BAB I

PENDAHULUAN

Hipotiroid kongenital adalah kelainan bawaan dengan kadar hormon tiroid

(T3 danT4) di sirkulasi darah yang kurang dengan kadar TSH yang meningkat.

Kelainan ini diketahui sebagai penyebab terjadinya keterbelakangan mental dan

kecacatan fisik pada anak- anak.  Produksi hormon tiroid yang berkurang

disebabkan karena berbagai hal antara lain: kelainan pada kelenjar pituitari,

hipotalamus atau tiroid, yang menyebabkan proses metabolism karbohidrat di

dalam tubuh mengalami keterlambatan. Telah diketahui bahwa hormon tiroid

sudah diproduksi dan diperlukan oleh janin sejak usia kehamilan 12

minggu, yang merupakan salah satu hormon yang sangat dibutuhkan dalam proses

metabolisme yang bcrperan pada pertumbuhan dan perkembangan, termasuk

perkembangan otak dan kematangan organ seks. Kebutuhan hormon tiroid pada

segala tingkat usia sangat diperlukan, terutama sangat berperan pada masa bayi

dan anak- anak yaitu masa dimana tumbuh kernbang sedang terjadi pada diri

seseorang.4

Hipotiroid kongenital di dapat 1: 2500 sampai 4000 bayi baru lahir.

Prevalensi rata-rata hipotiroid kongenital di Asia adalah 1 diantara 2.720 bayi di

daerah non endemis iodium (hipotiroid kongenital sporadik) dan 1 : 1000

hipotiroid kongenital endemis di daerah defisiensi iodium. Kekurangan hormon

tiroid atau hipotiroid pada awal masa kehidupan anak, baik permanen maupun

transien akan mngakibatkan hambatan dalam pertumbuhan fisik maupun psikis

dan bila tidak diobati secara dini akan menjadi kelainan, kelainan ini dapat berupa

kretinism atau cebol yang disertai dengan gangguan keterbelakangan mental.

Angka kejadian hipotiroid kongenital di Indonesia belum diketahui, namun

apabila mengacu pada angka kejadian di Asia dan di Yogyakarta, maka di

Indonesia, dengan angka kelahiran sekitar 5 juta per tahun, diperkirakan sebanyak

1.765 sampai 3200 bayi dengan hipotiroid kongenital dan 966 sampai 3.200 bayi

dengan hipotiroid kongenital transien karena kekurangan iodium, lahir setiap

tahunnya.3

1

Gejala hipotiroid pada bayi baru lahir biasanya tidak terlalu jelas, oleh

sebab itu sangat diperlukan skrining hipotiroid pada neonatus. Program skrining

memungkinkan bayi mendapatkan terapi dini dan memiliki prognosis yang

lebih baik, terutama dalam perkembangan sistem neurologis. Pengobatan secara

dini dengan hormon tiroid sampai usia bayi mencapai 3 bulan, dapat

mencegah terjadinyamorbiditas fisik maupun mental., serta dapat

meningkatkan nilai IQ diatas 85% pada saat anak sudah mencapai dewasa.

Pemantauan tetap diperlukan untuk mendapatkanhasil pengobatan dan tumbuh

kembang anak yang optimal.4

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid terletak di leher, antara fasia koli media dan fasia

prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakea, esofagus, pembuluh

darah besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea sambil melingkarinya

dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Arteri karotis komunis, arteri

jugularis interna, dan nervus vagus terletak bersama di dalam sarung tertutup do

laterodorsal tiroid. Nervus rekurens terletak di dorsal tiroid sebelum masuk laring.

Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia

media dan prevertebralis.

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Tiroid

A. Embriologi Kelenjar Tiroid

Kelenjar tiroid janin berasal dari endoderm foregut yang kemudian

bermigrasi ke inferior sampai ke daerah kartilago tiroid. Segala sesuatu yang

terjadi selama proses migrasi ini dapat menyebabkan terjadinya tiroid ektopik.

Pada usia 7 minggu, kelenjar tiroid sudah terdiri dari 2 lobus.1

3

Gambar 2. Perkembangan Kelenjar Tiroid

Thyrotropin Releasing Hormone (TRH) mulai terdapat dalam neuron pada

neonatus saat usia 4 minggu sedangkan Tiroid Stimulating Hormone (TSH) mulai

dihasilkan oleh hipofisis pada usia 9 minggu, dan dapat dideteksi dalam

sirkulasi pada usia 11 sampai 12 minggu. Kadar TSH dalam darah mulai

meningkat pada usia 12 minggu sampai aterm. Pada usia 4 minggu, janin mulai

mensintesis tiroglobulin. Aktivitas tiroid mulai tampak pada usia 8 minggu

kehamilan. Pada usia kehamilan 8 sampai 10 minggu, janin dapat melakukan

ambilan (trapping) iodium dan pada usia 12 minggu dapat memproduksi T4 yang

secara bertahap kadarnya terus meningkat sampai mencapai usia 36 minggu.

Produksi TRH oleh hipotalamus dan TSH oleh hipofisis terjadi dalam waktu yang

berrsamaan, tetapi integrasi dan fungsi aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dengan

mekanisme umpan baliknya belum terjadi sampai trimester kedua kehamilan.1

Sebelum memasuki trimester kedua kehamilan, perkembangan

normal janin sangat bergantung pada hormon tiroid ibu. Kira-kira sepertiga kadar

T4 ibu dapat melewati plasenta dan masuk ke janin. Apabila ibu hamil mengalami

kelainan tiroid atau mendapatkan pengobatan anti tiroid, misalnya penyakit

Grave’s maka, obat anti tiroid juga melewati plasenta sehingga janin beresiko

mengalami hipotiroid.1

Sesudah bayi lahir terjadi kenaikan TSH mendadak yang

menyebabkan peningkatan kadar T3 dan T4 yang kemudian secara perlahan-lahan

menurun dalam 4 minggu pertama kehidupan bayi. Pada bayi prematur kadar T4

saat lahir rendah kemudian meningkat mencapai kadar bayi aterm dalam usia 6

4

minggu. Semua tahap yang melibatkan sintesis hormon tiroid termasuk trapping,

oksidasi, organifikasi, coupling dan sekresinya berada di bawah pengaruh TSH.1

B. Fisiologi Kelenjar Tiroid

Biosintesis hormone tiroid merupakan suatu urutan langkah-langkah

proses yang diatur oleh enzim-enzim tertentu. Langkah-langkah terbut adalah:

1.      Penangkapan yodida

2.      Oksidasi yodida menjadi yodium

3.      Organifikasi yodium menjadi monoyodotirosin dan diyodotirosin

4.      Proses penggabungan prekusor yang teryodinasi

5.      Penyimpanan

6.      Pelepasan hormon

Penangkapan yodida oleh sel-sel foikel tiroid merupakan suatu proses aktif

dan membutuhkan energi. Energi ini didapatkan dari metabolisme oksidatif dalam

kelenjar. Yodida yang teredia untuk tiroid berasal dari yodida dalam makanan

atau air, atau yang dilepaskan pada deyodinasi hormone tiroid atau bahan-bahan

yang mengalami yodinasi. Tiroid mengambil dan mengonsentrasikan yodida 20

hingga 30 kali kadarnya dalam plasma. Yodiada diubah menjadi yodium, dikatalis

oleh enzim yodida peroksida. Yodium kemudian digambungkan dengan molekul

tirosin, yaiitu proses yang disebut organifikasi yodium. Proses ini terjadi pada

interfase sel-koloid. Senyawa yang terbentuk, monoyodotirosin dan diyodotirosin,

kemudian digabungkan sebagai berikut: dua molekul diyodotirosin membentuk

tiroksin (T4), satu molekul diyodotirosin dan satu molekul monoyodotirosin

membentuk triyodotirosin (T3). Penggabungan senyawa-senyawa ini dan

penyimpanan hormone yang dihasilkan berlangsung dalam tiroglobulin. Pelepasan

hormone dari tempat penyimpanan terjadi dengan masuknya tetes-tetes  koloid ke

dalam sel-sel folikel dengan proses yang disebut pinositosis. Didalam sel-sel ini

tiroglobulin dihidrolisis dan hormone dilepaskan ke dalam sirkulasi. Berbagai

langkah yang dijelaskan tersebut dirangsang oleh tirotropin (thyroid stimulating

hormone [TSH]).11

Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama yaitu tiroksin. Bentuk

aktif hormon ini adalah triiodotironin yang sebagian besar berasal dari konversi

hormon tiroksin di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar

5

tiroid. Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid

(Thyroid Stimulating Hormon) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar

hipofisis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh

kadar hormon tiroid dalam sirkulasi, yang bertindak sebagai umpan balik negatif

terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin

dari hipothalamus. Hormon tiroid mempunyai pangaruh yang bermacam-macam

terhadap jaringan tubuh yang berhubungan dengan metabolisme sel.

Kelenjar tiroid juga mengeluarkan kalsitonin dari sel parafolikuler.

Kalsitonin adalah polipeptida yang menurunkan kadar kalsium serum, mungkin

melalui pengaruhnya terhadap tulang.

Hormon tiroid memang suatu hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua

proses tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hipertiroidisme

atau hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya

antara lain adalah termoregulasi, metabolisme protein, metabolisme karbohidrat,

metabolisme lemak, dan vitamin A.

Status tiroid seseorang ditentukan oleh kecukupan sel atas hormon tiroid

dan bukan kadar normal hormon tiroid dalam darah. Ada beberapa prinsip faal

dasar yang perlu diingat kembali. Pertama bahwa hormon yang aktif adalah free-

hormon. Kedua bahwa metabolisme sel didasarkan adanya free T3 bukan free T4.

ketiga bahwa distribusi enzim deyodinasi I, II, dan III (DI, DII, DIII) di berbagai

organ tubuh berbeda, dimana DI banyak ditemukan di hepar, ginjal, dan tiroid.

DII utamanya di otak, hipofisis dan DIII hampir seluruhnya di jaringan fetal (otak,

plasenta). Hanya DI yang direm oleh PTU.1

TSH adalah hormon yang terdiri dari glikoprotein yang diproduksi oleh

kelenjar hipofise anterior, dan merupakan hormon primer yang bertanggung jawab

untuk menstimulasi sintesa dan sekresi hormon- hormon tiroid antara lain T3 dan

T4. Sekresi hormon TSH dipengaruhi oleh hormon Thyrotropin Releasing

Hormone (TRH) yang diproduksi oleh kelenjar hipotalamus. Hormon TRH, TSH,

T3 maupun T4 bekerja dalam suatu mekanisme umpan balik pada kelenjar

hipotalamus, hipofise anterior dan kelenjar tiroid. Pada keadaan kadar hormon T3

dan T4 yang meningkat maka akan terjadi mekanisme umpan balik secara negatif

terhadap kelenjar hipotalamus dan hipofise sehingga akan menurunkan produksi

6

dari hormon TRH dan TSH. Hal ini akan terjadi pada keadaan sebaliknya dimana

kadar T3 dan T4 rendah maka akan terjadi mekanisme umpan balik positif

terhadap kelenjar hipotalamus dan hipofise sehingga akan menaikan produksi

hormon TRH dan TSH.4

Fungsi dari hormon-hormon tiroid antara lain adalah:

1.      Mengatur laju metabolisme tubuh. Baik T3 dan T4 kedua-duanya meningkatkan

metabolisme karena peningkatan komsumsi oksigen dan produksi panas. Efek ini

pengecualian untuk otak, lien, paru-paru dan testes.

2.      Kedua hormon ini tidak berbeda dalam fungsi namun berbeda dalam intensitas

dan cepatnya reaksi. T3 lebih cepat dan lebih kuat reaksinya tetapi waktunya

lebih singkat dibanding dengan T4. T3 lebih sedikit jumlahnya dalam darah. T4

dapat dirubah menjadi T3 setelah dilepaskan dari folikel kelenjar.

3.      Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya pertumbuhan

saraf dan tulang.

4.      Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin

5.      Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu menambah kekuatan

kontraksi otot dan menambah irama jantung.

6.      Merangsang pembentukan sel darah merah

7.      Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh

terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolism

8.       Bereaksi sebagai antagonis insulin. Tirokalsitonin mempunyai jaringan sasaran

tulang dengan fungsi utama menurunkan kadar kalsium serum dengan

menghambat reabsorpsi kalsium di tulang. Faktor utama yang mempengaruhi

sekresi kalsitonin adalah kadar kalsium serum. Kadar kalsium serum yang rendah

akan menekan pengeluaran tirokalsitonin dan sebaliknya peningkatan kalsium

serum akan merangsang pengeluaran tirokalsitonin. Faktor tambahan adalah diet

kalsium dan sekresi gastrin di lambung.16

7

Gambar 3. Pengaturan Produksi Hormon Tiroid

C. Definisi

Hipotiroid kongenital adalah suatu penyakit bawaan akibat keadaan

hormon tiroid yang tidak adekuat pada bayi baru lahir sehingga tidak mampu

memenuhi kebutuhan tubuh yang dapat disebabkan oleh kelainan anatomi kelenjar

tiroid, kelainan genetik, kesalahan biosintesis tiroksin serta pengaruh lingkungan.

Hormon tiroid adalah hormon yang dihasilkan kelenjar tiroid yang mempunyai

peran penting dalam pertumbuhan, metabolisme, dan pengaturan cairan tubuh.2

D. Epidemiologi

Insiden hipotiroid kongenital bervariasi antar negara, umumnya sebesar

1:3000 – 4000 kelahiran hidup. Dengan penyebab tersering adalah, disgenesis

tiroid yang mencakup 80% kasus. Lebih sering ditemukan pada anak perempuan

daripada laki-laki dengan perbandingan 2:1. Anak dengan sindrom Down

memiliki resiko 35 kali lebih tinggi untuk menderita hipotiroid congenital

dibanding anak normal. Insiden hipotiroid di Indonesia diperkirakan jauh

lebihtinggi yaitu sebesar 1:1500 kelahiran hidup. Prevalensi ini lebih rendah pada

Amerika Negro (1 dalam 32.000), dan lebih tinggi pada keturunan Spanyol dan

Amerika asli (1 dalam 2000).1,2

Penyebab hiptiroid yang paling sering di dunia ialah defisiensi Iodium

yang merupakan komponen pokok tiroksin (T4) dan triiodotrionin (T3). Anak

8

yang lahir dari ibu dengan defisinsi Iodium berat akan mengalami hipotiroid yang

tidak terkompensasi karena hormon tiroid ibu tidak dapat melewati plasenta.1

Banyak faktor yang berperan pada hipotiroid sehingga gambaran

klinisnya bervariasi. Terjadinya hipotiroid tidak dipengaruhi oleh faktor geografis,

social ekonomi, maupun iklim dan tidak terdapat predileksi untuk golongan etnis

tertentu. Umumnya kasus tiroid kongenital timbul secara sporadik. Faktor

genetik hanya berperan pada hipotiroid tipe tertentu yang diturunkan secara

autosomal resesif.1

E. Etiologi dan Patogenesis

Hipotiroid dapat terjadi melalui jalur berikut:

Jalur 1 : Agenesis tiroid dan keadaan lain yang sejenis menyebabkan sintesis

dansekresi hormon tiroid menurun sehingga terjadi hipotiroid primer

dengan peningkatan kadar TSH tanpa adanya struma.1

Jalur 2 : Defisiensi iodium berat menyebabkan sintesis dan sekresi hormon

tiroid menurun, sehingga hipofisis non sekresi TSH lebih banyak untuk memacu

kelenjar tiroid mensintesis dan mensekresi hormon tiroid agar sesuai dengan

kebutuhan. Akibatnya kadar TSH meningkat dan kelenjer tiroid

membesar (stadium kompensasi). Walaupun pada stadium ini terdapat struma

difusa dan peningkatan kadar TSH, tetapi kadar tiroid tetap normal. Bila

kompensasi inigagal, maka akan terjadi stadium dekompensasi, yaitu terdapatnya

struma difusa, peningktan kadar TSH, dan kadar hormon tiroid rendah.1

Jalur 3 : Semua hal yang terjadi pada kelenjer tiroid dapat mengganggu atau

menurunkan sintesis hormon tiroid (bahan/ obat goitrogenik, tiroiditis, pasca

tiroidektomi, pasca terapi dengan iodium radioaktif, dan adanya kelainan enzim

didalam jalur sintesis hormon tiroid) disebut dishormogenesis yang

mengakibatkan sekresi hormon tiroid menurun, sehingga terjadi hipotiroid dengan

kadar TSH tinggi, dengan/tanpa struma tergantung pada penyebabnya.1

Jalur 4A : Semua keadaan yang menyebabkan penurunan kadar TSH akibat

kelainanhipofisis akan mengakibatkan hipotiroid tanpa struma dengan kadar TSH

yangsangat rendah atau tidak terukur.1

9

Jalur 4B : Semua kelainan hipotalamus yang mengakibatkan yang

menyebabkansekresi TSH ynag menurun akan menyebabkan hipotiroid dengan

kadar TSHrendah dan tanpa struma.1

Jalur 1, 2, dan 3 adalah patogenesis hipotiroid primer dengan kadar

TSHyang tinggi. Jalur 1 tanpa desertai struma, jalur 2 disertai struma, dan jalur 3

dapat dengan atau tanpa struma. Jalur 4A dan 4B adalah patogenesis hipotiroid

sekunder dengan kadar TSH yang tidak terukur atau rendah dan tidak ditemukan

struma.1

F. Tipe Hipotiroidisme

Hipotiroidisme kongenital terdiri dari hipotiroidisme kongental primer dan

sekunder. Untuk hipotiroidisme kongenital primer, kerusakan terjadi pada bagian

tiroid. Untuk kondisi ini kita dapat membagi pasien dengan hipotiroidisme

kongenital primer ke dalam 4 kelompok. 6 sebagai berikut:

1. Tidak Adanya Kelenjar Tiroid (Athyrosis)

Pada kelompok ini, kelenjar tiroid gagal terbentuk sebelum kelahiran. Kelenjar

tersebut absen dan tidak akan pernah dapat berkembang, sehingga sebagai

konsekuensinya tidak ada hormon tiroksin yang diproduksi. Kondisi ini disebut

Agenesis Tiroid atau Atirosis. Kondisi ini lebih sering ditemukan pada

perempuan dibandingkan laki-laki, sekitar 2:1. Kondisi ini ditemukan pada 1

dari 10.000 bayi lahir, dan merupakan 35% kasus yang ditemukan pada

Newborn Screening. Alasan mengapa hormon tiroid gagal berkembang belum

diketahui. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa salah satu kaskade

pada gen yang berperan dalam pembentukan kelenjar tiroid tidak teraktivasi

tepat pada waktunya.6

2. Kelenjar Tiroid Ektopik

Pada bayi dengan kondisi ini, kelenjar tiroid berukuran kecil dan tidak terletak

secar normal pada posisinya di depan trakea. Seringkali kelenjar tiroid

ditemukan di bawah lidah di dekat lokasi di mana kelenjar pertama kali

terbentuk pada embrio. Tiroid ektopik memiliki derajat fungsi yang berbeda-

beda. Terkadang ukurannya sangat kecil dan tidak aktif, namun pada kondisi

tertentu masih dapat menghasilkan hormon tiroid yang jumlahnya hampir

10

mencapai normal, oleh karena itu ada derajat keparahan pada kondisi ini.

Setelah kelahiran, kelenjar tiroid ektopik tidak akan bertambah besar dan turun

pada posisi normalnya. Fungsinya pun akan semakin menurun seiring

perjalanan waktu.

Kelenjar tiroid ektopik juga dua kali lebih sering terjadi pada wanita

dibandingkan pria. Kondisi tersebut merupakan 50% dari yang terdeteksi pada

Newborn Screening dan sedikit lebih sering terjadi dibandingkan atirosis.

Penyebab pastinya juga tidak diketahui, namun penyebab yang sama seperti

pada atirosis dapat menimbulkan kondisi ini.6

3. Malformasi Kelenjar Tiroid pada Posisi Normal (Hypoplasia)

Kondisi ini terkadang disebut sebagai Hipoplasia Thyroid dan hanya terjadi

dengan persentase yang sangat kecil pada total seluruh kasus. Pada hipoplasia

tiroid, kelenjar berukuran kecil, tidak terbentuk secara optimal dan terkadang

hanya memiliki satu lobus.6

4. Kelenjar Tiroid Tumbuh dengan Normal Namun Tidak Dapat Berfungsi

Optimal (Dysmorphogenesis)

Kondisi ini merupakan 15% dari kasus yang ditemukan pada Neonatal

Screening. Dismorfogenesis seringkali terjadi akibat defek enzim tertentu, yang

dapat bersifat transien maupun permanen. Pada bayi dengan dismorfogenesis,

ukuran kelenjar tiroid mengalami pembesaran dan dapat dilihat atau diraba

pada bagian depan.

G. Manifestasi Klinis

Pada neonatus, gejala khas hipotiroidisme seringkali tidak tampak dalam

beberapa minggu pertama kehidupan. Hanya 10-15% bayi baru lahir

hipotiroidisme yang datang dengan manifestasi klinik mencurigakan, yang

membuat dokter waspada akan kemungkinan hipotiroidisme.4,5,8 Salah satu tanda

yang paling khas dari hipotiroidisme kongenital pada bayi baru lahir adalah

fontanela posterior terbuka dengan sutura cranial yang terbuka lebar akibat

keterlambatan maturasi skeletal prenatal. Kelambatan maturasi tulang, dapat

dinilai dengan pemeriksaan radiologik pada daerah femoral distal lutut, tidak

11

hanya untuk kepentingan diagnostik, tetapi juga menggambarkan berat serta

lamanya penyakit in utero.

Gejala berikutnya yang paling sering adalah hernia umbilikalis, namun

kurang spesifik. Sebagian besar pasien memiliki berat lahir besar untuk kehamilan

(di atas 3,5 kg dengan periode kehamilan lebih dari 40 minggu). Kurang dari

separuh pasien didapatkan ikterus berkepanjangan pada awal kehidupannya yang

disebabkan oleh maturasi glukoronid konjugasi yang terlambat,. Tidak terdapat

perbedaan jenis kelamin untuk terjadinya hipotiroidisme kongenital. Tanda dan

gejala lain yang jarang terlihat adalah konstipasi (Riwayat BAB pertama > 20 jam

setelah lahir dan sembelit ), hipotonia, suara tangis serak, kesulitan makan atau

menyusui, bradikardi dan kulit kering dan kasar. Selain itu, bayi dengan

hipotiroidisme kongenital memiliki insiden anomaly kongenital lain lebih tinggi,

namun kemaknaannya tidak jelas. Berbagai anomali congenital pada bayi

hipotiroidisme kongenital yang diidentifikasi melalui program skrining

hipotiroidisme, antara lain penyakit jantung bawaan, penyimpangan kromosom,

kelainan tulang, dan sindrom rambut terbelah.4,8,9,10

Signs and Symptoms of Hypothyroidism (Descending Order of Frequency)

Symptoms

Tiredness, weakness

Dry skin

Feeling cold

Hair loss

Difficulty concentrating and poor

memory

Constipation

Weight gain with poor appetite

Dyspnea

Hoarse voice

Menorrhagia (later oligomenorrhea or

amenorrhea)

Paresthesia, impaired hearing

Signs

Dry coarse skin; cool peripheral

extremities

Puffy face, hands, and feet

(myxedema)

Diffuse alopecia

Bradycardia

Peripheral edema

Delayed tendon reflex relaxation

Carpal tunnel syndrome

Serous cavity effusions

12

Apabila keadaan hipothyroid ini tidak ditangani selama masa neonatus dan

bayi, maka akan dapat menyebabkan kelainan yang lebih berat berupa:

1.   Keterlambatan Pertumbuhan

Walaupun tiroksin tampaknya tidak begitu diperlukan untuk pertembuhan

sebelum kelahiran, namun sangat esensial untuk pertumbuhan normal

setelah kelahiran. Jika seorang bayi memilki defisiensi tiroid yang tidak

ditangani, ia akan memiliki postur yang kecil pada masa bayi maupun

kanak-kanak dan berujung pada postur yang sangat pendek. Keterlambatan

pertumbuhan ini mempengaruhi seluruh bagian tubuh termasuk tulang.6

2. Keterlambatan Perkembangan Mental

Retardasi intelektual dapat terjadi pada kondisi kekurangan tiroksin.

Derajat retardasi bergantung pada keparahan defisiensi hormon tiroid. Jika

hanya ada kekurangan parsial tiroksin, kelainan mental minimal dapat

terjadi.4,5 Ketika tiroksin sepenuhnya tidak ada dan bayi tidak mendapatkan

penanganan, retardasi mental yang parah mungkin dapat terjadi. Namun,

kondisi ini tidak akan terjadi jika penatalaksanaan dilakukan sejak

awal.5,8,10

3. Jaundice Persisten

Secara normal, kondisi jaundice adalah kondisi yang fisiologis yang dapat

terjadi pada neonatus yang berlangsung selama 1-2 minggu. Namun pada

kondisi hipotiroidisme yang tidak ditangani (untreated hypothiroidism),

jaundice dapat berlangsung lebih dari waktu yang normal.4,5,10

Enzim glukoronil teransferase merupakan enzim yang mengkatatalisis

proses konjugasi bilirubin di dalam hepatosit. Pada hipotiroid aktivitas

enzim ini menurun sehingga terjadi penurunan ekskresi bilirubin

terkonjugasi dari hepatosit ke dalam usus. Hal ini menimbulkan

peningkatan kadar bilirubin tak terkonjugasi. Peningkatan rasio klesterol-

fosfolipid pada membran hepatosit dapat mengakibatkan terjadinya

gangguan pada proses pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh

hepatosit. Gangguan karena penningkatan rasio kolesterol fosfolipid ini

mengganggu kelarutan bahan–bahan yang akan memasuki sel hepatosit,

salah satunya adalah bilirubin tak terkonjugasi yang berasal dari siklus

13

enterohepatik. Selain itu tejadi juga gangguan kerja dari enzim Na+, K+-

ATPase yang merupkan enzim yang berperan dalam proses up take

bilirubin oleh hati yang terjadi melalui suatu proses transport aktif.

H. Diagnosis

1. Anamnesis

Tanpa adanya skrining pada bayi baru lahir, pasien sering datang terlambat

dengan keluhan retardasi perkembangan disertai dengan gagal tumbuh atau

perawakan pendek. Pada beberapa kasus pasien datang dengan keluhan pucat.

Pada bayi baru lahir sampai usia 8 minggu keluhan tidak spesifik. Perlu ditanya

riwayat gangguan tiroid dalam keluarga, penyakit ibu saat hamil, obat anti tiorid

yang sedang  diminum dan terapi sinar.14

Dari anamnesis dapat digali berbagai gejala yang mengarah kepada

hipotiroid kongenital seperti ikterus lama, letargi, konstipasi, nafsu makan

menurun dan kulit teraba dingin. Selain itu, didapat pertumbuhan anak kerdil,

ekstremitas pendek, fontanel anterior dan posterior terbuka lebih lebar, mata

tampak berjauhan dan hidung pesek. Mulut terbuka, lidah yang tebal dan besar

menonjol keluar, gigi terlambat tumbuh. Leher pendek dan tebal, tangan besar dan

jari-jari pendek, kulit kering, miksedema dan hernia umbilikalis.perkembangan

terganggu, otot hipotonik kadang dapat ditemukan hipertrofi otot generalisata

sehingga menghasilkan tampakan tubuh berotot. Perlu pula digali adanya riwayat

keluarga dengan hipothyroidisme, terutama kedua orang tua. Penting juga

mengevaluasi riwayat kehamilan untuk mengetahui pengobatan yang mungkin

didapat ibu selama hamil, terutama yang bekerja mempengaruhi sintesis dan kerja

hormon thyroid atau kelainan lainnya.5,8,9,10

2.  Gejala Klinis

Sebagian besar bayi baru lahir dengan hipotiroid kongenital adalah

asimtomatik karena adanya T4 transplasenta maternal. Pada sejumlah kasus

defisiensi tiroid dapat menunjukkan gejala yang berat yang tampak pada minggu-

minggu pertama kehidupan dan pada derajat defisiensi yang ringan gangguan baru

bermanifestasi setelah usia beberapa bulan.6 Hipotiroid kongenital memberikan

menifestasi klinis sebagai berikut:

14

Gangguan makan (malas, kurang nafsu makan, dan sering tersedak pada satu

bulan pertama)

Jarang menangis, banyak tidur (somnolen), dan tampak lamban

Konstipasi

Tangisan parau (hoarse cry)

Pucat

Berat dan panjang lahir normal, lingkar kepala sedikit melebar

Ikterus fisiologis yang memanjang

Lidah besar (makroglosia) sehingga menimbulkan gangguan pernafasan

Ukuran abdomen besar dengan hernia umbilikalis

Temperatur tubuh subnormal, seringkali <35ºC

Kulit (terutama ekstremitas) dingin, kering dan berbercak

Miksedema kelopak mata, regio genitalia, dan ekstremitas

Frekuensi nadi lambat

Murmur, kardiomegali, dan efusi perikardium

Anemia (makrositik) yang membaik dengan terapi hematinik

Letargi

Coarse facial features

Fontanel anterior dan posterior paten dengan sutura kranialis lebar

Retardasi perkembangan fisik dan mental

Hipotonia

Tanda ileus paralitik: hipomotilitas, distensi abdomen, dan hipertimpani

Pada usia sekitar tiga hingga enam bulan gambaran klinis telah

sepenuhnya terlihat. Diagnosis dan tatalaksana HK harus dilakukan sedini

mungkin pada periode neonatal yaitu untuk mencapai perkembangan otak maupun

pertumbuhan fisik yang normal, karena terapi efektif bila dimulai pada minggu-

minggu pertama kehidupan.

3. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan hipotiroid kongenital ditemukan nilai TSH

meningkat,dan T3 serta T4 menurun. Kadar T4 serum rendah, kadar T3 serum

dapat normal dan tidak bermanfaat pada diagnosis. Jika defeknya terutama pada

tiroid, kadar TSH meningkat, sering diatas 100µU/mL. Kadar prolaktin serum

15

meningkat, berkorelasi dengan kadar TSH serum. Kadar Tg serum biasanya

rendah pada bayi dengan disgenesis tiroid atau defek sintesis atau sekresi Tg.

Kadar Tg yang tidak dapat dideteksi biasanya menunjukkan aplasia tiroid.2

4. Pemeriksaan Radiologis

Retardasi perkembangan tulang dapat ditunjukkan dengan roentgenographi

saat lahir dan sekitar 60% bayi hipotiroid kongenital menunjukkan kekurangan

hormon tiroid selama kehidupan intrauterine. Contohnya, distal femoral epiphysis,

yang biasanya ada saat lahir, sering tidak ada. Pada pasien yang tidak diobati,

ketidaksesuaian antara umur kronologis dan umur osseus meningkat. Epiphyses

sering memiliki beberapa fokus penulangan (epifisis disgenesis), deformitas

(retak) dari vertebra thorakalis 12 atau ruas lumbal 1 atau 2 sering ditemukan.

Foto tengkorak menunjukkan fontanela besar dan sutura lebar, tulang antar

sutura biasanya ada. Sella tursica sering besar dan bulat, dalam kasus-kasus

langka mungkin ada erosi dan menipis. Keterlambatan pada pembentukan dan

erupsi gigi dapat terjadi. Pembesaran jantung atau efusi perikardial mungkin ada.6

Skintigraphy dapat membantu menentukan penyebab pada bayi dengan hipotiroid

bawaan, tetapi pengobatan tidak boleh ditunda karena pemeriksaan

ini.Pemeriksaan 123I-natrium iodida lebih unggul dari 99mTc-natrium pertechnetate

untuk tujuan ini. Ultrasonographic tiroid sangat membantu, tapi penelitian

menunjukkan jaringan tiroid ektopik yang tidak terdeteksi dengan USG tiroid dan

ini dapat ditunjukkan oleh skintigrafi. Rendahnya level TG serum menunjukkan

agenesis dan peningkatan Tg serum ada pada kelenjar ektopik dan gondok, tetapi

ada tumpang tindih dengan rentang luas. Adanya jaringan tiroid ektopik adalah

diagnostik untuk disgenesis tiroid yang membutuhkan pengobatan seumur hidup

dengan T4. Kegagalan menemukan jaringan tiroid menunjukkan tiroid aplasia,

tetapi hal ini juga terjadi pada bayi dengan defek trapping-iodida. Kelenjar tiroid

yang normal dengan ambilan radionuklida yang normal atau meningkat

menunjukkan cacat dalam biosintesis hormon tiroid. Pasien dengan

goiter hipotiroidisme memerlukan evaluasi lebih lanjut yaitu pemeriksaan

radioiodine, uji cairan perklorat, penelitian kinetik, kromatografi, dan

pemeriksaan jaringan tiroid, jika sifat biokimia defek harus ditentukan.2,6

16

Elektrokardiogram mungkin menunjukkan gelombang P dan T voltase rendah

dengan amplitudo kompleks QRS yang berkurang dan menunjukkan fungsi

ventrikel kiri jelek dan efusi perikardial. Elektroensefalogram sering

menunjukkan voltase rendah. Pada anak-anak yang berumur lebih dari 2 tahun,

tingkat kolesterol serum biasanya meningkat. MRI otak sebelum pengobatan

dilaporkan normal, meskipun spektroskopi resonansi magnetik proton

menunjukkan tingkat tinggi yang mengandung senyawa kolin, yang mungkin

mencerminkan blok di pematangan myelin.2,6

I. Skrining awal untuk Hipotiroid Kongenital

Hampir 90% kasus HK terdeteksi dengan uji saring, sedangkan selebihnya

diketahui berdasarkan pemeriksaan klinis. Sebagian kecil anak dapat saja

memiliki hasil pemeriksaan yang negatif tetapi selanjutnya ternyata dinyatakan

menderita HK. Dokter harus mampu mengenali gejala klinis dan tanda

hipotiroidisme serta riwayat gangguan tiroid pada keluarga yang mengindikasikan

perlunya dilakukan uji tiroid lengkap, apapun hasil uji saringnya saat lahir. Pada

BBL dari kehamilan multipel yang salah satunya didiagnosis HK maka terhadap

bayi lainnya juga perlu dilakukan uji saring ulang, bahkan bila perlu dilakukan uji

tambahan.7 Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk mendeteksi

dini HK adalah (1) kadar TSH; (2) kadar T4 atau free T4 (FT4). Pemeriksaan

primer TSH merupakan uji fungsi tiroid yang paling sensitif. Peningkatan kadar

TSH sebagai marka hormonal, cukup akurat digunakan untuk menapis hipotiroid

kongenital primer.8 Pemeriksaan pencitraan yang dapat menunjang diagnosis

hipotiroid adalah sebagai berikut :

1. Scanning tiroid (menggunakan 99mTc atau 123I)6

2. Ultrasonografi (USG)6

3. Radiografi (Rontgen tulang/bone age)

4. Elektrokardiografi (EKG) dan ekokardiografi (ECG)5,6

5. Elektromiografi (EMG)9

6. Elektroensefalogram (EEG)6

7. Brain Evoke Response Audiometry (BERA)9

8. Proton magnetic resonance spectroscopy6

Kriteria skrining

17

Nilai TSH neonatus diperkirakan dengan metode ELISA menggunakan

peroksidase yang dilabeli dengan monoclonal antibody antiTSH ke dalam micro

well yang kemudian diukur kadarnya dengan menghitung tingkat absorpsinya.

Nilai TSH yang mencapai 10 mIU/l dianggap normal, 10-20 mIU/L dianggap

sebagai nilai batas dan >20 mIU/L dianggap abrnormal.12 Nilai tersebut dapat

bervariasi, tergantung pada reagen yang digunakan. Tes uji saring dilakukan

dengan pengukuran TSH IRMA, dengan double antibody radioimmunoassay, dan

pemeriksaan T4 dengan coated tube radioimmunoassay. Reagen yang digunakan

dalam bentuk kit (contoh kit Skybio Ltd dan DPC). Bila nilai TSH <20mIU/L

dianggap normal; kadar TSH >20 mIU/L. dianggap abnormal dan perlu

pemeriksaan lebih lanjut. Bila kadar TSH > 50 IU/L perlu dilakukan pemeriksaan

klinis dan pemeriksaan TSH dan T4 serum. Bila kadar TSH tinggi, > 50 mIU/L;

dan T4 rendah, < 6 μg/dL, bayi diberi terapi tiroksin dan dilakukan pemeriksaan

untuk menegakkan diagnosis. Semua bayi dengan kadar TSH diatas nilai cut-off

dipanggil kembali/recall (Gambar 24).8 Mayoritas bayi hipotiroidisme primer

mempunyai nilai TSH >80 μIU/mL. Beberapa kondisi hipotiroidisme nonprimer

yang berhubungan dengan nilai T4 rendah misalnya hipotiroidisme sekunder,

thyroid binding globulin (TBG) rendah, terapi maternal (dengan lithium, iodida),

prematuritas, penyakit berat, hipotiroidisme sementara yang idiopatik, dan

tiroiditis maternal. Sebagian besar kelainan ini biasanya bersifat sementara.

Frekuensi hipotiroidisme sekunder diperkirakan 1:60.000 dan sebagai akibat

kelainan hipofisis atau hipotalamus. Nilai T4 yang rendah dengan TSH normal

atau sedikit meningkat ditemukan pada bayi berat lahir rendah kemudian akan

menjadi normal setelah status nutrisinya diperbaiki.13

18

Gambar 24. Algoritma skrining hipotiroid kongenital

Follow up hasil skrining

Follow up jangka pendek dimulai dari hasil laboratorium (hasil positif)

dan berakhir dengan pemberian terapi hormon tiroid (tiroksin). Follow up jangka

panjang diawali sejak pemberian obat dan berlangsung seumur hidup pada

kelainan yang permanen. Hasil tes positif membutuhkan penilaian oleh klinisi dan

petugas laboratorium yang kompeten dan menjamin diagnosis yang tepat dan

akurat. Pada bayi dengan hasil tes positif, harus segera dipanggil kembali untuk

pemeriksaan TSH dan T4 serum. Bayi dengan hasil TSH tinggi (≥ 50 mIU/L) dan

T4 rendah (< 6 μg/dL), harus dianggap menderita HK sampai diagnosis pasti

ditegakkan. Penatalaksanaan selanjutnya adalah sebagai berikut :

Anamnesis pada ibu, apakah ada penyakit tiroid pada ibu atau keluarga,

atau mengkonsumsi obat antitiroid;

Anamnesis tentang bayi;

Pemeriksaan fisis untuk mencari tanda dan gejala HK

Skrining untuk fasilitas terbatas

Untuk tingkat pelayanan kesehatan dengan fasilitas terbatas, dapat dipergunakan

neonatal hipotyroid index untuk skrining HK (Tabel). Skrining ini didasarkan

pada penilaian terhadap klinis bayi; diagnosis HK ditentukan jika skor 4; bayi 19

normal jika skor <2. Seluruh bayi dengan skor > 2 kemudian diperiksa nilai FT4

& TSHs. Pemeriksaan ini tidak valid setelah bayi berusia > 6 bulan.

Manifestasi klinis

1.Gangguan makan

2. Konstipasi

3. Bayi tidak aktif

4.Hipotonia

5.Hernia umbilikalis (>0.5cm)

6.Makroglosia

7.Cutis marmorata

8.Kulit kering

9.Large fontanelle (>0.5cm)

10.Typical Fascies

Total

Skor

1

1

1

1

1

1

1

1.5

1.5

3

13

J. Diagnosis Banding

Sindrome Down

Sering disertai hipotiroid kongenital, sehingga perlu dilakukan

pemeriksaan faal tiroid secara rutin. Gejala lainnya pada penyakit mongolisme ini

antara lain epikantus (+), makroglosi (+), miksedema (-), retardasi motorik dan

mental, Kariotyping (trisomi 21).

K. Penatalaksanaan

Walaupun pengobatan hipotiroid efisien, mudah, murah dan memberikan

hasil yang sangat memuaskan, namun perlu dilakukan pemantauan

dan pengawasan yang ketat mengingat pentingnya masa depan anak,

khususnya perkembangan mentalnya.1

Tujuan pengobatan adalah1

a. Mengembalikan fungsi metabolisme yang esensial agar menjadi normal

dalam waktu singkat. Termasuk fungsi termoregulasi, respirasi,

metabolism otot dan otot jantung yang sangat diperlukan pada masa awal

20

kehidupan seperti proses enzimatik di otak, perkembangan akson, dendrite,

sel glia dan proses mielinisasi neuron. 

b. Mengoptimalkan pertumbuhan dan perkembangan anak 

c. Mengembalikan tingkat maturitas biologis yang normal, khususnya otak 

Medikamentosa

Terapi harus dimulai segera setelah diagnosis hipotiroid congenital

ditegakkan. Orang tua pasin harus diberikan penjelasan mengenai

kemungkinan penyebab hipoiroid, pentingnya kepatuhan minum obat dan

prognosisnya baik  jika terapi diberikan secara dini. Natrium L-tiroksin (sodium

L-thyroxin) merupakan obat yang tepat untuk pengobatan hipotiroid kongenital.

Karena 80% T3 dalam sirkulasi darah berasal dari monodeiodinasi dari T4 maka

dengan dosisyang tepat kadar T4 dan T3 akan segera kembali normal. Dalam

prakteknya pemberian dosis inisial berkisar antara 25, 37,5 atau 50 µg per hari.

Tiroksin sebaiknya tidak diberikan bersama-sama dengan protein kedele atau zat

besi atau makanan tinggi serat karena makanan ini akan mengikat T4

dan atau menghambat penyerapannya.1, 2, 7

Dosis tiroksin

Pada umumnya dosis bervariasi tergantung dari berat badan dan

disesuaikan dengan respons masing-masing anak dalam menormalkan kadar T4.

Sebagai pedoman, dosis yang umum digunakan adalah

0-6 bulan 25-50 µg/hari atau 8-15 µg/kg/hari

6-12 bulan 50-75 µg/hari atau 7-10 µg/kg/hari

1-5 tahun 50-100 µg/hari atau 5-7 µg/kg/hari

5-10 tahun 100-150 µg/hari atau 3-5 µg/kg/hari

>10-12 tahun 100-200 µg/hari atau 2-4 µg/kg/hari

Setelah masa bayi biasanya dosis berkisar sekitar 100µg/m2/hari

Untuk neonatus yang terdeteksi pada minggu awal kehidupan

direkomendasikan untuk diberikan dosis inisial sebesar 10-15 µg/kg/hari karena

lebih cepat dalam normalisasi kadar T4 dan TSH. Bayi-bayi dengan

hipotiroidisme berat ( kadar T4 sangat rendah, TSH sangat tinggi, dan hilangnya

21

epifise femoral distal dan tibia proksimal pada gambaran radiologi lutut) harus

dimulai dengan dosis 15 µg/kgBB/hari.1

Terapi Pada Diagnosis Yang Meragukan

Kadang-kadang kita dihadapkan pada diagnosis yang meragukan dan

dituntut untuk menetukan pengobatan, misalnya bila pada hasil pemeriksaan

serum didapatkan kadar T4 rendah dengan TSH normal atau kadar T4 normal

dengan kadar TSH sedikit meninggi. Bila hal ini terjadi pada bayi cukup bulan

maka harus dilakukan skintigrafi tiroid untuk memastikan diagnosis.Bila pada

skintigram didapatkan hipoplasia, aplasia, kelenjar tiroidektopik, maka dapat

diberikan preparat hormone tiroid. Bila keadaan kelenjar tiroid normal, maka

harus dilakukan pemeriksaan ulang kadar T4 dan TSH. Bila hasil pemeriksaan

kadar TSH meningkat maka pengobatan harus segera dimulai,dan bila kadar T4

dan TSH normal maka pengobatan harus ditunda.

Terapi Pada Bayi Prematur

Bila kadar T4 rendah dan TSH normal maka untuk memastikan

perlunya pengobatan tidak perlu dilakukan skintigrafi, namun cukup dengan

pemeriksaan kadar T4 dan TSH secara serial. Umumnya kadar T4 meningkat

mendekati angka normal, sedangkan TSH tetap normal. Bila kadar T4 terus

menurun dan TSmeningkat, dapat dipertimbangkan skintigrafi tiroid dan

pengobatan dapat dimulai. Tetapi bila tanda-tanda klinis hipotiroid jelas maka

tidak perlu dilakukan skintigrafi atau pemeriksaan darah ulang dan dapat langsung

diberikan pengobatan. Setelah usia 2 atau 3 tahun, pengobatan dihentikan untuk

sementara sambil dilakukan evaluasi apakah hipotiroid yang terjadi transien atau

menetap.

Terapi Dengan Dosis Penuh Atau Bertahap

Secara umum pengobatan langsung dengan dosis penuh aman

bagineonatus. Bila ada tanda-tanda kelainan jantung atau tanda-tanda

dekompensasi jantung, maka pengobatan dianjurkan dimulai dengan dosis rendah,

yaitu 1/3dosis, dan setelah selang beberapa hari dinaikkan 1/3 dosis lagi sampai

dosis penuh yang dianjurkan tercapai.

Monitoring

22

Untuk menentukan dosis pengobatan yang diberikan, harus

dilakukan pemantauan kemajuan klinis maupun kimiawi secara berkala karena

terapi setiapkasus bersifat individual.

Pemantauan pada pasien dengan hipotiroid kongenital antara lain:

1. Pertumbuhan dan perkembangan

2. Pemantauan kadar T4 bebas dan TSH

Kadar T4 harus dijaga dalam batas normal ( 10-16 µg/dl) atau T4 bebas dalam

rentang 1,4-2,3 ng/dl dengan TSH ditekan dalam batas normal. Bone-age tiap

tahun.

Jadwal pemeriksaan kadar T4 dan TSH, yaitu setiap 1-2 bulan selama

6 bulan pertama kehidupan, tiap 3-4 bulan pada usia 6 bulan – 3 tahun,

selanjutnya tiap 6-12 bulan.

Selain itu kadar T4 dan TSH juga harus diperiksa 6-8 minggu

setelah perubahan dosis. Hal ini penting untuk mencegah pengobatan yang

berlebihan.Efek samping dari pengobatan berlebihan ini adalah fusi dini dari

sutura, percepatan kematangan tulang, dan masalah pada tempramen, dan

perilaku.

Hal ini penting untuk mencegah pengobatan yang berlebihan.

Efek samping dari pengobatan berlebihan ini adalah fusi dini dari sutura,

percepatan kematangan tulang, dan masalah pada tempramen, dan perilaku.

Suportif

Selain pengobatan hormonal juga diperlukan beberapa pengobatan

suportif lainnya. Anemia berat diobati sesuai dengan protokol anemia berat.

Rehabilitasiatau fisioterapi diperlukan untuk mengatasi retardasi perkembangan

motorik yang sudah terjadi. Penilaian intelegensi atau IQ dilakukan menjelang

usia sekolah untuk mengetahui jenis sekolah yang dapat diikuti, sekolah biasa atau

luar biasa.8

Diet

Suplementasi Iodium sangat dibutuhkan terutama di daerah defisiensi

Iodium. Umumnya anak yang menderita hipotiroid kongenital dan mendapat

replacement hormon tiroid, asupan makanan yang mengandung goitrogen

23

harusdibatasi seperti asparagus, bayam, brokoli, kubis, kacang-kacangan, lobak,

salada, dan susu kedelai karena dapat rnenurunkan absorbsi Sodium-L-Tiroksin.8

L. Prognosis

Dengan adanya program skrining neonatus untuk mendeteksi hipotiroid

kongenital, prognosis bayi hipotiroid kongenital lebih baik dari sebelumnya.

Diagnosis awal dan pengobatan yang cukup sejak umur minggu pertama

kehidupan memungkinkan pertumbuhan linier yang normal dan intelegensinya

setingkat dengan saudara kandung yang tidak terkena. Tanpa pengobatan bayi

yang terkena menjadi cebol dan defisiensi mental. Bila pengobatan dimulai pada

usia 46 minggu IQ pasien tidak berbeda dengan IQ populasi kontrol. Program

skrinng di Quebec (AS) mendapatkan bahwa IQ pasien pada usia 1 tahun

sebesar 115, usia 18 bulan sebesar 104, dan usia 36 bulan sebesar 103. Pada

pemeriksaan di usia 36 bulan didapatkan “hearing speech” dan “practical

reasoning” lebih rendah dari populasi control.

Pada sebagian kecil kasus dengan IQ normal dapat dijumpai kelainan

neurologis, antara lain gangguan koordinasi motorik kasar dan halus, ataksia,

tonus otot meningggi atau menurun, gangguan pemusatan perhatian dan gangguan

bicara. Tuli sensori neural ditemukan pada 20% kasus hipotiroid kongenital.

BAB III

24

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : P.F.

Tanggal Lahir : 27 Februari 2012

Umur : 0 tahun 3 bulan 3 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Bali

Bangsa : Indonesia

Agama : Hindu

Alamat : Br Dinas Bangbang Kaja

MRS : 30 Mei 2012 (Pkl. 09.00 WITA di Poliklinik Anak)

Tanggal pemeriksaan : 2 Juni 2012 (Pkl. 14.00 WITA, di Pudak)

3.2 Anamnesis (Heteroanamnesis)

3.2.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Rujukan RS Bangli untuk pemeriksaan USG Hati.

Pasien datang ke RSUP Sanglah tanggal 30 Mei 2012 atas rujukan dari RS Bangli

dengan permintaan USG hati, awalnya pasien datang dengan ke RS Bangli

tanggal 23 Mei 2012 dengan keluhan bercak kering pada wajah, pipi kanan dan

kiri, yang pertama berupa bulatan kecil dan semakin membesar, saat di periksa

oleh dokter di RS Bangli dikatakan pasien terlihat pucat/kuning sehingga

disarankan untuk dilakukan pemeriksaan darah. Setelah pemeriksaan darah

dikatakan pasien menderita kurang darah dan ayah pasien mengatakan bilirubin

pasien tinggi sesuai yang didapatkan oleh dokter dari pemeriksaan, dokter

setempat kemudian menyarankan agar pasien diperiksa lebih lanjut dan di rujuk

ke RSUP Sanglah.

Ibu pasien mengatakan BAB pasien biasanya lancar tetapi terkadang 2 hari sekali

baru BAB, BAK kuning, jernih lancar, napsu minum susu cukup baik menurut ibu

pasien, menghisap kuat tetapi tidak terlalu lama, pasien lebih banyak tidur,

dikatakan juga pasien jarang menangis.

Riwayat Penyakit Terdahulu

25

Sebelumnya saat pasien baru lahir dikatakan juga terlihat pucat, tidak ada riwayat

asma/sesak sebelumnya, riwayat penyakit lain disangkal.

Riwayat Pengobatan

Pasien pernah mendapatkan salep untuk kulit wajahnya, tetapi ibu pasien lupa apa

nama obatnya, salep berwarna putih di oleskan tipis tipis ke wajah, riwayat

pengobatan lainnya disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit gondok didalam keluarga disangkal, riwayat penyakit kulit

dalam keluarga disangkal.

Riwayat Persalinan

Pasien lahir di tolong oleh bidan dengan proses spontan, BBL : 3600 gram, PBL:

keluarga pasien lupa. Ketika lahir pasien langsung menangis, tidak ada cacat

bawaan. Ibu pasien mengaku pasien lahir 10 hari lebih lama dari tanggal yang

ditetapkan sebelumnya.

Riwayat Imunisasi

Riwayat imunisasi lengkap sesuai dengan umur (BCG 1 kali, Hepatitis B 1 kali,

DPT 1 kali).

Riwayat Nutrisi

ASI diberikan sejak pasien lahir sampai sekarang masih berlanjut. Makanan

pendamping asi (PASI) tidak diberikan.

Riwayat Alergi

Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Sosial

Pasien adalah anak pertama, tinggal bersama ayah ibu dan anggota keluarga lain,

di daerah perkotaan yang padat.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present (04 Juni 2012)

Keadaan umum : terlihat sakit sedang Panjang Badan : 50 cm

Kesadaran : kompos mentis Berat Badan : 5,3 kg

GCS : 9/9

Nadi : 110 x/ menit, reguler, isi cukup

Respirasi : 30 x/ menit, reguler.

26

Temp Aksila : 36,5° C

Status General (04 Juni 2012)

Kepala

Inspeksi : Normocephali, tidak terdapat wajah dismorfik, kulit kepala

nampak skuama halus berwarna keputihan.

Palpasi : ubun-ubun besar anterior dan posterior terbuka datar

Mata

Inspeksi : Anemia ( +/+ ), ikterus ( -/- ), refleks pupil ( +/+ ) isokor

nistagmus ( - ), strabismus ( - )

Mulut

Lidah : makroglosia (+)

THT

Inspeksi : Napas cuping hidung (-) cyanosis (-) hiperemia faring (-)

Leher : pembesaran kelenjar (-)

Thorax

Jantung:

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba di apex (ICS IV MCL), trill (-)

Auskultasi : Cor S1 S2 normal, reguler, murmur ( - )

Paru-paru :

Inspeksi : bentuk thorax simetris, retraksi subcostal (-), retraksi

intercostal (-), retraksi supra sternal (-)

Palpasi : gerakan dada simetris

Auskultasi : suara nafas bronkial +/+, Ronki -/-, wheezing -/-, Rales -/-

Axilla : pembesaran kelenjar (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi ( - )

Auskultasi : bising usus ( + ) normal

Palpasi hepar / lien tidak teraba, capillary refill time < 2 detik

Ekstremitas : akral hangat ( + ), cyanosis ( - ), edema (-),

Reflek fisiologis (+) untuk keempat ekstremitas, reflek patologis ( - )

27

untuk keempat ekstremitas, tonus dan tenaga normal. Kulit tampak kering

dan kasar

Status Antropometri

BBL : 3.600g

BBS : 4.570g

PB : 59 cm

Bb/U : z-score -1,99

TB/U : z-score -0,45

BB/TB: z-score -2,35

3.4 Diagnosa Kerja

HIPOTIROID KONGENITAL + ANEMIA NORMOKROMIK NORMOSITER

3.5 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hematologi

(31-05-2012) (01-06-2012)

WBC : 10,34 x103/mikroL WBC : 8,50 x103/mikroL

HGB : 7,60g/dl HGB : 6,90g/dl

HCT : 22,50% HCT : 21,70%

MCV : 89,20fl MCV : 90,10fl

MCH : 30,02pg MCH : 28,60pg

PLT : 300 x103/mikroL PLT : 250 x103/mikroL

APTT : 38,70detik

Kontrol APTT : 32,30detik

Pemeriksaan Fungsi Hati

(31-05-2012)

Bilirubin total : 0,95mg/dl

Bilirubin indirek : 0,33mg/dl

Bilirubin direk : 0,62mg/dl

Alkali Phospatase : 74,00U/l

SGOT : 51,60U/l

SGPT : 32,30U/l

28

Total Protein : 6,02g/dl

Albumin : 4,10g/dl

Globulin : 1,92g/dl

Pemeriksaan Imunologi

(31-05-2012) (04-06-2012)

Hbsag : Non reaktif Feritin : 732,95 ng/ml (tinggi)

Pemeriksaan Kimia Klinik

(04-06-2012)

Fe : 70,80 ug/dl (rendah)

TIBC : 210,90 ug/dl

Pemeriksaan Fungsi Tiroid

(31-05-2012)

FT4 : 0,069ng/dl (rendah)

TSH : >100 uIU/ml (tinggi)

Pemeriksaan Radiologi

(31-05-2012)

Hasil pemeriksaan 2 fase :

Hepar : Ukuran normal, echoparenkim normal, tidak tampak dilatasi, IHBD,

EHBD, tidak tampak nodul/massa/kista.

Gallbladder : Fase pertama ukuran 2,88x0,83cm (volume: 1,031ml), Fase kedua

ukuran 2,74x0,69cm (volume 0,678ml)

Contaction Index : 341

Kesan : saat ini kontraktilitas GB dalam batas normal, hepar saat ini tidak tampak

kelainan.

(06-06-2012)

Thyroid kanan : ukuran normal, echoparenkim normal homogen, tidak tampak lesi

solid/kistik, tidak tampak kalsifikasi, CDUS tidak tampak peningkatan difus

vaskularisasi.

Thyroid kiri : ukuran normal, echoparenkim normal homogen, tidak tampak lesi

solid/kistik, tidak tampak kalsifikasi, CDUS tidak tampak peningkatan difus

vaskularisasi.

29

Isthmus : ukuran normal, parenkim homogen, tidak tampak nodul atau

kista/kalsifikasi.

Kesan : thyroid kanan dan kiri saat ini tidak tampak kelainan.

3.6 Terapi

L-tyroxine 1x50 mg P O

3.6 Follow up

(TANGGAL) (S) (O) (A) (P)

31-05-2012 Kuning (-) BAB

(+) Kuning

Demam (-)

Kes : CM

R R : 36 x / menit

N : 100 x / menit

Tax : 36,5oC

Status General :

Kepala : N

Cephali

Mata : an+/+ ,

ikt-/-,

THT : NCH -

Thorax : Cor : S1

S2 N reg

m–

Po: bves

+/+

Rh -/- , Wh -/-

Retraksi –

Abd : dist - , BU +

N, H/L ttb

Ext : akral hangat

+

CRT < 2’’

Kolestasis

ec susp

intrahepata

l dd

extrahepata

l

Estazor

3x50mg po

Vitamin A

1x10.000 IU

po

Vitamin D

0,25mcg

Vitamin E

1x150 IU

Vitamin K

inj 2 amp

IM

Planning :

Cek DL, PT,

APTT, LFT,

FT4, TSH

Hbsag, USG

2 fase.

Monitor :

tanda vital

01-06-2012 Demam (-)

BAB (+) BAK

Kes : CM

R R : 36 x / menit

Suspek

Hipotiroid

Estazor

3x50mg po

30

(+) N : 100 x / menit

Tax : 36,5oC

Status General :

Kepala : N

Cephali

Mata : an+/+ ,

ikt-/-,

THT : NCH -

Thorax : Cor : S1

S2 N reg

m–

Po: bves

+/+

Rh -/- , Wh -/-

Abd : dist - , BU +

N, H/L ttb

Ext : akral hangat

+

CRT < 2’’

+ Anemia

Normokro

mik

Vitamin A

1x10.000 IU

po

Vitamin D

0,25mcg

Vitamin E

1x150 IU

Vitamin K

inj 2 amp

IM

02-06-2012 Demam (-) Asi

(+) kuat

BAB/BAK (+)

Normal

Kes : CM

R R : 30 x / menit

N : 99 x / menit

Tax : 37,2oC

Status General :

Kepala : N

Cephali

Mata : an+/+ ,

ikt-/-,

THT : NCH –

Makroglosia (+)

Thorax : Cor : S1

S2 N reg

31

m–

Po: bves

+/+

Rh -/- , Wh -/-

Abd : dist - , BU +

N, H/L ttb

Ext : akral hangat

+

CRT < 2’’

Kulit kering dan

kasar

03-06-2012 Panas (-)

Pucat (+)

Minum/menetek

sangat kuat

Kes : CM

R R : 30 x / menit

N : 120 x / menit

Tax : 37oC

Status General :

Kepala : N

Cephali

Mata : an+/+ ,

ikt-/-,

THT : NCH –

Makroglosia (+)

Thorax : Cor : S1

S2 N reg

m–

Po: bves

+/+

Rh -/- , Wh -/-

Abd : dist - , BU +

N, H/L ttb

Ext : akral hangat

+

Suspect

hipotiroid

kongenital

+ anemia

normokro

mik

normositer

ASI on

demand

Estazer

3x50mg

Vitamin a

Vitamin d

Vitamin e

Vitamin k

32

CRT < 2’’

Kulit kering dan

kasar

05-06-2012 Panas (-)

Pucat (+)

Minum/menetek

sangat kuat

Kes : CM

R R : 30 x / menit

N : 110 x / menit

Tax : 37,2oC

Status General :

Kepala : N

Cephali

Mata : an+/+ ,

ikt-/-,

THT : NCH –

Makroglosia (+)

Thorax : Cor : S1

S2 N reg

m–

Po: bves

+/+

Rh -/- , Wh -/-

Abd : dist - , BU +

N, H/L ttb

Ext : akral hangat

+

CRT < 2’’

Kulit kering dan

kasar

Suspect

hipotiroid

kongenital

+ anemia

normokro

mik

normositer

ASI on

demand

Estazer

3x50mg

Vitamin a

Vitamin d

Vitamin e

Vitamin k

l-thyroxine

BAB IV

PEMBAHASAN

33

Dari hasil pengamatan dan anamnesis didapatkan pasien bayi, perempuan, usia 3

bulan 3 hari dengan rujukan dari RS Bangli tiba pada RSUP Sanglah pada tanggal

30 Mei 2012 dengan keluhan utama berupa ikterus/kuning dan disarankan untuk

dilakukan pemeriksaan USG Hati, pasien disarankan MRS. Keterangan lebih

lanjut juga diperoleh adanya gejala dan tanda-tanda pada pasien berupa lemas atau

kurang aktif, adanya penurunan napsu minum susu, adanya penurunan frekuensi

BAB, pasien lebih banyak tidur jarang menangis, orang tua pasien juga

mengeluhkan adanya lesi kulit pada wajah yang nampak kering dimana hal ini

merupakan keluhan utama pasien di bawa dan di periksa di RS Bangli, pasien juga

nampak pucat/anemis, dari keterangan anamnesis juga didapatkan adanya

keterlambatan tanggal lahir pasien kurang lebih sekitar 10 hari dari tanggal yang

ditetapkan oleh bidan yang menangani persalinan.

Dari pemeriksaan fisik dan penunjang didapatkan pada pasien ditemukan ubun-

ubun anterior dan posterior yang terbuka, mata nampak anemis, lesi pada pipi kiri

dan kanan tampak kering, lesi juga ditemukan pada kulit kepala pasien

menyerupai skuama halus, lidah pasien tampak menjulur keluar memberikan

kesan makroglosia, adanya hernia umbilikalis, adanya kesan lemas atau tonus otot

yang menurun, kulit pada keempat ekstemitas terasa kasar dan kering.

Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Dari pemeriksaan laboratorium

didapatkan adanya kadar Hb yang rendah dengan kesan anemia normositik

normokromik, waktu perdarahan dalam batas normal, pemeriksaan tes fungsi hati

dalam batas normal, test fungsi tiroid didapatkan kesan hipotiroid dengan hasil

FT4 rendah dan TSH yang tinggi. Dari pemeriksaan USG Hati didapatkan kesan

normal, dan dari pemeriksaan USG Tiroid juga didapatkan kesan dalam batas

normal.

Bayi baru lahir dengan hipotiroid kongenital seringkali asimptomatik karena

adanya T4 transplasenta maternal. Pada sejumlah kasus defisiensi tiroid dapat

menunjukan gejala yang berat yang tampak pada minggu-minggu pertama

34

kehidupan dan pada kasus defisiensi yang lebih ringan gangguan baru

bermanifestasi setelah usia beberapa bulan, Hipotiroid kongenital memberikan

berbagai manifestasi klinis, sementara pada kasus ini ditemukan manifestasi

berupa gangguan minum susu, jarang menangis banyak tidur (somnolen), tampak

lamban, konstipasi, pucat, ikterus fisiologi yang memanjang, fontanel anterior dan

posterior paten dengan sutura kranialis lebar, lidah besar (makroglosia), ukuran

abdomen nampak besar dengan hernia umbilikalis, kulit terutama ekstremital

dingin, kering dan berbecak, anemia, dan hipotonia. Pada kasus ini didapatkan

ikterus fisiologis yang memanjang hal ini disebabkan oleh adanya keterlambatan

maturitas dari konjugasi glukuronid. Didapatkan juga pada kasus ini anemia

normositik normokromik tanpa adanya tanda tanda perdarahan atau hemolisis.

Pada kasus hipotiroid kongenital, hormon tiroid secara direk maupun indirek

berhubungan dengan eritropoietin menstimulasi kolonisasi dari eritroid. Dikatakan

juga anemia seringkali merupakan tanda dini yang sering ditemukan pada kasus

hipotiroid. Anemia dapat berupa mikrositik, makrositik dan normositik, pada

kasus ini didapatkan anemia mikrositik.

Selain skrining secara klinis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan

untuk mendeteksi dini HK adalah (1) kadar TSH; (2) kadar T4 atau free T4 (FT4).

Pada kasus ini didapatkan hasil pemeriksaan FT4 yang rendah (0,069ng/dl) dan

TSH yang tinggi (>100 uIU/ml). Pemeriksaan primer TSH merupakan uji fungsi

tiroid yang paling sensitif. Peningkatan kadar TSH sebagai marka hormonal,

cukup akurat digunakan untuk menapis hipotiroid kongenital primer. Pemeriksaan

pencitraan yang juga dapat menunjang diagnosis hipotiroid adalah salah satunya

USG Tiroid, pada kasus ini didapatkan kesan USG Tiroid yang normal. Kelenjar

tiroid yang terletak normal dengan ambilan radionuklid yang kuat dan normal

menunjukan defek pada biosintesis hormon tiroid.

Setelah dikonfirmasi, terapi dengan hormon tiroid pada penderita HK harus

diberikan secepat mungkin. Target terapi adalah mencapai kadar T4 normal dalam

2 minggu dan TSH dalam 1 bulan. Bayi baru lahir biasanya membutuhkan dosis

8-15 μg/kg/hari; tujuan terapi adalah menormalisasi kadar TSH sesegera mungkin.

Sebagai tanda bahwa bayi mendapatkan terapi yang mencukupi, kadar T4 harus

segera mencapai nilai normal. Untuk mencapai kecukupan obat, dianjurkan

35

selama pengobatan, nilai T4 berada diatas nilai tengah rentang kadar T4 normal,

yaitu 130-206 nmol/L (10-16 μg/dL) dan nilai TSH < 5 mIU/L (0.5-2.0 mIU/L);

FT4 18-30 pmol/L (1.4-2.3 ng/dL). Kondisi dipertahankan terus selama terapi

sampai bayi berusia 3 tahun. Dianjurkan memberikan dosis awal tidak kurang dari

10 ug/kg/hari, agar tercapai IQ mendekati normal. TSH diharapkan normal dalam

1 bulan pascaterapi inisial. Pemeriksaan FT4 pada 1 minggu pascaterapi inisial

dapat mengkonfirmasi peningkatan konsentrasi T4 serum. Dosis tiroksin harus

disesuaikan dengan klinis bayi, serta konsentrasi FT4 serum dan TSH.

Hormon tiroid sangat penting dalam perkembangan cerebral yang normal pada

awal postnatal, pengobatan yang efektif perlu diinisiasikan secara dini untuk

mencegah adanya kerusakan ireversibel pada otak.

36

BAB V

PENUTUP

5.1 Simpulan

Hipotiroid kongenital merupakan gangguan pertumbuhan kelenjar tiroid secara

kongenital. Gejala klinis hipotiroid kongenital tidak begitu jelas. Diagnosis

hipotiroid kongenital ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinis,

pemeriksaan fisik, laboratorium, dan skrining. Skrining pada hipotiroid kongenital

sangat penting dan perlu dilakukan pada minggu-minggu pertama bayi lahir,

untuk mencegah komplikasi dan kerusakan lebih lanjut.

5.2 Saran

Perlu deteksi dini kasus hipotiroid kongenital dan pemberian penatalaksanaan

yang tepat demi tercapainya pertumbuhan fisik dan perkembangan mental yang

optimal bagi penderita hipotiroid kongenital.

Edukasi orang tua mengenai penyakit pada anak, perjalanan penyakit, dan

pengobatan yang dianjurkan.

Monitor perkembangan anak.

37