PROPOSAL

POLA PENGGUNAAN ACE INHIBITOR PADA PENDERITA HIPERTENSI (DERAJAT I DAN II) DI DIVISI JANTUNG DAN HIPERTENSI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM PERIODE

Oleh:Eric Tjahyadi54061001034

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA PALEMBANG2009BAB IPENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangSeiring dengan pesatnya kemajuan teknologi dan informasi, khususnya di bidang kedokteran, turut membawa dampak positif terhadap pelayanan kesehatan masyarakat. Hal ini dapat dilihat dengan meningkatnya angka harapan hidup. Dengan meningkatnya angka harapan hidup ini dapat juga dilihat beragam macam penyakit antara lain stroke dan penyakit jantung koroner. Kalau ditelusuri riwayat perjalanan penyakit ini, faktor utama penyebabnya adalah hipertensi. Di Amerika, enam puluh enam juta masyarakatnya mempunyai tekanan darah tinggi. Prevalensi hipertensi ini terus meningkat seiring usia dan angka mortalitas untuk stroke dan penyakit jantung koroner terus meningkat. Angka pasien dengan gagal ginjal dan gagal jantung yang umumnya disebabkan oleh hipertensi juga terus meningkat.WHO mendefinisikan hipertensi sebagai tekanan darah sistolik diatas atau sama dengan 140 mmHg dan tekanan darah diastolik di atas atau sama dengan 90 mmHg. Hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi 2 macam kelompok antara lain hipertensi primer (hipertensi yang tidak diketahui penyebanya) dan hipertensi sekunder (hipertensi dimana penyebabnya diketahui). NHNES (The National Health and Nutritional Examination Survey) tahun 1991-1994, menyatakan bahwa 53% dari penderita hipertensi yang berobat, hanya 27% dari penderita yang dapat dikendalikan tekanan darahnya.Penurunan tekanan darah secara farmakologi terbukti efektif mencegah kerusakan pembuluh darah serta menurunkan angka penyakit serta morbiditas dan mortalitas secara nyata. Obat yang digunakan untuk menurunkan tekanan darah antara lain diuretika (Hidroklorotiazid, Indapamid, Amilorid, spironelakton), obat simpatoplegik (Metildopa, Klonidin; Antagonis Adrenoseptor Beta: Propanolol, Metoprolol, Nadolol, Karteolol, Atenolol, Betaksolol, Pindolol, Asebutolol, Penbutolol, Labetalol; Antagonis Adrenoseptor Alfa: Fentolamin, fenoksibenzamin), vasodilator langsung (Hidralazin, Minoksidil, Natrium Nitroprusid, Diazoksid), obat yang menghambat produksi dan kerja angiotensin (Saralasin, kaptopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril, fosinopril, kuinapril, ramioril).Hubungan antara penghambat angiotensin II dalam menurunkan tekanan darah yaitu dengan mengurangi tahanan vaskular perifer. Secara fisiologi, angiotensin I akan diubah menjadi Angiotensis II dengan menggunakan Angiotensin Converting Enzyme (ACE). Akibat dari perubahan tersebut akan mengakibatkan vasokonstriksi dan sekresi aldosterone yang diikuti dengan peningkatan tahanan vaskuler perifer serta peningkatan retensi natrium dan air. Efek terakhirnya adalah peningkatan tekanan darah. Penghambat Angiotensin Converting Enzyme akan menghambat perubahan dari Angiotensin I menjadi Angiotensin II. Contoh obat golongan ini yaitu kaptopril.Efek samping obat yang dapat terjadi setelah pemberian penghambat ACE yaitu hipotensi berat, gagal ginjal akut, hiperkalemia, angioedema, dan batuk kering, kadang-kadang disertai oleh mengi. Kaptopril jika diberikan dalam dosis tinggi pada penderita insufisiensi ginjal, dapat menyebabkan netropenia dan proteinuria. Efek toksik ringan yang khas meliputi perubahan rasa pengecapan, ruam kulit alergi, dan demam obat, yang bisa terjadi paling banyak 10% pada penderita. Penghambat ACE juga merupakan kontraindikasi pada kehamilan trimester II dan III karena risiko hipotensi janin, anuria, dan kegagalan ginjal, kadang disertai malformasi atau kematian janin.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana karakteristik penderita hipertensi di Divisi Jantung dan Hipertensi?2. Apa pola distribusi penggunaan penghambat ACE pada penderita hipertensi di Divisi Jantung dan Hipertensi?3. Berapa dosis, frekuensi, dan lama pemakaian penghambat ACE pada penderita hipertensi di Divisi Jantung dan Hipertensi?4. Bagaimana interaksi penghambat ACE terhadap obat lainnya pada penderita hipertensi di Divisi Jantung dan Hipertensi?

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan UmumMengetahui pola penggunaan penghambat ACE di Divisi Jantung dan Hipertensi1.3.2 Tujuan Khusus1. Mengetahui karakteristik penderita hipertensi di Divisi Jantung dan Hipertensi2. Mengetahui distribusi penggunaan penghambat ACE pada penderita hipertensi di Divisi Jantung dan Hipertensi3. Mengetahui dosis, frekuensi, dan lama pemberian penghambat ACE pada penderita hipertensi di Divisi Jantung dan Hipertensi4. Mengetahui interaksi penghambat ACE terhadap obat lainnya pada penderita hipertensi di Divisi Jantung dan Hipertensi

1.4 Manfaat PenelitianManfaat dari penelitian ini adalah:1. Penelitian ini memberikan gambaran pola penggunaan penghambat ACE di Divisi Jantung dan Hipertensi yang ditinjau dari distribusi penggunaan, dosis pemberian, lama, frekuensi pemberian, lama pemberian, dan interaksi Penghambat ACE dengan obat lainnya.2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat membantu sejumlah pihak yang terkait terutama tenaga medis dalam penggunaan penghambat ACE sehingga dapat menggunakan penghambat ACE dengan tepat.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hipertensi2.1.1 Definisi HipertensiHipertensi adalah suatu keadaan dimana tekanan darah sistolik diatas atau sama dengan 140 mmHg dan tekanan darah diastolik di atas atau sama dengan 90 mmHg yang menetap walaupun dalam keadaan istirahat. Definisi hipertensi di atas berlaku untuk dewasa di atas umur delapan belas tahun, tidak dalam pengobatan antihipertensi, dan tidak dalam keadaan sakit mendadak.

2.1.2 Diagnosis dan Etiologi HipertensiDiagnosa hipertensi didasarkan pada pengukuran berulang-ulang dari tekanan darah yang meningkat.3 Dengan menggunakan sphygmomanometer yang telah terkalibrasi dengan baik. Pembacaan tekanan darah harus dilakukan pada saat pasien telah istirahat dengan nyaman dan bisa dilakukan dengan posisi duduk, tegak, dan berbaring.1Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa risiko kerusakan ginjal, jantung, dan otak berkaitan secara langsung dengan besarnya peningkatan tekanan darah. Bahkan hipertensi ringan (tekanan darah 140/90 mmHg) pada dewasa muda ataupun usia pertengahan akhirnya akan meningkatkan risiko kerusakan alat-alat tubuh. Risiko tersebut perlu segera mendapat terapi secara proporsional. Risiko kerusakan end-organ untuk setiap tingkat tekanan darah atau umur lebih besar pada kulit hitam dan relatif lebih kecil pada wanita pre-menopause dibanding pria. Faktor risiko positif lainnya adalah perokok, hiperlipidemia, diabetes, adanya kerusakan end-organ pada waktu diagnose, dan adanya riwayat keluarga penderita penyakit kardiovaskular. 3Suatu penyebab khusus hipertensi hanya dapat ditemukan pada 10-15% penderita. Namun perlu dipertimbangkan penyebab yang bersifat individual untuk setiap penderita, karena beberapa diantaranya dapat diperbaiki dengan tindakan bedah antara lain konstriksi arteri ginjal, koarktasi aorta, feokromositoma, penyakit Cushing, dan aldosterone primer. 3Penderita yang tidak diketahui penyebabnya disebut penderita hipertensi primer. Umumnya, peningkatan tekanan darah ini disertai peningkatan umum resistensi darah untuk mengalir melalui arterioli, dengan curah jantung normal. Penelitian-penelitian yang seksama terhadap funsi sistem saraf otonom, refleks baroreseptor, sistem renin-angiotensin-aldosterone, dan ginjal telah mengidentifikasi suatu kelainan primer penyebab meningkatnya resistensi pembuluh darah tepi pada hipertensi primer. 3Peningkatan tekanan darah biasanya disebabkan kombinasi berbagai kelainan (multifaktorial). Bukti-bukti epidemiologi menunjukkan adanya faktor keturunan (genetik), ketegangan jiwa, faktor lingkungan, dan makanan (banyak garam dan kemungkinan kurang asupan kalium) mungkin sebagai contributor berkembangnya hipertensi. Tekanan darah tidak meningkat pada orang-orang berumur dengan menu harian kadar garam rendah. Penderita dengan hipertensi yang labil tampak lebih mungkin untuk mengalami peningkatan tekanan darah setelah makan banyak garam dibandingkan kontrol normal. 3

2.1.3 Patofisiologi hipertensiBerbagai mekanisme hipertensi merupakan penyimpangan dari pengendalian fisiologi normal tekanan darah. Tingkat tekanan darah merupakan suatu sifat kompleks yang ditentukan oleh interaksi berbagai faktor genetik, lingkungan, dan demografik yang mempengaruhi dua variabel hemodinamik: curah jantung dan resistensi perifer total. Total curah jantung dipengaruhi oleh volume darah, sementara volume darah sangat bergantung pada homeostasis natrium. Resistensi perifer total terutama ditentukan di tingkat arteriol dan bergantung pada efek pengaruh saraf dan hormone. Tonus vaskular normal mencerminkan keseimbangan antara pengaruh vasokonstriksi humoral (termasuk angiotensin II dan katekolamin) dan vasodilator (termasuk kinin, prostaglandin, dan oksida nitrat). Pembuluh resistensi juga memperlihatkan autoregulasi; peningkatan aliran darah memicu vasokonstriksi agar tidak terjadi hiperperfusi jaringan. Faktor lokal lain seperti pH dan hipoksia, serta interaksi saraf (sistem adrenergic - dan -) , mungkin penting.4Ginjal berperan penting dalam pengendalian tekanan darah sebagai berikut: melalui sistem renin-angiotensin, ginjal mempengaruhi resistensi perifer dan homeostasis natrium. Renin yang dikeluarkan oleh sel jukstaglomerolus ginjal mengubah angiotensinogen plasma menjadi angiotensin I, yang kemudian diubah menjadi angiotensin II oleh angiotensin-converting enzyme (ACE). Angiotensin II meningkatkan tekanan darah dengan meningkatkan resistensi perifer (efek langsung pada sel otot polos vaskular) dan volume darah (stimulasi sekresi aldosterone, peningkatan reabsorpsi natrium dalam tubulus distal). Bila volume darah berkurang, laju filtrasi glomerolus turun sehingga terjadi peningkatan reabsorpsi natrium oleh tubulus proksimal sehingga natrium ditahan dan volume darah meningkat. 4Penurunan ekskresi natrium pada keadaan tekanan arteri normal mungkin merupakan peristiwa awal dalam hipertensi primer. Penurunan ekskresi natrium kemudian dapat menyebabkan meningkatnya volume cairan, curah jantung, dan vasokonstriksi perifer sehingga tekanan darah meningkat. Pada keadaan tekanan darah yang lebih tinggi, ginjal dapat mengekskresikan lebih banyak natrium untuk mengimbangi asupan dan mencegah retensi cairan. Oleh karena itu, ekskresi natrium akan berubah, tetapi tetap steady state (penyetelan ulang natriuresis tekanan). Namun, hal ini menyebabkan peningkatan stabil tekanan darah. 4Hipotesis alternatif menyarankan bahwa pengaruh vasokonstriktif (faktor yang memicu vasokonstriksi fungsional atau rangsang yang memicu perubahan struktural langsung di dinding pembuluh sehingga resistensi perifer meningkat) merupakan penyebab primer hipertensi. Selain itu, pengaruh vasokonstriksi yang kronis atau berulang dapat menyebabkan penebalan struktural pembuluh resistensi. Pada model ini, perubahan struktural pada dinding pembuluh mungkin terjadi pada awal hipertensi, mendahului dan bukan mengikuti vasokonstriksi. 4Faktor lingkungan mungkin memodifikasi ekspresi gen pada peningkatan tekanan. Stres, kegemukan, merokok, aktivitas fisik kurang, dan konsumsi garam dalam jumlah besar dianggap faktor eksogen dalam hipertensi. Memang, bukti yang mengaitkan tingkat asupan garam harian dengan prevalensi hipertensi pada berbagai kelompok populasi sangat mengesankan. Selain itu, pada hipertensi primer dan sekunder, asupan natrium berlebihan memperparah penyakit. 4

2.1.4 Klasifikasi Hipertensi2.1.4.1 Hipertensi berdasarkan penyebabnyaBerdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi primer dan hipertensi sekunder.Hipertensi primer atau hipertensi essensial adalah hipertensi yang tidak diketahui penyebabnya, disbut juga hipertensi idiopatik. Hipertensi primer merupakan 95% dari seluruh kasus hipertensi.1,2,4Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang diketahui sebabnya. Penyebab spesifiknya seoerti penyakit ginjal, hiperaldosteronisme primer, sindroma Cushing, feokromositoma, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan, dan lain-lain. 1,3 Hipertensi sekunder ini meliputi hanya 5-10% dari keseluruhan pasien hipertensi.12.1.4.2 Hipertensi menurut JNC 7Tabel 2.1 Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC 7Klasifikasi Tekanan DarahTekanan Darah SistolikTekanan Darah Diastolik

Normal