BAB 3TINJAUAN KASUS3.1 PENGKAJIANPengkajian tanggal: 20 Mei 2014Jam : 13.00 WIBTanggal MRS: 16 Mei 2014No. RM : 24-96-87Ruang/kelas: Nilam / Ex 2Diagnosa masuk: CKD

IDENTITAS:Nama: Tn. PUmur :73 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiStatus Perkawinan: KawinAgama:KatolikSuku/Bangsa: Jawa/IndonesiaAlamat: SurabayaRIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN Keluhan Utama : SesakRiwayat Penyakit saat ini : Pada tanggal 16 Mei 2014 saat di rumah pasien mengeluh sesak di bagian dada. Pasien mengatakan sejak bangun tidur sesaknya bertambah, rasa sesak yang dirasakan terasa lama. Setelah beberapa saat pasien mengalami batuk-batuk dan semakin lemas. Saat kencing pasien merasa kencingnya sedikit-sedikit dan merasa sakit saat kencing. Melihat kondisi pasien pasien yang semakin lemah anak dan istri pasien akhirnya membawa pasien ke RS WB Surabaya. Sesampainya di RS pasien ditangani di ruang UGD pukul 13.00 WIB, oleh perawat di dapatkan hasil TTV: suhu: 38,7oc, TD: 130/90 mmHg, RR: 29x/menit, pemeriksaan ECG dengan hasil Sinus Rhytm Complete Right Bundle Broach Block Suspect Left Anterior Hemi Block Runs of Premature Atrial Contraction, Foto thorax dengan hasil Cardiomegali dan kesan Early Edema Pulmonal Penebalan hilus kanan, lab dengan hasil hemoglobin: 8,9 mg/Dl, hematokrit: 28,7%, trombosit 104 ribu/Ul, Ureum: 260 mg/dL, kreatinin 15 mg/Dl, LED J-1 30mn/jam, LED J-2 66 mm/jam, BSA 1: 63 mg, BSA 2: 113 mg, serta diberikan terapi infuse dextrose 10% 500cc, injeksi dextrose 40% 25cc iv, dan injeksi lasix 2 ampl iv. Setelah menerima hasil lab dan melihat keadaan pasien semakin melemah akhirnya pasien dsarankan oleh dokter di rawat di ruang ICU menggunakan oksigen, kateter, dan infuse. Pada tanggal 18 Mei 2014 saat dilakukab pengkajian pasien masih menggunakan oksigen masker 6 liter/meit. Rasa sesak pasien membuat batuk dan dahak pasien susah untuk dikeluarkan.Riwayat Penyakit Dahulu: pasien mengatakan tidak pernah di rawat sebelumnya, pasien tidak mempunyai penyakit menular dan kronik,pasien tidak mempunyai riwayat alergi dan pasien tidak pernah melakukan operasi.

OBSERVASI & PEMERIKSAAN FISIK (ROS Review of System)ROS (Review of System)Keadaan Umum: Sesak dan LemahTanda Vital : TD: 160/90 mmHg Nadi : 107x/menitSuhu : 39,1ocRR: 30x/menitKesadaran : ComposmetisBerat badan: 55 kgMasalah Keperawatan: Peningkatan Suhu TubuhPernafasan B1 (Breath)Bentuk dada : simetrisKeluhan: sesakBatuk: tidak prokuktifIrama Nafas: tidak teraturJenis : DispnoeSuara Napas: RonchiAlat Bantu napas: O2 masker 6 liter/menitLain-lain: RR: 30x/menit, pasien tidak dapat mengeluarkan dahakMasalah Keperawatan: Ketdakefektifan bersihan jalan napasKardiovaskuler B2 (BLOOD)Keluhan nyeri dada: tidak adaIrama Jantung: regularS1/S2: tidak ada bunyi tambahanSuara Jantung: normalCRT: 2 detikAkral : panasJVP : normalMasalah Keperawatan: Peningkatan suhu tubuhPersyarafan B3 (Brain)GCS : Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total : 15Reflek Fisiologis : patella +/+, triceps +/+, biceps +/+Refleks patologis: tidak adaKeluhan pusing: tidak adaPupil : IsokorSklera/Konjungtiva: AnemisGangguan Pandangan: tidak adaGangguan Pendengaran: tidak adaDi RumahDi Rumah Sakit

6-8 jam5-6 jam

Istirahat tidur :

Gangguan tidur : tidak adaMasalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Perkemihan B4 (Bladder)Kebersihan: bersihKeluhan Kencing : RetensiProduksi Urine: 500ml/hari warna: keruh bau: khasBB : 55 kg Produksi Urine Normal : 1200 mlAlat Bantu : menggunakan kateter sejak tanggal 16 Mei 2014Kandung kencing : membesarIntake cairan : oral : 600 cc/hr parenteral: 500 cc/hrLain-lain : IWL : cairan masuk : 600 + 250 + 500 = 1350 ccCairan keluar : 500 + 500 = 1000 cc Balance cairan : + 350 ccMasalah Keperawatan : Kelebihan volume cairan Pencernaann B5 (Bowel) Mulut : bersihMukosa : keringAbdomen : tegangPerstaltik : 9x/menitBAB : 1x/menit, konsistensi lunakNafsu makan : baikPorsi makan: tidak habisKeterangan : pasien makan setengah dari porsi yang disediakan, pasien sering dibawakan makanan rendah protein oleh keluarga, seperti ubi-ubian.Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatanMuskuloskeletal integument B6 (Bone)Kemampuan pergerakan sendi :Kekuatan otot : 4 4 4 4Kelainan ekstremitas :tidak adaKelainan tulang belakang : tidak adaFraktur : tidak adaTraksi/spalk/gips : tidak adaKompartemen syndrome : tidak adaKulit : kemerahanTurgor : baikOdema : terdapat odema di bagian ekstremitas bawahMasalah Keperawatan : Kelebihan volume cairanEndokrinThyroid membesar : tidak adaPembesaran kelenjar getah bening : tidak adaHiperglikemi : tidak adaHipoglikemi : tidakadaLuka ganggren : tidak adaMasalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatanPersonal HygieneMandi : 2x/ hari diseka oleh keluarga dan perawatSikat gigi : 2x/hariGanti pakaian : 2x/hariMerokok : tidakAlcohol : tidakMasalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatanPsiko-Sosio-SpiritualPersepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan TuhanEkspresi klien terhadap penyakitnya : murung/diamReaksi saat interaksi : kooperatifOrang yang paling dekat : IstriHubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baikKegiatan ibadah : sebelum sakit : sering Selama sakit : sering (dilakukan di tempat tidur)Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Data PenunjangFoto thorax : Cardiomegali dan kesan early pulmonal penebalan hilus kananECG : Sinus Rhytm complete right broanch block runs of premature atrial contractionlaboratorium :Hasil PemeriksaanHasilNormal

16 Mei 201417 Mei 201418 Mei 2014

Hemoglobin

8,99,29,612-15 gr/%

Hematokrit

28,729,330,340-54 %

Trombosit

1047144150-450 ribu/mmk

Leukosit

14.0032.0011.904-10 ribu/mmk

PCT

0.10.10.10.15-0.5

Ureum

260106157,415-36 mg/dL

Kreatinin

156,85,370,7-1,2 mg/dL

LED J-1

3080100

LED J-2

6592122

Terapi/Tindakan LainNama obatDosisGolonganFungsi

Oral :Digoxin1x 0,25 mgAnti anginaMenormalkan jenis abnormal bunyi jantung

concor1x2,5 mgBeta blokerMenurunkan tekanan darah

norvesk2x5 mgBeta blokerObat anti hipertensi

Cardio aspirin1x1 grAnti pletelekMenghambat pembentukan thrombus di sirkulasi arteri

ambroxole3x1 tabbenzilamideMengencerkan dahak

furosemide2x1 tabdiuretikMengurangi odema

Nebulezer :bisolvon1ccObat bapilUntuk batuk produktif

Injeksi :Broadced2x1 gr2x1 grantibiotikUntuk keadaaan resisten terhadap infeksi saluran napas+ ISK

Sanmol3x1 grantipiretikMenurunkan demam

Merofen2x1 granalgesikMencegah infeksi / mengurangi bakteri resisten terhadap obat

Aminophilin3x1/2 ampAnti asma + PPOKMengatasi obstruksi saluran napas b/d asma bronchial, ginjal dan hati

Infus:triofucin1fls/24jam

Memnuhi kebutuhan energi total serta elektrolit secara parenteral

Daftar Masalah :1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas2. Peningkatan suhu tubuh3. Kelebihan volume cairan

ANALISA DATADATAETIOLOGIMASALAH

DS: Px mengatakan sesak sejak tgl 16 mei 2014DO: px menggunakan O2 masker 6lpm-suara napas ronchi +/+- px batuk berdahak- px tidak dapat mengeluarkan dahak- TTV : RR: 30x/mntTD : 160/90 mmHgNadi : 107x/mntProduksi secret meningkat

Penumpukan secret pada bronkus

Terjadi vasokontraksi

Penyempitan saluran napas

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

DS : px mengatakan panas sejak 16 mei 2014DO : membrane mukosa kering-akral teraba panas-leukosit : 11,900-TTV: suhu : 39,1ocvirus, bakteri, parasit

masuk ke pembuluh darah

membawa zat kimia pirogen, eksogen

gangguan pada termoregulator

peningkatan set point temperature

suhu tubuh meningkatPeningkatan suhu tubuh

DS : Px mengeluh bengkak pada kakiDO: Kreatinin : 5,37-ureum: 157,4-edema pada ekstremitas bawah-intake cairan: 1350 cc-output cairan : 1000 ccTTV: RR : 30x/mnt-TD: 160/90 mmHg-nadi :107x/mntKerusakan glomerulus

Filtrasi glomerulus menurun

edema

kelebihan volume cairanKelebihan volume cairan

3.2 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NODIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret meningkat yang ditandai dengan pasien mengatakan sesak sejak tanggal 16 Mei 2014, pasien menggunakan O2 masker 6 lpm, suara ronchi +/+, paien batuk berdahak, pasien tidak dapat mengeluarkan dahak, RR: 30x/mnt, nadi: 107x/mnt, TD: 160/90 mmHg

2.Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi yang ditandai dengan pasien mengatakan panas sejak tanggal 16 Mei 2014, membrane mukosa kering,, akral teraba panas, leukosit 11,900, suhu 39,1oc

3.Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan glomerulus yang ditandai dengan pasien mengeluh bengkak pada kaki, kreatinin: 5,37, ureum : 157,4 ,edema pada ekstremitas bawah, intake cairan : 1350, output cairan 1000, RR: 30x/mnt, nadi: 107x/mnt, TD: 160/90mmHg

41

3.3 INTERVENSI KEPERAWATANHari/tglDiagnosa KeperawatanTujuanRencana KeperawatanRasional

Selasa 20/0514Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret meningkat yang ditandai dengan pasien mengatakan sesak sejak tanggal 16 Mei 2014, pasien menggunakan O2 masker 6 lpm, suara ronchi +/+, paien batuk berdahak, pasien tidak dapat mengeluarkan dahak, RR: 30x/mnt, nadi: 107x/mnt, TD: 160/90 mmHg

Tupen: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan secret dahak px dapat keluarTupan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak ada penumpukan secret, pasien tidak sesak dan jalan napas teratasi.

Kriteria Hasil:1.px mampu menjelaskan kembali informasi yang diberikan tentang ketidakefektifan jalan napas.2.pasien dapat bernapas tanpa bantuan oksigen masker3.pasien dapat mengeluarkan dahaknya.4.suara napas pasien normal.5.TTV dalam batas normal:RR: 16-20x/mntNadi; 60-100x/mntTD:sistole: 100-130 mmHgDiastole:90-60mmHg1.jelaskan pada pasien tentang ketidakefektifan bersihan jalan napas yang diderita oleh pasien.

2. berikan posisi semifowler (45o)

3.ajarkan untuk melakukan batuk efektif.

4.Observasi TTV.

5.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O2 menggunakan masker

6.Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat:Injeksi:-aminophilin 3x1/2 amplOral:-Ambroxole 3x1tab

7.kolaborasi dengan dokter dalam pemberian nebulezerObat: bisolvon 1cc.-1.informasi yang adekuat tentang masalah keperawatan mengenai penyakit yang diderita pasien akan dapat membantu dan memperlancar proses keperawatan.

2.memudahkan kerja pernapasan.

3.batuk efektif membantu pasien untuk mengeluarkan dahak.

4.peningkatan/penyrunan TTV menentukan beerhasil/tidaknya tindakan yang diberikan.5.pemberian O2 dengan masker memenuhi kebutuhan O2 yang kurang.

6.aminophilin berfungsi untuk mengatasi obstruksi saluran napas b/d asma bronchial, ginjal, dan hati. Ambroxole berfungsi untuk mengencerkan dahak.

7.pemberian nebulezer membantu pengenceran secret untuk meningkatkan pengeluaran.

Selasa 20/0514Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi yang ditandai dengan pasien mengatakan panas sejak tanggal 16 Mei 2014, membrane mukosa kering,, akral teraba panas, leukosit 11,900, suhu 39,1oc

Tupen: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan suhu tubuh px turunTupan:setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam suhu tubuh pasien stabil dan tidak panas lagi.

Kriteria Hasil: 1.Pasien mampu menjelaskan kembali informasi tentang penyebab peningkatan suhu tubuh,2.suhu tubuh pasien dalam batas normal 36,5oc-37,4oc.3.membran mukosa lembab.4.akral hangat1.jelaskan pada pasien tentang penyebab peningkatan suhu tubuh.

2.anjurkan pasien untuk menggunakan baju tipis yang menyerap keringat.3.berikan kompres air biasa pada daerah lipatan (axial, leher)

4.observasi suhu tubuh pasien.

5.observasi tanda dan gejala peningkatan suhu tubuh.

6.beri lingkungan yang nyaman pada pasien.

7.kolaborasi dengan dokter pemberian obat sanmol (3x1 gram).1.informasi yang adekuat tentang masalah keperawatan mengenai penyakit yang diderita oleh pasien akan membanu dan memperlancar proses keperawatan.

2.baju tipis yang menyerap keringat akan mencegah penguapan dalam tubuh.

3.kompres air biasa dapat menurunkan panas secara konduksi.

4.peningkatan/penurunan suhu tubuh menandakan berhasil/tidakntya tindakan keperawatan.

5.akral panas dan mukosa kering adalah tanda dan gejala dari peningkatan suhu tubuh.

6.lingkungan yang nyaman dapat membantu pasien dalam beristirahat.

7.sanmol berfungsi untuk menurunkan panas.

Selasa 20/0514Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan glomerulus yang ditandai dengan pasien mengeluh bengkak pada kaki, kreatinin: 5,37, ureum : 157,4 ,edema pada ekstremitas bawah, intake cairan : 1350, output cairan 1000, RR: 30x/mnt, nadi: 107x/mnt, TD: 160/90mmHg

Tupen: setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam diharapkan edema pada kaki pasien berkurang.Tupan:setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan kelebihan volume cairan dapat teratasi .

Kriteria Hasil:1.pasien mampu menjelaskan kembali yang diberikan tentang kelebihan volume cairan2.cairan output dna input balance.3.tidak ada tanda-tanda kelebihan cairan seperti edema.4.TTV dalam batasa normal:RR:16-20x/mntNadi:60-100x/mntTD:sistole:100-130mmHgDiastole:60-90 mmHg.1.jelaskan pada pasien tentang masalah keperawatan kelebihan volume cairan yang diderita oleh pasien.

2.observasi intake dan output cairan pasien.

3.timbang berat badan pasien setiap hari.

4.pantau tanda dan gejala kelebihan volume cairan.

5.Observasi TTV

6.Kolaborasi dengan dokter pemberian obat oral furosemide 2x1 tab1.informasi yang adekuat tentang masalah keperawatan yang diderita oleh pasien akan memperlancar proses keperawatan.

2.penurunan asupan/pengeluaran haluaran mengakibatkan defisit cairan/kelebihan cairan.

3.penurunan/peningkatan berat badan menunjukkan berhasil/tidaknya tindakan yang diberikan.

4.tanda dan gejala kelebihan volume cairan berupa odema.

5.peningkatan/penurunan TTV menunjukkan berhasil/tidaknya tindakan keperawatan.

6.furosemide berfungsi untuk mengurangi odema.

3.4 IMPLEMENTASI

Hari/tglMasalahWaktuTindakanTTD

Selasa 20/0514Ketidakefektifan bersihan jalan napas13.10

13.25

14.00

15.30

18.00

18.30

18.50

19.051).Menjelaskan pada pasien tentang masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan napas yang diderita oleh pasien.ketidakefektifan bersihan jalan napas disebabkan oleh produksi secret yang meningkat sehingga terjadi penumpukan secret pada bronkus dan bronkus menjadi kaku sehingga menimbulkan sesakR/ pasien mendengarkan penjelasan dari perawat dan mampu menjelaskan kembali.

2).memberikan posisi semifowler pada pasienR/ pasien mau diposisikan kepala lebih tinggi dan membentuk sudut 45occ.

3).mengajarkan pasien untuk melakukan batuk efektif yaitu dengan cara tarik napas lalu hembuskan selama 2x dan yang ke 3 tarik napas lalu hembuskan bersamaan dengan batuk.R/ pasien mampu melakukan batuk efektif, namun dahak belum bisa keluar.

4).Memberikan terapi O2 masker 6lpmR/ pasien nyaman dengan bantuan O2 masker.

5). Mengobservasi tanda-tanda vitalR/ TD: 140/90 mmHg, Nadi: 100x/mnt, RR: 27x/mnt

6).membantu memasang nebulezer kepada pasien (1cc bisolvon)R/ pasien merasa sesak sedikit berkurang.

7). Memberikan injeksi kepada Tn. P. aminophilin amplR/ pasien mau diberikan obat melalui injeksi dengan triway.

8).memberikan obat oral kepada Tn. P ambroxole 1 tab.R/ pasien mau minum obat.

Selasa 20/0514Peningkatan suhu tubuh13.25

13.40

14.00

16.00

18.00

18.05

18.501).menjelaskan pada pasien tentang masalah keperwatan peningkatan suhu tubuh yang diderita oleh pasien. peningkatan suhu tubuh merupakan respon tubuh terhadap enyakit karena adanya infeksi.R/ pasien mendengarkan penjelasan perawat dan mampu menjelaskan kembali.

2).menganjurkan pada pasien untuk menggunakanbaju tipis yang menyerap keringatR/ pasien mau menggunkan baju tipis yang menyerap keringat

3).mengompres pasien menggunakan air biasa di bagian axilla.R/ pasien mau dikompres dibagian axilla.

4).memberikan lingkungan yang nyaman pada pasien. Yaitu membatasi pengunjung.R/ keluarga mau menuruti anjuran perawat.

5).mengobservai suhu tubuh pasien.R/ auhu tubuh pasien 38oc.

6).mengobservasi tanda dan gejala peningkatan suhu tubuh.R/ mukosa bibir kering dan akral teraba panas.

7). Memberikan obat sanmol 1gr lewat triwayR/ pasien mau diberikan obat injeksi melalui triway.

Selasa 20/0514Kelebihan volume cairan13.20

13.45

14.10

18.00

18.05

19.00

1)menjelaskan pada pasien tentang masalah keperawatn kelebihan volume cairan yang diderita oleh pasien.kelebihan volume cairan disebabkan oleh kerusakan pada ginjal, sehingga ginjal tidak dapat menyaring dengan baik, hingga terjadi bengkak dan terjadilan gangguan volume cairan.R/ pasien mendengarkanpenjelasan perawat dan mampu menjelaskan kembali.

2).menimbang berat badan pasien.R/ berat bdan pasien 51kg.

3) mengobservasi tanda dan gejala kelebihan volume cairanR/ terdapat edema pada kaki pasien

4).mengobservasi intake dan output cairan pasienR/ intake: 500cc, output:250cc

5)mengobservasi tanda-tanda vital.R/ TD: 140/90mmHg, Nadi: 100x/mnt, RR:27x/mnt.

6).kolaborasi pemberian obat furosemide 1 tab.R/ pasien mau minum obat.

3.5 EVALUASI

NOHari/tglMasalahEvaluasi

1.Selasa 20/0514Ketidakefektifan bersihan jalan napasS = pasien mengatakan masih merasa sesakO = -pasien batuk berdahak-dahak pasien belum dapat dikeuarkan-TTV = RR: 27x/mnt, Nadi: 100x/mnt, TD: 140/90mmHgA = Masalah belum teratasiP = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6,7,8.

2.Selasa 20/0514Peningkatan suhu tubuhS = pasien mengatak badan masih panasO = -membran mukosa kering-akral teraba panas-leukosit: 11,900-suhu : 38ocA= masalah belum teratasiP = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6,7

Selasa 20/0514Kelebihan volume cairanS = pasien mengeluh bengkak pada kakiO = -ada odema pada kaki-intake cairan : 500cc-output cairan : 250 cc-TTV RR: 27x/mnt, Nadi: 100x/mnt, TD: 140/90 mmHg.A = masalah belum teratasiP = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6

3.6 CATATAN PERKEMBANGAN

CATATAN PERKEMBANGAN IMASALAHJAMEVALUASI

TGL: 21 MEI 2014

Ketidakefektifan bersihan jalan napas06.00

07.45

08.00

09.00

11.00

11.30

12.00

13.00S = Pasien mengatakan sesaknya sedikit berkurangO = -pasien masih batuk berdahak-dahak pasien masih belum dapat keluar-TTV: RR= 24x/mnt, Nadi= 102x/mnt, TD=140/80mmHg-pasien menggunakan O2 nasal 4lpmA = masalah sebagian teratasiP = lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6,7,8I =1).memberikan posisi semifowlerR/ pasien mau diposisikan kepala lebih tinggi dan membentuk sudut 45o2).mengajarkan pasien untuk melakukan batuk efektifR/ pasien mampu melakukan batuk efektif, namun dahak masih belum keluar3).memberikan terapi O2 nasal 4lpmR/pasien nyaman menggunakan O2 nasal4).mengobservasi tanda-tanda vital:R/ TD= 130/80 mmHg, Nadi= 100x/mnt, RR=24x/mnt5).memberikan terapi nebulezer dengan obat 1cc bisolvonR/ dahak mau keluar sedikit6).memberikan obat injeksi aminophilin amplR/pasien mau diberikan obat injeksi7).memberikan obat ambroxole 1 tabR/ pasien mau diberikan obat.E = Masalah teratasi sebagian

Peningkatan suhu tubuh06.00

07.30

09.00

09.30

11.00

12.00

13.00S = Pasien mengatakan badan masih panasO = -membran mukosa masih kering-akral teraba hangat-suhu 37,8ocA = Maalah teratasi sebagianP = lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6,7I =1).Menganjurkan pada pasien untuk menggunakan baju tipis yang diserap keringatR/ pasien mau menggunakan baju tipis yang menyerap keringat2).Mengompres pasien menggunakan air biasa di bagian axillaR/ Pasien mau dikompres di bagian axila3).Mengobservasi tanda dan gejala peningkatan suhu tubuhR/ mukosa bibir pasien kering dan akral teraba hangat4).Mengobservasi suhu tubuh pasienR/ suhu tubuh pasien 37,8oc5)Memberi obat sanmol 1 gr lewat triwayR/ pasien mau diberikan obat injeksi melalui triwayE = Masalah peningkatan suhu tubuh teratasi sebagian

Kelebihan volume cairan06.00

07.15

08.00

11.00

11.10

11.15

13.00S = pasien mengeluh bengkak pada kakiO = -masih ada odema pada kaki-intake cairan = 1250 cc-Output cairan = 1100 cc-BC = + 150 CCA = Masalah belum teratasiP = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6I =1).Mengobservasi tanda dan gejala kelebihan volume cairanR/ Terdapat odema pada kaki2).Memberikan obat furosemide 1 tab oralR/ pasien mau minum obat3).Mengobservasi intake dan output cairan pasienR/ intake = 300 ccOutput = 200 cc4).Mengobservasi tanda-tanda vitalR/ TD = 130/80 mmHg, Nadi = 100x/mnt, RR = 24x/mnt5).Menimbang berat badan pasienR/ Berat badan pasien 55 kgE = Masalah kelebihan volume cairan belum teratasi

CATATAN PERKEMBANGAN II

MASALAHJAMEVALUASI

TGL 22 Mei 2014

Ketidakefektifan bersihan jalan napas06.00

07.40

08.00

08.45

11.00

11.30

11.50

12.00

13.00S = Pasien mengatakan sesaknya berkurangO = -Pasien masih batuk berdahak-dahak pasien masih bida keluar sedikit-tanda-tanda vital: RR = 24x/mnt, Nadi = 99x/mnt, TD = 130/80 mmHg-pasien menggunakan nasal O2A = masalah teratasi sebagianP = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6,7,8I =1).memberikan posisi semifowlerR/ pasien mau diposisikan kepala lebih tinggi dan membentuk sudut 45o2).mengajarkan pasien untuk melakukan batuk efektifR/ pasien mampu melakukan batuk efektif, namun dahak masih belum keluar3).memberikan terapi O2 nasal 2lpmR/pasien nyaman menggunakan O2 nasal4).mengobservasi tanda-tanda vital:R/ TD= 130/80 mmHg, Nadi= 97x/mnt, RR=23x/mnt5).memberikan terapi nebulezer dengan obat 1cc bisolvonR/ dahak mau keluar sedikit6).memberikan obat injeksi aminophilin amplR/pasien mau diberikan obat injeksi7).memberikan obat ambroxole 1 tabR/ pasien mau diberikan obat.E = Masalah teratasi sebagian

Peningkatan suhu tubuh06.00S = Pasien mengatakan badan sudah tidak panasO = -membran mukosa lembab-akral teraba hangat-suhu 37,4ocA = Maalah teratasi P = Pertahankan kondisi pasien

Kelebihan volume cairanS = pasien mengeluh bengkak pada kaki berkurangO = -masih ada odema pada kaki-intake cairan = 1200 cc-Output cairan = 1100 cc-BC = + 100 CCA = Masalah belum teratasiP = Lanjutkan tindakan 2,3,4,5,6I =1).Mengobservasi tanda dan gejala kelebihan volume cairanR/ Terdapat odema pada kaki2).Memberikan obat furosemide 1 tab oralR/ pasien mau minum obat3).Mengobservasi intake dan output cairan pasienR/ intake = 350 ccOutput = 280 cc4).Mengobservasi tanda-tanda vitalR/ TD = 130/80 mmHg, Nadi = 97x/mnt, RR = 23x/mnt5).Menimbang berat badan pasienR/ Berat badan pasien 54,8 kgE = Masalah teratasi sebagian