BAB I

BAB I BAB IILAPORAN KASUS1. IDENTITASNama: An. MZAUmur: 13 bulanJenis kelamin: Laki-LakiBerat badan: 8,1kgTinggi badan: 68 cmAgama: IslamSuku: SasakBangsa: WNIAlamat: Jempong BaruMRS: 26 Agustus 2015

2. ANAMNESA(Alloanamnesa dengan ibu pasien, 18 Agutus 2015)Keluhan utama: Sesak nafas

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh orang tuanya dengan rujukan dari klinik dengan keluhan anaknya tidak bisa buang air besar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Ibu pasien juga mengatakan anaknya sering mengalami mual disertai muntah setiap kali makan dan minum berwarna hijau sekitar 1/2 gelas belimbing. Ibu pasien juga mngatakan perut anaknya terasa sakit apabila disentuh serta perut anaknya terasa mulai agak membesar sejak anaknya tidak bias BAB. Tidak ada keluhan demam maupun sesak napas pada saat pertama kali masuk rumah sakit. Sebelumnya ibu pasien mengatakan anaknya mengalami mencret sejak 9 hari yang lalu dengan frekuensi mencret 3-4x sehari disertai ampas dan lendir namun tidak disertai darah. Ibu pasien mengaku pada hari 3 mencret, pasien dibawa ke puskesmas dan diberi obat sirup beserta oralit namun selama 3 hari tidak ada perubahan lalu pasien dibawa ke kinik pada senin pagi sekitar pukul 11.00 pagi karena dirasakan perut anaknya kembung. Di klinik ibu pasien mengaku diberikan obat syrup dan pil (warna kuning dan putih). Ibu pasien mengatak anaknya terakhir BAB pada pukul 09.00 pagi sebelum dibawa ke klinik dan setelah itu tidak pernah lagi BAB sampai saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat pernah diare sebelumnya tidak ada Riwayat MRS sebelumnya disangkal Riwayat alergi makanan/obat disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga Riwayat diare dalam keluarga (-) Riwayat batuk lama di keluaga pasien (-) . Riwayat pengobatan Di PKM : pasien diberikan obat puyer serta oralit Klinik : pasien diberikan obat syrup dan pil Riwayat Kehamilan dan KelahiranGPA: G1P0A0Masa Kehamilan: AtermPartus: SpontanPenolong: BidanBerat badan: 3000 grKeadaan saat lahir: Langsung Menangis. Riwayat biru setelah lahir (-), kuning setelah lahir (-)

Riwayat Nutrisi 0 bulan 2 bulan : ASI/PASI Pemberian susu formula 3 bulan sampai sekarang (+) serta didampingi bubur dan makanan lunak

Riwayat VaksinasiJenisIIIIIIIVV

Hepatitis BLahir2 bulan3 bulan4 bulan-

BCG1 bulan----

DPT2 bulan3 bulan4 bulan--

PolioLahir1 bulan2 bulan3 bulan4 bulan

Campak9 bulan----

Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera pada KMS

3. PEMERIKSAAN FISIK (29/07/2015)Keadaan Umum Keadaan Umum : Lemah Kesadaran: SomnolenNadi: 148 x/menitPernapasan: 43 x/menitSuhu: 36,7 0C

Status Antropometri Lingkar kepala : 48 cmBerat Badan: 10 kg Panjang Badan: 68 cm BB/U : 8/8,4 x 100% = 90% BB/TB : 8/68 x 100% = 97% BB/TB : 8/8 x 100% = 100%Kesan : Gizi normal menurut Waterlow

Status GeneralKulitTurgor kulit normal

KepalaBentuk: normocephal, Ubun-Ubun Besar: rata, tidak menonjolRambut: hitam, tidak mudah dicabutMata: mata cekung (+), konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil bulat, isokorHidung: sekret tidak ada, nafas cuping hidung (-)Telinga: sekret tidak adaMulut: mukosa mulut keringTenggorokan: dinding faring tidak hiperemis, T1-T1 tidak hiperemisLeher: pembesaran kelenjar getah bening tidak ada

Thorax Paru-paruInspeksi: retraksi tidak ada Palpasi: vokal fremitus kanan = kiri SDEPerkusi: sulit dievaluaiAuskultasi: bronkovesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung Inspeksi: iktus cordis tidak tampakPalpasi: thrill tidak terabaPerkusi: batas jantung sulit dievaluasiAuskultasi: S1 S2 tunggal, irama reguler, murmur (-),gallop (-)

AbdomenInspeksi: distensi (+)Auskultasi: bising usus (-) Palpasi: hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpani (+)

EkstremitasAkral dingin tidak ada, edema tidak ada, sianosis tidak ada, CRT < 2 detik.

4. RENCANA PEMERIKSAAN Laboratorium : Darah lengkap, GDS Foto thorak5. RESUMEPasien datang diantar oleh orang tuanya dengan rujukan dari klinik dengan keluhan anaknya tidak bisa buang air besar sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Ibu pasien juga mengatakan anaknya sering mengalami mual disertai muntah setiap kali makan dan minum berwarna hijau sekitar 1/2 gelas belimbing. Ibu pasien juga mngatakan perut anaknya terasa sakit apabila disentuh serta perut anaknya terasa mulai agak membesar sejak anaknya tidak bias BAB. Tidak ada keluhan demam maupun sesak napas pada saat pertama kali masuk rumah sakit. Sebelumnya ibu pasien mengatakan anaknya mengalami mencret sejak 9 hari yang lalu dengan frekuensi mencret 3-4x sehari disertai ampas dan lendir namun tidak disertai darah. Ibu pasien mengaku pada hari 3 mencret, pasien dibawa ke puskesmas dan diberi obat sirup beserta oralit namun selama 3 hari tidak ada perubahan lalu pasien dibawa ke kinik pada senin pagi sekitar pukul 11.00 pagi karena dirasakan perut anaknya kembung. Di klinik ibu pasien mengaku diberikan obat syrup dan pil (warna kuning dan putih). Ibu pasien mengatak anaknya terakhir BAB pada pukul 09.00 pagi sebelum dibawa ke klinik dan setelah itu tidak pernah lagi BAB sampai saat ini. .Didapatkan keadaan umum dalam keadaan lemah, kesadaran somnolen, N : 148 x/menit, Pernapasan : 43 x/menit, Suhu: 36,7 0C, CRT < 2 detik. Status gizi : gizi baik. Pada pemeriksaan fisik pada pasien tidak terdapat bising usus, perut distensi, tidak ada retraksi, tidak ada sesak, perkusi abdomen timpani.

6. DIAGNOSIS BANDING

Bronkiolitis Akut

7. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM (28/07/ 2015) di IGDDarah LengkapWBC: 5.34 nilai rujukan 5,00-10,00NEU: 5,5 nilai rujukan 1.00-8,50LYM: 2,0nilai rujukan 2,30-14,40MON: 2,3nilai rujukan 0.00-0,95EOS: 0.1nilai rujukan 0.00-0,50BAS: 0.0nilai rujukan 0.00-0.15RBC: 5,34nilai rujukan 4,00-5,50HGB: 7,2 g/dlnilai rujukan 11,0-15,0HCT: 24,6 %nilai rujukan 36,0-48,0MCV: 45,9 nilai rujukan 80,0-99,0MCH: 13,5nilai rujukan 26.0-32,0MCHC: 24,3nilai rujukan 32,0-36,0PLT: 713 (103)nilai rujukan 150-400Kimia DarahGDS: 95 mg/dl nilai rujukan 80-120ELEKTROLIT Natrium : 131 nilai rujukan 136-145 Kalium : 3.3 nilai ruukan 3.5-5.1

8. HASIL PEMERIKSAAN RONTGEN THORAKS Tanggal 30 juli 2015

Interprestasi : Cor : Besar dan bentuk normal, CTR normal Pulmo : Tampak infiltrat di parahilar kanan, dan penebalan hilus kanan dan kiri (bilateral) Diafragma : Kanan dan kiri normal Tulang dan soft tissue tak tampak kelainan

9. DIAGNOSIS KERJA

10. PENATALAKSANAAN O2 2 liter/menit (nasal kanul) IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makro Ampicilin 4 x 200 mg (IV) Ambroxol sirup 3 x 1/3 cth Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam ASI/PASI dan makanan lunak

11. FOLLOW UPITanggal 29-07-2015 Perawatan hari ke-2

SSesak (+), batuk (+), pilek (+), demam (+), mual(-), muntah (-), PASI (+), BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.

OKU : tampak sakit sedang TTV: N : 150 x / menit reguler, isi cukup R : 68 x / menit S : 37,7 oCThorax : simetris (+), retraksi (+)Paru : bronkovesikuler +/+, rh +/+, wh -/-Jantung: S I-II tunggal reguler, m (-), g ()Abd : BU (+) normal, distensi (-)Ekst : akral hangat (+), edema (-), cyanosis (-)

APnemonia Berat

PO2 2 liter/menit (nasal kanul)IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makroAmpicilin 4 x 200 mg (IV)Ambroxol sirup 3 x 1/3 cthNebul 2-agonis dan normal salin /8 jamRencana : Pemeriksaan Radiologi (Foto Thorax AP)

IITanggal 30-07-2015 Perawatan hari ke-3

SSesak (+), batuk (+), pilek (+), demam (-), mual (-), muntah (-), PASI (+), BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.


ABronkopnemonia

PO2 2 liter/menit (nasal kanul)IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makroAmpicilin 4 x 200 mg (IV)Chloramphenicol 3 x 200 mg /8 jamAmbroxol sirup 3 x 1/3 cthParacetamol 80 mg /8 jam Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam

IIITanggal 31-07-2015 Perawatan hari ke-4

SSesak (+), batuk (+), pilek (+), demam (-), mual (-), muntah (-), PASI (+), BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.


ABronkopnemonia

PO2 2 liter/menit (nasal kanul)IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makroAmpicilin 4 x 200 mg (IV)Chloramphenicol 3 x 200 mg /8 jamAmbroxol sirup 3 x 1/3 cthParacetamol 80 mg /8 jam (bila pasien demam) Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam

IVTanggal 01-08-2015 Perawatan hari ke-5

SSesak (+) , batuk (+), pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-), PASI (+), BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.


ABronkopnemonia

PO2 2 liter/menit (nasal kanul)IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makroAmpicilin 4 x 200 mg (IV)Chloramphenicol 3 x 200 mg /8 jamAmbroxol sirup 3 x 1/3 cthParacetamol 80 mg /8 jam (bila pasien demam) Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam

VTanggal 02-08-2015 Perawatan hari ke-6

SSesak (-), batuk (+), pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-), PASI (+), BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.

OKU : Baik TTV: N : 144 x / menit reguler, isi cukup R : 56 x / menit S : 36,5 oCThorax : simetris (+), retraksi (+)Paru : bronkovesikuler +/+, rh +/+ , wh -/-Jantung: S I-II tunggal reguler, m (-), g ()Abd : BU (+) normal, distensi (-)Ekst : akral hangat (+), edema (-), cyanosis (-)

ABronkopnemonia

PO2 2 liter/menit (nasal kanul) (aff)IVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makroAmpicilin 4 x 200 mg (IV)Chloramphenicol 3 x 200 mg /8 jamAmbroxol sirup 3 x 1/3 cthParacetamol 80 mg /8 jam (bila pasien demam) Nebul 2-agonis dan normal salin /8 jam

VITanggal 03-08-2015 Perawatan hari ke-6

SSesak (-), batuk (+) , pilek (-), demam (-), mual (-), muntah (-), PASI (+), BAB (+) dbn, BAK (+) dbn.

OKU : Baik TTV: N : 138 x / menit reguler, isi cukup R : 50 x / menit S : 36,8 oCThorax : simetris (+), retraksi (+) Paru : bronkovesikuler +/+, rh +/+ , wh -/-Jantung: S I-II tunggal reguler, m (-), g ()Abd : BU (+) normal, distensi (-)Ekst : akral hangat (+), edema (-), cyanosis (-)

ABronkopnemonia

PIVFD NaCl 0.9 % 12 tpm/makro (aff)Ampicilin 4 x 200 mg (IV)Chloramphenicol 3 x 200 mg /8 jamAmbroxol sirup 3 x 1/3 cthNebul 2-agonis dan normal salin /8 jam (stop)Pasien rencana pulang

12. PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: bonam

BAB IIIPEMBAHASANPada kasus ini, seorang anak perempuan berumur 9 bulan dengan berat badan 8 kg dirujuk ke RSUD Kota Mataram untuk mendapatkan perawatan. Anak dirawat mulai tanggal 28 Juli 2015 dengan keluhan utama sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Berdasarkan alloanamnesa dengan ayah dan pengasuh pasien, pasien tidak pernah mengalami sesak nafas sebelumnya. Pasien sebelumnya mengeluh batuk dan pilek sejak 7 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk berdahak dikeluhkan mengeluarkan lendir (dahak yang encer) dan pilek yang timbulnya bersamaan dengan keluhan batuk. Pasien diberikan obat di PKM dan sempat meminum obat selama 2 hari. Keesokan harinya pasien mengalami sesak nafas disertai dengan demam dan orang tua pasien membawa ke Rumah Sakit serta diberi terapi inhalasi/uap lalu diberikan sirup penurun panas pasien diperbolehkan pulang. Selanjutnya pada malam harinya keluhan Sesak semakin memberat dan ayah pasien melihat mulut pasien membiru. Orang tua pasien membawa kembali ke Rumah Sakit dan oleh dokter disarankan untuk rawat inap serta di rujuk.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, nadi 150 x/menit, pernafasan 68 x/menit, suhu 37,70C. Pada pemeriksaan khusus didapatkan nafas cuping hidung, pada inspeksi thorax terlihat adanya retraksi pada subkosta, pada auskultasi didapatkan rhonki. Oleh karena itu, kesan yang menonjol berdasarkan penemuan klinis pada pasien adalah terdapat peningkatan usaha pernapasan yang merupakan salah satu ciri khas pada pnemonia. Sesuai dengan definisi dari pneumonia yang disebutkan oleh beberapa literatur diantaranya yaitu proses infeksi akut parenkim paru yang meliputi alveolus dan jaringan interstitial. Pneumonia didefinisikan berdasarkan gejala dan tanda klinis, serta perjalanan penyakitnya. Menurut World Health Organization (WHO) mendefinisikan pneumonia hanya berdasarkan penemuan klinis yang didapat pada pemeriksaan inspeksi dan frekuensi pernafasan. Berbagai mikroorganisme dapat menyebebkan pneumonia, antara lain virus, jamur, dan bakteri. Diferensial diagnosis awal pada pasien ini pnemonia berat yaitu didapatkan berdasarkan anamnesis dan pemerikasaan fisik yang dapat di lihat dari keadaan klinis pasien didapatkan pasien mengeluh sesak nafas 3 hari sebelum masuk rumah sakit disertai dengan batuk dan pilek. Sedangkan dari pemeriksaan fisik didapatkan nafas cepat (68 x/menit), disertai adanya pernafasan cuping hidung, adanya retraksi subkosta dan dari auskultasi didapatkan rhonki di kedua lapang paru. Disebutkan oleh beberapa refrensi yang mengatakan bahwa diagnosis pneumonia berat yaitu :Batuk dan atau kesulitan bernafas ditambah minimal salah satu hal berikut ini : Kepala terangguk-angguk Pernafasan cuping hidung Tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam Foto dada menunjukkan gambaran pneumonia (infiltrat luas, konsolidasi, dll)Selain itu bisa didapatkan pula tanda berikut ini : Napas cepat : Anak umur < 2 bulan : 60 kali/menit Anak umur 2 11 bulan : 50 kali/menit Anak umur 1 5 tahun : 40 kali/menit Anak umur 5 tahun : 30 kali/menit Suara merintih (grunting) pada bayi muda Pada auskultasi terdengar: Crackles (ronki) Suara pernapasan menurun Suara pernapasan bronkialDalam keadaan yang sangat berat dapat dijumpai :- Tidak dapat menyusu atau minum/makan, atau memuntahkan semuanya - Kejang, letargis atau tidak sadar - Sianosis- Distres pernapasan berat.

Berdasarkan temuan laboratorium jumlah sel darah tepi leukosit (WBC) mungkin berguna dalam membedakan virus dan bakteri dari pneumonia. Pada radang paru-paru, jumlah WBC mungkin normal atau meningkat tetapi biasanya tidak lebih dari 20.000/mm3 dengan dominasi limfosit. Pneumonia bakteri sering dikaitkan dengan jumlah WBC meningkat pada kisaran 15,000-40,000/mm3 dan dominasi granulosit. Sedangkan pada kasus ini, hasil dari pemeriksaan darah lengkap terdapat peningkatan pada WBC yaitu 21,1/mm3 dan neutrofil yaitu 16,5. Hal ini menunjukkan kemungkinan penyebab dari penyakit pada kasus disebabkan oleh bakteri.Kelainan foto rontgen thorax tidak selalu berhubungan dengan gambaran klinis. Biasanya dilakukan pemeriksaan rontgen thorax posisi AP. Foto rontgen thorax AP dan lateral hanya dilakukan pada pasien dengan tanda dan gejala klinik distres pernapasan seperti takipnea, batuk dan ronki, dengan atau tanpa suara napas yang melemah. Secara umum gambaran foto toraks terdiri dari : Infiltrat interstitial, ditandai dengan peningkatan corakan bronkovaskular, peribronchial cuffing, dan hiperaerasi. Infiltrat alveolar, merupakan konsolidasi paru dengan air bronchogram. Konsolidasi dapat mengenai satu lobus disebut dengan pneumonia lobaris, atau terlibat sebagai lesi tunggal yang biasanya cukup besar, berbentuk sferis, berbatas yang tidak terlalu tegas, dan menyerupai lesi tumor paru, dikenal sebagai round pneumonia. Bronkopneumonia, ditandai dengan gambaran difus merata pada kedua paru, berupa bercak-bercak infiltrat yang dapat meluas hingga daerah perifer paru, disertai dengan peningkatan corakan peribronkial.

Berdasarkan pemeriksaan thorak pada kasus ini tampak gambaran berupa bercak -bercak infiltrat di parahilar kanan disertai dengan penebalan hilus kanan dan kiri (bilateral). Maka pada kasus ini, pasien di diagnosis bronkopnemonia yaitu dari definisi bronkopneumonia adalah peradangan pada paru dimana proses peradangannya ini menyebar membentuk bercak-bercak infiltrat yang berlokasi di alveoli paru dan dapat pula melibatkan bronkiolus terminal. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan pemerikasaan penunjang yang telah dilakukan yaitu foto rontgen thorax.Penatalaksanaan pada penderita ini adalah dengan pemberian oksigen dengan O2 intranasal 2 liter/menit yang bertujuan untuk membantu memenuhi kebutuhan oksigen pada pasien yang mengalami sesak nafas, pemberian cairan dan elektrolit NS bertujuan untuk menjaga keseimbangan elektrolit dan asupan cairan tubuh pasien, terapi antibiotik yang diberikan pada pasien dengan bronkopneumonia berdasarkan terapi empiris. Pada pasien ini diberikan ampicilin 4 x 200 mg (IV) serta ditambahkan dengan chlorampenicol 3 x 200 mg pada hari ke-II perawatan karena merupakan rekomendasi UKK Respirologi yaitu pemberian antibiotic untuk community acquraied pneumonia pada usia > 2 bulan : Lini pertama ampicilin, bila dalam 3 hari tidak ada perbaikan dapat ditambahkan chloramphenicol. Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat diturunkan sampai kurang dari 1%.Prognosis ad vitam pada pasien ini bonam karena klinis pasien sudah dalam perbaikan sehingga tidak mengancam nyawa. Ad functionam dubia ad bonam karena pasien masih mengalami batuk dan pada pemeriksaan fisik akhir masih terdapat suara ronki minimal.

DAFTAR PUSTAKABehrman, Richard E, dkk. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Cetakan I. Jakarta: EGC. Bradley J.S., et all. 2011. The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of Age : Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis. 53 (7): 617-630DJ William, S Christopher. 2008 Pneumonia Pediatrics in Review.29 :147-160 Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. Pedoman Pelayanan Medis. Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia, : 250-255.Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010. Pedoman Pelayanan Medis. Jilid I. Jakarta: IDAIPrice SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Jakarta: EGCSectish T.C., Prober C.G. 2011. Nelson Textbook of Pediatrics.19 ed.Philadelphia: Saunders Elsevier.p.1432-1435.

8

BAB I

Documents

Transcript of BAB I