BAB 21

KARDIOMIOPATI DAN MIOKARDITIS

Lynne Warner Stevenson, Joseph Loscalzo

DEFINISI DAN KLASIFIKASI

Kardiomiopati adalah penyakit pada otot jantung. Penyakit tersebut diperkirakan menyerang 5-10% dari 5-6 juta pasien yang telah terdiagnosis gagal jantung di Amerika Serikat. Istilah ini ditujukan untuk menyingkirkan disfungsi jantung yang disebabkan oleh penyakit jantung struktural, seperti penyakit arteri koroner, penyakit katup primer, atau hipertensi berat, tetapi secara umum frase kardiomiopati iskemik kadang-kadang digunakan untuk menjelaskan disfungsi difus yang terjadi pada penyakit arteri koroner multipembuluh darah, dan kardiomiopati noniskemik untuk menjelaskan kardiomiopati akibat penyebab lain. Pada 2006, kardiomiopati didefinisikan sebagai kelompok heterogen penyakit miokardium yang disebabkan disfungsi listrik mekanis dan/atau listrik yang biasanya (tetapi dapat bervariasi) mengakibatkan hipertrofi atau dilatasi ventrikel yang tidak sesuai dan memiliki berbagai penyebab yang sering bersifat genetik.1Klasifikasi tradisional kardiomiopati menjadi trias dilatasi, restriksi, dan hipertrofi pada awalnya didasarkan pada spesimen autopsi dan kemudian berdasarkan temuan ekokardiografi. Kardiomiopati dilatatif dan hipertrofik dapat dibedakan berdasarkan ketebalan dinding ventrikel kiri dan dimensi kavitas, tetapi pada kardiomiopati restriktif dapat terjadi penebalan dinding yang bervariasi dan dimensi ruang jantung yang menurun hingga sedikit meningkat, dengan penebalan atrium yang menonjol. Kardiomiopati restriktif saat ini didefinisikan lebih berdasarkan fungsi diastolik abnormal, yang juga terjadi tetapi awalnya kurang menonjol pada kardiomiopati dilatatif dan hipertrofik. Gejala, morfologi makroskopis, dan etiologi kardiomiopati restriktif dapat tumpang tindih dengan kardiomiopati hipertrofik dan dilatatif (Tabel 21-1).

Bertambahnya informasi membuat trias klasifikasi yang didasarkan pada fenotipe semakin tidak adekuat untuk menjelaskan penyakit atau terapi. Identifikasi determinan kardiomiopati yang lebih genetik telah menghasilkan skema klasifikasi etiologi empat arah yang terdiri atas kelainan primer (langsung menyerang jantung) dan kelainan sekunder yang disebabkan oleh penyakit sistemik lain. Kemudian penyebab primer dibagi menjadi genetik, campuran genetik dan akuisita, serta akuisita (didapat); tetapi pada praktik mutakhir informasi genetik sering tidak tersedia pada saat timbul gejala pertama, terutama jika tidak ada manifestasi ekstrakardiak. Banyak gen yang termutasi dapat menyebabkan fenotipe umum yang sama, dan satu gen yang defektif dapat bermanifestasi menjadi berbagai fenotipe. Selain itu, dasar bukti untuk sebagian besar terapi masih didasarkan pada fenotipe klinis. Meskipun belum menghasilkan banyak strategi klinis terbaru, klasifikasi genetik yang diajukan semakin relevan karena klasifikasi penyakit tidak hanya meliputi patologi organ secara individu, tetapi juga pendekatan sistem yang lebih terintegrasi.

MANIFESTASI KLINIS UMUM

Untuk semua tipe kardiomiopati, gejala-gejala awal sering berhubungan dengan intoleransi aktivitas disertai sesak napas dan kelelahan, biasanya karena cadangan jantung tidak adekuat selama olahraga. Pada tahap awal, gejala-gejala ini mungkin tidak diperhatikan atau dikira disebabkan oleh hal lain, biasanya pulmonal. Karena retensi cairan menyebabkan peningkatan tekanan pengisian saat istirahat, kesulitan bernapas dapat terjadi selama aktivitas harian rutin, seperti berpakaian, dan dapat bermanifestasi sebagai dispneu atau batuk pada posisi telentang. Meskipun sering dianggap tanda khas kongesti, edema perifer mungkin tidak tampak meskipun terjadi retensi cairan berat, terutama pada pasien berusia muda. Istilah nonspesifik gagal jantung kongestif hanya menjelaskan sindrom retensi cairan yang terkait, yang sering terjadi pada tiga jenis kardiomiopati dan juga penyakit jantung lain yang menyebabkan peningkatan tekanan pengisian. Meskipun dasar strukturalnya berbeda, ketiga jenis kardiomiopati dapat menyebabkan regurgitasi katup atrioventrikuler, nyeri dada tipikal dan atipikal, takiaritmia atrium dan ventrikel, serta emboli (Tabel 21-1). Evaluasi awal dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis yang detail, mencari hal-hal yang dapat membedakan penyakit jantung, ekstrakardiak, dan familial (Tabel 21-2). Evaluasi awal, prognosis, dan terapi biasanya didefinisikan berdasarkan keparahan disfungsi jantung dan klinis, dengan beberapa gejala khas berdasarkan etiologi.

TABEL 21-1

MANIFESTASI KLINIS KARDIOMIOPATI SIMTOMATISDILATATIF

RESTRIKTIF

HIPERTROFIK

Fraksi ejeksi (normal >55%)

Biasanya 60%

Dimensi diastolik ventrikel kiri (normal 60 mm

60% untuk laki-laki dan >45-50% untuk perempuan. MRI dapat membantu menentukan jumlah simpanan besi dalam hepar dan jantung, dan jaringan biopsi endomiokardium dapat diwarnai untuk melihat besi (Gbr. 21-8). Jika didiagnosis sejak dini, hemokromatosis sering dapat ditangani dengan flebotomi berulang untuk membuang besi. Untuk overload besi yang lebih berat, terapi kelasi besi dengan desferioksamin (deferoksamin) atau deferasirox dapat membantu memperbaiki fungsi jantung jika miosit hilang dan penggantian fibrosis tidak terlalu berat. Gangguan metabolisme herediter kadang-kadang terjadi dengan kardiomiopati dilatatif, meskipun paling sering menyebabkan kardiomiopati restriktif (Tabel 21-4).

KARDIOMIOPATI DILATATIF FAMILIAL

Frekuensi kardiomiopati dilatatif familial yang telah diketahui saat ini meningkat sampai kira-kira 30% (Tabel 21-3). Sindrom familial yang paling dapat dikenali adalah distrofi otot. Baik distrofi Duchenne maupun Becker yang lebih ringan disebabkan oleh kelainan gen distrofin terkait-X pada membran sarkolema. Miopati otot rangka terjadi pada berbagai kardiomiopati genetik lain (Tabel 21-3), beberapa disebabkan peningkatan kreatin kinase. Miopati mitokondria menyebabkan gangguan otot rangka dalam derajat yang bervariasi, biopsi memperlihatkan gambaran serat merah kasar yang khas. Beberapa pasien dengan miopati mitokondria memiliki ciri palpebra yang terkulai. Defisit energi yang disebabkan kelainan mitokondria menyebabkan banyak sindrom sistemik. Defek metabolik familial lain lebih sering bermanifestasi sebagai penyakit restriktif, tetapi kadang-kadang dapat teridentifikasi dengan mikroskop elektron pada biopsi endomiokardium.

GAMBAR 21-8

Hemokromatosis. Gambaran mikroskopik biopsi endomiokardium yang memperlihatkan deposisi besi luas dalam miosit jantung dengan pewarnaan biru Prussian (pembesaran 400x dari aslinya). (Gambar dicetak seizin Robert Padera, MD, PhD, Department of Pathology, Brigham and Womens Hospital, Boston.)

Keluarga-keluarga dengan riwayat aritmia atrium, gangguan sistem konduksi, dan kardiomiopati mungkin mengalami kelainan protein lamin membran inti. Sementara semua kardiomiopati dilatatif membawa risiko kematian mendadak, riwayat keluarga menderita kardiomiopati dengan kematian mendadak meningkatkan kecurigaan terjadinya mutasi aritmogenik; anggota keluarga yang terkena dapat dipertimbangkan untuk pemasangan defibrillator yang dapat diimplantasi bahkan sebelum terjadi penurunan fraksi ejeksi di bawah ambang untuk pencegahan primer kematian mendadak.

Riwayat menonjol kematian mendadak dalam keluarga atau takikardia ventrikel sebelum kardiomiopati klinis menunjukkan defek genetik pada protein desmosom yang menyebabkan displasia ventrikel aritmogenik (Gbr. 21-9). Awalnya dianggap hanya menyerang ventrikel kanan (displasia ventrikel kanan aritmogenik [arrhytmogenic right ventricular dysplasia, ARVD]), gangguan ini ternyata dapat menyerang kedua ventrikel, baik sendiri maupun bersamaan. Pasien-pasien sering datang pertama kali dengan takikardia ventrikel. Defek genetik dalam protein kompleks desmosom mengganggu taut dan adhesi miosit, menyebabkan penggantian miokardium oleh deposit lemak. Dinding ventrikel yang tipis dapat dikenali pada ekokardiografi tetapi lebih jelas terlihat pada MRI. Protein yang sama juga mengenai rambut dan kulit, pada beberapa kasus menyebabkan sindrom woolly hair yang jelas, serta penebalan telapak tangan dan kaki. Defibrillator yang dapat diimplantasi biasanya diindikasikan untuk mencegah kematian mendadak. Terdapat beberapa kemungkinan progresi menjadi gagal jantung kanan, kiri, atau biventrikel.

Melonggarnya ventrikel kiri merupakan suatu kondisi dengan prevalensi tidak diketahui yang semakin diperlihatkan dengan teknik-teknik pencitraan yang lebih baik, pertama-tama oleh ekokardiografi dua dimensi dan yang lebih mutakhir dengan MRI. Kriteria diagnostik meliputi trabekulasi multipel dalam ventrikel kiri di sebelah distal muskulus papillaris, membentuk gambaran spongiosa pada apeks; kondisi tersebut disebabkan banyak varian genetik dalam protein sarkomer dan protein lain seperti tafazzin. Kondisi tersebut dapat didiagnosis secara tidak disengaja atau pada pasien-pasien dengan riwayat kardiomiopati dilatatif, restriktif, atau hipertrofik sebelumnya. Tiga gejala klinis utamanya adalah aritmia ventrikel, gangguan emboli, dan gagal jantung. Pengobatan biasanya meliputi antikoagulasi dan pertimbangkan untuk pemasangan defibrillator yang dapat diimplantasi.

Pada beberapa keluarga, terdapat pewarisan kerentanan terhadap miokarditis virus. Kecenderungan ini disebabkan kelainan pada reseptor permukaan sel, seperti reseptor coxsackie-adenovirus, yang mengikat protein virus. Beberapa dapat memiliki kesamaan parsial dengan protein virus sehingga respons autoimun dicetuskan terhadap miokardium.

Terapi kardiomiopati dilatatif familial terutama ditentukan oleh stadium penyakit klinis dan risiko kematian mendadak. Pada beberapa kasus, etiologi familial mempermudah penentuan prognosis, terutama yang berhubungan dengan kemungkinan pemulihan setelah diagnosis baru, yang jarang terjadi pada penyakit familial dan sering pada penyakit akuisita. Tingkat progresi penyakit dapat diwariskan sampai derajat tertentu, meskipun ditemukan variasi yang jelas; tetapi, terdapat kasus remisi klinis setelah gejala akut, kemungkinan setelah gangguan reversibel, seperti miokarditis infektif.

GAMBAR 21-9

Displasia ventrikel kanan aritmogenik. (A) Irisan potongan melintang spesimen patologi yang diangkat saat transplantasi, memperlihatkan displasia berat ventrikel kanan (right ventricle, RV) dengan penggantian luas miokardium ventrikel kanan oleh lemak. Dinding bebas ventrikel kanan yang sangat tipis diperlihatkan dengan transiluminasi (B). (Gambar dicetak seizin Gayle Winters, MD, dan Richard Mitchell, MD, PhD, Division of Pathology, Brigham and Womens Hospital, Boston.)

Pemeriksaan genetik kurang berguna untuk kardiomiopati dilatatif, karena pemahaman kita masih sama seperti pemahaman untuk kardiomiopati hipertrofik sepuluh tahun lalu. Teknik-teknik molekuler yang lebih baru, model hewan, dan bank data pasien-pasien kardiomiopati berperan pada ekspansi cepat data yang disajikan pada Tabel 21-3. Namun, identifikasi untuk menemukan kardiomiopati herediter, tanda-tanda sistemiknya, dan perjalanan klinis tetap penting untuk terus mengembangkan bidang ini, satu keluarga dan satu gen setiap kali.

KARDIOMIOPATI TAKO-TSUBO

Sindrom ballooning apeks, atau kardiomiopati imbas stres, biasanya terjadi pada perempuan tua setelah stres fisik atau emosional intens yang mendadak. Ventrikel memperlihatkan dilatasi global dengan kontraksi basal, menghasilkan bentuk menyerupai kendi berleher sempit (tako-tsubo) yang digunakan di Jepang untuk menangkap gurita. Pertama kali ditemukan di Jepang, kini semakin dikenal di negara lain dan dapat tidak terdiagnosis selama perawatan di unit perawatan intensif (ICU) untuk kondisi di luar jantung. Gejala-gejalanya meliputi edema paru, hipotensi, dan nyeri dada dengan gambaran EKG menyerupai infark akut. Disfungsi ventrikel kiri meluas melewati distribusi suatu arteri koroner spesifik dan biasanya sembuh dalam beberapa hari sampai minggu, tetapi dapat kambuh lagi pada 10% pasien. Model hewan dan biopsi ventrikel menunjukkan bahwa kardiomiopati akut ini dapat disebabkan oleh aktivasi simpatis intens dengan heterogenitas inervasi otonom miokardium, spasme mikrovaskular difus, dan/atau toksisitas katekolamin direk. Angiografi koroner mungkin diperlukan untuk menyingkirkan oklusi koroner akut. Tidak ada terapi yang terbukti menguntungkan, tetapi strategi yang masuk akal meliputi nitrat untuk edema paru, pompa balon intraaorta jika diperlukan untuk kondisi curah jantung rendah, kombinasi penyekat alfa dan beta bukan penyekat beta selektif jika hemodinamik stabil, dan magnesium untuk aritmia terkait pemanjangan QT. Antikoagulan biasanya diberikan karena kadang-kadang terjadi ruptur ventrikel.

KARDIOMIOPATI DILATATIF IDIOPATIK

Kardiomiopati dilatatif idiopatik merupakan diagnosis pengecualian, bila semua penyebab yang diketahui telah disingkirkan. Sekitar dua pertiga kardiomiopati dilatatif masih dianggap idiopatik; tetapi, perbandingan substansial ini dapat menunjukkan penyakit genetik yang tidak dikenali. Pertimbangan kontinu terhadap etiologi sering memperlihatkan penyebab spesifik pada perjalanan lanjut penyakit.

OVERLAP ANTARA KARDIOMIOPATI

Keterbatasan klasifikasi fenotipe kita diperlihatkan melalui banyak overlap antara etiologi dan manifestasi ketiga jenis kardiomiopati. Kardiomiopati dengan penurunan fungsi sistolik tetapi tanpa dilatasi berat dapat merepresentasikan kardiomiopati dilatatif dini, kardiomiopati dilatatif minimal, atau penyakit restriktif tanpa peningkatan ketebalan dinding ventrikel. Misalnya, sarkoidosis dan hemokromatosis dapat terjadi sebagai penyakit dilatatif atau restriktif. Stadium dini amiloidosis kadang-kadang tampak sebagai kardiomiopati dilatatif, tetapi juga dapat disalahartikan sebagai kardiomiopati hipertrofik. Progresi kardiomiopati hipertrofik menjadi fase burned-out kadang-kadang terjadi, dengan penurunan kontraktilitas dan dilatasi ventrikel ringan. Overlap sangat sering pada gangguan metabolik herediter, yang dapat terjadi sebagai salah satu dari tiga fenotipe utama (Gbr. 21-4).

KARDIOMIOPATI RESTRIKTIF

Salah satu dari ketiga jenis kardiomiopati yang paling jarang adalah kardiomiopati restriktif, yang didominasi oleh fungsi diastolik abnormal, sering dengan penurunan ringan kontraktilitas dan fraksi ejeksi (biasanya >30-50%). Kedua atrium membesar, kadang-kadang secara masif. Dilatasi ventrikel yang paling ringan dapat terjadi, biasanya dengan dimensi diastolik akhir