BAB IPENDAHULUAN

1. Latar Belakang            Trombositopenia adalah suatu kekurangan trombosit, yang merupakan dari pembekuan darah pada orang normal jumlah trombosit didalam sirkulasi berkisar antara 150.00-450.00/ul, rata – rata berumur 7-10 hari kira – kira 1/3 dari jumlah trombosit didalam sirkulasi darah mengalami penghancuran didalam limpa oleh karena itu untuk mempertahankan jumlah  trombosit  supaya  tetap  normal  di  produksi150.000-450000 sel trombosit perhari. Jika jumlah trombosit kurang dari30.000/mL,  bisa  terjadi  perdarahan abnormal  meskipun  biasanyagangguan  baru  timbul  jika  jumlah  trombosit  mencapai kurang  dari10.000/mL. (Sudoyo, dkk ,2006). Trombositopenia dapat bersifat kongenital atau di dapat, danterjadi  akibat  penurunan  reproduksi  trombosit,  seperti pada  anemiaaplastik,  mielofibrosis,  terapi  radiasi  atau  leukimia, peningkatanpenghancuran trombosit, seperti pada infeksi tertentu ; toksisitas obat, ataukoagulasi  intravaskuler,  diseminasi  (DIC);  distribusi  abnormal  atausekuestrasi pada limpa ; atau trombositopenia dilusional setelah hemoragiatau tranfusi sel darah merah. (Sandara, 2003).               Trombosit dapat juga dihancurkan oleh produksi anti bodi yangdiinduksi oleh obat seperti yang ditemukan pada quidinin dan emas. Atauoleh autoantibodi(anti bodi yang bekerja melawan jaringannya sendiri).Antibodi-antibodi ini ditemukan pada penyakit seperti lupus eritematosus,leukimia limfositik kronis, limfoma tertentu, dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP).            ITP terutama ditemukan pada perempuan muda, bermanifestasisebagai trombositopenia yang mengancam jiwa dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari 10.000/mm3. antibodi Ig G yang ditemukan padamembran trombosit dan meningkatnya pembuangan dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag. (Sylvia & Wilson, 2006).            Trombositopenia berat dapat mengakibatkan  kmatian akibatkehilangan darah atau perdarahan dalam organ-organ vital. Insiden untuk ITP adalah 50-100 juta kasus baru setiap tahun. Dengan anak melingkupiseparuh  daripada  bilangan  tersebut.  Kejadian atau  insiden  immuneTrombositopenia Purpura diperkirakan 5 kasus per 100.000 anak-ana dan2 kasus per 100.000 orang dewasa. Tetapi data tersebut dari populasi atauperkumpulan berbasis pendidikan yang sangat luas. Kebanyakan kesusutan immune trombositopenia purpura (ITP) yang pada umumnya terjadi pada anak – anak kurang perhatian medis. Immunetrombositopenia purpura (ITP) dilaporkan 9,5 per 100.000 orang di mirland.(Emedicine, 2008).

2. Tujuan  Tujuan Umum

            Untuk mendapatkan gambaran secara nyata dalam melaksanakan asuhan  keperawatan klien gangguan hematology dan Idiopatic Trombositopenia Purpura

  Tujuan Khusus

Untuk memperoleh gambaran nyata mengenai :

Pengkajian klien   dengan gangguan hematology dan ITP

Diagnosa yang mungkin timbul pada klien gangguan  hematology dan ITP

Intervensi yang akan dilaksanakan pada klien gannguan hematology danITP

Pelaksaan tindakankeperawatan pada klien gangguan hematology danITP

Evaluasi keperawatan klien gangguan hematology dan ITP

  Manfaat

         Sebagai bahan pembelajaran untuk penderita gangguan hematology dan ITP agar lebih

menjaga kesehatannya

         Sebagai tambahan membuat asuhan keperawatan

         Sebagai sumber informasi bagi para pembaca

BAB 2TINJAUAN TEORI

1. KONSEP TEORIA. DEFINISI

  Trombositopenia  adalah  suatu  kekurangan  trombosit,  yang m e r u p a k a n b a g i a n d a r i p e m b e k u a n d a r a h .

  ITP adalah suatu keadaan perdarahan berupa petekie atau ekimosis di kulit / selaput lendir dan berbagai jaringan dengan penurunan jumlah trombosit karena sebab yang tidak diketahui.

(ITP pada anak tersering terjadi pada umur 2 – 8 tahun), lebih sering terjadi pada wanita (Kapita selekta kedokteran jilid 2)

   ITP adalah syndrome yang di dalamnya terdapat ppenurunan jumlah trombosit yang bersirkulasi dalam keadaan sum-sum normal

  ITP adalah salah satu gangguan perdarahan didapat yang paling umum terjadi.(Perawatan Pediatri Edisi 3)B. ANATOMI FISIOLOGI

ANATOMI DAN KOMPONEN DARAH

KOMPONEN SEL.1. Sel darah merah (eritrosit). Merupakan sel yang paling banyak dibandingkan dengan 2 sel lainnya, dalam keadaan normal mencapai hampir separuh dari volume darah. Sel darah merah mengandung hemoglobin, yang memungkinkan sel darah merah membawa oksigen dari paru-paru dan mengantarkannya ke seluruh jaringan tubuh. Oksigen dipakai untuk membentuk energi bagi sel-sel, dengan bahan limbah berupa karbon dioksida, yang akan diangkut oleh sel darah merah dari jaringan dan kembali ke paru-paru.

2. Sel darah putih (leukosit. Jumlahnya lebih sedikit, dengan perbandingan sekitar 1 sel darah putih untuk setiap 660 sel darah merah. Terdapat 5 jenis utama dari sel darah putih yang bekerja sama untuk membangun mekanisme utama tubuh dalam melawan infeksi, termasuk menghasilkan antibodi. - Neutrofil, juga disebut granulosit karena berisi enzim yang mengandung granul-granul, jumlahnya paling banyak. 

Neutrofil membantu melindungi tubuh melawan infeksi bakteri dan jamur dan mencerna benda asing sisa-sisa peradangan. Ada 2 jenis neutrofil, yaitu neutrofil berbentuk pita (imatur, belum matang) dan neutrofil bersegmen (matur, matang). - Limfosit memiliki 2 jenis utama, yaitu limfosit T (memberikan perlindungan terhadap infeksi virus dan bisa menemukan dan merusak beberapa sel kanker) dan limfosit B (membentuk sel-sel yang menghasilkan antibodi atau sel plasma). - Monosit mencerna sel-sel yang mati atau yang rusak dan memberikan perlawanan imunologis terhadap berbagai organisme penyebab infeksi. - Eosinofil membunuh parasit, merusak sel-sel kanker dan berperan dalam respon alergi. - Basofil juga berperan dalam respon alergi.

3. Platelet (trombosit). Merupakan paritikel yang menyerupai sel, dengan ukuran lebih kecil daripada sel darah merah atau sel darah putih.

Sebagai bagian dari mekanisme perlindungan darah untuk menghentikan perdarahan, trombosit berkumpul dapa daerah yang mengalami perdarahan dan mengalami pengaktivan. Setelah mengalami pengaktivan, trombosit akan melekat satu sama lain dan menggumpal untuk membentuk sumbatan yang membantu menutup pembuluh darah dan menghentikan perdarahan. Pada saat yang sama, trombosit melepaskan bahan yang membantu mempermudah pembekuan. Sel darah merah cenderung untuk mengalir dengan lancar dalam pembuluh darah, tetapi tidak demikian halnya dengan sel darah putih. Banyak sel darah putih yang menempel pada dinding pembuluh darah atau bahkan menembus dinding untuk masuk ke jaringan yang lain. Jika sel darah putih sampai ke daerah yang mengalami infeksi atau masalah lainnya, mereka melepaskan bahan-bahan yang akan lebih banyak menarik sel darah putih. Fungsi sel darah putih adalah seperti tentara, menyebar di seluruh tubuh, tetapi siap untuk dikumpulkan dan melawan berbagai organisme yang masuk ke dalam tubuh.

Di dalam sumsum tulang, semua sel darah berasal dari satu jenis sel yang disebut sel stem. Jika sebuah sel stem membelah, yang pertama kali terbentuk adalah sel darah merah yang belum matang (imatur), sel darah putih atau sel yang membentuk trombosit (megakariosit). Kemudian jika sel imatur membelah, akan menjadi matang dan pada akhirnya menjadi sel darah merah, sel darah putih atau trombosit.

FungsiMencegah ke bocoran darah spontan pada pembuluh darah kecil,membant proses pembekuan darahC. ETIOLOGI

 a .         Penyebab dari ITP tidak diketahui secara pasti, mekanisme yang terjadi melalui pembentukan antibody yang menyerang sel trombosit, sehinngga sel trombosit mati. (Imran, 2008). Penyakit ini diduga melibatkan reaksi autoimun, diman tubuh menghasilkan antibodi yang meyerang trombositnya sendiri. Dalam kondisi normal, anti bodi adalah respon tubuh yang sehat terhadap bakteri atau virus yang masuk kedalam tubuh. Tetapi untuk pendrita ITP, antibodinya bahkan menyeran sel-sel darah tubuhnya sendiri. (Family Doctor, 2006)

      Meskipun pembentukan trombosit sumsum tulang meningkat,persediaan trombosit yang ada tetap tidak dapat memenuhi kebutuhantubuh. Pada sebagian besar kasus, diduga bahwa ITP disebabkan oleh system immune dalam tubuh. Secara normal system immune membuat antibody untuk melawan benda asing yang masuk kedalam tubuh. Pada penderita ITP, system immune melawan platelet dalam tubuh sendiri. Alasan system immune menyerang platelet dalam tubuh masih belum diketahui. (Anainformation center, 2008).

 b .        ITP kemungkinan juga disebabkan oleh hepersplenisme, infeksi virus, intoksikasi makanan atau obat atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi,panas), kekurangan factor prmatangan (misalnya: malnutrisi), koagulasi intravaskuler diseminata (KID), autoimn,. Berdasarkan kanetiologi, ITP dibagi menjadi 2 yaitu primer (idiopatik) dan sekunder. Berdasarkan awitan penyakit dibedakan tipe akut bila kejadiannya kurang atau sama dengan 6 bulan (umumnya terjadi pada anak-anak) dan kronik bila lebih dari 6 bulan (umumnya terjadi pada orang dewasa).

 c .         ITP juga terjadi pada pengidap HIV. Sedangkan obat-obatan seperti heparin, minuman keras, quinidine, sulfonamides juga bleh menyebabkan trombositopenia. Biasanya tanda-tanda penyakit dan factor-faktor yang berikatan dengan penyakit ini adalah seperti berikut : parpura, pendarahan haid darah yang banyak dan tempo lama, pendarahan dalam lubang hidung, pendarahan radang gigi, immunisasi virus yang terkini, dan penyakit virus yang terkini.

 d .         Jenis ITPa. Akut.  Awalnya dijumpai trombositopenia pada anak.   Jumlah trombosit kembali normal dalam 6 bulan setelah diagnosis (remisi spontan).  Tidak dijumpai kekambuhan berikutnya.b. Kronik  Trombositopenia berlangsung lebih dari 6 bulan setelah diagnosis.   Awitan tersembunyi dan berbahaya.  Jumlah trombosit tetap di bawah normal selama penyakit.  Bentuk ini terutama pada orang dewasa.c. Kambuhan  Mula-mula terjadi trombositopenia.  Relaps berulang.  Jumlah trombosit kembali normal diantara waktu kambuh.

D. GEJALA KLINISAwitan biasanya akut dengan gambaran sebagai berikut:

a. Masa prodormal, keletihan, demam dan nyeri abdomen.b. Secara spontan timbul petekie dan ekimosis pada kulit.c. Epistaksis.                           d. Perdarahan mukosa mulut.e. Menoragia.

f. Memar.

E. PATOFISIOLOGI       virus

   pembuluh darahlimfe,sumsum        humural antiplatelet                       PAIgG ↑

tulang,hati             factor/platelet associ                          PAIgG dan antigen membentuk

                               ate IgG (PAIgG)                    kompleks antigen-antibodi

                                                                              melekat pada trombosit                                                                             

destruksi trombosit

                                                                                jumlah trombosit ↓                              jika terjadi

trauma                                                                                                                                                                                    perdarahan

                                                                                   fungsi organ

dibawah kulit                                                    inflamasi organ                                    anemia

ekimosis,ptekie,memar                                  edem                 demam 

                                                    gangguan     resti injuri      resti infeksi           nyeri          gangguan peningkatan

      integritas                                                                           suhu tubuh      kulit

F. PENATALAKSANAANa. ITP Akut  Ringan: observasi tanpa pengobatan → sembuh spontan.  Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan jumlah trombosit belum naik, maka berikan

kortikosteroid.  Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka berikan immunoglobulin per IV.

  Bila keadaan gawat, maka berikan transfuse suspensi trombosit.b. ITP Menahun  Kortikosteroid diberikan selama 5 bulan.

Missal: prednisone 2 – 5 mg/kgBB/hari peroral. Bila tidak berespon terhadap kortikosteroid berikan immunoglobulin (IV).

  Imunosupressan: 6 – merkaptopurin 2,5 – 5 mg/kgBB/hari peroral.- Azatioprin 2 – 4 mg/kgBB/hari per oral.- Siklofosfamid 2 mg/kgBB/hari per oral.  Splenektomi.- Indikasi:  Resisten terhadap pemberian kortikosteroid dan imunosupresif selama 2 – 3 bulan.   Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid saja dengan

gambaran klinis sedang sampai berat.  Penderita yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun perlu dosis tinggi untuk

mempertahankan klinis yang baik tanpa perdarahan.- Kontra indikasi:  Anak usia sebelum 2 tahun: fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat diambil alih oleh alat

tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening dan thymus)

2. KONSEP DASAR ASKEPA. PENGKAJIAN

a. Asimtomatik sampai jumlah trombosit menurun di bawah 20.000.b. Tanda-tanda perdarahan.  Petekie terjadi spontan.  Ekimosis terjadi pada daerah trauma minor.  Perdarahan dari mukosa gusi, hidung, saluran pernafasan.  Menoragie.  Hematuria.  Perdarahan gastrointestinal.c. Perdarahan berlebih setelah prosedur bedah.d. Aktivitas / istirahat.

Gejala : – keletihan, kelemahan, malaise umum.- toleransi terhadap latihan rendah.Tanda  – takikardia / takipnea, dispnea pada beraktivitas / istirahat.- kelemahan otot dan penurunan kekuatan.

e. Sirkulasi.Gejala : – riwayat kehilangan darah kronis, misalnya perdarahan GI kronis, menstruasi berat.- palpitasi (takikardia kompensasi).Tanda : – TD: peningkatan sistolik dengan diastolic stabil.

f. Integritas ego.Gejala : keyakinan agama / budaya mempengaruhi pilihan pengobatan: penolakan transfuse darah.

Tanda : DEPRESI.

g. Eliminasi.Gejala : Hematemesis, feses dengan darah segar, melena, diare, konstipasi.Tanda : distensi abdomen.

h. Makanan / cairan.Gejala : – penurunan masukan diet.- mual dan muntah.Tanda : turgor kulit buruk, tampak kusut, hilang elastisitas.

i. Neurosensori.Gejala : – sakit kepala, pusing.- kelemahan, penurunan penglihatan.Tanda : – epistaksis.- mental: tak mampu berespons (lambat dan dangkal).

j. Nyeri / kenyamanan.Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala.Tanda : takipnea, dispnea.

k. Pernafasan.Gejala : nafas pendek pada istirahat dan aktivitas.Tanda : takipnea, dispnea.

l. KeamananGejala : penyembuhan luka buruk sering infeksi, transfuse darah sebelumnya.Tanda : petekie, ekimosis.

B. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Gangguan pemenuhan nutrisi dan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia.b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan

untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel.c. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan penurunan kapasitas pembawa

oksigen darah.d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.e. Kurang pengetahuan pada keluarga tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan

dengan salah interpretasi informasi.C. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Gangguan pemenuhan nutrisi dan cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

  Tujuan:  Menghilangkan mual dan muntah

   Kriteria hasil:  Menunjukkan berat badan stabil  Intervensi keperawatan:  Berikan nutrisi yang adekuat secara kualitas maupun kuantitas.

Rasional : mencukupi kebutuhan kalori setiap hari.  Berikan makanan dalam porsi kecil tapi sering.

Rasional : porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan yang sesuai dengan kalori.  Pantau pemasukan makanan dan timbang berat badan setiap hari.

Rasional : anoreksia dan kelemahan dapat mengakibatkan penurunan berat badan dan malnutrisi yang serius.

  Lakukan konsultasi dengan ahli diet.Rasional : sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaian diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien.

  Libatkan keluarga pasien dalam perencanaan makan sesuai dengan indikasi.Rasional : meningkatkan rasa keterlibatannya, memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.

b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen dan nutrisi ke sel.

  Tujuan:  Tekanan darah normal.  Pangisian kapiler baik.  Kriteria hasil:  Menunjukkan perbaikan perfusi yang dibuktikan dengan TTV stabil.  Intervensi keperawatan:  Awasi TTV, kaji pengisian kapiler.

Rasional : memberikan informasi tentang derajat/ keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi.

   Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler.

  Kaji untuk respon verbal melambat, mudah terangasang.Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena hipoksia.

  Awasi upaya parnafasan, auskultasi bunyi nafas.Rasional : dispne karena regangan jantung lama / peningkatan kompensasi curah jantung.

c. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan penurunan kapasitas pembawa oksigen darah.

  Tujuan:  Mengurangi distress pernafasan.  Kriteria hasil:  Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif  Intervensi keperawatan:

  Kaji / awasi frekuensi pernafasan, kedalaman dan irama.Rasional : perubahan (seperti takipnea, dispnea, penggunaan otot aksesoris) dapat menindikasikan berlanjutnya keterlibatan / pengaruh pernafasan yang membutuhkan upaya intervensi.

  Tempatkan pasien pada posisi yang nyaman.Rasional : memaksimalkan ekspansi paru, menurunkan kerja pernafasan dan menurunkan resiko aspirasi.

  Beri posisi dan Bantu ubah posisi secara periodic.Rasional : meningkatkan areasi semua segmen paru dan mobilisasikan sekresi.

  Bantu dengan teknik nafas dalam.Rasional : membantu meningkatkan difusi gas dan ekspansi jalan nafas kecil.

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.  Tujuan:  Meningkatkan partisipasi dalam aktivitas.   Kriteria hasil:  Menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas.  Intervensi keperawatan:  Kaji kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas normal, catat laporan kelemahan, keletihan.

Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi.  Awasi TD, nadi, pernafasan.

Rasional : manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk emmbawa jumlah oksigen ke jaringan.

  Berikan lingkungan tenang.Rasional : meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh.

  Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing.Rasional : hipotensi postural / hipoksin serebral menyebabkan pusing, berdenyut dan peningkatan resiko cedera.

e. Kurang pengetahuan pada keluarga tentang kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan salah interpretasi informasi.

  Tujuan:  Pemahaman dan penerimaan terhadap program pengobatan yang diresepkan.   Kriteria hasil:  Menyatakan pemahaman proses penyakit.  Faham akan prosedur dagnostik dan rencana pengobatan.  Intervensi keperawatan:  Berikan informasi tntang ITP. Diskusikan kenyataan bahwa terapi tergantung pada tipe dan

beratnya ITP.Rasional : memberikan dasar pengetahuan sehingga keluarga / pasien dapat membuat pilihan yang tepat.

  Tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksaan diagnostic.Rasional : ketidak tahuan meningkatkan stress.

  Jelaskan bahwa darah yang diambil untuk pemeriksaan laboratorium tidak akan memperburuk ITP.Rasional : merupakan kekwatiran yang tidak diungkapkan yang dapat memperkuat ansietas pasien / keluarga.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN1.    Memberikan seka pada klien2.   Mendemonstrasikan pola hidup bersih yang benar seperti mandi 3 x sehari3.    Mengajarkan klien dalam melakukan aktifitas4.    Untuk relaksasi mengajarkan klien untuk menarik secara dalam dan                                                     mengeluarkansecara perlahan dari mulut5.   Memberikan salep dan balutan steril

E. EVALUASI KEPERAWATAN  Menunjukkan berat badan stabil  Menunjukkan perbaikan perfusi yang dibuktikan dengan TTV stabil.  Mempertahankan pola pernafasan normal / efektif  Menunjukkan peningkatan toleransi aktivitas.  Menyatakan pemahaman proses penyakit.  Faham akan prosedur dagnostik dan rencana pengobatan

BAB 3PENUTUP

1. Kesimpulan            Trombositopenia menggambarkan individu yag mengalami ataupada  resiko  tinggi untuk mengalami  insufisiensi  trombosit  sirkulasi.Penurunan ini dapat disebabkan oleh produksi trombosit yang menurun,d i s t r i b u s i t r o m b o s i t y a n g b e r u b a h , p e n g r u s a k a n t r o m b o s i t , a t a u d i l u s i vaskuler.G e j a l a d a n t a n d a p a d a p a s i e n y a n g m e n d e r i t a p e n y a k i t I T P adalah Hidung mengeluarkan darah atau pendarahan pada gusi Ada darahpada urin dan feses Beberapa macam pendarahan yang sukar dihentikandapat menjadi tanda ITP. Termasuk menstruasi yang berkepanjangan padawanita. Pendarahan pada otak jarang terjadi, dan gejala pendarahan pada otak dapat menunjukkan tingkat keparahan penyakit. Jumlah platelet yangrendah akan menyebabkan nyeri, fatigue (kelelahan), sulit berkonsentrasi,atau gejala yang lain. Tindakan keperawatan yang utama adalah denganmencegah atau mengatasi perdarahan yang terjadi.

2 . S a r a n

 a .    Perawat harus membantau setiap perkembangan yang terjadi pada pasien yang menderita ITP.

 b .  Perawat harus bekerja sama dengan tenaga kesehatan lain, seperti tenaga kesehatan yang bekerja di laboratorium yaitu untuk memerikasa jumlah trombosit pasien.

 c .   P e r a w a t h a r u s m e n e r a p k a p k o m u n i k a s i a s e r t i f t e r a p e u t i k g u n a menurunkan tingkat kecemasan pasien

DAFTAR PUSTAKA

D o r l a n d , W . A N e w m a , 2 0 0 6 , Kamus Kedokteran Dorland. E d i s i     2 9 , EGC :       Jakarta.Guyton, 2003, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, EGC: JakartaBehrman. 2006. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15. Jakarta : EGCBetz, Cecily L. 2003. Buku Saku Keperawatan Pediatri edisi 3. Jakarta : EGCHidayat, Aziz Alimul. 2005. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak 1. JakartaNgastiyah. 2003. Perawatan Anak Sakit Edisi 2. Jakarta: EGCRobbins dan Kumar. 1995. Buku Ajar Patologi II Edisi 4. Jakarta: EGCSantosa, Budi. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Prima Medika