1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek

atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan pada hernia abdomen, isi

perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari bagian muskulo-aponeurotik

dinding perut. Hernia terdiri atas cincin, kantong dan isi hernia. Semua hernia

terjadi melalui celah lemah atau kelemahan yang potensial pada dinding abdomen

yang dicetuskan oleh peningkatan tekanan intra abdomen yang berulang atau

berkelanjutan. 1

Hernia tetap merupakan problem kesehatan yang tidak bisa lepas dari

problem sosial, banyak orang dengan tonjolan di lipat paha ke dukun sebelum

dibawa ke rumah sakit atau dokter; adapula sebagian masyarakat yang merasa

malu bila penyakitnya diketahui orang lain sakit demikian, sehingga hal-hal inilah

yang kadangkala memperlambat penanganan penyakit dan khususnya hernia.

Problem kedokteran yang penting adalah bagaimana mengurangi frekuensi

timbulnya hernia inguinalis. 1,2,3

Tujuh puluh lima persen dari semua kasus hernia di dinding abdomen

muncul didaerah sekitar lipat paha. Hernia indirect lebih banyak daripada hernia

direct yaitu 2:1, dimana hernia femoralis lebih mengambil porsi yang lebih

sedikit.2,3

Hernia sisi kanan lebih sering terjadi daripada di sisi kiri. Perbandingan

pria:wanita pada hernia indirect adalah 7:1. Ada kira-kira 750000 herniorrhaphy

dilakukan tiap tahunnya di amerika serikat, dibandingkan dengan 25000 untuk

2

hernia femoralis, 166000 hernia umbilicalis, 97000 hernia post insisi dan 76000

untuk hernia abdomen lainya.3

Hernia femoralis kejadiannya kurang dari 10 % dari semua hernia tetapi

40% dari itu muncul sebagai kasus emergensi dengan inkarserasi atau strangulasi.

Hernia femoralis lebih sering terjadi pada lansia dan laki-laki yang pernah

menjalani operasi hernia inguinal.. meskipun kasus hernia femoralis pada pira dan

wanita adalah sama, insiden hernia femoralis dikalangan wanita 4 kali lebih sering

dibandingkan dikalagan pria, karena secara keseluruhan sedikit insiden hernia

inguinalis pada wanita. 2,3

Menurut penelitian case control Fahmi O Aram (2009) pekerjaan berat

mempunyai hubungan yang signifikan terhadap terjadinya hernia inguinalis

dengan odds ratio sebesar 3,73. Menurut Risk and prognosis of inguinal hernia in

relation to occupational mechanical exposures durasi pekerjaan juga dapat

meningkatkan faktor risiko terjadinya hernia inguinalis yaitu pada pekerjaan

sedang dan berat yang dilakukan selama lebih dari 1 tahun dengan eningkatan

risiko sebesar 4 kali.5

Faktor risiko hernia inguinalis diantaranya adalah batuk kronik. Menurut

penelitian case control Fahmi O Aram, 2009 menemukan bahwa batuk kronik

menjadi faktor risiko terjadinya hernia inguinalis dengan odds ratio 3,8.

Sedangkan merokok bukan faktor langsung terjadinya hernia inguinalis,

melainkan faktor penyebab batuk kronik yang menjadi faktor terjadinya hernia

inguinalis.5

B. Tujuan

3

Untuk mengetahuin definisi, epidemologi, etiologi, patofisologi,

klasifikasi, penatalksanaa dankomplikasi hernia.

BAB II

4

ANATOMI

2.1 Anatomi

2.2 Dinding Perut

Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :6

1. Kutis

2. lemak subkutis

3. fasia skarpa

4. muskulus obligus eksterna

5. muskulus obligus abdominis interna

6. muskulus abdominis tranversal

7. fasia transversalis

8. lemak peritoneal

9. peritoneum.

Gambar 1. Anatomi Abdomen

2.3 Regio inguinalis

5

2.3.4 Kanalis inguinalis

Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis

internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus abdominis.

Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus

inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus eksternus.

Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya terdapat

ligamentum inguinale. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, ligamentum

rotundum pada perempuan.7

Gambar 2. Kanalis Inguinalis

2.3.5 Kanalis femoralis

6

Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam lakuna

vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna

bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang

keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis,

kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum

cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh

ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna

vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering

mengakibatkan inkaserasi hernia femoralis.7

Gambar 3. Kanalis Femoralis

BAB III

7

ETIOLOGI

3.1 Etiologi Hernia

Biasanya tidak ditemukan sebab yang pasti, meskipun kadang sering di

hubungkan dengan angkat berat. Hernia inguinalis lateralis dapat terjadi karena

anomaly congenital atau sebab yang didapat, hernia inguinalis lateralis dapat di

jumpai pada semua usia, lebih banyak pada pria dari pada wanita. Berbagai faktor

penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk pada annulus internus yang

cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Disamping itu

diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia untuk melewati pintu

yang cukup lebar tersebut. Faktor yang dipandang berperan kausal adalah, adanya

prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan dalam rongga perut dan

kelemahan otot dinding perut karena usia.8

Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis, pada neonatus kurang

lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun

sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Tapi kejadian hernia inguinalis

lateralis pada anak usia ini hanya beberapa persen. Umumnya disimpulkan bahwa

adanya prosesus vaginalis yang patent bukan merupakan penyebab tunggal

terjadinya hernia inguinalis lateralis, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus

inguinalis yang cukup besar.8

Sebagian besar tipe hernia inguinalis adalah hernia inguinalis lateralis, dan

laki-laki lebih sering terkena dari pada perempuan (9:1), hernia dapat terjadi pada

waktu lahir dan dapat terlihat pada usia berapa pun. Insidensi pada bayi populasi

umum 1% dan pada bayi-bayi prematur dapat mendekati 5 %, hernia inguinal

dilaporkan kurang lebih 30% kasus terjadi pada bayi laki-laki dengan berat badan

8

1000 gr atau kurang. Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat

mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan

miring, adanya struktur muskulus oblikus internus abdominis yang menutup

anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang

kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis

lateralis.9

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis

lateralis, antara lain: kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis, prosesus

vaginalis yang terbuka (baik kongenital maupun didapat), tekanan intra abdomen

yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, dan asites, kelemahan

otot dinding perut karena usia, defisiensi otot, dan hancurnya jaringan

penyambung oleh karena merokok, penuaan atau penyakit sistemik.9,10

Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan

intrakavitas dan melemahnya dinding abdomen21.

Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena4 :

1. Mengangkat beban berat

2. Batuk – PPOK

3. Tahanan saat miksi – BPH atau karsinoma

4. Tahanan saat defekasi – konstipasi atau obstruksi usus besar

5. Distensi abdomen – yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan

intraabdomen

6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas,

kehamilan,

9

7. lemak tubuh.

Kelemahan dinding abdomen terjadi karena21 :

1. Umur yang semakin bertambah

2. Malnutrisi–baik makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien

(misalnya: Vit. C)

3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik

4. Abnormal metabolisme kolagen.

Seringkali, berbagai faktor terlibat. Sebagai contoh, adanya kantung

kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia

sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen

mengizinkan isi abdomen memasuki kantong tersebut21.

BAB IV

KLASIFIKASI HERNIA

10

4.1 Klasifikasi Hernia

Secara umum hernia diklasifikasikan menjadi:[6,11]

1. Hernia eksterna, yaitu jenis hernia dimana kantong hernia menonjol

secara keseluruhan (komplit) melewati dinding abdomen seperti hernia

inguinal (direk dan indirek), hernia umbilicus, hernia femoral dan hernia

epigastrika.

2. Hernia intraparietal, yaitu kantong hernia berada didalam dinding

abdomen.

3. Hernia interna adalah hernia yang kantongnya berada didalam rongga

abdomen seperti hernia diafragma baik yang kongenital maupun yang

didapat.

4. Hernia reponibel (reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar

masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika

berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala

obstruksi usus.

5. Hernia ireponibel, yaitu apabila kantong hernia tidak dapat

kembali ke abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi

kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta,

merupakan jenis hernia ireponibel yang sudah mengalami obstruksi tetapi

belum ada gangguan vaskularisasi.

6. Hernia Inkaserata adalah hernia yang sudah mengalami ganngguan pasase

7. Hernia strangulasi adalah hernia yang sudah mengalami gangguan

vaskularisasi.

11

Sedangkan berdasarkan lokasinya hernia dikalsifikasikan menjadi:1,11,12

4.1.1 Hernia inguinalis

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena

sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak

pada lelaki ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada

pembentukan pintu masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar

sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan

pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah

terbuka cukup lebar itu.1,13

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah

terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring,

adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis

internus ketika berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang

menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot.

Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.7,10

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia

inguinalis antara lain:1,6

1. Kelemahan aponeurosis dan fasia tranversalis,

2. Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat,

Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik, hipertrofi prostat,

konstipasi, dan asites,

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia,

4. Defisiensi otot,

12

5. Hancurnya jaringan penyambung oleh karena merokok, penuaan atau

penyakit

sistemik.

Pada neonatus kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka,

sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum

tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen.

tidak sampai 10 % anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia.

Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis

paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20 %. Umumnya

disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan

penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti

anulus inguinalis yang cukup besar.1,11

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi

annulus internus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak

tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot

dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan

anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam

kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat

kerusakan n.ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendektomi. Jika kantong

hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.11

2.2.2 Hernia inguinalis indirek (lateral)1

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis

internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri

13

kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis

eksternus. Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan

ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penutunan testis

tersebut akan menarik peritonium ke daerah skrotum sehingga terjadi

penonjolan peritoneum yang disebut prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi

yang sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami obliterasi sehingga

isi rongga perut tidak dapat melaluikanalis tersebut. Namun dalam beberapa

hal, sering kali kanalis ini tidak menutup.Karena testis kiri turun lebih dahulu

maka kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal kanalis yang

terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus

(karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis kongenital.

Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup namun karena lokus minoris

resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian tekanan intra

abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul

hernia inguinalis lateralis akuista.

2.2.3 Hernia inguinalis direk (medialis)1

Hernia inguinalis direk adalah hernia yang kantongnya menonjol

langsung ke anterior melalui dinding posterior canalis inguinalis medial

terhadap arteri vena epigastrika inferior. Pada hernia ini mempunyai conjoint

tendo yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya penonjolan umum dan tidak

pernah sampai ke skrotum. Hernia ini sering ditemukan pada laki-laki

terutama laki-laki yang sudah lanjut usia dan tidak pernah ditemukan pada

wanita. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah mengalami strangulasi

atau inkaserata. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan hernia inguinalis

14

direk adalah peninggian tekanan intraabdomen konik dan kelemahan otot

dinding di trigonom Hasselbach, batuk yang kronik, kerja berat dan pada

umumnya sering ditemukan pada perokok berat yang sudah mengalami

kelemahan atau gangguan jaringan-jaringan penyokong atau penyangga dan

kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien denga riwayat

apendektomi. Gejala yang sering dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri

tumpul yang biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri semakin

meningkat apabila melakukan pekerjaan yang sangat berat.

2.2.4 Hernia femoralis 10,12

Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di

bawah ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena

femoralis di lateral. Hernia ini sering ditemukan pada wanita dibanding laki-

laki dengan perbandingan 2:1 dan pada umumnya mengenai remaja dan sangat

jarang pada anakanak. Pintu masuk dari hernia inguinalis adalah anulus

femoralis, selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis yang

berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm

dan keluar dari fosa ovalis di lipat paha.

Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal

yang kemudian akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis

femoralis yang akan menjadi pembuka jalan terjadinya hernia. Faktor

penyebab lainnya adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi

jaringan ikat karena usia lanjut. Penderita dengan hernia femoralis sering

mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang dapat di palpasi dalam lipat

paha. Nyerinya bersifat nyeri tumpul dan jika telah terjadi obstruksi dapat

15

menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi. Hernia femoralis sering

terjadi inkaserata dan biasanya terjadi dalam 3 bulan atau lebih. Apabila sudah

terjadi inkaserata maka penderita akan merasakan nyeri yang begitu hebat dan

dapat terjadi shok. Pembengkakan sering muncul di bawah ligamentum

inguinal.

Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang

sering di sertai tanda radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai

bawah, perineum, anus atau kulit tubuh kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang

tidak jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada

hernia femoralis.Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di muara vena

safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks

tunggal di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks

membesar dengan gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses

dingin yang berasal dari spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa

ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan strangulasiyang telah

mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran nyata yang

keluar adalah isi usus bukan nanah.

Untuk membedakannya, perlunya diketahui bahwa munculnya hernia

erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain

yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdominal. Sedangkan penyakit

lain seperti torsio testis atau limfadenitis femoralis, tidak berhubungan dengan

aktivitas demikian.

Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi.

Pada umumnya hernia femoralis cenderung untuk menjadi inkarserasi dan

16

strangulasi. Operasi terdiri atas herniotomi dan disusul oleh hernioplasti.

Hernia femoralis didekati melalui krural, inguinal dan kombinasi. Pendekatan

krural sering dilakukan pada wanita tanpa membuka kanalis inguinalis. Teknik

pendekatan secara inguinali adalah dengan cara membuka kanalis inguinalis.

Pada hernia femoralis dengan inkaserasi atau residif sering digunakan teknik

pendekatan kombinasi. Teknik operasi ini sering dikenal dengan the low

operation (Lockwood), the high operation (Mc Evedy) dan Lotheissen

operation.

A. Jenis hernia yang lain-lain

1. Hernia umbilikalis 10,12

Umbilikus adalah tempat umum terjadinya herniasi. Hernia umblikalis

lebih sering terjadi pada wanita, kegemukan dengan kehamilan berulang-ulang

merupakan prekusor umum. Asites sering mengekserbasi masalah ini.

Strangulasi kolon dan omentum umum terjadi. Ruptura sering terjadi pada

sirosis asitik kronik, suatu kasus dimana diperlukan segera dekompresi portal

atau pintas nevus peritoneal secara darurat.

Hernia umbilikalis umum pada bayi dan menutup secara spontan

tanpa terapi khusus jika defek aponeurosis berukuran 1,5 cm atau kurang.

Perbaikan diindikasikan pada bayi dengan defek hernia yang diameternya

lebih besar dari 2,0 cm dan dalam semua anak dengan hernia umbilikalis

yang masih ada pada usia 3-4 tahun. Perbaikan klasik untuk hernia

umbilikalis adalah hernioplasti Mayo. Operasi terdiri dari imbrikasi vest-

over-pants dari segmen aponeurosis superior dan inferior. Hernia umbilikalis

lebih besar, lebih suka ditangani dengan protesis.

17

2. Hernia paraumbilikalis.1

Hernia para umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis

tengah di tepi kranial umblikus, jarang terjadi di tepi kaudalnya. Penutupan

secara spontan jarang terjadi sehingga dibutuhkan operasi koreksi.

3. Hernia ventralis1

Kebanyakan hernia ventralis disebabkan oleh insisi pada tubuh yang

sebelumnya tidak sembuh secara tepat atau terpisah karena tegangan

abnormal. Cacat ini memungkinkan penonjolan suatu hernia dan operasi

umumnya direkomendasikan. Jika cacat ini berukuran kecil atau sedang ,

maka tindakan ini relatf jelas dan memuaskan tetapi apabila hernia

ventralsinya besar dan fasianya jelek, merupakan prognosa yang jelek pada

hernia ventralis. Pada umumnya tindakan yang dilakukan adalah operasi

dengan memobilisasi jaringan denga cermat dan untuk mencapai penutupan

langsung primer jika mungkin. Kadang-kadang penggunaan kasa protesis

seperti kasa marlex atau fasia lata diindikasikan.

4. Hernia epigastrika13

Hernia yang keluar melalui defek di linea alba di antara umbilikus dan

prosesus xipoideus. Isi hernia berupa penonjolan jaringan lemak

preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.

5. Hernia lumbalis13

Di daerah lumbal antara iga XII dan krista iliaka, ada dua buah

trigonum masing-masing trigonum kostolumbal superiorn (Grinfelt)

berbentuk segitiga terbalik dan trigonum kostolumbalis inferior atau

18

trigonum iliolumbalis (Petit) berbentuk segitiga. Trigonum Grijfelt di batasi

di kranial oleh iga XII, di anterior oleh tepi bebas m. Obligus internus

abdominis, sedangkan tutupnya m. Latisimussdorsi. Trigonum petit dibatasi

di kaudal oleh krista iliaka, di anterior oleh tepi bebas m.obligus eksternus

abdominis, dan posterior oleh tepi bebas m. Latisimuss dorsi. Dasar segitiga

ini adalah m. Oblikus internus abdominis dan tutupnya adalah fasia

superfisialis.

Hernia pada kedua trigonum ini jarang dijumpai. Pada pemeriksaan

fisik tampak dan teraba benjolan di pinggang di tepi bawah tulang rusuk XII

atau di tepi kranial panggul dorsal.

Diagnosis di tegakkan dengan memeriksa pintu hernia. Diagnosis

banding adalah hematoma, abses dingin atau tumor jaringan lunak.

Pengelolaan terdiri dari atas herniotomi dan hernioplasti. Pada hernioplasti

dilakukan juga penutupan defek.

6. Hernia Littre1

Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang

mengandung divertikulum meckel. Hernia Littre dianggap sebagai hernia

sebagian dinding usus.

7. Hernia Speighel1

Hernia Spieghel adalah hernia interstial dengan atau tanpa isinya

melalui fasia Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai

19

pada usia 40-70 tahun, tanpa ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan.

Biasanya terjadi dikanan dan jarang bilateral.

Diagnosis ditegakkan dengan ditemukan benjolan di sebelah Mc

burney bagian kanan maupun sebelah kiri pada tepi lateral m. Rektus

Abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum atau ovarium. Sebagai

pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Pengelolaan terdiri

atas herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.tranversus

abdominis dan m.abdominis internus. Hernia yang besar sangat

membutuhkan suatu protesis.

8. Hernia obturatoria1

Hernia obturatoria ialah hernia melalui foramen obturatoria. Dapat

berlangsung dalam empat tahap. Mula-mula tonjolan lemak retroperitoneum

masuk ke dalam kanalis obturatorius, disusul oleh tonjolan peritoneum

parietal. Kantong hernia ini mungkin diisi oleh lekuk usus yang dapat

mengalami inkaserasi parsial, sering secara Richter atau total.

Diagnosis dapat ditegakkan atas dasar adanya keluhan nyeri seperti

ditusuktusuk dan parestesia di daerah panggul, lutut, dan bagian medial paha

akibat penekanan pada n. Obturatorius (tanda howship Romberg) yang

patognomonik. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat ditemukan

tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda (Hoeship Romberg).

Pengelolaan bedah dengan pendekatan transperitoneal atau preperitoneal.

9. Hernia perinealis 7,11

20

Hernia perineal merupakan penonjolan hernia pada perineum melalui

defek dasar panggul dapat terjadi secara primer pada perempuan multipara,

atau sekunder setelah operasi melalui perineum seperti prostaktomi atau

reseksi rektum secara abdominoperineal. Diagnosis ditegakkan dengan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Tanpak dan teraba benjolan diperieneum

yang mudah keluar masuk dan jarang mengalami inkaserasi. Pintu hernia

dapat diraba secara bimanual dengan pemeriksaan rektovaginal. Dalam

keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Biasanya

pendekatan operatif dengan transperitoneal, perineal atau kombinasi

abdomino dan perineal.

10. Hernia pantalon7

Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis

dengan hernia inguinalis medial pada satu sisi. Kedua kantong hernia

dipisahkan oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana.

Keadaan ini ditemukan kira – kira 15% dari hernia inguinalis. Diagnosis

umum sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis dan biasanya sering

ditemukan setelah dilakukan operasi.Pengelolaan seperti biasanya pada

hernia inginalis, herniotomi dan hernioplasti.

BAB V

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

21

5.1 Gambaran Klinis

Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.

Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha

yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang

setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai kalau ada biasanya dirasakan di

daerah epigastrium atau periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada

mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia.

Nyeri yang disertai mual muntah baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus

atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat

inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateral muncul

sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas medial

bawah. Kantong hernia yang kosong dapat diraba pada funikulus spermatikus

sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua

permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi pada

umumnya tanda ini susah ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ,

tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum maupun ovarium.

Dengan jari telunjuk atau dengan jari kelingking, pada anak dapat dicoba

mendorong isi hernia dengan cara mendorong isi hernia dengan menekan kulit

skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah hernia ini

dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat direposisi, pada

waktu jari masuk berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau

ujung jari menyentu hernia berarti hernia inguinalis lateralis, dan bagian sisi jari

yang menyentuhnya adalah hernia inguinalis medial.

22

5.2 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika

tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial

dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus.7

5.2.1 Pemeriksaan Fisik

A. Inspeksi 15,17,18

Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu

berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan mneghilang setelah berbaring.

Hernia inguinal

-          Lateralis : muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke

medial, tonjolan  berbentuk lonjong.

-          Medialis : tonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat.

Hernia skrotalis : benjolan yang terlihat sampai skrotum yang merupakan

tojolan lanjutandari hernia inguinalis lateralis.

Hernia femoralis : benjolan dibawah ligamentum inguinal.

Hernia epigastrika : benjolan dilinea alba.

Hernia umbilikal : benjolan diumbilikal.

Hernia perineum : benjolan di perineum.

B. Palpasi 1,17,18,19

23

Titik  tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum (AIL) ditekan lalu

pasien disuruh mengejan.  Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat

diasumsikan bahwa itu hernia inguinalis medialis.

Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikum (AIM) ditekan

lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekan

maka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis.

Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis

inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateralnya

berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya hernia inguinalis medialis.

Hernia inguinalis : kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada

funikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini disebut

sarung tanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus,

omentum (seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu

jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia

menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang

menyentuh menandakan hernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum

inguina dan lateral tuberkulum pubikum.

·   Hernia femoralis : benjolan lunak di benjolan dibawah ligamentum inguinal

·   Hernia inkarserata : nyeri tekan

C. Perkusi 19,20

Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan

kemungkinan hernia strangulata. Hipertimpani, terdengar pekak.

D. Auskultasi 18,19,20

24

Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang

mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata).

- Colok dubur

Tonjolan hernia yang nyeri yang merupakan tanda Howship – romberg (hernia

obtutaratoria). 15,18

- Tanda – tanda vital : temperatur meningkat, pernapasan meningkat, nadi

meningkat, tekanan darah meningkat. 1,19,20

Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Ziemen test dan

Tumb test.

Cara pemeriksaannya sebagai berikut 15,16,:

Pemeriksaan Finger Test :

1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.

2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal inguinal.

3. Penderita disuruh batuk:

 Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

 Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Gambar 4. Finger Test

Pemeriksaan Ziemen Test :

25

1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya oleh

penderita).

2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.

3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :

 jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis.

 jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 5. Ziemen Test

Pemeriksaan Thumb Test :

26

Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh mengejan

Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.

Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Hasil laboratorium

·   Leukosit > 10.000 – 18.000 / mm3

·         Serum elektrolit meningkat

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan Ultrasound pada daerah inguinal dengan pasien dalam posisi

supine dan posisi berdiri dengan manuver valsafa dilaporkan memiliki sensitifitas

dan spesifisitas diagnosis mendekati 90%. Pemeriksaan ultrasonografi juga

berguna untuk membedakan hernia incarserata dari suatu nodus limfatikus

patologis atau penyebab lain dari suatu massa yang teraba di inguinal. Pada pasien

yang sangat jarang dengan nyeri inguinal tetapi tak ada bukti fisik atau sonografi

yang menunjukkan hernia inguinalis. 16

CT scan dapat digunakan untuk mengevaluasi pelvis untuk mencari

adanya hernia obturator. 15

BAB VI

27

PENATALAKSANAAN DAN KOMPLIKASI

6.1 Penatalaksanaan hernia inguinalis7

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan

pemakian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah

direposisi. Reposisi tidak dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-

anak. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri memegang isi hernia

dengan membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi hernia ke arah cincin

hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi. Pada

anak-anak inkaserasi sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun. Reposisi

spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi

dibanding orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-

anak masih elastis dibanding dewasa. Reposisi dilakukan dengan cara menidurkan

anak denganpemberian sedativ dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi

ini berhasil maka anak akan dipersiapkan untuk operasi berikutnya. Jika reposisi

tidak berhasil dalam waktu enam jam maka harus dilakukan operasi sesegera

mungkin.

Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar menahan hernia

yang sudah direposisi dan tidak pernah menyembuh dan harus dipakai seumur

hidup. Cara ini mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot

dinding perut di daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam.

Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali

sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis

yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip

28

pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan

pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia

dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi, Kantong hernia dijahit-

ikat setinggi mungkin lalu dipotong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis

internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik

dalam mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenalnya berbagai

metode hernioplastik seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan

jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia tranversa, dan menjahitkan

pertemuan m. tranversus abdominis internus dan m. internus abdominis yang

dikenal dengan cojoint tendon ke ligamentum inguinal poupart menurut metode

basinni atau menjahit fasia tranversa,m.tranversa abdominis, m.oblikus internus

ke ligamentum cooper pada Mc Vay. Teknik herniorafi yang dilakukan oleh

basinni adalah setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha

dengan cara mengaproksimasi muskulus oblikus internus, muskulus tranversus

abdominis dan fasia tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum

inguinale, teknik ini dapat digunakan pada hernia direk maupun hernia inderek.

Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik herniorraphy dapat

diklompokkan dalam 4 kategori utama :

29

A. Kelompok 1: Open Anterior Repair 15,16,

Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)

melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdomins ekternus dan

membebaskan funikulus spermatikus. fascia transversalis kemudian dibuka,

dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia

biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Teknik Bassini 15,16

Komponen utama dari teknik bassini adalah

Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus dikanalis ingunalis

hingga ke cincin ekternal

Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari hernia indirect

sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis inguinal untuk mencari hernia

direct.

Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis inguinalis (fascia

transversalis)

Melakukan ligasi kantung hernia seproksimal mungkin

Rekonstuksi didinding posterior dengan menjahit fascia tranfersalis, otot

transversalis abdominis dan otot abdominis internus ke ligamentum inguinalis

lateral.

30

Gambar 6. McVay

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka dalam

rekontruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan permanen untuk mengikat

fascia disekitarnya dan memperbaiki dasar dari kanalis inguinalis, kelemahannya

yaitu tegangan yang tejadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri

juga dapat terjadi neckosis otot yang akan menyebakan jahitan terlepas dan

mengakibatkan kekambuhan

 B. Kelompok 2: Open Posterior Repair 16

Posterior repair (iliopubic tract repair dan teknik Nyhus) dilakukan dengan

membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke cincin luar dan masuk ke

properitoneal space. Diseksi kemudian diperdalam kesemua bagian kanalis

inguinalis. Perbedaan utama antara teknik ini dan teknik open anterior adakah

rekonrtuksi dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada

hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari operasi

sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi regional atau anastesi

umum.

C. Kelompok 3: Tension-Free Repair With Mesh 15,16

31

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow )

menggunakan pendekatan awal yang sama degan teknik open anterior. Akan

tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki defek , tetapi

menempatkan sebuah prostesis, mesh yang tidak diserap. Mesh ini dapat

memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan tegangan dan ditempatkan

disekitar fascia gambar 6. Hasil yang baik diperoleh dengan teknik ini dan angka

kekambuhan dilaporkan kurang dari 1 persen.

Gambar 7. Open Mesh Repair

Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang penggunaan

implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau penolakan. Akan tetapi

pengalaman yang luas dengan mesh hernia telah mulai menghilangkan anggapan

ini, dan teknik ini terus populer.Teknik ini dapat dilakukan dengan anastesi local,

regional atau general.

D. Kelompok 4: Laparoscopic 15,16

32

Operasi hernia Laparoscopic makin populer dalam beberapa tahun

terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal pengembangan teknik

ini, hernia diperbaiki dengan menempatkanpotongan mesh yang besar di region

inguinal diatas peritoneum. Teknik ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus

halus dan pembentuka fistel karena paparan usus terhadap mesh.

Saat ini kebanyakan teknik laparoscopic herniorrhaphies dilakukan

menggunakan salah satu pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau

total extraperitoneal (TEP) . pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan

trokar laparoscopic dalam cavum abdomendan memperbaiki region inguinal dari

dalam. Ini memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan

peritoneum.sedangkan pendekatan TAPP adalah prosedur laparoskopic

langsung yang mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.

Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cidera selama operasi.

Gambar 8. Laparoscopic Mesh Repair

6.2 Komplikasi16

33

Komplikasi hernia tergatung kepada keadaan yang dialami oleh isi hernia.

Isi hernia dapat bertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat

terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri dari omentum, organ

ekstraperitoneal, disini tidak ada keluhan kecuali ada benjolan. Dapat pula isi

hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan hernia strangulata.

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.

Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur

didalam hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya udem

akan menambah jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin

terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat

yang bersifat serosanguinis. Kalau isi hernia terdiri dari usus maka akan terjadi

perforasi yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis jika

ada hubungan dengan rongga perut.

Gambaran klinis pada hernia inkaserata yang mengandung usus yang

dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan,

elektrolit, dan asam basah. Bila terjadi strangulasi akan menyebabkan gangguan

vaskularisasi dan akan terjadilah ganggern. Hernia strangulata adalah keadaan

emergensi yang perlu tindakan operatif secepatnya.

Komplikasi setelah operasi herniorraphy biasanya ringan dan dapat

sembuh sendiri, hematom dan infeksi luka adalah masalah yang paling sering

terjadi. Komplikasi yang lebih serius seperti perdarahan, osteitis atau atropy testis

terjadi kurang dari 1 persen pada pasien yang menjalani herriorraphy.

Perbandingan komplikasi berat dan ringan dari teknik open dan laparoscopic

herniorrhaphies. 15,16

34

DAFTAR PUSTAKA

1. R. Sjamsuhidajat & Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi I. Penerbit

buku kedokteran EGC. Jakarta. 1997. Hal 700-718

2. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-317

3. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-

356

4. Herry Setya Yudha Utama, 2010, Hernia Hydrocele At A Glance,

http://www.herryyudha.com/2011/11/hernia-hydrocele-at-glance.html, di

akses tanggal 1 Mei 2015.

5. Fahmi O Aram, 2009, Risk Factor Of Hernia In Hadramout Yemen A

Case Control Study, Departement of Surgery College of Medicine, Vol 3.

35

6. Stead LG, et all,. First aid for the surgery clerkship, Intrnational edition,

The Mc

Graw-Hill Companies, Inc, Singapore, 2003, 307-317.

7. Sjamsuhidayat & Jong. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta:

EGC .1997.523-538.

8. Karnadihardja, W, 2005. Dinding perut, hernia, retroperitoneum,

omentum. Dalam buku ajar ilmu bedah edisi 2: Jakarta: Halaman: 519-

540.

9. Jong, W.D., 2004. Dinding Perut, Hernia, Retroperitoneum, dan

Omentum. Dalam: Sjamsuhidayat, R., ed. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:

EGC, 519-537.

10. Schwartz, S.I., 2000. Hernia Dinding Abdomen. Dalam: Chandranata,

Linda., ed.

Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 509–517.

11. Mann CV. The Hernias, Umbilicus, Abdominal wall, In : Mann Russel

RCG,

Williams NS.Bailey & Love’s Short Practice Of Surgery. 22nd Edition.

London:

ELBS With Chapmann & Hall, 1995, 1277-1290

12. Schwartz, Shires, Spencer. Abdominal Wall Hernias. Principles of Surgery

.5th Edition. The Mc Graw-Hill Companies, Inc, 1988. 1525- 1544

13. Mansjoer A, Suprohaita, Ika wardhani W. Setiowulan W. Kapita Selekta

Edisi ke-3, Jilid 3. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2000.313-317

36

14. Sabiston. Hernia dalam Buku Ajar Bedah Bagian 2. Jakarta : EGC.

1994.228-245.

15. Gary G. Wind. Applied Laparoscopic Anatomy (Abdomen and Pelvis).

Edisi I. Penerbit Williams & Wilkins, a Waverly Company. 1997.

16. Michael M. Henry & Jeremy N. T. Thompson. Clinical Surgery. Edisi II.

2005.

17. C. Palanivelu. Operative Manual of  Laparoscopic Hernia Surgery. Edisi I.

Penerbit GEM Foundation. 2004. Hal 39-58

18. Brian W. Ellis & Simon P-Brown. Emergecy surgery. Edisi XXIII.

Penerbit Hodder Arnold. 2006.

19. A. Mansjoer, Suprohaita, W.K. Wardhani, W. Setiowulan. Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi III, Jilid II. Penerbit Media Aesculapius, Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000. Hal 313-317

20. H G, Burhitt & O.R.G. Quick. Essential Surgery . Edisi III. 2003. Hal 348-

356

21. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition,

Elsevier Saunders, page 431-445.