BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA -...

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Dalam bab ini akan dibahas beberapa aspek yang terkait dalam penelitian ini,

yaitu:

1. Reumatoid Arthritis

1.1 Pengertian Reumatoid Arthritis

Daud (2004) menyatakan bahwa Reumatoid Arthritis (RA) merupakan

penyakit autoimun menyebabkan inflamasi kronik yang ditandai dengan terdapatnya

sinovitis erosif simetrik yang mengenai jaringan persendian ataupun organ tubuh

lainnya. Sebagian besar penderita menunjukkan gejala penyakit

kronik yang hilang timbul, jika tidak diobati akan menyebabkan terjadinya kerusakan

persendian dan deformitas sendi progresif. Penyakit autoimun terjadi jika sis tem

imun menyerang jaringan tubuh sendiri. Brunner & Suddarth (2001) menyatakan RA

penyakit yang disebabkan oleh reaksi autoimun yang terjadi di jaringan sinovial.

Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi sehingga kolagen terpecah

dan terjadi edema, proliferasi membran sinovial dan akhirnya pembentukan pannus.

Pannus akan menghancurkan tulang rawan dan menimbulkan erosi tulang.

Pada pasien RA yang kronik dapat terjadi tanpa ada gejala klinis tapi sendi

terus mengalami kerusakan hingga sendi tidak berfungsi lagi (Shiel, 1999). Rematoid

Artritis (RA) adalah suatu penyakit sistemik yang bersifat progresif, mengenai

jaringan lunak dan cenderung untuk menjadi kronis yang menyebabkan terlibatnya

sendi pada penderita-penderita penyakit RA ini pada tahap berikutnya setelah

penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresivitasnya (Adnan,

2008).

Universitas Sumatera Utara

Waluyo (1993 dalam et Al nasution, 2007) penyakit RA perasaan nyeri dan

kaku dibagian sendi. Pada umumnya RA mempunyai kelainan sendi yakni: RA yang

menyerang sendi dan otot, menyerang sendi, otot dan alat-alat dalam tubuh lainnya,

bersifat sistemik yang menghasilkan nyeri sendi (artralgia) dan nyeri otot (mialgia),

hanya jaringan ikat yang menyebar (difus) yang menyerang sistem sendi, otot, kulit

dan alat-alat dalam.

1.2 Klasifikasi Reumatoid Arthritis

Reumatoid Arthritis dapat dikelompokkan berdasarkan diagnostik sebagai

berikut: kaku pagi hari, nyeri pada pergerakan atau nyeri tekan paling sedikit pada

satu sendi, pembengkakan karena penebalan jaringan lunak atau cairan (bukan

pembesaran tulang), pembengkakan paling sedikit satu sendi dan masa bebas gejala

dari kedua sendi yang terkena tidak lebih dari tiga bulan, pembengkakan sendi yang

simetris dan terkenanya sendi yang sama pada kedua sisi yang timbulnya bersamaan.

Menurut Cecilia, Nasution & Isbagio tahun 2007 mengklasifikasikan RA

sabagai berikut :

1) Reumatoid Klasik

Harus terdapat 7 dari kriteria tersebut di atas. Kriteria 1 sampai 5 tanda dan

gejala sendi harus berlangsung terus menerus paling sedikit selama 6 minggu. Jika

ditemukan salah satu tanda dari daftar yang tidak termasuk RA, maka penderita tidak

dapat digolongkan dalam kelompok ini.

2) Reumatoid Definit

Harus terdapat 5 dari kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 5 tanda dan gejala

sendi harus berlangsung terus menerus paling sedikit 6 minggu. \


3) Probable Reumatoid Arthritis

Kemungkinan RA terdapat 3 dari kriteria di atas. Paling sedikit satu dari

kriteria 1 sampai 5 tanda atau gejala sendi harus berlangsung terus menerus paling

sedikit 6 minggu.

4) Possible Reumatoid Arthritis

Diduga RA harus terdapat 2 dari kriteria diatas , dan lamanya gejala sendi

paling sedikit 3 bulan. Termasuk possible Reumatoid Arthritis jika memiliki ciri

sebagai berikut kaku pagi hari, nyeri tekan atau nyeri gerak dengan riwayat rekurensi

atau menetap selama 3 minggu, riwayat atau didapati adanya pembengkakan sendi,

nodul subkutan (diamati oleh pemeriksa) peningkatan Laju Endap Darah atau C-

Reaktif Protein, Iritis.

5) Yang tidak termasuk RA

Penyakit bukan RA Gejala dan Tanda Butterfly rash yang khas pada Lupus Eritematosus Sistemik

Konsentrasi LE sel tinggi

Periartritis Nodosa Pada pemeriksaan terdapat nekrosis arterial, kelemahan atau bengkak yang menetap pada leher, tubuh, dan otot-otot faring (polimiositis atau dermatomiositis), skleroderma yang jelas (sklerosis sistemik) tidak hanya terbatas pada jari jari

Demam Reumatik Disertai artritis migrasi dan adanya endokarditis

Artritis Gout Bersifat akut, nyeri dan bengkak pada satu sendi atau lebih terutama bila membaik dengan kolkhisin, toil gout

Artritis Infektif Disebabkan oleh bakteri atau virus disertai demam, menggigil dan artritis akut yang biasanya berpindah-pindah (pada stadium awal), pemeriksaan bakteriologik dan histologik ditemukan tuberkulosis pada satu sendi

Sindrom Reiter Uretritis, konjungtivitis, dan artritis akut yang pada mulanya berpindah-pindah

Shoulder hand syndrome (reflex sympathetic dystrophy syndrome),

Bahu dan tangan yang terkena unilateral, disertai pembengkakan difus pada tangan yang diikuti dengan atrofi dan kontraktur


Hypertrophir, osteoarthropathy clubbing jari atau hipertrofi periostitis sepanjang tulang-tulang panjang, terutama jika terdapat lesi intrapulmonal atau gangguan lain yang berhubungan

Neuroarthropati Kondensasi dan destruksi tulang termasuk sendi dan didapati gangguan neurologik yang sesuai.

Gambaran kulit khas eritema nodosum, leukemia atau limfoma.

Sel yang khas dalam darah, sumsum tulang, atau jaringan, agammaglobulinemia.

Gambaran histologik sarkoid atau test Kveim positif, mieloma multiple

Peningkatan plasma sel dalam sumsum tulang atau dengan protein Bence Jones dalam urine

Sebagai pedoman umum, sampai sekarang masih dipakai kriteria dari ARA

(American Reumatism Association) untuk menegakkan diagnosis RA yang seluruhnya

ada 11 kriteria yakni adanya rasa kaku pada pagi hari (Morning stiffness), penderita

merasa kaku dari mulai bangun tidur sampai sekurang-kurangnya 2 jam,

pembengkakan jaringan lunak sendi (soft tissue swelling) yang berlangsung sampai 6

minggu, nyeri pada sendi yang terkena bila digerakkan (joint tenderness onmoving)

sekurang-kurangnya didapati pada satu sendi, sekurang-kurangnya pada sebuah sendi

yang lain, poliartritis yang simetris dan serentak (Symmetrical Polyarthritis

Simultaneously). Serentak di sini diartikan jarak antara rasa sakit pada satu sendi

disusul oleh sendi yang lain harus kurang dari 6 minggu, didapati adanya nodulus

reumaticus subkutan, didapati adanya kelainan radiologik pada sendi yang terkena,

sekurang-kurangnya dekalsifikasi, faktor uji rema positif, pengendapan mucin yang

kurang pekat, didapati gambaran histologik yang khas dari sayatan benjolan rheuma

(Rheumatoid nodule) (Gordon, 1997).


1.3 Respon Penderita Reumatoid Arthritis

Junaidi (2006) menyatakan bahwa Arthritis muncul perlahan dengan manifestasi

umum peradangan berupa demam, rasa lemah, nyeri tubuh, lelah, anoreksia, penurunan berat

badan, pembengkakan sendi. Sekitar 10% RA muncul secara akut sebagai poliarthritis, yang

berkembang cepat dalam beberapa hari. Pada sepertiga pasien, gejala mula-mula pada satu

sendi lalu pada banyak sendi. Umumnya penyakit memperlihatkan pola simetris. Sendi antara

telapak tangan dan jari tangan serta pergelangan tangan biasanya merupakan sendi-sendi yang

pertama kali terkena.Terjadi kekakuan paling parah pada pagi hari, yang berlangsung sekitar

1 jam dan mengenai sendi secara bilateral. Episode-episode peradangan diselingi oleh periode

jeda/remisi.

Rentang gerak menjadi berkurang, timbul deformitas sendi dan kontraksi otot dimana

otot dan tendon yang berdekatan dengan persendian yang mengalami peradangan cenderung

mengalami kekakuan dan memendek. Terbentuk benjolan (nodus) rematoid ekstrasinovium

pada sekitar 20% individu pengidap RA. Nodus merupakan pembengkakan yang terdiri dari

sel-sel darah putih dan sisa sel terdapat didaerah trauma atau peningkatan penekanan. Nodus

biasanya terbentuk dijaringan bawah kulit diatas siku dan jaringan.

1.4 Penatalaksanaan

1.4.1 Penatalaksanaan Farmakologis

Terapi secara farmakologis pada nyeri inflamasi yang utama adalah OAINS,

coxib, analgetika opioid atau non opioid, dan analgetika adjuvan. Nyeri akut dan nyeri

kronik memerlukan pendekatan terapi yang berbeda. Pada penderita nyeri akut,

diperlukan obat yang dapat menghilangkan nyeri dengan cepat. Pasien lebih dapat

mentolerir efek samping obat daripada nyerinya. Pada penderita kronik, pasien kurang

dapat mentolerir efek samping obat (Adnan, 2008).


Pengobatan dengan medikamentosa ini dibagi atas beberapa kelompok pula :

1.4.1.1 Pengobatan secara Simptomatik

Simple analgesik, misalnya : paracetamol, aminopyrin, acetophenethidin. Obat anti

inflamasi non-steroid, misalnya : Indomethacin, phenylbutazon, ketoprofen, sodium

diclofenac, indoprofen. Obat anti inflamasi golongan steroid, misalnya : prednison. Pada

pengobatan secara simptomatik hanya bertujuan untuk mengurangi rasa sakit, sedangkan

progresivitas penyakitnya akan berjalan terus. Obat-obat simptomatik ini seringkali dipakai

sampai berbulan-bulan sambil menunggu sampai obat remitif cukup tinggi kadar yang

diperlukannya di dalam darah untuk memberikan efek pengobatan. Oleh sebab itu memilih

obat yang aman dan menilai keadaan darah dan alat-alat badan yang lain secara laboratoris

pada waktu-waktu tertentu amat penting guna melihat adanya efek samping sedini mungkin.

Efek samping yang paling umum terjadi pada alat pencernaan, misalnya gastritis, nausea,

muntah maupun diare ringan.

Pemakaian obat-obat simptomatik golongan steroid secara sistemik tidak

dianjurkan karena dapat mengalami ketergantungan. Sedangkan pemakaiannya dalam

jangka waktu yang lama akan lebih banyak merugikan penderita. Penderita dapat

mengalami super-infeksi oleh kuman lain yang dapat membahayakan penderita yang

memang sudah dalam keadaan lemah, lebih-lebih bila didapati infeksi dengan virus.

Juga akan timbul moonface, tulang-tulang semakin menjadi porotik, iritasi terhadap

lambung makin hebat. Bila pemakaian steroid dihentikan, obat analgetika jenis

apapun tak akan mampu menghilangkan rasa sakit pada sendi-sendinya. Dalam

keadaan-keadaan tertentu memang digunakan golongan steroid, misalnya untuk

menyelamatkan hidup penderita RA yang berat atau pemakaian suntikan setempat

(local/intra-articular) (Shiel, 1999).


1.4.1.2 Pengobatan Secara Remitif

Cara kerja pengobatan remitif ini menghambat faktor RA menjadi negatif, sehingga

perjalan penyakitnya ikut dihambat dan dalam waktu yang lama penderita akan sembuh atau

remisi penuh. Golongan obat remitif ini memang lebih bermanfaat bagi penderita, namun

tergolong jenis obat yang lambat bekerjanya. Harus hati-hati karena jangka pemakaian yang

lama sampai berbulan dan diperlukan monitoring dengan pemeriksaan laboratorium pada

waktu-waktu tertentu.

Penicillamine adalah merupakan hasil pemecahan produk degradasi dari

penicillin sebagai antibiotika. Dengan dipecahnya makroglobulin ini, maka faktor RA

jadi negatif dan dengan demikian perjalanan penyakitnya ikut dihambat dan bila ini

berlangsung dalam jangka waktu yang diperlukan, maka penderita akan sampai pada

stadium remisi yang sempurna (complete remission). Penderita seolah-olah sembuh,

tanpa keluhan, tanpa obat. Kadang-kadang masa remisi ini dapat berlangsung sampai

lebih dari tiga tahun. Efek samping nya adalah urticaria, nausea, muntah, diare,

proteinuria, hilangnya rasa kecap terutama terhadap manis dan asin, dan peninggian

transaminasi (Adnan, 2008). Obat-obat yang mempengaruhi perjalanan

penyakit immuno-suppressant (penekanan zat kekebalan), cytostatic agent (obat

sitostatika) alkylating agent, chelating agent, (penocillamine)

anti malaria (chloroquin), anthelmentica levamisol, chrysothera-py.

1.4.2 Pengobatan Nonfarmakologis

1.4.2.1 Pengobatan Fisioterapi

Fisioterapi perlu dalam menangani kasus RA, yakni mencegah kerusakan

sendi, mencegah kehilangan fungsi sendi, mengurangi nyeri, dan mencapai remisi

secepat mungkin. Sendi yang meradang harus dilatih secara lembut dan perlahan sehingga

tidak terjadi kekakuan atau cedera. Setelah peradangan mereda, bisa dilakukan latihan yang

lebih aktif secara rutin, tetapi jangan sampai berlebihan supaya tidak terlalu lelah (Junaidi,


2006). Pada pengobatan fisioterapi pembidaian sering dilakukan untuk meregangkan sendi

secara perlahan (Adnan, 2008). Penderita yang menjadi cacat karena RA dapat menggunakan

alat bantu untuk dapat melaksanakan tugasnya sehari-hari, contoh sepatu ortopedik khusus

atau sepatu atletik khusus.

1.4.2.2 Pengobatan Pembedahan

Bila berbagai cara pengobatan sudah dilakukan namun belum berhasil juga dan alasan

untuk tindakan operatif cukup kuat, maka dilakukanlah pembedahan. Berbagai jenis

pembedahan ini pada penderita RA umumnya bersifat

ortopedik misalnya: synovectomia, arthrodese, total hip replacement, memperbai-ki deviasi

ulnar (Junaidi, 2006).

1.4.2.3 Pengobatan Psikoterapi

Peranan ahli psikologi dan petugas sosial medis (social worker) diperlukan untuk

menangani mental penderita agar tetap gigih dan sabar dalam pengobatan serta tidak

merasa rendah diri sehingga penderita mampu melakukan tugas sehari-hari terutama untuk

mengurus dirinya sendiri. Juga petugas sosial medis yang ikut membuat penilaian terhadap

suasana lingkungan, penilaian kamampuan penderita (Adnan, 2008).

1.4.2.4 Panas atau dingin

Pada prinsipnya cara kerja terapi panas pada RA meningkatkan aliran darah ke daerah

sendi yang terserang sehingga proses inflamasi berkurang (Junaidi, 2006). Selain itu terapi

panas akan melancarkan sirkulasi darah, meningkatkan kelenturan jaringan sehingga

mengurangi rasa nyeri serta memungkinkan hasil terapi didapat secara optimal

(Kusumaastuti, 2008).

Terapi panas dapat menggunakan lilin paraffin, microwave, ultrasound, atau air

panas. Cara menggunakan air panas bisa dengan handuk hangat atau kantong panas yang

ditempelkan pada sendi yang meradang atau dapat juga dengan mandi atau berendam dalam

air yang panas. Terapi dingin bertujuan untuk membuat baal bagian yang terkena RA

sehingga mengurangi nyeri, peradangan, serta kaku atau kejang otot. Cara terapi dingin


adalah dengan menggunakan kantong dingin, atau minyak yang mendinginkan kulit dan sendi

(Junaidi, 2006).

1.4.2.5 Terapi diet

Prinsip dasar pola diet untuk mendapatkan berat badan yang ideal dengan

menerapkan pola makan secukupnya sesuai dengan energi yang diperlukan dalam menjalani

aktivitas sehari-hari. Pola makan pada pasien RA adalah sayur dengan porsi yang lebih

banyak, buah, rendah lemak, dan kolesterol (Junaidi, 2006).

2. Konsep Nyeri

2.1 Pengertian Nyeri

Nyeri merupakan pengalaman sensorik multidimensi yang tidak menyena-

ngkan akibat kerusakan jaringan. Kelompok studi nyeri Perdossi (2000) menerje-

mahkan definisi nyeri yang dibuat IASP (International Association The Study of

Pain) yang berbunyi “nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau

yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut”. Nyeri merupakan masalah

kesehatan yang kompleks, dan merupakan salah satu alasan utama seseorang datang

untuk mencari pertolongan medis. Nyeri dapat mengenai semua orang,

tanpa memandang jenis kelamin, umur, ras, status sosial, dan pekerjaan (Crombie, et a

l, 1999).

Mc.Caffery (1979 dalam tamsuri, 2006) mendefinisikan nyeri sebagai kea

daan yang mempengaruhi seseorang dan keberadaannya diketahui jika seseorang

pernah mengalaminya. Nyeri akan membantu individu untuk tetap hidup dan

melakukan kegiatan secara fungsional. Pada kasus-kasus gangguan sensasi nyeri

(misalnya: neuropati akibat diabetes) maka dapat terjadi kerusakan jaringan

yang hebat (Dieppe, 1995).


Kozier & Erb (1983 dalam Tamsuri, 2006) menegaskan bahwa nyeri

merupakan suatu sensasi ketidaknyamanan akibat persepsi jiwa yang nyata, ancaman,

dan fantasi luka. Nyeri merupakan masalah kesehatan yang kompleks, dan merupakan

salah satu alasan utama seseorang datang untuk mencari pertolongan medis. Nyeri

dapat mengenai semua orang, tanpa memandang jenis kelamin, umur, ras, status

sosial, dan pekerjaan (Crombie, et al. 1999).

2.2 Klasifikasi Nyeri

2.2.1 Klasifikasi berdasarkan awitan

Berdasarkan waktu kejadiaan, nyeri dikelompokkan menjadi nyeri akut dan

kronis. Nyeri akut terjadi dalam waktu yang singkat dari 1 detik sampai kurang dari 6

bulan. Nyeri akut dibagi atas: Pertama nyeri yang muncul, dimana sebelumnya tidak

ada nyeri kronik. Kedua, nyeri yang datang tiba-tiba, sebelumnya klien sudah

menderita nyeri kronik akan tetapi nyeri akut tidak berhubungan dengan nyeri kronik.

Ketiga, nyeri akut yang merupakan eksaserbasi nyeri kronik yang selama ini diderita

oleh pasien (Tamsuri, 2008).

Nyeri akut umumnya terjadi pada cedera, penyakit akut, atau pada

pembedahan dengan awitan yang cepat dan tingkat keparahan yang bervariasi. Nyeri

ini biasanya hilang dengan sendirinya dengan atau tanpa tindakan setelah kerusakan

jaringan penyembuh. Nyeri akut merupakan gejala dimana intensitas nyeri berkorelasi

dengan beratnya lesi atau stimulus. Cedera jaringan atau inflamasi akut akan

menyebabkan pengeluaran berbagai mediator inflamasi, seperti: bradikinin,

prostaglandin, leukotrien, amin, purin, sitokin, dan sebagainya yang dapat

mengaktivasi atau mensensitisasi nosiseptor secara langsung atau tidak langsung.

Sebagian dari mediator inflamasi tersebut dapat langsung mengaktivasi nosiseptor dan

sebagian lainnya menyebabkan sensitisasi nosiseptor yang menyebabkan hiperalgesia.


Nyeri kronis timbul tidak teratur, intermiten atau bahkan persisten. Nyeri

kronis dibagi 2 yakni nyeri kronik maligna dan nonmaligna. Karakteristik nyeri kronis

adalah penyembuhannya tidak dapat diprediksi meskipun penyebabnya mudah

ditentukan. Nyeri kronis dapat menyebabkan klien merasa putus asa dan frustasi.

Klien yang mengalami nyeri kronis mungkin menarik diri dan mengisolasi diri. Nyeri

ini menimbulkan kelelahan mental dan fisik.

2.2.2 Klasifikasi berdasarkan lokasi

Potter & Perry (2005) ada beberapa macam klasifikasi nyeri berdasarkan

lokasi yakni:

LOKASI KARAKTERISTIK CONTOH-CONTOH PENYEBAB

Nyeri superficial/kutaneus Nyeri akibat stimulasi kulit

Nyeri berlangsung sebentar dan terlokalisasi. Nyeri biasanya terasa sebagai sensasi yang tajam.

Jarum suntik, luka potong kecil atau terserasi.

Viseral dalam Nyeri akibat stimulasi organ-organ internal

Nyeri bersifat difus dan dapat menyebar ke beberapa arah. Durasi bervariasi tetapi biasanya berlangsung lebih lama daripada nyeri superficial. Nyeri dapat terasa tajam, tumpul atau unik tergantung dari organ yang terlibat.

Sensasi pukul, angina pectori, dan sensasi terbakar.

Nyeri alih Terjadi pada nyeri visceral karena banyak organ-organ yang tidak punya reseptor nyeri. Jalan masuk neuron sensoris dan organ yang terkena kedalam segmen medulla spinalis sebagai neuron dari tempat asal nyeri dirasakan, persepsi nyeripada daerah yang tidak terkena.

Nyeri terasa dibagian tubuh yang terpisah dari sumber nyeri dan dapat terasa dengan berbagai karakteristik

Infark miokard, yang menyebabkan nyeri alih ke rahang, lengan kiri, dan bahu kiri, natu empedu, yang dapat mengalihkan nyeri ke selangkangan.

Radiasi


Sensasi nyeri meluas dari tempat awal cedera ke bagian tubuh yang lain.

Nyeri serasa akan menyebar ke bagian tubuh bawah atau sepanjang bagian tubuh. Nyeri dapat bersifat intermitten atau konstan.

Nyeri punggung bagian tubuh akibat diskus intravertebral yang rupture disertai nyeri yang meradiasi sepanjang tungkai dari iritasi saraf skiatik.

2.2.3 Klasifikasi Berdasarkan Organ

Nyeri organik adalah nyeri yang diakibatkan adanya kerusakan (aktual atau

potensial) organ. Nyeri neurogenik adalah nyeri akibat gangguan neuron, misalnya

pada neuralgia dan dapat terjadi secara akut maupun kronis. Nyeri psikogenik adalah

nyeri akibat berbagai faktor psikologis, umumnya terjadi ketika efek-efek psikogenik

seperti cemas dan takut timbul pada klien.

2.3 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Berger (1992) nyeri dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain: (1)

lingkungan, (2) umur, (3) kelelahan, (4) riwayat sebelumnya, (5) mekanisme

pemecahan masalah, (6) kepercayaan/agama, (7) budaya, dan (8) orang-orang yang

memberi dukungan.

Lingkungan yang tidak nyaman akan memperkuat persepsi nyeri. Suasana

ribut, panas, dan kotor akan membuat pasien merasa intensitas nyerinya lebih tinggi.

Sebaliknya jika suasana tenang, nyaman, dan bersih akan membantu menciptakan

perasaan rileks sehingga rasa nyeri dapat dikurangi. (Taylor, 1997).

Umur juga berpengaruh terhadap persepsi seseorang terhadap nyeri. Anak-

anak dan orang tua mungkin lebih merasakan nyeri dibandingkan orang dewasa muda

karena mereka sering tidak dapat mengkomunikasikan apa yang dirasakannya,

sehingga kemungkinan perawat tidak dapat melakukan pengukuran untuk

menurunkan nyeri secara adekuat (Berger, 1992).


Kelelahan dapat membuat orang merasakan nyeri lebih kuat. Hal ini

disebabkan karena kekurangan energi untuk melawan stimulus nyeri Lelah juga

mempengaruhi penerimaan seseorang terhadap nyeri. Semakin diterima rasa nyeri

akan semakin berkurang begitu juga sebaliknya (Alexander & Hill, 1987).

Riwayat sebelumnya berpengaruh tehadap persepsi seseorang tentang nyeri.

Orang yang sudah mempunyai pengalaman tentang nyeri akan lebih siap menerima

perasaan nyeri, sehingga dia akan merasakan nyeri lebih ringan dari pengalaman

pertamanya (Taylor, 1997).

Mekanisme pemecahan masalah mempengaruhi perasaan nyeri seseorang.

Banyak cara yang dilakukan seseorang untuk menurunkan rasa nyeri. Ini sangat

membantu orang tersebut untuk menurunkan nyerinya, misal seseorang terbiasa

membayangkan hal-hal yang menyenangkan untuk mengalihkan perhatiannya

terhadap nyeri (Berger, 1992).

Kepercayaan/agama mempengaruhi persepsi seseorang terhadap nyeri. Dalam

agama tertentu, kesabaran adalah hal yang paling berharga di mata Tuhan. Kadang-

kadang nyeri dianggap sebagai peringatan sebagai peringatan atas kesalahan yang

telah dibuat sehingga orang tersebut merasa pasrah dalam menghadapi nyeri (Taylor,

1997).

Budaya mempengaruhi bagaimana seseorang mengartikan nyeri, bagaimana

mereka memperlihatkan nyeri serta keputusan yang mereka buat tentang nyeri yang

dirasakannya. Masyarakat dalam suatu kebudayaan mungkin merasa bangga bila tidak

merasakan nyeri karena mereka menganggap bahwa nyeri tersebut merupakan sesuatu

yang dapat ditahan (Berger, 1997).


Adanya orang-orang yang memberi dukungan berpengaruh terhadap nyeri

yang dirasakannya, misalnya seorang anak tidak akan berfokus pada nyeri yang

dirasakannya jika ia berada didekat kedua orang tuanya (Taylor, 1997).

2.4 Mekanisme Nyeri

Pengalaman sensoris pada nyeri akut disebabkan oleh stimulus noksious yang

diperantarai oleh sistem sensorik nosiseptif. Sistem ini berjalan mulai dari perifer

melalui spinalis, batang otak, talamus, dan korteks cerebri. Pencegahan terhadap

terjadinya kerusakan jaringan mengharuskan setiap individu untuk belajar mengenali

stimulus-stimulus tertentu yang berbahaya dan harus dihindari.

Apabila terjadi kerusakan jaringan, sistem nosiseptif akan bergeser fungsi dari

fungsi protektif menjadi fungsi yang membantu perbaikan jaringan yang rusak. Nyeri

inflamasi merupakan salah satu bentuk untuk mempercepat perbaikan kerusakan

jaringan. Sensitivitas akan meningkat, sehingga stimulus nonnoksious atau noksious

ringan yang mengenai bagian yang meradang akan menyebabkan nyeri. Sebagai

akibatnya, individu akan mencegah adanya kontak atau gerakan pada bagian yang

cidera tersebut sampai perbaikan jaringan selesai. Hal ini akan meminimalisasi

kerusakan jaringan lebih lanjut.

Nyeri inflamasi akan menurunkan derajat kerusakan dan menghilangkan

respon inflamasi. Nyeri inflamasi merupakan bentuk nyeri yang adaptif atau

Reumatoid Arthritis, penatalaksanaan yang aktif harus dilakukan. Respon inflamasi

berlebihan atau kerusakan jaringan yang hebat tidak boleh dibiarkan. Tujuan terapi

adalah menormalkan sensitivitas nyeri. Nyeri maladaptif tidak berhubungan dengan

adanya stimulus noksious atau penyembuhan jaringan. Nyeri maladaptif dapat terjadi

sebagai respon kerusakan sistem saraf (nyeri neuropatik) atau sebagai akibat fungsi

abnormal sistem saraf (nyeri fungsional). Berbagai mekanisme yang mendasari


munculnya nyeri telah ditemukan, mekanisme tersebut adalah: nosisepsi, sensitisasi

perifer, perubahan fenotip, sensitisasi sentral, eksitabilitas ektopik, reorganisasi

struktural, dan penurunan inhibisi. Pada kasus nyeri nosiseptif terdapat proses

transduksi, transmisi, dan persepsi.

Kerusakan jaringan akan memacu pelepasan zat-zat kimiawi (mediator

inflamasi) yang menimbulkan reaksi inflamasi yang diteruskan sebagai sinyal ke otak.

Sinyal nyeri dalam bentuk impuls listrik akan dihantarkan oleh serabut saraf

nosiseptor tidak bermielin (serabut C dan ) yang bersinaps dengan neuron di kornu

dorsalis medulla spinalis. Sinyal kemudian diteruskan melalui traktus spinotalamikus

di otak, dimana nyeri dipersepsi, dilokalisir, dan diintepretasikan (Brookoff, 2000).

2.5 Respon Klien Terhadap Nyeri

Respon seseorang terhadap nyeri bervariasi, ada yang sakit dan ada yang tidak

merasakan respon tingkah laku terhadap nyeri yang dialami (Priharjo, 1996).

2.5.1 Respon fisik

Respon fisik timbul karena pada saat impuls nyeri ditransmisikan oleh medula

spinalis menuju batang otak dan talamus, sistem saraf otonom terstimulasi, sehingga

menimbulkan respon yang serupa dengan respon tubuh terhadap stres. Pada nyeri

skala ringan sampai moderat serta nyeri superficial, tubuh bereaksi membangkitkan

General Adaptation Syndrome (Reaksi Fight or Flight), dengan merangsang sistem

saraf simpatis sedangkan pada nyeri yang berat dan tidak dapat ditoleransi serta nyeri

yang berasal dari organ viseral, akan mengakibatkan stimulasi terhadap saraf

parasimpatis (Tamsuri, 2006).


2.5.2 Respon perilaku

Respon prilaku yang timbul pada klien yang mengalami nyeri dapat

bermacam-macam. Meinhart dan Mc. Caffery (1983) menggambarkan 3 fase perilaku

terhadap nyeri yaitu: antisipasi, sensasi, dan fase pasca nyeri Mc. Caffery (1983

dalam Tamsuri, 2006). Fase antisipasi merupakan fase yang paling penting dan

merupakan fase yang memungkinkan individu untuk memahami nyeri. Individu

belajar mengendalikan emosi (kecemasan) sebelum nyeri muncul, karena kecemasan

dapat menyebabkan peringatan sensasi nyeri yang terjadi pada klien dan atau tindakan

ulang yang dilakukan oleh individu untuk mengatasi nyeri menjadi kurang efektif.

Pada saat terjadi nyeri, banyak perilaku yang diungkapkan oleh seseorang

individu yang mengalami nyeri seperti menangis, meringis, meringkukkan badan,

menjerit, dan bahkan mungkin berlari-lari.Pada fase pasca nyeri, individu biasa saja

mengalami trauma psikologis, takut, depresi, serta dapat juga menjadi menggigil.

2.5.3 Respon psikologis

Respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman klien terhadap nyeri

yang terjadi atau arti nyeri bagi individu. Individu yang mengartikan nyeri sebagai

sesuatu yang negatif cenderung memiliki suasana hati sedih, berduka,

ketidakberdayaan, dan dapat berbalik menjadi rasa marah dan frustasi. Sebaliknya

pada individu yang memiliki persepsi nyeri sebagai pengalaman positif akan

menerima nyeri yang dialaminya (Tamsuri, 2006).

2.3 Pengukuran Nyeri Reumatoid Arthritis

Potter & Perry (2005) untuk pengukuran nyeri perlu dilakukan pengkajian

karakteristik umum nyeri untuk membantu perawat membentuk pengertian pola nyeri

dan tipe nyeri. Perawat mengajukan pertanyaan untuk menentukan awitan, durasi,


rangkaian nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Apakah nyeri yang dirasa terjadi pada

waktu yang sama setiap hari? Seberapa sering nyeri kambuh?

Kemudian perawat meminta klien untuk menunjukkan lokasi nyeri. Alat

pengkajian skala nyeri berupa numeris, deskriptif, analog visual. Klien menetapkan

suatu titik pada skala yang berhubungan dengan persepsinya tentang tingkat

keparahan nyeri pada waktu melakukan pengkajian.

Ada beberapa instrumen yang digunakan untuk mengukur skala nyeri,

diantaranya yang dikemukakan oleh AHCPR (Agency for Health Care Policy &

Research) :

Deskripsi Sederhana terdiri dari :

tidak nyeri, nyeri sedang, nyeri berat, nyeri sangat berat

Visual Analog Scale (VAS)

Digunakan garis 10 cm batas antara daerah yang tidak sakit ke sebelah kiri dan daerah

batas yang paling sakit.

Tidak sakit Nyeri sehebat yang terjadi

Verbal Numerical Rating Scale (VNRS)

Sama dengan VAS hanya diberi skor 0-10 daerah yang paling sakit dan kemudian

diberi skala

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Grafik Verbal Rating Scale

Tidak ada nyeri Nyeri ringan nyeri sedang nyeri berat nyeri sangat

hebat (Brunner & Suddarth, 1996).


Jika klien mengerti dalam penggunaan skala dan dapat menjawabnya serta

gambaran-gambaran yang diungkapkan atau ditunjukan padanya dapat diseleksi

dengan hati–hati, maka setiap instrument tersebut dapat menjadi valid dan dapat

dipercaya (Potter & Perry, 2005).

3. Nyeri Reumatoid Arthritis

3.1 Ciri Khas Nyeri Reumatoid Artritis

Nyeri pada penyakit reumatik terutama disebabkan oleh adanya inflamasi yang

mengakibatkan dilepaskannya mediator-mediator kimiawi. Kinin dan mediator

kimiawi lainnya dapat merangsang timbulnya rasa nyeri. Prostaglandin berperan

dalam meningkatkan dan memperpanjang rasa nyeri yang disebabkan oleh suatu

rangsangan/stimulus (Isbagio,1995).

Menurut Junaidi (2006) gejala klinis RA pada saat yang bersamaan bisa

banyak sendi yang mengalami peradangan. Biasanya peradangan bersifat simetris.

Jika suatu sendi pada sisi kiri tubuh terkena, sendi yang sama di kanan tubuh juga

meradang. Yang pertama kali meradang adalah sendi-sendi kecil di jari tangan, jari

kaki, tangan, kaki, pergelangan tangan, siku, dan pergelangan kaki. Sendi yang

meradang biasanya menimbulkan nyeri dan menjadi kaku secara simetris, terutama

pada saat bangun tidur atau setelah lama tidak melakukan aktivitas fisik.

Sendi yang terserang akan membengkak, membesar dan segera terjadi

kelainan bentuk. Jari-jari pada kedua tangan cenderung membengkok ke arah

kelingking sehingga tendon pada jari-jari tangan bergeser dari tempatnya.

Pembengkakan pergelangan tangan dapat mengakibatkan terjadinya sindrom

terowongan karpal. Sifat sistemik pada kategori penyakit reu matik yang dikenal

sebagai penyakit jaringan ikat dicerminkan dalam bentuk proses inflamasi yang

tersebar luas. Meskipun berfokus pada persendian inflamasi juga melibatkan bagian-


bagian tubuh lainnya seperti vaskulitis, jantung, paru, ginjal (Brunnert & Suddarth,

2001). Sekitar 10% AR muncul secara akut sebagai poliartritis, yang berkembang

cepat dalam beberapa hari. Pada sepertiga pasien, gejala mula-mula monoartritis lalu

poliartritis. Terjadi kekakuan paling parah pada pagi hari, yang berlangsung sekitar 1

jam dan mengenai sendi secara bilateral. Episode-episode perandangan diselingi oleh

remisi. Rentang gerak berkurang, tebentuk benjolan rematoid ekstra sinovium

(Junaidi, 2006).

Nyeri RA kronis sakit adalah melibatkan keduanya antara peripheral dan

sekeliling, prosesnya meliputi: adanya faktor intrinsik ke neuron (unsur P, serotonin),

pelepasan mediator inflamasi ke jaringan sehingga rusak oleh prostaglandins, TNF,

yang mengaktifkan sel yang peka rangsangan ion-channel-linked pada afferent

berhubungan dengan neurons, glutamate menyebabkan kerusakan dorsal,

neurotransmitter nyeri yang utama, N-Methyl-D-Aspartate (NMDAa)-RECEPTOR

yang menghasilkan rangsangan inflamasi (Kelly, 2005).

3.2 Mekanisme Terjadinya Nyeri Reumatoid Arthritis

Pada RA nyeri dan inflamasi disebabkan oleh terjadinya proses imunologik

pada sinovial (Harry,2008). Tahap pertama adanya stimulus antigen kemudian

terbentuk antibodi imunoglobin membentuk komplek imun dengan antigen sehingga

menghasilkan reaksi inflamasi. Inflamasi akan terlihat di persendian sebagai sinovitis.

Inflamasi merupakan proses primer dan degenerasi merupakan proses

sekunder.Prostaglandin bertindak sebagai modifier inflamasi prostaglandin memecah

kolagen sehingga dapat merangsang timbulnya nyeri melalui proses edema, proliferasi

membaran sinovial, pembentukan pannus, penghancuran kartilago dan erosi tulang

(Brunner & Suddarth, 2001)


Harry (2008) mentatakan bahwa nyeri pada penyakit RA dapat terjadi

akibat:

1) Rangsangan pada nociceptors di dalam komponen perangkat biomekanik,

misalnya perangsangan nociceptors pada otot, sendi, tendon dan ligamen. Nyeri

jenis ini berhubungan dengan konsep nyeri sistem sensorik, sebagai mekanisme

pertahanan tubuh terhadap situasi yang membahayakan atau terjadinya kerusakan.

Oleh karena adanya nyeri ini, maka bagian yang terserang akan

diistirahatkan/imobilisasi, untuk mencegah terjadinya kerusakan lebih lanjut.

2) Penekanan saraf atau serabut saraf (radiks).

3) Perubahan postur yang menyebabkan fungsi untuk mengatur kontraksi otot tidak

sempurna.

4) Mekanisme psikosomatik.

3.3 Mekanisme Pengurangan Nyeri Reumatoid Artritis

Tujuan pengobatan RA adalah menghilangkan rasa sakit, meredakan

inflamasi, mempertahankan luas gerakan sendi, mencegah kecacatan dan membantu

penderita dalam mengatasi problema psikologis yang timbul sebagai akibat dari

penyakit kronis yang meninggalkan kecacatan ini. Pada prinsipnya terapi yang

dilakukan meliputi sendi yang meradang diistirahatkan karena penggunaan sendi yang

terkena akan memperberat peradangan. Selama periode pengobatan diperlukan

istirahat setiap hari, dilakukan kompres panas dan dingin, diberikan obat nyeri, obat

antiinflamasi nonsteroid atau steroid sistemik atau pemberian logam emas, atau

tindakan pembedahan untuk memperbaiki deformitas. Mengistirahatkan sendi secara

rutin membantu mengurangi nyeri. Pembidaian dapat digunakan untuk imobilisasi dan

mengistirahatkan satu atau beberapa sendi untuk mencegah kekakuan (Junaidi, 2006).


Kekakuan dan rasa tidak nyaman dapat meningkat pada saat istirahat, sehingga

penderita dapat terbangun dari tidur atau bahkan sulit tidur. Oleh karena itu, cara-cara

mengurangi nyeri sangat berharga bagi penderita, misalnya dengan kompres dingin

atau penggunaan obat antinyeri jangka panjang. Penderita RA sekurang-kurangnya

harus beristirahat 10-12 jam pada malam hari dengan penambahan satu waktu

istirahat pada siang hari (Nainggolan, 2004).

4. Terapi Dingin

4.1 Pengertian Terapi Dingin

Terapi dingin atau cold therapy atau cryotherapy merupakan modalitas terapi

fisik yang menggunakan sifat fisik dingin untuk terapi berbagai kondisi, termasuk

penyakit reumatik (Bambang, 2003). Terapi dingin pada RA pada suhu 300C atau

lebih rendah dapat menurunkan enzim kolagenase, enzim yang sangat berperan dalam

perjalanan penyakit RA.

4.2 Teknik aplikasi terapi dingin

4.2.1 Terapi dingin ice packs

Pecahan es dibungkus dengan handuk kering atau basah atau dimasukkan

kedalam kirbat es, diaplikasikan 10-15 menit untuk daerah superficial dan 15-20

menit untuk jaringan yang lebih dalam. Kompres dingin ice packs sering digunakan

untuk kompres dingin nyeri RA sehingga dapat mengurangi bengkak dan edema..

4.2.2 Terapi dingin cold gel packs

Berisi zat kental (gel) yang tetap efektif sampai 45-60 menit setelah

didinginkan. Disimpan di unit pendingin pada suhu 0-100 F. Dapat digunakan

berulang kali dan dapat dibentuk sesuai daerah yang akan diterapi. Penggunaan yang

tidak tepat dapat menyebabkan frosbite. Suhu yang tidak tepat kemungkinan tidak

dapat mencapai efek terapetik yang diinginkan. Lama aplikasi adalah 20-30 menit


dengan aplikasi hydrocollator pack kulit langsung menjadi dingin, jaringan subkutan

beberapa menit sesudahnya, dan otot sedalam 2 cm menjadi dingin sekitar 50C setelah

20 menit.

4.2.3 Terapi dingin ice immersion

Digunakan untuk mengobati bagian distal ekstremitas. Penampung (container)

yang cukup menampung ekstremitas diisi dengan es dan air kemudian bagian

ekstremitas yang akan diterapi direndam. Suhu berkisar antara 13-180 C untuk terapi

yang berlangsung 10-20 menit.

4.2.4 Terapi dingin ice massage

Balok es yang dibentuk dalam gelas plastik atau pada batang kayu dan diusap

pada daerah yang akan diterapi, biasanya daerah kecil dengan radang jaringan atau

spasme otot. Arah aplikasi harus sejajar dengan serabut otot, dan usapan terus-

menerus selama 3-10 menit sampai tercapai rasa kebas / anastesi.

4.2.5 Terapi dingin vapocoolant spray

Digunakan zat flouromethan atau kloretil atau nitrogen cair vaporasi. Apabila

disemprotkan pada kulit akan memberikan akan memberikan pendinginan yang

bermakna melalui evaporasi. Kaleng semprotan dipegang sekitar 50 cm dari bagian

tubuh yang akan diterapi, arah semprotan membentuk sudut sekitar 300 C, hanya satu

arah dari origo ke insersi otot, dengan kecepatan 10 cm perdetik, sekitar 4 garis

sejajar, menggunakan 1-2 sweep sambil mempertahankan regangan pasif.

4.3 Prinsip Terapi Dingin

Memberikan rasa dingin dengan menggunakan kirbat es atau kain yang dingin

pada tempat yang terasa nyeri. Tujuannya untuk mengurangi inflamasi yang terjadi

pada tempat yang terserang nyeri sehingga sensasi nyeri pasien pun berkurang

(Ganong, 2000). Pada saat pasien mengalami nyeri, hitung skala nyeri pasien tersebut


dengan skala numeris. Terapi ini diberikan saat pasien mengalami nyeri. Kompres

dingin diberikan pada lokasi yang terkena nyeri kemudian ukur kembali skala nyeri

pasien dengan skala numeris.

Kompres dingin dapat menimbulkan reaksi sistemik dan lokal. Respon

sistemik terjadi melalui mekanisme pengilang panas sedangkan respon lokal

menimbulkan stimulasi ujung saraf dari perifer ke hipotalamus, yang akan

menyebabkan timbulnya kesadaran terhadap suhu lokal dan memicu timbulnya respon

adaptif untuk mempertahankan suhu tubuh normal. Tubuh dapat mentoleransi suhu

dalam rentang tertentu. Suhu normal permukaan kulit 340C, tetapi reseptor suhu dapat

beradaptasi dengan suhu lokal antara 150-450C. Jika suhu terlalu dingin dapat

menyebabkan mati rasa sebelum rasa nyeri. Hal ini berbahaya karena dapat

menyebabkan cedera jaringan yang serius (Potter & Perry, 2005).

4.4 Manfaat Terapi Dingin

Kompres dingin digunakan untuk mengurangi nyeri, peradangan, mencegah

edema, menurunkan suhu tubuh dan mengontrol pendarahan dengan meningkatkan

vasokontriksi. Kompres dingin tidak boleh digunakan pada area yang sudah terjadi

edema, karena efek vasokontriksi menurunkan reabsorpsi cairan. Kompres dingin

tidak boleh diteruskan apabila nyeri semakin bertambah atau edema meningkat atau

terjadi kemerah-merahan berat pada kulit. Untuk mencapai hasil yang maksimal maka

kompres idngin dipasang ditempat selama 20 menit kemudian diambil, dan beri

kesempatan jaringan untuk hangat kembali (Priharjo, 1993).


Potter & Perry (2005) menyatakan efek terapi dingin sebagai berikut:

Respon fisiologis Keuntungan terapeutik Contoh kondisi yang diobati

Vasokontriksi Menurunkan aliran darah ke daerah tubuh yang mengalami cedera, mencegah terbentuknya edema, menurangi inflamasi.

Trauma langsung (keseleo, ketegangan, fraktur, spasme otot), luka tusuk, luka bakar minor, nyeri, penyuntikan, artrhritis dan trauma sendi.

Anastesi lokal Mengurangi nyeri lokal

Metabolisme sel menurun

Mengurangi kebutuhan oksigen jaringan

Visikositas darah meningkat

Meningkatkan koagulasi darah pada temapat yang cidera.

Ketegangan otot menurun

Menghilangkan nyeri

5. Terapi Dingin Pada Nyeri Reumatoid Arthritis

Kompres dingin pada sendi reumatoid akan menghambat aktivitas kolagenase

di dalam sinovium dan mengurangi spasme otot. Pemberian terapi dingin pada pasien

RA sangat mudah diaplikasikan baik oleh pihak tenaga kesehatan ataupun oleh

pasien. Terapi ini mudah digunakan, tidak mahal, dan dapat diaplikasikan. Aplikasi

dingin pada kulit menyebabkan vasokontriksi kutan segera melalui mekanisme reflek

dengan rangsangan saraf simpatetik dan secara langsung merangsang kontraksi otot

polos.

Vasokontriksi awal diperkirakan akibat peningkatan afinitas reseptor alfa

adrenergik pascaperbatasan terinduksi dingin, terhadap norepinefrin yang ada yang

ada dalam otot polos vaskuler. Terjadi vasodilatasi reaktif karena pendinginan lebih

lanjut menginterupsi pelepasan norepineprin. Vasodilatasi menghangatkan jaringan,

kembali melepaskan norepineprin ke reseptor yang tersentisasi.


Tindakan yang dilakukan adalah siapkan semua peralatan, cuci tangan, isi

kirbat es dengan kepingan es. Keluarkan udara dan kencangkan penutupnya.

Keringkan bagian luar dan periksa adanya kebocoran. Beritahu pasien, jaga harga

diri pasien, buka area yang akan dipasang kompres, atur posisi sesuai dengan

kebutuhan, letakkan kirbat es pada area yang dikehendaki, ikat bila diperlukan, bantu

pasien mengatur posisi yang nyaman, bereskan peralatan, kembalikan pada tempatnya

(Priharjo, 1993).


BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA -...

Documents

Transcript of BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA -...