BAB IPENYAJIAN KASUS

I. ANAMNESISIdentitasNama: An. Egi SaskiaJenis kelamin: PerempuanUmur: 5 tahun 10 bulanAlamat: Jl. M. Sabran,Gg. Taha, No. 3, Tanjung huluAgama: IslamSuku: MelayuNomor RM: 546650Tanggal Masuk RS: 8 Januari 2012, pukul 22.30

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien dan autoanamnesis kepada pasien pada hari Senin tanggal 9 Januari 2012

Keluhan UtamaSesak napas

Riwayat Penyakit SekarangSejak dua hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS), pasien mengalami sesak napas, terus-menerus, terutama pada malam hari disertai batuk berdahak berwarna putih. Kemudian pada hari itu juga, pasien berobat ke mantri, diberi obat ambroxol dan salbutamol, namun sesak tidak berkurang, malah semakin terasa berat. Riwayat demam sejak 1 hari, tapi tidak terlalu tinggi. Sesak kambuh terutama pada malam hari atau jika cuaca dingin. Dalam satu bulan terakhir sesak napas kambuh hanya 1 kali. Biasanya sesak datang kurang lebih 2-4 kali dalam sebulan, lamanya sesak kurang lebih setengah jam, sesak hilang setelah minum obat. Riwayat batuk yang lama disangkal, batuk hilang timbul terutama saat cuaca dingin, riwayat berkeringat malam hari disangkal, riwayat tertelan/tersedak disangkal, riwayat hidung sering meler dan riwayat sering gatal-gatal disangkal, nafsu makan baik.OS kemudian dibawa ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Dokter Soedarso (RSDS) untuk mendapatkan pengobatan.

Riwayat Penyakit DahuluOS sudah mengalami sesak napas berulang kali sejak kecil (umur 2 tahun), sering berobat/kontrol ke Poli Paru dan Poli Anak. Sebelumnya sudah 5 kali dirawat di RSDS karena asma, terakhir pada bulan Maret 2011 selama 6 hari di Ruang Anak.

Riwayat Pertumbuhan dan PerkembanganOS selalu diperiksakan oleh ibunya setiap bulan ke Posyandu. Ibu pasien lupa kapan pasien mulai bisa mengangkat kepala, mengucapkan kata-kata (berbicara) dan lain-lain, mulai bisa berjalan kurang lebih umur 1 tahun. Pasien diberikan air susu ibu (ASI) tanpa diberikan makanan/minuman lain selama 6 bulan. ASI diberikan sampai usia 2 tahun

Riwayat PengobatanPasien biasa mendapat obat salbutamol, sirup Prome, dexamethasone, dan kadang-kadang antibiotic cefadroxil

Riwayat Kehamilan IbuIbu pasien rajin memeriksakan diri dan kandungannya ke puskesmas saat mengandung pasien. Ibu pasien tidak pernah mengalami demam ataupun sakit berat lainnya selama hamil

Riwayat PersalinanPasien lahir di Klinik, cukup bulan, lahir spontan ditolong bidan. Langsung menangis. Tidak ada hal-hal yang mempersulit proses persalinan. Berat badan lahir 2700 gram.

Riwayat Penyakit KeluargaTerdapat anggota keluarga yang memiliki riwayat asma/bengek, yaitu: bapak kandung pasien, bibi pasien (kakak kandung bapak), dan nenek pasien (ibu dari bapak).

Riwayat ImunisasiIbu pasien mengatakan imunisasi sejak lahir sampai sekarang lengkap, namun tidak ingat secara pasti urutan waktu dan jenis imunisasi yang diberikan, yang bisa diingat ibunya, pasien sudah mendapatkan imunisasi DPT, polio dan campak.

Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Pasien tinggal serumah dengan kedua orang tua dan kedua saudaranya. Ayah pasien bekerja sebagai buruh bangunan, ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Berobat dengan menggunakan Jamkesmas. Keluarga menyangkal lingkungan di sekitar rumah berdebu, namun rumah berada di daerah pemukiman yang padat, Ayah pasien juga merokok

II. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 9 Januari 2012Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisTanda VitalNadi :140 x/menit, irama teraturRespiration Rate:44x/menitTemperature:36,6 oC per aksila

AntropometriBerat Badan: 16 KgTinggi Badan:116 cm

Status Generalis dan Lokalis1) Kulit: sianosis (-), pucat (-), turgor baik2) Kepala: normosefali3) Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik4) Telinga: otorhea (-)5) Hidung: pernapasan cuping hidung (+), rhinorea (-)6) Mulut: sianosis perioral (-).7) Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar, tidak ada selaput8) Leher: limfonodi coli tidak teraba, distensi vena jugularis (-)9) Paru a. Inspeksi :gerak dinding dada simetris saat inspirasi dan ekspirasi;retraksi suprasternalis (+), retraksi dinding dada (+)b. Palpasi:taktil fremitus paru kiri dan kanan simetris.c. Perkusi :sonor di kedua lapang parud. Auskultasi: ekspirasi memanjang, ronkhi (+/+) , wheezing (+/+)10) Jantunga. Inspeksi : ictus cordis terlihat di SIC V linea midclavicula sinistrab. Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistrac. Perkusi : jantung dalam batas normald. Auskultasi : S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).11) Abdomen a. Inspeksi : dinding abdomen setinggi dinding thoraksb. Auskultasi: bising usus (+) normalc. Palpasi : turgor baik, hepar dan lien tak teraba.d. Perkusi : timpani di seluruh regio abdomen12) Punggung: tidak ditemukan kelainan.13) Ekstremitas: akral hangat, capillary refill time