BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan Fisiologi Konjungtiva

Konjungtiva merupakan membran mukosa tipis yang membatasi permukaan

dalam dari kelopak mata dan melipat ke belakang membungkus permukaan depan

dari bola mata, kecuali bagian jernih di tengah-tengah mata (kornea). Membran ini

berisi banyak pembuluh darah dan berubah merah saat terjadi inflamasi.

Konjungtiva terdiri dari tiga bagian:

a) Konjungtiva palpebralis (menutupi permukaan posterior dari palpebra).

b) Konjungtiva bulbaris (menutupi sebagian permukaan anterior bola mata).

c) Forniks (bagian transisi yang membentuk hubungan antara bagian

posterior palpebra dan bola mata) (Ilyas, 1998).

Meskipun konjungtiva agak tebal, konjungtiva bulbar sangat tipis.

Konjungtiva bulbar juga bersifat dapat digerakkan, mudah melipat ke belakang

dan ke depan. Pembuluh darah dengan mudah dapat dilihat di bawahnya. Di

dalam konjungtiva bulbar terdapat sel goblet yang mensekresi musin, suatu

komponen penting lapisan air mata pre-kornea yang memproteksi dan memberi

nutrisi bagi kornea (Ilyas, 1998).

Lapisan epitel konjungtiva terdiri dari dua hingga lima lapisan epitel silinder

bertingkat, superfisial dan basal. Lapisan epitel konjungtiva didekat limbus, di

atas karunkula dan di dekat persambungan mukokutan pada tepi kelopak mata

terdiri dari sel-sel epitel skuamosa. Sel-sel epitel superfisial mengandung sel-sel

goblet bulat atau oval yang mensekresi mukus. Mukus mendorong inti sel goblet

ke tepi dan diperlukan untuk dispersi lapisan air mata secara merata di seluruh

prekornea. Sel-sel epitel basal berwarna lebih pekat daripada sel-sel superfisial

dan di dekat limbus dapat mengandung pigmen (Vaughan, 2000).

Produksi musin oleh sel-sel goblet konjungtiva sangat penting untuk

membuat air mata melekat pada epitel kornea. Kegagalan produksi sekret kelenjar

lakrimalis atau produksi sel-sel goblet akan mengakibatkan mata kering, kalau

3

4

parah keadaan ini menyebabkan rasa nyeri dan merupakan presdiposisi terjadinya

ulserasi serta kekeruhan kornea (Robbin dan Cotrans, 2008).

Arteri-arteri konjungtiva berasal dari arteri siliaris anterior dan arteri

palpebralis. Kedua arteri ini beranastomosis bebas dan bersama dengan banyak

vena konjungtiva yang umumnya mengikuti pola arterinya membentuk jaring-

jaring vaskuler konjungtiva yang banyak sekali. Pembuluh limfe konjungtiva

tersusun dalam lapisan superfisial dan lapisan profundus dan bersambung dengan

pembuluh limfe kelopak mata hingga membentuk pleksus limfatikus yang kaya.

Konjungtiva menerima persarafan dari percabangan (oftalmik) pertama nervus V.

Saraf ini hanya relatif sedikit mempunyai serat nyeri (Vaughan, 2000).

B. Konjungtivitis Alergi

Konjungtivitis merupakan peradangan pada konjungtiva (lapisan luar mata

dan lapisan dalam kelopak mata) yang disebabkan oleh mikro-organisme (virus,

bakteri, jamur, chlamidia), alergi, iritasi bahan-bahan kimia (Vaughan, 2000).

1. Konjungtivitis Vernal

Termasuk reaksi hipersensitif musiman, ada hubungan dengan sensitivitas

terhadap tepung sari rumput-rumput pada iklim panas. Keluhannya berupa gatal,

kadang-kadang panas, lakrimasi, menjadi buruk pada cuaca panas dan berkurang

pada cuaca dingin (Mansmed, 2015).

Konjungtivitis vernal mengenai kedua mata, berupa inflamasi konjungtiva

berulang yang biasa terjadi pada anak-anak dan remaja dengan riwayat alergi

musiman, asma atau atopi. Onsetnya paling sering ketika musim panas dan semi,

sementara pada musim dingin penyakit ini mengalami remisi. Insidensi tertinggi

pada cuaca hangat, yaitu pada daerah iklim sedang seperti timur tengah-

Mediterania dan Meksiko. Laki-laki dua kali lebih berisiko dibandingkan

perempuan dengan kejadian tertinggi pada usia 11-13 tahun. Penyakit ini dapat

sembuh sendiri pada anak-anak dengan durasi antara 4-10 tahun. Pada orang

dewasa penyakit ini sering kambuh berulang. Gejala utamanya adalah gatal

5

berlebih, gejala lainnya adalah fotophobia, rasa terbakar, mata berair, ptosis

ringan,dan sekret yang tebal, kuning dan mukoid (Yanoff and Duker, 2008).

Terdapat 3 bentuk dari konjungtivitis vernalis, yaitu palpebral, limbal dan

campuran. Bentuk palpebral ditandai dengan cobblestone pada konjungtiva tarsal

superior sementara pada konjungtiva inferior hampir normal. Perubahan paling

awal adalah hipertrofi papil dimana jaringan ikat pada substansia propia

mengalami hiperplasia dan proliferasi untuk membentuk papil raksasa yang

diameternya dapat mencapai 7-8 mm. tekanan pada kornea meluruskan bagian

atas dari papil raksasa yang membentuk cobblestone. Cabang-cabang kecil

pembuluh darah ditemukan di tengah papil, yang mana membedakan dengan

folikel raksasa seperti pada konjungtivitis trachoma. Ketika dibersihkan dengan

katembat lapisan seperti susu akan terangkat pada cobblestone (Yanoff dan Duker,

2008).

Bentuk limbal ditandai dengan opacity yang luas, tebal dan seperti agar-agar

pada limbus superior yang dapat mendorong kornea. Cabang-cabang kecil

pembuluh darah muncul di tengah benjolan dimana limbal folikel pembuluh darah

mengelilingi sisi dari benjolan tersebut. Secara histologi, jaringan diinfiltrasi oleh

limfosit, sel plasma, makrofag, basofil, dan eosinofil. Karakteristik khas dari

konjungtivitis vernal bentuk limbal adalah adanya Horner-Trantas dots yang

memiliki ciri berwarna putih seperti kapur yang terdiri dari sel eosinofil dan

debris epitel yang berlokasi di limbus (Yanoff dan Duker, 2008).

2. Konjungtivitis Alergi Akut Seasonal/Perennial

Konjungtivitis atopi akut berhubungan dengan reaksi hipersensitifitas tipe I

yang dimediasi oleh IgE dan aktivasi sel mast yang terstimulasi oleh ekspos

langsung permukaan mukosa okuli oleh allergen seperti debu, rumput, jamur,

serbuk sari, spora dan bulu binatang. Reaksinya dapat terbatas pada mata atau

dapat merupakan bagian reaksi alergi pada hidung dan sistem respirasi. Pada

umumnya riwayat atopi pada keluarga ditemukan. Pada pemeriksaan histologi

dari swab konjungtiva menunjukkan adanya infiltrasi eosinofil, peningkatan IgE

dan histamin. Konjungtivitis alergi akut dapat dibagi menjadi dua, yaitu Seasonal

6

Allergic Conjunctivitis (SAC) dan Perennial Allergic Conjunctivitis (PAC). Onset

dari SAC bergantung pada musim dimana terdapat alergen sementara PAC

merupakan varian dari SAC dimana onsetnya sepanjang tahun. Gejala klinis dan

tanda konjuntivitis alergi adalah bilateral, gatal, rasa terbakar, injeksi ringan

sampai sedang, papil pada konjuntiva tarsal superior dengan adanya discharge

(Yanoff dan Duker, 2008).

3. Keratokunjungtivitis Kronik Atopi

. Keratokonjungtivitis atopi kronik merupakan penyakit inflamasi yang dapat

menyebabkan gejala pada konjungtiva dan kornea. Penyakit ini dapat terjadi

antara usia belasan tahun sampai pada dekade kelima. Mayoritas pasien memiliki

riwayat atopi atau asma. Gejala kliniknya adalah bilateral, gatal, mata berair, rasa

terbakar, fotophobia, pandangan kabur dan sekret seperti benang. Ekzim

periorbital, edema kelopak, kemosis konjungtiva sering ditemukan. Hipertrofi

papil ditemukan pada konjuntiva tarsal superior dan inferior dimana lebih jelas

terlihat pada konjungtiva inferior. Nodul dan hiperplasia limbal dengan atau tanpa

Horner-Trantas dots (area dimana terdapat eosinofil dan debris epitel). Pada kasus

yang parah, terdapat sikatrik pada subkonjungtiva, symblepharon, dan

pemendekan fornik. Secara histologi ditemukan sel mast, eosinofil, limfosit. Sel

T dipertimbangkan sebagai efektor utama pada keratokonjungtivitis atopi kronik

dan konjungtivitis vernal (Yanoff dan Duker, 2008).

C. Patofisiologi Konjungtivitis

Konjungtiva mengandung epitel skuamosa yang tidak berkeratin dan

substansia propria yang tipis, kaya pembuluh darah. Konjungtiva juga memiliki

kelenjar lakrimal aksesori dan sel goblet.

Konjungtivitis alergika disebabkan oleh respon imun tipe 1 terhadap

alergen. Alergen terikat dengan sel mast dan reaksi silang terhadap IgE terjadi,

menyebabkan degranulasi dari sel mast dan permulaan dari reaksi bertingkat dari

peradangan. Hal ini menyebabkan pelepasan histamin dari sel mast, juga mediator

lain termasuk triptase, kimase, heparin, kondroitin sulfat, prostaglandin,

7

tromboksan, dan leukotrien. histamin dan bradikinin dengan segera menstimulasi

nosiseptor, menyebabkan rasa gatal, peningkatan permeabilitas vaskuler,

vasodilatasi, kemerahan, dan injeksi konjungtiva (Sambursky, 2015).

D. Gejala Konjungtivitis

a) Rasa adanya benda asing

Rasa ini disertai dengan rasa pedih dan panas karena pembengkakan dan

hipertrofi papil. Jika rasa sakitnya berat, maka harus dicurigai kemungkinan

terjadinya kerusakan pada kornea.

b) Rasa sakit yang temporer

Informasi ini dapat membentu kita menegakkan diagnosis karena rasa

sakit yang datang pada saat-saat tertentu merupakan symptom bagi infeksi

bakteri tertentu, misalnya;

Sakitnya lebih parah saat bangun pagi dan berkurang siang hari, rasa

sakitnya (tingkat keparahan) meningkat setiap harinya, dapat menandakan

infeksi stafilokokus. Sakit parah sepanjang hari, berkurang saat bangun tidur,

menandakan keratokonjungtiva sisca (mata kering).

c) Gatal

Biasanya menunjukkan adanya konjungtivitis alergi.

d) Fotofobia (Sirajuddin, 2006).

E. Tanda Penting Konjungtivitis (Vaughan, 2007)

1. Hiperemi

Hiperemi pada konjungtivitis berasal dari rasa superficial, tanda ini

merupakan tanda konjungtivitis yang paling mancolok. Hiperemi yang tampak

merah cerah biasanya menandakan konjungtivitis bakterial sedangkan hiperemi

yang tampak seperti kabut biasanya menandakan konjungtivitis karena alergi.

8

Kemerahan paling nyata pada forniks dan mengurang ke arah limbus disebabkan

dilatasi pembuluh-pembuluh konjungtiva posterior.

2. Lakrimasi

Diakibatkan oleh adanya sensasi benda asing, terbakar atau gatal.

Kurangnya sekresi airmata yang abnormal mengesankan keratokonjungtivitis

sicca.

3. Eksudasi

Eksudasi adalah ciri semua jenis konjungtivitis akut. Eksudat berlapis-lapis

dan amorf pada konjungtivitis bakterial dan dapat pula berserabut seperti pada

konjungtivitis alergika, yang biasanya menyebabkan tahi mata dan saling

melengketnya palpebra saat bangun tidur pagi hari, dan jika eksudat berlebihan

agaknya disebabkan oleh bakteri atau klamidia.

4. Pseudoptosis

Pseudoptosis adalah turunnya palpebra superior karena infiltrasi ke

muskulus muller (M. Tarsalis superior). Keadaan ini dijumpai pada konjungtivitis

berat. Misalnya Trachoma dan keratokonjungtivitis epidemika.

5. Kemosis

Ini terjadi akibat terkumpulnya eksudat di jaringan yang longgar. Khemosis

merupakan tanda yang khas pada hay fever konjungtivitis, akut gonococcal atau

meningococcal konjungtivitis, serta kerato konjungtivitis.

6. Hipertrofi Papil

Hipetropi papil merupakan reaksi non spesifik, terjadi karena konjungtiva

terikat pada tarsus atau limbus di bawahnya oleh serabut-serabut halus. Ketika

berkas pembuluh yang membentuk substansi papila sampai di membran basal

epitel, pembuluh ini bercabang-cabang di atas papila mirip jeruji payung.

9

7. Pembentukan Folikel

Folikel adalah bangunan akibat hipertrofi lomfoid lokal di dalam lapisan

adenoid konjungtiva dan biasanya mengandung sentrum germinotivum.

Kebanyakan terjadi pada viral konjungtivitis, chlamidial konjungtivitis, serta

toksic konjungtivitis karena topikal medication. Pada pemeriksaan, vasa kecil bisa

terlihat membatasi foliker dan melingkarinya.

F. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan mata awal termasuk pengukuran ketajaman visus, pemeriksaan

eksternal dan slit-lamp biomikroskopi. Pemeriksaan eksternal harus mencakup

elemen berikut ini: (American Academy of Ophtalmology, 2003).

a) Limfadenopati regional, terutama sekali preaurikuler

b) Kulit: tanda-tanda rosacea, eksema, seborrhoea

c) Kelainan kelopak mata dan adneksa: pembengkakan, perubahan warna,

malposisi, kelemahan, ulserasi, nodul, ekimosis, keganasan

d) Konjungtiva: bentuk injeksi, perdarahan subkonjungtiva, kemosis,

perubahan sikatrikal, simblepharon, massa, sekret

Slit-lamp biomikroskopi harus mencakup pemeriksaan yang hati-hati

terhadap:

a) Margo palpebra: inflamasi, ulserasi, sekret, nodul atau vesikel, nodul atau

vesikel, sisa kulit berwarna darah, keratinisasi

b) Bulu mata: kerontokan bulu mata, kerak kulit, ketombe, telur kutu dan

kutu

c) Punctum lacrimal dan canaliculi: penonjolan, sekret

d) Konjungtiva tarsal dan forniks

Adanya papila, folikel dan ukurannya

Perubahan sikatrikal, termasuk penonjolan ke dalam dan simblepharon

Membran dan psudomembran

Ulserasi

Perdarahan

Benda asing

10

Massa

Kelemahan palpebra

e) Konjungtiva bulbar/limbus: folikel, edema, nodul, kemosis, kelemahan,

papila, ulserasi, luka, flikten, perdarahan, benda asing, keratinisasi

f) Kornea

Defek epithelial

Keratopati punctata dan keratitis dendritik

Filamen

Ulserasi

Infiltrasi, termasuk infiltrat subepitelial dan flikten

Vaskularisasi

Keratik presipitat

g) Bilik mata depan: rekasi inflamasi, sinekia, defek transiluminasi

h) Corak pewarnaan: konjungtiva dan kornea

G. Pemeriksaan Penunjang

Kebanyakan kasus konjungtivitis dapat didiagnosa berdasarkan anamnesa

dan pemeriksaan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus penambahan tes

diagnostik membantu. Smear untuk sitologi dan pewarnaan khusus (misalnya

pewarnaan gram atau giemsa) direkomendasikan pada kasus dicurigai

konjungtivitis alergi. Pada kasus positif konjugtivitis alergi dapat ditemukan

peningkatan dari IgE, sel plasma, makrofag, limfosit, dan eosinifil (American

Academy of Ophtalmology, 2003).

H. Diagnosis

Gejala penting konjungtivitis adalah sensasi benda asing, yaitu tergores atau

panas, sensasi penuh di sekitar mata, gatal dan fotofobia. Sensasi benda asing dan

tergores atau terbakar sering berhubungan dengan edema dan hipertrofi papiler

yang biasanya menyertai hiperemi konjungtiva. Sakit pada iris atau ckrpus siliaris

mengesankan terkenanya kornea (Vaughan, 2007).

11

Tanda penting konjungtivitis adalah hiperemia, berair mata, eksudasi,

pseudoptosis, hipertrofi papiler, kemosis (edem stroma konjungtiva), folikel

(hipertrofi lapis limfoid stroma) (Vaughan, 2007).

I. Komplikasi

Penyakit radang mata yang tidak segera ditangani/diobati bisa menyebabkan

kerusakan pada mata/gangguan pada mata dan menimbulkan komplikasi.

Beberapa komplikasi dari konjungtivitis yang tidak tertangani diantaranya:

a) Glaucoma

b) Katarak

c) Ablasi retina

d) Komplikasi pada konjungtivitis kataral teronik merupakan segala penyulit

dari blefaritis seperti ekstropion, trikiasis

e) Komplikasi pada konjungtivitis purulenta seringnya berupa ulkus kornea

f) Komplikasi pada konjungtivitis membranasea dan pseudomembranasea

adalah bila sembuh akan meninggalkan jaringan parut yang tebal di kornea

yang dapat mengganggu penglihatan, lama-kelamaan orang bisa menjadi

buta

g) komplikasi konjungtivitis vernal adalah pembentukan jaringan sikratik

dapat mengganggu penglihatan

J. Diagnosis Banding

12

Tabel 3.1 Diagnosis Banding Konjungtivitis

Konjungtivitis KeratitisUveitis Anterior

Glaukoma Kongestif

Akut

Visus NormalTergantung

letak infiltrate

Menurun perlahan

Menurun mendadak

Hiperemi Konjungtiva Perikornea Siliar Mix injeksiEpifora - + + -Sekret Banyak - - -

Palpebra Normal Normal Normal Edema

Kornea JernihBercak Infiltrat

Gumpalan sel radang

Edema

COA Cukup CukupSel radang

(+)Dangkal

H. Aquous Normal Normal

Sel radang (+), flare (+), tyndal efek

(+)

Kental

Iris Normal NormalKadang edema

Kripta menghilang

Pupil Normal Normal Miosis Midriasis

Lensa Normal NormalSel radang menempel

Keruh

Diagnosa banding tipe konjungtivitis yang lazim :

Klinik dan Sitologi

Viral Bakteri Alergi

Gatal Minim Minim HebatHiperemia Profuse Sedang SedangEksudasi Minim Mengucur Minim

Adenopati Preaurikular

Lazim Jarang Tidak ada

Pewarnaan kerokan dan

eksudatMonosit Bakteri, PMN Eosinofil

Sakit Tenggorokan

Kadang Kadang Tak pernah

Lakrimasi ++ + +

13

K. Tatalaksana

1. Non Farmakologi

Kompres dingin dapat mengurangi gejala konjungtivitis. Pasien jangan

menggosok mata yang sakit dan kemudian menyentuh mata yang sehat, mencuci

tangan setelah setiap kali memegang mata yang sakit, dan menggunakan kain lap,

handuk, dan sapu tangan baru yang terpisah untuk membersihkan mata yang sakit.

2. Farmakologi

Umumnya kebanyakan konjungtivitis alergi awalnya diperlakukan seperti

penanganan ringan sampai ada kegagalan terapi dan menyebabkan kenaikan

menjadi tingkat sedang. Penyakit ringan sampai sedang biasanya mempunyai

konjungtiva yang bengkak dengan reaksi konjungtiva papiler yang ringan dengan

sedikit sekret mukoid. Kasus yang lebih berat mempunyai giant papila pada

konjungtiva palpebranya, folikel limbal, dan perisai (steril) ulkus kornea

(Sambursky, 2015).

1) Alergi ringan

Konjungtivitis alergi ringan identik dengan rasa gatal, berair, mata merah

yang timbul musiman dan berespon terhadap tindakan suportif, termasuk air mata

artifisial dan kompres dingin. Air mata artifisial membantu melarutkan beragam

alergen dan mediator peradangan yang mungkin ada pada permukaan okuler.

2) Alergi sedang

Konjungtivitis alergi sedang identik dengan rasa gatal, berair dan mata

merah yang timbul musiman dan berespon terhadap antihistamin topikal dan/atau

mast cell stabilizer. Penggunaan antihistamin oral jangka pendek mungkin juga

dibutuhkan.

Mast cell stabilizer mencegah degranulasi sel mast; contoh yang paling

sering dipakai termasuk sodium kromolin dan Iodoxamide. Antihistamin topikal

mempunyai masa kerja cepat yang meredakan rasa gatal dan kemerahan dan

14

mempunyai sedikit efek samping; tersedia dalam bentuk kombinasi dengan mast

cell stabilizer. Antihistamin oral, yang mempunyai masa kerja lebih lama, dapat

digunakan bersama, atau lebih baik dari, antihistamin topikal. Vasokonstriktor

tersedia dalam kombinasi dengan topikal antihistamin, yang menyediakan

tambahan pelega jangka pendek terhadap injeksi pembuluh darah, tapi dapat

menyebabkan rebound injeksi dan inflamasi konjungtiva. Topikal NSAID juga

digunakan pada konjungtivitis sedang-berat jika diperlukan tambahan efek anti-

peradangan.

3) Alergi berat

Penyakit alergi berat berkenaan dengan kemunculan gejala menahun dan

dihubungkan dengan peradangan yang lebih hebat dari penyakit sedang.

Konjungtivitis vernal adalah bentuk konjungtivitis alergi yang agresif yang

tampak sebagai shield coneal ulcer. Rujukan spesialis harus dipertimbangkan pada

kasus berat atau penyakit alergi yang resisten, dimana memerlukan tambahan

terapi dengan kortikosteroid topikal, yang dapat digunakan bersama dengan

antihistamin topikal atau oral dan mast cell stabilizer. Topikal NSAID dapat

ditambahkan jika memerlukan efek anti-inflamasi yang lebih lanjut.

Kortikosteroid punya beberapa resiko jangka panjang terhadap mata termasuk

penyembuhan luka yang terlambat, infeksi sekunder, peningkatan tekanan

intraokuler, dan pembentukan katarak. Kortikosteroid yang lebih baru seperti

loteprednol mempunyai efek samping lebih sedikit dari prednisolon. Siklosporin

topikal dapat melegakan dengan efek tambahan steroid dan dapat

dipertimbangkan sebagai lini kedua dari kortikosteroid. Dapat terutama sekali

berguna sebagai terapi lini kedua pada kasus atopi berat atau konjungtivitis vernal.

Tabel 3.2 Obat yang Digunakan pada Konjungtivitis Alergi

Katagori Nama Obat KeteranganAntagonis reseptor H1

Levocabastine, emedastine difumarate

Digunakan pada serangan alergi akut. Dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan stabilizer sel mast dan NSAID

15

Stabilizer sel mast Cromolyn sodium, lodoxamide, pemirolast, nedocromil sodium

Sangat baik digunakan untuk alergi kronik. Harus digunakan 1-2 minggu untuk menghasilkan efek yang maksimal. Pemirolast dan nedocromil memiliki efek antihistamin. Nedocromil juga dapat mengurangi eosinofil dan neutrofil.

Antihistamin dengan aktivitas stabilizer sel mast

Olopatadine, ketotifen fumarate, azelastine

Obat ini merupakan kombinasi antara selektif antihistamin dan stabilizer sel mast. Ketotifen dan azelastine memiliki efek antiinflamasi.

NSAID topikal Ketorolac Dapat mengurangi gatal tetapi memberikan rasa pedih pada mata

Vasokonstriktor Naphazoline/pheniramine, naphazoline/antazoline

Harus dengan instruksi karena penggunakan kronik dapat menyebabkan rebound fenomena

Steroid topikal Loteprednol, fluorometholone, rimexolone

Dapat digunakan pada kasus serius hingga penyakit dapat dikontrol

Antihistamin oral Fexofenadine, Loratadine, ceterizine

Dapat digunakan ketika terdapat sistemik alergi, efek samping berupa mata kering.