BAB IPENDAHULUAN1. Latar belakangKehamilan secara normal akan berada di kavum uteri. Kehamilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa. Kehamilan ektopik terjadi setiap saat ketika penananaman blastosit berlangsung dimanapun, kecuali di endometrium yang melapisi rongga uterus. Tempat yang mungkin untuk kehamilan ektopik adalah serviks, tuba fallopi, ovarium dan abdomen (Varney,dkk, 2006).

Lebih dari 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba. Kejadian kehamilan tuba ialah 1 diantara 150 persalinan. Angka kejadian kehamilan ektopik cenderung meningkat. Kejadian tersebut dipengaruhi oleh berbagai macam faktor antara lain, meningkatnya prevalensi penyakit tuba karena Penyakit Menular Seksual (PMS) sehingga terjadi oklusi parsial tuba, adhesi peritubal yang terjadi setelah infeksi seperti apendisitis atau endometriosis, pernah menderita kehamilan ektopik sebelumnya, meningkatnya penggunaan kontrasepsi untuk mencegah kehamilan, abortus provokatus, tumor yang mengubah bentuk tuba dan fertilitas yang terjadi oleh obat-obatan pemacu ovalasi (Saifuddin, 2006).Bagi setiap wanita hamil yang diduga bidan mengalami kehamilan ektopik atau ketika tidak dapat dipastikan apakah kehamilan berlangsung di dalam rahim dan wanita tersebut menunjukkan tanda dan gejala kehamilan ektopik, maka penatalaksanaan medis lebih lanjut diperlukan. Bidan dapat melakukakan pemeriksaan fisik dan pengkajian riwayat kehamilan serta evaluasi laboratorium, termasuk pemeriksaan ultrasonografi. Jika kemungkinan kehamilan ektopik tidak dapat disingkirkan, maka bidan harus berkonsultasi dengan dokter (Varney, dkk, 2006)BAB IILANDASAN TEORI

2.1 Anatomi uterus

Uterus adalah organ yang terdiri atas suatu badan (korpus), yang terletak di atas penyempitan rongga uterus (orifisium internum uteri), dan suatu struktur silindris di bawah, yakni serviks, yang terletak di bawah orifisium internum uteri. Uterus adalah organ yang memiliki otot yang kuat dengan ukuran panjang 7 cm, lebar 4 cm, dan ketebalan 2,5 cm . Pada setiap sisi dari uterus terdapat dua buah ligamentum broad yang terletak diantara rektum dan kandung kemih, ligamentum tersebut menyangga uterus sehingga posisi uterus dapat bertahan dengan baik. Bagian korpus atau badan hampir seluruhnya berbentuk datar pada permukaan anterior, dan terdiri dari bagian yang cembung pada bagian posterior. Pada bagian atas korpus, terdapat bagian berbentuk bulat yang melintang di atas tuba uterina disebut fundus. Serviks berada pada bagian yang lebih bawah, dan dipisahkan dengan korpus oleh ismus .

Sebelum masa pubertas, rasio perbandingan panjang serviks dan korpus kurang lebih sebanding; namun setelah pubertas, rasio perbandingannya menjadi 2 : 1 dan 3 : 1.

Gambar 2.1 Sisi anterior uterus

Gambar 2.2 Pembagian sisi uterus

2.2 Definisi Kehamilan ektopik terganggu (KET)

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan berada di luar tempat yang semestinya.Kehamilan Ektopik ialah penanaman blastosit yang berlangsung di manapun kecuali di endometrium yang melapisi ronggo uterus. (Helen Varney, 2007)

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun,frekwensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. apabila tidak diatasi atau diberikan penanganan secara tepat dan benar akan membahayakan bagi sipenderita (Sarwono Prawiroharjho, Ilmu Kebidanan, 2005)

Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripada istilah ekstrauterin yang sekarang masih juga dipakai,oleh karena terdapat beberapa jenis kehamilan ektopik yang berimplantasi dalam uterus tetapi tidak pada tempat yang normal. (Sarwono prawirohardjo,ilmu kandungan,2005)Kehamilan ektopik terganggu adalah terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterik. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik terganggu karna kehamilan pada pars interstisialis tubah dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu. ( fadiun & feryanto, ahmad , asuhan kebidanan patologis. 2011. hal 46 47)2.3 Patofisiologi

Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba padadasarnya sama dengan halnya di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitutelur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangantelur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan kemudian diresorpsi. Pada nidasi secarainterkolumner telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelahtempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis.Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vilikorialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tubadengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janinselanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi,tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasitrofoblas.

Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpusluteum graviditas dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek.Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua. Setelah janin mati,desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkanberkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginamyang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dandisebabkan oleh pelepasan desidua yang degeneratif.

Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehinggatidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagianbesar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib kehamilandalam tuba yaitu:1.Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsiPada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat matikarena vaskularisasi kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total.Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh apa-apa dan haidnyaterlambat untuk beberapa hari.2.Abortus ke dalam lumen tubaPerdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapatmelepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnyadikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan (Hematosalping) danselanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba,berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokelretrouterina.3.Ruptur dinding tuba

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus danbiasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada parsinterstitialis terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utamayang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadisecara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tubatersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tubayang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisan ligamentum tersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi kehamilan intra ligamenter. Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba,tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilandan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion.Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum latum,dasar panggul dan usus.2.4 KlasifikasiKlasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari

kehamilan ektopik, dapat dibedakan menurut :

2.4.1. Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba (95%).18 Konseptus dapat berimplantasi pada ampulla (55%), isthmus (25%), fimbrial (17%), atau pun pada interstisial (2%) dari tuba.Tuba fallopi mempunyai kemampuan untuk berkembang yang terbatas, sehingga sebagian besar akan pecah (ruptura) pada umur kehamilan 35-40 hari.2.4.2. Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium. Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal.

2.4.3. Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali terjadi. Nidasi terjadi dalam selaput lendir serviks. Dengan tumbuhnya telur, serviks mengembang. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase.

2.4.4. Kehamilan Abdominal

Kehamilan ini terjadi satu dalam 15.000 kehamilan, atau kurang dari 0,1% dari seluruh kehamilan ektopik.

Kehamilan Abdominal ada 2 macam :a. Primer , dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga perut.

b. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang lain misalnya di dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua kasuskehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat rupturatau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen

Walaupun ada kalanya kehamilan abdominal mencapai umur cukup bulan, hal inijarang terjadi, yang lazim ialah bahwa janin mati sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6) karena pengambilan makanan kurang sempurna.2.4.5. Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotipik ini sangat langka, terjadi satu dalam 17.000-30.000 kehamilan ektopik Kehamilan heterotopik dapat di bedakan atas :a. Kehamilan kombinasi (Combined Ectopik Pregnancy) yaitu kehamilan yang dapat berlangsung dalam waktu yang sama dengan kehamilan intrautrin normal.

b. Kehamilan ektopik rangkap (Compound Ectopic Pregnancy) yaitu terjadinya kehamilan intrauterin setelah lebih dahulu terjadi kehmilan ektopik yang telah mati atau pun ruptur dan kehmilan intrauterin yang terjadi kemudian berkembang seperti biasa.

2.4.6. Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kahamilan intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan pembuluh darah).

Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4. Kehamilan interstisial merupakan penyebab kematian utama dari kehamilan ektopik yang pecah.2.4.7. Kehamilan intraligamenter

Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisankorionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnyadapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan demikian proseskehamilan ini serupa dengan kehmilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah.2.4.8. Kehamilan tubouteina merupakan kehamilan yang semula mengadakan implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara perlahan-lahan ke dalam kavum uteri.

2.4.9. Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula megadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara beangsur mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal.

2.4.10. Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada tuba dan sebagian pada jaringan ovarium.2.5. Gejala klinis

Gambaran klinik kehamilan tuba yang belum terganggu tidak khas danpenderita maupun dokter biasanya tidak mengetahui adanya kelainandalam kehamilan, sampai terjadinya abortus tuba atau ruptur tuba.1.Kehamilan ektopik belum terganggu

Kehamilan ektopik yang belum terganggu atau belum mengalamiruptur sulit untuk diketahui, karena penderita tidak menyampaikankeluhan yang khas. Amenorea atau gangguan haid dilaporkan oleh 75-95% penderita. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin,sehingga dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalamiamenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.Tanda-tanda kehamilan muda seperti nausea dilaporkan oleh 10-25%kasus (Prawirohardjo, S., 2007Di samping gangguan haid, keluhan yang paling seringdisampaikan ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupunkehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-kadang terabatumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Keadaanini juga masih harus dipastikan dengan alat bantu diagnostik yang lainseperti ultrasonografi (USG) dan laparoskopi.( Prawirohardjo, S., 2007)Mengingat bahwa setiap kehamilan ektopik akan berakhir denganabortus atau ruptur yang disertai perdarahan dalam rongga perut, makapada setiap wanita dengan gangguan haid dan setelah diperiksadicurigai adanya kehamilan ektopik harus ditangani dengan sungguh-sungguh menggunakan alat diagnostik yang ada sampai diperolehkepastian diagnostik kehamilan ektopik karena jika terlambat diatasidapat membahayakan jiwa penderita.( Prawirohardjo, S., 2007)2. Kehamilan ektopik tergangguGejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-bedadari perdarahan banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampaiterdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda bergantung padalamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanyakehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umumpenderita sebelum hamil. Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama padakehamilan ektopik terganggu (KET). Pada ruptur tuba, nyeri perutbagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai denganperdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat.

( Prawirohardjo, S., 2007)menurun dan nadi meningkat serta perdarahan yang lebih banyak dapatmenimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin. Rasanyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk kedalam rongga perut, rasa nyeri menjalar ke bagian tengah ataukeseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel retrouterinamenyebabkan defekasi nyeri. .( Prawirohardjo, S., 2007) Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua padakehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin danberasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan dariuterus biasanya tidak banyak dan berwarna coklat tua. Frekuensiperdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguanpembentukan Hcg (human chorionic gonadotropin). Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan padapemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan ronggaperut. Pada pemeriksaan ginekologik ditemukan serviks yang nyeribila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol dan nyeri raba. .( Prawirohardjo, S., 2007) Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di sampinguterus dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak.Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor di kavum Douglas. Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas,tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas, demikian pula nyeri peruttidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal inidapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yangterganggu berlangsung lambat. Dalam keadaan yang demikian, alat bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan diagnosis.( Prawirohardjo, S., 2007)Gejala-gejala kehamilan ektopik terganggu beraneka ragam, sehingga pembuatan diagnosis kadang-kadang menimbulkan kesulitan, khususnya pada kasus-kasus kehamilan ektopik yang belum mengalami atau ruptur pada dinding tuba sulit untuk dibuat diagnosis. Berikut ini merupakan jenis pemeriksaan untuk membantu diagnosiskehamilan ektopik :1.HCG - Pengukuran subunit beta dari HCG- (Human ChorionicGonadotropin-Beta) merupakan tes laboratorium terpenting dalamdiagnosis. Pemeriksaan ini dapat membedakan antara kehamilanintrauterin dengan kehamilan ektopik.2.KuldosintesisTindakan kuldosintesis atau punksi Douglas. Adanya darahyang diisap berwarna hitam(darah tua) biar pun sedikit, membuktikanadanya darah di kavum Douglasi

3.Dilatasi dan KuretaseBiasanya kuretase dilakukan apabila sesudah amenore terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa menemukan kelainan yang nyatadisamping uterus.4.LaparaskopiLaparaskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnosisterakhir apabila hasil-hasil penilaian prosedur diagnostik lain untuk kehamilan ektopik terganggu meragukan. Namun beberapa dekadeterakhir alat ini juga dipakai untuk terapi5.UltrasonografiKeunggulan cara pemerikssan ini terhadap laparoskopi ialahtidak invasif, artinya tidak perlu memasukkan rongga dalam rongga perut. Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebalendometrium, adanya massa di kanan kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan .

Gambar 2.3 USG pada KET

6.Tes OksitosinPemberian oksitosin dalam dosis kecil intravena dapatmembuktikan adanya kehamilan ektopik lanjut. Dengan pemeriksaan bimanual, di luar kantong janin dapat diraba suatu tumor.7.Foto Rontgen Tampak kerangka janin lebih tinggi letaknya dan berada dalamletak paksa. Pada foto lateral tampak bagian-bagian janin menutupivertebra Ibu.8.Histerosalpingografi Memberikan gambaran kavum uteri kosong dan lebih besar dari biasa, dengan janin diluar uterus. Pemeriksaan ini dilakukan jikadiagnosis kehamilan ektopik terganngu sudah dipastikan dengan USG(UltraSonoGraphy) dan MRI (Magnetic Resonance Imagine) Trias klasik yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen, perdarahanvagina abnormal, dan amenore.2.6 Penatalaksanaan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi.Dalam tindakan demikian beberapa hal perlu diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu:

1.kondisi penderita saat itu2.keinginan penderita akan fungsi reproduksinya3.lokasi kehamilan ektopik 4.kondisi anatomik organ pelvis

Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif yaitu hanya dilakukan salpingostomi atau reanastomosis tuba. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.1.PembedahanPembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba.Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya.Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba.a. Salpingotomi linierTindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukanpada kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu insisi linier dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Produk kehamilan dikeluarkan dengan hati-hati dari dalam lumen. Setiap sisa trofoblas yangada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakanlebih jauh pada mukosa. Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harusdilakukan, karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkan perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya adhesiintralumen. Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisanserosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan.

Gambar 2.4 Salphingotomi

b. Reseksi segmentalReseksi segmental dan reanastomosisend to end telah diajukan sebagai satu alternatif dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi. Tujuan lainnya adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe.c. SalpingektomiSalpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalamiruptur, karena perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitonium yang luas akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius. Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan, dan tuba yang meregang diangkat. Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengantuba. Tuba kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil padamyometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang absorable digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable.Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom pada ligamentum latum.B. MedisinalisSaat ini dengan adanya tes kehamilan yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal, memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntungan yaitu kurang invasif, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktupenyembuhan.Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis tuba yang belum pecahpernah dicoba ditangani menggunakan kemoterapi untuk menghindaritindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:1.Kehamian di pars ampularis tuba belum pecah2.Diameter kantong gestasi4cm3.Perdarahan dalam rongga perut100 ml4.Tanda vital baik dan stabilObat yang digunakan ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. dan faktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8hari.Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhimsintesis DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzimDihydrofolate reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im atau injeksilokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Dari seluruh 6 kasus yang iobati, satu kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan lain. Efek samping yang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus,supresi sumsum tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia,dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar reversibel,supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolatreduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-sel normaldan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya penderita diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah.Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yangdiperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan kadarhari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikanMTX 50 mg/m2 kedua.Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda inisebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikanmultidosis sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1mg/kgBB. Kontraindikasi pemberian MTX absolut adalah ruptur tuba, adanyapenyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi relatif adalah nyeri abdomen.DAFTAR PUSTAKA

1. Helen Varney.2007.Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta:EGC

2. Winkjosastro,Hanifa.2005.Ilmu Kandungan.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawriohardjo.

3. Fadlun & feryanto.ahmad.2011.Asuhan Kebidanan Patologis.Jakarta:Salema Medika

4. Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu BedahKebidanan, Jakarta Pusat : Yayasan Bina Pustaka.

17