BAB I

PENDAHULUAN

Necrotizing fasciitis (NF) merupakan infeksi progresif bakteri yang fulminan

pada jaringan subkutan yang menyebar dengan cepat melalui fasia yang akan

menimbulkan kerusakan jaringan yang luas. NF dapat mempengaruhi setiap bagian

dari tubuh dan yang paling serius adalah nekrosis jaringan subkutan karena infeksi

(necrotizing soft tissue infection, NSTI) dan berpotensi mengakibatkan kondisi yang

fatal. Pengenalan dan intervensi sangat penting, karena kematian berbanding lurus

dengan waktu terlambatnya didilakukannnya intervensi.1,2

Necrotizing fasciitis jarang terjadi dengan insidensi 0.15 - 0.55 kasus per

100,000 dari populasi. Centers for Disease Control (CDC) memperkirakan bahwa

lebih dari 500 hingga 1.000 kasus NF yang didiagnosis setiap tahun di Amerika

Serikat.2 Namun, keakuratan perkiraan ini sulit dipastikan karena banyak sinonim

dari kasus ini. Dilaporkan terjadinya NF di Inggris sekitar 500 kasus baru setiap

tahun. Di Kanada, diperkirakan bahwa 90-200 kasus NF terjadi setiap tahun di semua

usia. Pada lliteratur dilaporkan angka kematian NF sekitar 25%.1,3

Berikut ini dilaporkan kasus necrotizing fasciitis yang dirawat diruang

orthopaedi RSUD ULIN Banjarmasin.

A.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Necrotizing fasciitis (NF) merupakan infeksi progresif bakteri yang fulminan

pada jaringan subkutan yang menyebar dengan cepat melalui fasia yang akan

menimbulkan kerusakan jaringan yang luas.1

NF adalah nekrosis jaringan subkutan karena infeksi (necrotizing soft tissue

infection, NSTI) yang dapat menyebabkan pengrusakan jaringan local secara cepat.5

NF adalah sebuah infeksi jaringan lunak yang menekrosiskan jaringan

meliputi fascia dan jaringan subcutan yang dapat menyebabkan nekrosis jaringan

local secara cepat dan mengancam untuk terjadinya sepsis yang berat.3

B. Epidemiologi

Amerika Serikat melaporkan adanya insidensi kejadian infeksi invasif 4.3 per

100 000 dari population dan dilaporkan angka kematian sekitar 25%.Centers for

Disease Control (CDC) memperkirakan bahwa lebih dari 500 hingga 1.000 kasus NF

yang didiagnosis setiap tahun di Amerika Serikat. 1

NF disebabkan oleh infeksi, dan predisposisi yang berperan termasuk obat-

obatan, hipersensitivitas, masalah vascular, gigitan serangga, luka akibat jarum

suntik, dan trauma (tabel 3). NF dapat menyebabkan sepsis berat, khususnya pada

pasien dengan imunosupresi, keganasan diabetes, penyalahgunaan obat, dan

penyakit ginjal kronis.1,5 Beberapa laporan juga menunjukkan bahwa penggunaan

2

narkoba dengan suntikan merupakan risiko untuk terkena NF. NF terlihat lebih sering

pada musim dingin, meskipun kasus dengan NF oleh Vibrio vulnificus terlihat lebih

sering di musim panas, lebih sering terjadi pada pria, dan terjadi pada usia berapa

pun, meskipun insiden meningkat dengan bertambahnya usia. Sekitar 50% dari pasien

memiliki riwayat luka kulit, 25% telah mengalami trauma tumpul, dan 70% memiliki

satu atau lebih penyakit kronis. Setengah dari kasus terjadi dalam satu ekstremitas

bawah dan 1/3 pada ekstremitas atas tunggal.5,6,7

C. Klasifikasi

NSTIs bervariasi dari pyoderma ringan hingga NF. NSTI dapat

diklasifikasikan dalam berbagai cara (Tabel 1 dan Gambar. 1) tetapi paling sering

diklasifikasikan berdasar mikroba sumber infeksi (Tabel 2). Tipe I dan II bertanggung

jawab atas sebagian besar kasus dari NF di Inggris, sedangkan Tipe III dan IV sangat

langka.1

3

Gambar 1. Kedalaman infeksi dan klasifikasi klinik dari infeksi jaringan lunak.8

Tabel 1. Klasifikasi NSTI

4

Tabel 2. Mikroorganisme penyebab NF1,3

Tipe I

Tipe I infeksi adalah bentuk paling umum dari penyakit ini. Mereka

merupakan polimikroba dan isolasi dari jaringan yang luka mengidentifikasi rata-rata

empat organism yang berbeda. Mikroba penyebab meliputi kombinasi cocus Gram-

positi, batang Gram-negatif, dan anaerob. Infeksi tipe I paling sering terjadi di

daerah perineum dan badan pada pasien immunocompromise, khususnya penderita

diabetes dan pasien dengan penyakit vaskular perifert. Gangren Fournier mengacu

NF pada daerah perineum, perianal, dan genital dan merupakan presentasi yang relatif

umum presentasi di Inggris. Faktor risiko lain (Tabel 3) termasuk obesitas, gagal

ginjal kronis, HIV, penyalahgunaan alkohol, abses, penggunaan narkoba suntik,

trauma tumpul atau tembus, gigitan serangga, sayatan bedah, kateter, cacar air,

5

vesikel, dan (jarang) perforasi saluran pencernaan (misalnya karsinoma atau

diverticulitis) .1,9

Tipe II

Infeksi yang disebabkan oleh kelompok streptokokus A (Streptococcus

pyogenes) baik sendiri atau dalam bersamaan dengan Staphylococcus aureus, secara

klasik terletak pada ekstremitas tetapi keterlibatan daerah badan juga telah

dilaporkan. Streptokokus Grup A dapat bertahan dan bereplikasi dalam makrofag,

sehingga dapat melarikan diri dari terapi antibiotik walaupun dalam jaringan tersebut

mempunyai perfusi yang baik dan dianggap mungkin memerlukan penetrasi

antibiotik.1

Tipe II adalah hanya tipe NSTI yang terkait dengan toxic shock syndrome.

Tipe II jauh lebih umum daripada tipe I. Insiden tipe II meningkat, seiring dengan

kenaikan kejadian komunitas yang resisten metilsilin terhadap S. aureus( community-

acquired methicillinresistant S. aureus, MRSA) di beberapa bagian dunia. Infeksi

jaringan lunak MRSA telah dilaporkan terutama pada pengguna obat terlarang secara

i.v, atlet, dan beberapa kelompok institusional. Tipe II NSTIs sering terjadi pada

orang sehat sehat, muda,host dengan imunokompeten, meskipun sering ada riwayat

trauma baru atau operasi yang melibatkan jaringan.1

6

Tipe III

Tipe III merupakan NF dengan monomicrobial Gram-negatif. Gram-negatif

yang paling umum yang bertanggung jawab adalah Vibrio spp, seperti V. damselae.

Dan V. vulnificus. Tipe III jarang terjadi tetapi membawa angka kematian yang sangat

tinggi yaitu 30-40%, meskipun dengan cepat diagnosis dan terapi agresif.1

Tipe IV

Tipe IV menggambarkan kasus NF Candida. Ini merupakan kasus sangat

jarang. Invasi jamur biasanya terjadi pada pasien dengan luka trauma dan luka bakar

dan juga pada mereka didapatkan immunocompromised yang berat.1

Tabel 3. Faktor predisposisi NF

7

D. Patofisiologi NF

Invasi mikroba dari jaringan subkutan terjadi baik melalui trauma eksternal

atau penyebaran langsung dari perforasi viskus (Terutama usus besar, rektum) atau

organ urogenital. Pertumbuhan bakteri dalam fasia superfisialis melepaskan

campuran enzim endo dan exotoxins yang menyebabkan penyebaran infeksi melalui

fascia. Proses ini menghasilkan miskinnya mikrosirkulasi, iskemia pada jaringan yang

terkena dan akhirnya terjadi kematian sel dan nekrosis.1,9

Trombosis vena dan arteri kecil yang melewati fasia menyebabkan iskemia

kulit yang luas. Iskemia kulit adalah proses dasar untuk terjadinya presentasi jaringan

lunak NF sebagai kelanjutannya. Selama tahap awal patologis berlangsung, tampak

kulit normal terlihat, meskipun terjadi infeksi yang luas dari fasia yang mendasarinya.

Haemorrhagic bula, ulserasi, dan nekrosis kulit terwujud dengan keterlibatan lebih

lanjut dari struktur yang lebih dalam.1

Temuan klinik awal pada kulit sering diremehkan ketika terdapat infeksi

jaringan, meskipun trombosis pada pembuluh darah yang mengaliri kulit adalah fitur

kunci dalam patologi NSTI. Trombosis dalam jumlah besar pada dermal capillary

bed harus terjadi sebelum perubahan kulit sugestif terjadinya nekrosis.1,10

8

Gambar 2. Patofisiologi NF

E. Faktor risiko dan prognosis

Kebanyakan pasien dengan NF merupakan immunocompromised dengan satu

atau lebih penyakit kronis. Tabel 3 merupakan daftar faktor risiko dan predisposisi

9

NF yang diketahui. Mungkin ada riwayat trauma ringan seperti goresan saat berkebun

atau cedera penetrasi pada jaringan lunak oleh serangga, anjing, atau gigitan manusia

dan suntikan. Sebuah riwayat beberapa trauma mayor juga harus dicari, misalnya,

operasi baru-baru ini, kulit infeksi, atau ulkus. Penanda independen dari kematian NF

adalah streptokokus sindrom syok toksik, immunocompromise, dan umur tua.7

Angka kematian NF telah dilaporkan pada studi terakhir sebesar 25% dan

sebagian lagi melaporkan lebih tinggi dari 25%. Pasien dengan toxic shock syndrome

mempunyai angka kematian sebesar 67%.

F. Presentasi klinis dan diagnosis

Banyak pasien dengan NF yang awalnya salah diagnosis dengan selulitis,

menunda manajemen yang tepat sehingga meningkatkan morbiditas dan kematian.

Meskipun beberapa kesamaan dalam presentasi klinis selulitis dan NF, sangat penting

untuk benar mengidentifikasi gejala dan tanda-tanda yang mebuat diagnosis yang

benar. Yang paling penting gejala khas awal NF adalah tingkat yang tidak

proporsional antara nyeri dibandingkan dengan temuan fisik.3,5

Tidak seperti selulitis dimana infeksi dimulai di perbatasan antara dermis dan

fasia superfisialis, pada NF, infeksi dimulai pada tingkat lemak subkutan dan fasia

profunda. Karena itulah lapisan epidermal dan dermal pada awal tahap penyakit

seperti eritema dan edema kulit tidak jelas, dan sehingga tingkat infeksi secara klinis

tidak jelas. Limfangitis jarang pada NF. Melepuh merupakan hasil l dari iskemia

karena pembuluh darah yang memberikan suplai kulit secara besar mengalami

10

thrombosis yang cenderung terjadi proses inflamasi. Sebaliknya, blister dan bula

jarang ditemukan pada selulitis. 1,3,10

Tingkat perkembangan NF dapat bervariasi dari beberapa hari, sebaliknya

perburukan yang cepat dan kematian dapat terjadi dalam hitungan jam. Pasien dengan

NF pada tahap selanjutnya sering menunjukkan gejala dan tanda-tanda syok septik,

toxic shock syndrome, dan kegagalan multiorgan. Takikardia, takipnea, demam atau

hipotermia, hipotensi, aritmia jantung, kebingungan, metabolik asidosis, fungsi ginjal

dan fungsi hati yang abnormal, koagulopati, dan thrombocytopaenia mungkin terjadi.

Pada pasien-pasien ini mempunyai tingkat kematian yang tinggi.1,5

Temuan klinik seperti demam (> 38oC) sering absen (44%) kasus, namun

takikardia (> 100 denyut / menit) biasanya ditemukan (59%), sedangkan hipotensi

(<100 mm Hg) (21%) dan takipnea (> 20/min) (26%) kadang-kadang ditemukan.

ketiga kelainan tanda vital lebih cenderung menunjukkan NF daripada infeksi

jaringan lunak tidak berat dengan odds ratio (OR) masing-masing dari 3,4 (1.6-7,4),

4,5 (1,7-11,8), dan 2,6 (1,1-6,0). Meskipun NF dapat terjadi di mana saja pada

bagian tubuh, lebih umum terjadi pada ekstremitas (36-55%), badan (18-64%) dan

perineum (hingga 36%). Tempat yang terinfeksi memiliki eritema (80%), indurasi

(66%), nyeri (54%), fluktuasi (35%), kulit nekrosis (23%), dan bula (11%). Pada

penelitian lain, pasien NF berbeda dari infeksi jaringan lunak yang tidak beraturan

sehubungan dengan meningkatnya tegang edema (23% vs 3%, p <0,0002), perubahan

warna kulit keunguan (10% vs 1%, p = 0,02), dan defisit sensorik atau motorik (13%

11

vs 3%, p = 0,03). Nekrosis kulit hadir antara 6% dari pasien NF dibandingkan dengan

2% dari mereka dengan infeksi jaringan lunak yang tidak berat. 5,11

Temuan fisik awal NF biasanya eritematosa dan lesi kulit ecchymotic, tetapi

mungkin cepat berkembang menjadi hemoragik bula, yang menunjukkan oklusi

pembuluh darah di dalam atau kompartemen fasia otot; sehingga kehadiran bula

adalah sangat penting untuk petunjuk diagnostik (lihat Gambar. 2). Ketika terdapat

beberapa tanda seperti perjalanan penyakit yang progresif, respon terapi yang jelek,

nekrosis dan melepuh, sianosis, nyeri tekan yang ekstrim, temperature yang tinggi,

takikardi, hipotensi, dan perubahan kesadaran merupakan sugestif untuk NF. 5,11

Gambar 3. Wanita 50 tahun dengan adanya demam dan pembengkakan yang nyeri dari kaki kiri yang tampak eritem (arrow). Terdapat diabetic ganggren pada phalanx 3 (kepala panah).5

12

Ada varian NF yang melibatkan daerah tertentu dari tubuh, termasuk Ludwig

angina (ruang submandibular) dan gangren Fournier (skrotum dan penis atau vulva)

dan ini dapat menunjukkan onset yang tiba-tiba dan perjalanan klinis yang agresif.5

Gambar 4. Dishwater fluid yang dibuka dengan incise untuk mengeksplorasi fascia dibawahnya. 3

Fitur dermatologi klinis NF dapat diklasifikasikan ke dalam tiga tahap:1

1) Tahap 1: didefinisikan dengan tanda-tanda seperti eritema, nyeri tekan pada

eritema, bengkak, dan kulit panas.

2) Tahap 2: ditentukan oleh pembentukan bula kulit, blister, dan fluktuasi kulit.

3) Tahap 3: bermanifestasi dengan perdarahan bula, krepitus, nekrosis kulit, dan

gangren.

13

Gambar 5. Gangrene Fornier’s. NF mengenai scrotum dan testis yang terekspos.3

Gambar 6. Necrotig fasciitis

14

G. Diagnosis

Diagnosis NF dasarnya adalah klinis. Standar emas adalah bedah eksplorasi

dan biopsi jaringan. Adanya nekrosis fasia dan myonecrosis atau hilangnya integritas

fasia sepanjang jaringan dan bukti yang nyata adanya keterlibatan otot merupakan

diagnostik. Disana didapatkan adanya sedikit tahanan terhadap diseksi tumpul pada

fascia superficial secara normal, disertai dengan sedikitnya perdarahan dan kehadiran

cairan pus berbau busuk (dishwater fluid) (gambar 3).1,10

Tes ini semua hanya tambahan untuk mendiagnosa NF. Banyak yang tidak

spesifik yang mencerminkan perubahan yang terjadi pada sepsis berat. 1

H. Hematologi

Perubahan hematologi pada NF konsisten dengan proses septik. Perubahan ini

termasuk leukositosis, leucopoenia, koagulopati, dan trombositopenia. Anemia bisa

merupakan pengenceran dari cairan resusitasi atau dari hemolisis. Koagulasi

intravaskular diseminata tidak jarang terjadi dalam setiap sepsis berat.1

I. Biokimia

Peningkatan kreatinin kinase serum menunjukkan miositis atau myonecrosis,

dan efek dari toksin yang beredar atau ischaemia.8 Hipokalsemia adalah tanda

nekrosis lemak dan deposit kalsium pada jaringan nekrotik. Infeksi bakteri, radang,

dan nekrosis menyebabkan meningkatnya C-reactive protein (CRP). Seperti dalam

sepsis berat, fungsi ginjal abnormal, hipoalbuminemia, hiponatremia, fungsi hati yang

15

abnormal, asidosis metabolik, dan tingginya konsentrasi laktat serum mungkin

terjadi.

J. Mikrobiologi

Kultur darah positif pada 11-60% pada pasien dengan NF disebabkan oleh

kelompok A streptokokus. Aspirasi jarum perkutan pada batasan dalam berguna

tetapi jaringan biopsi adalah penmeriksaan pilihan. Jaringan dan aspirasi harus

dilakukan pewarnaan Gram dan dikultur. Kultur jamur dianjurkan pada pasien dengan

risiko tinggi immunocompromised.1,12

K. Histologi

Insisi dalam dan potong beku dengan pewarnaan Gram pada jaringan merupakan

diagnostik untuk NF. Sampel harus mencakup batas dalam dan daerah nekrotik pusat.

Ini akan menunjukkan thrombi, nekrosis, infiltrat polimorfonuklear, mikroorganisme,

dan vaskulitis yang mendasari.1

L. Sistem penilaian laboratorium untuk prediksi NF

Sistem penilaian LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotising

Fasciitis) dirancang untuk membedakan NF dari infeksi jaringan lunak lainnya.

Sebuah perbandingan tes laboratorium antara dua kelompok pasien menunjukkan

bahwa indicator yang paling dapat diandalkan dan signifikan pada NF yang

mendasari daripada selulitis adalah CRP, kreatinin, hemoglobin, jumlah sel darah

16

putih, natrium, dan serum glukosa. Skor tersebut dihitung dengan menjumlahkan

masing-masing dari enam prediktif faktor (Tabel 4). Skor 6 memiliki prediksi positif

sebesar 92% dan nilai prediksi negatif 96%. Skor ≥ 8 sangat prediktif NF, dengan

nilai prediksi positif Sebesar 93,4% .1,5,13

M. Pencitraan

CT(Computed tomography) scan, USG, dan MRI(magnetic resonance imaging)

semuanya telah digunakan untuk NSTIs. Penting untuk menekankan bahwa

pencitraan bukan prosedur definitive dan seharusnya menunda operasi. Namun,

dengan meningkatnya penggunaan pencitraan, dimungkinkan untuk mendiagnosa NF

pada tahap awal, meskipun kurangnya kecurigaan klinis. CT scan menunjukkan

penebalan fasia dalam dan peninggiannya, dan adanya cairan dan gas pada lapisan

jaringan lunak dan sekitar fascia superficial. USG mengidentifikasi di dalam dan

sekitar fasia superfisialis. USG mengidentifikasi tanda sugestif dari penebalan,

distorsi, dan koleksi cairan sepanjang fasia profunda. MRI dengan gadolinium

membedakan jaringan nekrotik dan meradang atau jaringan edema. Gambar T2-

weighted pada MRI mungkin radiologi yang terbaik untuk investigasi NF.1

17

Tabel 4. Indicator risiko pada scoring NF 1,3,5

N. Pengobatan

Diagnosis dini, resusitasi agresif, surgical debridemen, terapi antibiotik, dan

perawatan intensif diperlukan untuk mendukung dan mengelola pasien dengan NF.

Komunikasi yang efektif antara intensivist, ahli bedah, ahli anestesi, dan mikrobiologi

sangat penting.1,5

Resusitasi dan perawatan suportif

Tujuan dari resusitasi adalah untuk membuat sebuah perfusi jaringan yang

memadai dan transpor oksigen. Pemantauan tekanan arteri invasive dan akses vena

18

sentral mungkin diperlukan dan tujuan terapi diarahkan untuk resusitasi hemodinamik

pada pasien dengan sepsis sekunder terhadap NF seperti yang disarankan oleh

Surviving Sepsis Campaign.10 Dukungan gizi dan pengobatan infeksi nosokomial

sangat penting. Perawatan intensif sangat dianjurkan dalam melihat adanya

perjalanan klinis yang agresif, risiko tinggi terjadinya kegagalan multiorgan, dan

angka kematian yang signifikan.1,5

Surgical Debridemen

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa faktor yang paling penting yang

mempengaruhi kematian adalah waktu dan surgical debridement awal yang adekuat.11

Surgikal debridement merupakan penatalaksanaan utama NF dan menghasilkan

perbaikan yang signifikan dari tingkat kematian dibandingkan ketika hal ini ditunda

walaupun satu jam. Penundaan atau inadekuat surgical debridemen berkaitan dengan

angka mortalitas sebesar 35% dibandingkan dengan 4,2% pada pasien yang telah

menjalani surgical debridement agresif. Penundaan pembedahan 24 jam

meningkatkan mortalitas dan berkaitan dengan infeksi Vibrio spp NF dari 35%

sampai 53% dengan mortalitas 100% jika tidak dilakukan pembedahan sampai 3 hari.

Debridemen yang tertunda atau tidak memadai secara dramatis meningkatkan angka

kematian.1,3

Debridemen radikal mungkin memerlukan amputasi anggota tubuh.

Debridemen menghilangkan sumber infeksi dan toksin, dan lebih jauh lagi,

menghilangkan jaringan yang rusak sehingga meningkatkan penetrasi antibiotik.

19

Infeksi jarang tereradikasi setelah debridement tunggal dan debridements serial

hampir selalu dibutuhkan. Secara optimal, tiga debridements interval 12-36 jam

secara terpisah diperlukan untuk mendapatkan control terhadap infeksi yang kotor.

Debridement mungkin mengakibatkan kehilangan darah significan intraoperatif dan

ketidakmampuan untuk menutup luka bedah. Vakum dibantu dressing dan peralatan

untuk memperlebar ekspansi kulit mungkin dapat dipertimbangkan. Pembedahan

rekonstruktif dipertimbangkan hanya jika pasien telah stabil dan infeksi telah

tereradikasi. 1,5

Terapi Antibiotik

Antibiotik tidak dapat menembus jaringan nekrotik yang terinfeksi karena

proses thrombogenic, sehingga debridement bedah secara agresif tetap menjadi

prioritas pertama. Karena terdapat mikrobiologi yang komplek dan sifat infeksi yang

fulminan, saran dari seorang ahli mikrobiologi sangat penting.1,5

Terapi empirik memerlukan kombinasi antibiotik yang mencakup berbagai

organisme yang dapat menyebabkan NF. Sebuah agen spektrum luas seperti Tazocin,

mengandung piperasilin (penisilin yang membunuh berbagai bakteri dengan

mengganggu pembentukan dinding sel bakteri) dan Tazobactam (inhibitor b-

laktamase yang mencegah bakteri yang inaktifkan dengan piperasilin sehingga

mereka rentan untuk diserang) atau carbapenem (seperti meropenem), dapat

dikombinasikan dengan klindamisin. Jika Grup A streptokokus saja yang terlibat,

penggunaan antibiotik dapat dirasionalisasi dengan kombinasi penisilin dan

20

klindamisin. Clindamycin termasuk dalam antibiotic yang diketahui dapat

menonaktifkan produksi toksin. Demikian juga, ketika dicurigai MRSA, linezolid

lebih disukai dari vankomisin karena menghambat produksi eksotoksin.5

Tabel 5. Penatalaksanaan NF, antibiotic lini pertama berdasar tipe infeksi.1,3

Terapi immunoglobulin intra vena

Penggunaan i.v. imunoglobulin (IVIG) didasarkan pada mekanisme secara

teori bahwa immunoglobulin dapat mengikat derivate eksotoksin staphylococcal dan

streptococcal, sehingga membatasi pelepasan sitokin sistemik terkait dengan sindrom

respon inflamasi sistemik.1

Sangat terbatas bukti yang menunjukkan angka kematian menurun dengan

menggunakan IVIG pada NF grup A streptokokus. IVIG yang digunakan dalam

bentuk lain pada NF belum diteliti. Saat ini, IVIG seharusnya dibatasi untuk

21

pertimbangan penggunaan pasien kritis baik staphylokokus atau streptokokus

NF.1,14,15

Oksigen hiperbarik

Untuk infeksi yang sinergis, khususnya yang melibatkan Clostridium spp,

oksigen hiperbarik (hyperbaric oxygen, HBO) menonaktifkan produksi toksin. HBO

diyakini dapat meningkatkan aksi bakterisidal neutrofil. Namun, bukti keseluruhan

dari manfaat non-clostridial NF masih lemah. Selain itu, ada beberapa rumah sakit

dengan akses mudah ke unit HBO dan ruang cukup besar untuk pasien menerima

perawatan intensif support.1,3,12

22