada ulu hati. Demam tidak disertai mimisan, gusi

berdarah, muntah darah, buang air besar hitam seperti aspal, maupun bintik-bintik

merah di kulit. Demam tidak disertai nyeri pada belakang mata, nyeri sendi

maupun nyeri pada otot. Demam tidak disertai batuk, pilek maupun nyeri

menelan. Demam juga tidak disertai rasa nyeri/panas saat buang air kecil. Demam

juga tidak disertai menggigil. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit demam

dirasakan turun, namun pasien mengalami mimisan. Dua hari sebelum masuk

1

2

rumah sakit pasien mengaku kembali merasakan demam yang tidak terlalu tinggi

disertai mimisan dan pada malam harinya pasien mengalami muntah darah, selain

itu jika berbaring miring pasien juga terus mengalami mimisan. Hingga ketika

subuh sebelum masuk rumah sakit pasien kembali mengalami muntah darah

sebanyak 1x yang menurut ayah pasien lebih banyak dibandingkan muntah darah

sebelumnya. Karena keluhan muntah darah tersebut pasien kemudian dibawa ke

Instalasi Gawat Darurat (IGD) RS Permata Jonggol. Oleh dokter jaga IGD RS

Permata Jonggol pasien diinfus sebanyak 1 botol, diberi obat penurun panas, obat

mual, obat sakit kepala, dan vitamin. Di IGD RS Permata Jonggol juga dilakukan

pemeriksaan laboratorium darah, didapatkan penurunan kadar trombosit,

peningkatan hematokrit, peningkatan kadar SGOT SGPT, peningkatan kadar

ureum kreatinin, dan imunoserologi dengue IgM positif. Orang tua pasien

kemudian meminta agar pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto. Buang air

besar cair sebanyak satu kali, buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien tidak

memiliki riwayat keluar kota sebelumnya.

II. 2. 4. Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluhan serupa sebelumnya disangkal. Riwayat alergi disangkal. Riwayat

transfusi darah sebelumnya disangkal.

II. 2. 5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa di keluarga pasien disangkal. Riwayat hipertensi, DM, asma,

penyakit jantung, alergi pada keluarga disangkal.

II. 2. 6. Riwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan :

Tidak terdapat keluhan serupa pada keluarga pasien. Namun, terdapat tetangga

pasien yang menderita demam berdarah dengue ±1 bulan yang lalu, sudah dirawat

di rumah sakit dan sudah sembuh. Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara.

II. 2. 7. Riwayat Kehamilan Ibu :

Ibu pasien mengatakan rutin melakukan pemeriksaan kehamilan ke bidan selama

masa kehamilan dengan jumlah 1 kali saat trimester pertama, 1 kali saat trimester

3

kedua dan 2 kali saat trimester ketiga. Selama hamil ibu mengaku tidak pernah

mengalami kelainan, tidak mengkonsumsi obat-obatan selain vitamin hamil, tidak

minum minuman beralkohol dan tidak merokok.

II. 2. 8. Riwayat Persalinan :

Pasien lahir spontan dibantu oleh bidan, cukup bulan, dengan berat badan lahir

3800gram, panjang badan lahir 50cm, lingkar kepala kedua orang tua tidak ingat.

Pasien langsung menangis saat lahir, bergerak aktif, terdapat respon melawan, dan

warna kulit tubuh tampak kemerahan.

II. 2. 9. Riwayat Imunisasi :

Imunisasi wajib lengkap. BCG satu kali, Polio empat kali, Hepatitis B tiga kali,

DPT empat kali, Campak satu kali.

Jenis

ImunisasiI II III IV

BCG 2 bulan

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan 18 bulan

Polio 1 minggu 2 bulan 4 bulan 6 bulan

Hepatitis B 1 minggu 1 bulan 6 bulan

Campak 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia. Imunisasi ulangan tidak dilakukan.

II. 2. 10. Riwayat Nutrisi :

Pasien diberiksan ASI sampai usia 5 tahun, usia 7 bulan mulai diberikan bubur

susu, usia 12 bulan diberikan nasi tim, usia 3 tahun diberikan susu formula dan

mulai usia 4 tahun makan makanan seperti orang dewasa.

II. 2. 11. Riwayat Tumbuh Kembang :

Pasien sudah mulai bisa menegakkan kepala usia 2 bulan, bisa membalik badan

usia 4 bulan, bisa duduk usia 6 bulan, bisa merangkak usia 8 bulan, bisa berdiri

4

usia 18 bulan dan berjalan pada usia 24 bulan. Pasien mulai berbicara jelas saat

usia 24 bulan.

II. 3. Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan fisis tanggal 25 Oktober 2015 :

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos Mentis, GCS : E3M6V5

Data Antropometri : Berat Badan : 60kg

Tinggi Badan : 150cm

Status Gizi : Menurut grafik NCHS – CDC untuk anak laki-laki usia 2-

20 tahun

BB/U : 60/52x100% = 115 % (gizi baik)

TB/U : 150/164x100% = 91% (tinggi badan normal)

BB/TB : 60/51x100% = 117% (overweight)

Kesan status gizi : gizi overweight

Tanda Vital : TD: 80/50mmHg

N: 100x/menit, regular, sama pada keempat ekstremitas

RR: 20x/menit

T: 36oC

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

tidak ada perdarahan subkonjungtiva, pupil bulat

dan isokor dengan diameter 2mm/2mm, refleks

cahaya langsung dan tidak langsung reaktif.

Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada darah

Hidung : Bentuk dan posisi normal, tidak ada napas cuping

hidung, terdapat darah yang sudah mengering pada

kedua lubang hidung,

Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, terdapat sisa darah

pada sela-sela gigi

Faring, Tonsil: Tidak hiperemis, T1-T1

Leher : Bentuk normal, kulit normal, pergerakan bebas ke segala arah,

5

tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks : Normochest, dinding dada simetris saat statis dan dinamis

Paru : Inspeksi : Simetris

Palpasi : Vokal fremitus (+)/(+)

Perkusi : Sonor (+)/(+)

Auskultasi : V/V, ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)

Jantung : Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba

Perkusi : Batas atas ICS 2 parasternal kiri, batas

kanan ICS 4 parasternal dekstra, batas

kiri ICS 5 midklavikula

Auskultasi : S1-S2 tunggal, Es (-), Gallop (-),

Murmur (-)

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, terdapat nyeri

tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba

membesar, tidak terdapat ascites.

Ekstremitas : Akral dingin, tidak ada edema, Capillary Refill Time (CRT)<2”,

turgor kulit baik, nadi kaki kuat.

II. 4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium di RS Permata Jonggol tanggal 25 Oktober 2015 05:09

WIB

Jenis Pemeriksaan HasilRS Permata Jonggol

25 Oktober 2015 05:09

HasilRSPAD Gatot Soebroto20 Oktober 2015 11:53

HematologiHemoglobinLeukositHematokritTrombositEritrositLEDMCVMCHMCHC

14 g/dL2200/µL

43%60.000/µL5.4juta/µL

22---

12.0 g/dL2480/µL

35%23.000/µL4.6juta/µL

-77fL26pg

34g/dLHitung JenisBasofil 0% 0 – 1%

6

EosinofilNeutrofil BatangNeutrofil SegmenLimfositMonosit

1%2%67%21%9%

1 – 4%2 – 6%

50 – 70%20 – 40%2 – 8%

Faal HatiSGOTSGPT

19667

16852

Faal GinjalUreumKreatinin

76 mg/dL2.4 mg/dL

69 mg/dL0.8 mg/dL

KarbohidratGlukosa sewaktu 159 mg/dL 130 mg/dLElektrolitNatriumKaliumChlorida

136 mmol/L5.5 mmol/L99 mmol/L

136 mmol/L4.6 mmol/L104 mmol/L

SerologiWidalSalmonella Typhi OSalmonella Typhi AOSalmonella Typhi BOSalmonella Typhi COSalmonella Paratyphi HSalmonella Paratyphi AHSalmonella Paratyphi BHSalmonella Paratyphi CH

1/3201/801/320

Negatif1/80

Negatif1/80

Negatif

--------

ImunoserologiDengue IgGDengue IgM

NegatifPositif

--

Pemeriksaan Radiografi Toraks AP di RSPAD Gatot Soebroto tanggal 25 Oktober

2015

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung paru saat ini.

7

II. 5. Resume

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 14 tahun dengan berat badan 60kg

datang ke IGD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan utama demam sejak 4 hari

sebelum masuk rumah sakit. Demam berlangsung terus menerus, dengan suhu

terkadang naik turun. Demam disertai dengan rasa lemas, nyeri kepala, nyeri ulu

hati, mimisan, dan muntah darah. Buang air besar cair, buang air kecil normal.

Keluhan mual dan muntah disangkal. Pasien sebelumnya sudah ke RS Permata

Jonggol lalu dilakukan pemberian cairan infus sebanyak 1 botol, diberi obat

penurun panas, obat mual, obat sakit kepala, dan vitamin. Di IGD RS Permata

Jonggol juga dilakukan pemeriksaan laboratorium darah, didapatkan hasil

trombosit 60.000/µL, peningkatan hematokrit, peningkatan kadar SGOT SGPT,

peningkatan kadar ureum kreatinin, dan imunoserologi dengue IgM positif. Orang

tua pasien kemudian meminta agar pasien dirujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.

Dari hasil pemeriksaan fisis, ditemukan penurunan tekanan darah, darah

yang sudah mengering pada lubang hidung dan mulut, dan akral dingin. Dari hasil

pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukopenia, trombositopenia,

peningkatan hasil SGOT, SGPT dan ureum, kreatinin.

II. 6. Diagnosis Kerja

- Demam Berdarah Dengue Grade III

II. 7. Diagnosis Banding

- Demam Berdarah Dengue

- Demam Typhoid

- ISK

- Malaria

II. 8. Penatalaksanaan

Non Medikamentosa :

- Tirah baring

- IVFD Kristaloid Ringer Laktat 20ml/kgBB selama 15 menit

1200cc/30menit. Bila syok teratasi dilanjutkan IVFD Kristaloid Ringer

8

Laktat 10cc/KgBB/jam 600cc/jam. Bila keadaan pasien stabil

dilanjutkan pemberian IVFD Kristaloid Ringer Laktat 5ml/KgBB/jam

- Diet makanan biasa 2000 kalori

- Observasi tanda-tanda vital setiap jam

Medikamentosa :

Injeksi asam traneksamat 1 gram IV

Injeksi vit. K 1 ampul IV

Injeksi omeprazole 40mg IV

Injeksi vit. C 1x100mg IV

II. 9. Follow Up Harian

Tanggal Follow Up Terapi25/10/2015 S :

O :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan demam hari ke-4, demam naik turun, mimisan, muntah darah sebanyak 2x. BAB cair, BAK tidak ada keluhanPasien dirawat di ICUKeadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : GCS E3M6V5Tanda vital :

- Tekanan darah : 80/50mmHg- Nadi : 100x/menit- Frekuensi napas : 24x/menit- Suhu : 36C

Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat dan isokor dengan diameter 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung reaktif.Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada darahHidung : Bentuk dan posisi normal, tidak ada napas cuping hidung, terdapat darah yang sudah mengering pada kedua lubang hidung,Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, terdapat sisa darah pada sela-sela gigiFaring, Tonsil: Tidak hiperemis, T1-T1Leher : Bentuk normal, kulit normal, pergerakan bebas ke segala arah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah

IVFD RL 1200cc/30menitInj. As. Traneksamat 1gram IVInj. Vit. K. 1 amp. IVInj. Omeprazole 40mg IV

9

bening.Thoraks : Normochest, dinding dada simetris saat statis dan dinamisParu : Suara napas vesikular, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba membesar.Ekstremitas : Akral dingin, tidak adaedema, Capillary Refill Time (CRT)<2”,turgor kulit baik.DHF Grade III

26/10/2015 S :

O:

Pasien sudah tidak demam, terdapat nyeri tekan pada perut kanan bagian atas, tidak terdapat muntah darah, tidak mimisan. BAB dan BAK normal. Keadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : GCS E4M6V5Tanda vital :


Kepala : NormocephalMata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat dan isokor dengan diameter 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung reaktif.Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada darahHidung : Bentuk dan posisi normal, tidak ada napas cuping hidung, tidak ada sekretMulut : Bibir kering, tidak sianosis, tidak ada perdarahan gusi.Leher : Bentuk normal, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.Thoraks : Normochest, dinding dada simetris saat statis dan dinamisParu : Suara napas vesikular, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.Abdomen : Datar, supel, bising usus

IVFD RL 2500cc/24jamFFP 300cc/2hariTC 10unit/2hariVit. C 1x100mgOmeprazole 1x40mg

10

A:

normal, terdapat nyeri tekan epigastrium, hepar dan lien tidak teraba membesar.Ekstremitas : Akral dingin, tidak adaedema, Capillary Refill Time (CRT)<2”,turgor kulit baik.DHF Grade III

27/10/2015 S:

O:

Pasien masih mengeluh adanya nyeri tekan pada perut kanan bagian atas, tidak ada demam, tidak ada mual, tidak ada mimisan, tidak ada muntah. Buang air besar dan buang air kecil normal.Keadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : GCS E4M6V5Tanda vital :


Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat dan isokor dengan diameter 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung reaktif.Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada darahHidung : Bentuk dan posisi normal, tidak ada napas cuping hidung, terdapat darah yang sudah mengering pada kedua lubang hidung,Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, terdapat sisa darah pada sela-sela gigiFaring, Tonsil: Tidak hiperemis, T1-T1Leher : Bentuk normal, kulit normal, pergerakan bebas ke segala arah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.Thoraks : Normochest, dinding dada simetris saat statis dan dinamisParu : Suara napas vesikular, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, terdapat nyeri tekan epigastrium. Hepar teraba membesar

IVFD RL 60cc/jamTransfusi FFPTransfusi TCInj. Vit. C 1x100mg IVInj. Omeprazole 1x40mg IV

11

A:

dengan ukuran ±5cm dibawah arcus costae dextra, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, terdapat nyeri pada penekanan. Lien tidak teraba membesar.Ekstremitas : Akral hangat, tidak adaedema, Capillary Refill Time (CRT)<2”,turgor kulit baik.DHF Grade III

28/10/2015 S :

O:

Pasien masih mengeluh adanya nyeri tekan pada perut kanan bagian atas, pasien juga mengeluh adanya pusing. Ttidak ada demam, tidak ada mual, tidak ada mimisan, tidak ada muntah. Buang air besar dan buang air kecil normal.Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : GCS E4M6V5Tanda vital :


Kepala : Normocephal, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut.Mata: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat dan isokor dengan diameter 2mm/2mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung reaktif.Telinga : Normotia, tidak ada sekret, tidak ada darahHidung : Bentuk dan posisi normal, tidak ada napas cuping hidung, terdapat darah yang sudah mengering pada kedua lubang hidung,Mulut : Bibir kering, tidak sianosis, terdapat sisa darah pada sela-sela gigiFaring, Tonsil: Tidak hiperemis, T1-T1Leher : Bentuk normal, kulit normal, pergerakan bebas ke segala arah, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.Thoraks : Normochest, dinding dada simetris saat statis dan dinamisParu : Suara napas vesikular, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.Jantung : Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallop.

IVFD RL 60cc/jamInj. Vit. C 1x100mg IVInj. Omeprazole 1x40mg IVPindah ruangan

12

A:

Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, terdapat nyeri tekan epigastrium. Hepar teraba membesar dengan ukuran ±4cm dibawah arcus costae dextra, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tajam, terdapat nyeri pada penekanan. Lien tidak teraba membesar.Ekstremitas : Akral hangat, tidak adaedema, Capillary Refill Time (CRT)<2”,turgor kulit baik.DHF grade III

29/10/2015 S:

O:

A:

Demam sudah turun, pasien mengaku sudah tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, dan tidak ada mual maupun muntah. Sakit kepala tidak ada. Pasien mengeluh badan terasa lemas. BAB hitam tidak ada, BAK normal.Keadaan Umum : tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTanda vital :

- Tekanan darah : 110/80mmHg- Nadi : 84x/menit- Frekuensi pernapasan :

20x/menit- Suhu : 36°C

Kepala : NormocephalMata : Kedua konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterikTHT : Tidak ada sekretMulut : Bibir lembab, tidak ada perdarahan gusiLeher : tidak ada pembesaran kelenjar getah beningThoraks : normochest, dinding dada simetris saat statis dan dinamisCor : bunyi jantung I – II regular, tidak ada murmur, tidak ada gallopPulmo : Suara napas vesikular, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing.Abdomen : datar, supel, bising usus normal, terdapat nyeri tekan pada hipokondrium dextraEkstremitas : Akral hangat, CRT <2”DHF Grade III

IVFD KaEn1B 1000cc/24jamDiet makan lunak 1800kcalInj. Omeprazole 1x40mg IV stopSukralfat sirup3x10ml p.oInj. Vit.C 1x100mg IV stopBladder training aff kateterStrocain 3x1/2 tab p.cBila tidak ada keluhan boleh pulang

13

Pemeriksaan Laboratorium 25-28 Oktober 2015 di RSPAD Gatot Soebroto

KETERANGAN 25-10-2015

(02.39)

26-10-2015

(10.49)

27-10-2015

(06.05)

28-10-2015

(05.57)

NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGIHematologi RutinHemoglobinHematokritEritrositLeukositTrombositMCVMCHMCHCHitung Jenis: Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit MonositRDW

13.2395.1

443020000

772634

12.0364.6

439018000

772636

9.0263.4

414039000

762634

9.7283.8

5810160000

752635

12-16 g/dl37-47 %

4.3-6.0 juta/ul4,8-10,8 ribu/ul150-400 ribu/ul

80-96 fl27-32 pg

32-36 g/dl

0-1 %1-3 %2-6 %

50-70 %20-40 %

2-8 %11.5-14.5 %

KOAGULASIPTKontrolPasienAPTTKontrolPasienD-dimer

11.611.2

36.172.7

2560

10.011.0

35.464.9

10.010.3

35.451.3

Detik10.2 – 12.2 detik

Detik29.0 – 40.2 detik

0 – 400mg/dLIMUNOSEROLOGIAnti Dengue IgG/IgMAnti dengue IgGAnti dengue IgM

NegatifNegatif

KIMIA KLINIKAlbuminSGOTSGPTUreumKreatininGDSNatriumKaliumKloridaAnalisa Gas Darah:pH

2.7

490.61091375.1106

7.373

95

320.689

1393.9106

7.37 – 7.4533 – 44 mmHg

71 – 104 mmHg22 – 29 mmol/L(-2) – 3 mmol/L

94 – 98%

14

pCO2PO2BikarbonatKelebihan BasaSaturasi O2

36.6160.321.5-2.599.4

Pemeriksaan Radiografi Thoraks Proyeksi AP tanggal 26 Oktober 2015

Kesan : Efusi pleura kanan, tidak tampak kelainan radiologis pada jantung.

II. 10. Prognosis

Quo ad vitam : ad malam

Quo ad functionam : ad malam

Quo ad sanationam : ad bonam

BAB I Kasus_DSS

Documents

Transcript of BAB I Kasus_DSS